Semiologia das Mamas

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Mamas
Semiologia | Ana Beatriz Rodrigues e Gleysla Silva
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INTRODUÇÃO 
A mama é uma glândula situada na parede torácica anterior, na altura do 2o e 6o arcos costais. Seus limites anatômicos são: superiormente, a segunda costela, o sulco inframamário inferiormente, a borda esternal medialmente e a linha axilar anterior lateralmente, estendendo-se até o andar inferior da axila, onde se situa o prolongamento axilar da mama ou cauda de Spence.
As mamas são constituídas de pele, tecido adiposo e glandular, as quais são estruturas tuberoacinosas que apresentam de 15 a 20 lobos distribuídos radialmente e separados entre si por tecido conjuntivo denso. Frequentemente são assimétricas.
A estrutura das glândulas mamárias varia com a idade, gravidez e lactação. Ao nascer, consiste apenas em ductos lactíferos, não havendo ácinos. Na puberdade, sob a influência dos estrogênios, os ductos ramificam-se, aparecendo em suas extremidades pequenas massas celulares que são ácinos potenciais.
Para fins clínicos, as mamas são divididas em quadrantes, por meio de duas linhas que se cruzam no nível da papila, uma na direção horizontal e outra na vertical. Essas linhas dividem as mamas nos quadrantes superiores e inferiores e nos laterais e mediais.
A aréola é usada como ponto de referência, o que possibilita uma localização mais precisa (distância em centímetros do “achado semiológico” em relação à aréola).
Pode ser dividida também em horas, por exemplo, lesão no quadrante interno superior da mama direita ou lesão em torno de 2 horas 
Obs.: referir qual é mama que está sendo avaliada 
EXAME CLÍNICO 
O exame clínico, essencial no diagnóstico das afecções mamárias, é constituído das seguintes fases: 
· Anamnese
· Inspeção estática e dinâmica
· Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares
· Palpação mamária 
· Expressão papilar
ANAMNESE
Deve-se obter informações sobre o ciclo menstrual e fatores de risco para o câncer de mama, além de anotar idade, cor, naturalidade, idade da menarca, número de gravidezes, partos, abortamentos e idade do primeiro parto.
Queixa principal e duração, história pregressa da doença atual, interrogatório sobre os diversos sistemas, antecedentes familiares de câncer de mama, ovário e tuba uterina. Antecedentes de doenças prévias ou atuais, tais como: hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias, pneumopatias e tromboembolismo. História de cirurgias prévias de neoplasias e estéticas da mama. Uso de medicamentos que podem causar galactorreia e outros sintomas mamários. Utilização de bebidas alcoólicas, tabagismo, etilismo, atividade física, alimentação e uso de terapia hormonal.
SINAIS E SINTOMAS 
A dor mamária, o nódulo e o derrame papilar representam os principais motivos de consulta.
DOR MAMÁRIA (MASTALGIA). Representa 50% das queixas em mastologia, sendo mais comum na menacme e tende a diminuir com a menopausa, dessa forma representa estreita interação com o ciclo menstrual.
Pode ser classificada em:
· Cíclica (altera de acordo com o ciclo menstrual)
· Acíclica (não há associação com o ciclo menstrual) 
· Extramamária (causa não mamaria ex. cartilagens costocondrais – Costocondrite é uma inflamação na cartilagem que conecta uma costela ao esterno ou da própria costela)
DERRAME PAPILAR. Também chamado de secreção, fluxo ou descarga mamilar, pode ser decorrente de causa mamária ou extramamária
NÓDULO MAMÁRIO. Os nódulos devem ser caracterizados quando a localização (uni ou bilateral), tamanho, crescimento (rápido, progressivo ou estacionário) (pode ser analisado a partir da anamnese ou de exames sucessivos), consistência, mobilidade e sensibilidade. 
EXAME FÍSICO 
O exame físico das mamas deve seguir a seguinte ordem:
· Inspeção estática e dinâmica
· Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares
· Palpação mamária
· Expressão papilar.
INSPEÇÃO 
Estática: A paciente se encontra sentada, com os membros superiores dispostos paralelamente ao longo do tronco, usando avental tipo camisola com abertura na frente.
Observam-se pele, contorno, forma, volume e simetria glandular, pigmentação da aréola, aspecto da papila ou mamilo, presença de abaulamento (para fora) ou de retração (para dentro), circulação venosa e presença de sinais flogísticos/inflamação (edema e rubor (era para ter calor, porém está somente na inspeção))
Dinâmica: solicita-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou que pressione as asas dos ossos ilíacos, colocando as mãos na cintura e fazendo compressão (jogando o ombro para frente)
As mamas podem ter variações fisiológicas e patológicas. Na puberdade, com frequência são encontradas assimetrias fisiológicas destituídas de significado clinico
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES, SUPRA E INFRACLAVICULARES 
Os linfonodos são melhores examinados com a paciente sentada de frente para o examinador. 
Com a mão espalmada (a mão direita examina o lado esquerdo da paciente e vice-versa), faz-se a palpação deslizante do oco axilar e de suas proximidades. As fossas supra e infraclaviculares e as axilas são palpadas com as pontas dos dedos. 
A presença de linfonodos palpáveis, móveis e fibroelásticos não representa sinal de suspeição. Linfonodos axilares aumentados, endurecidos, fixos e coalescentes são indicativos de metástase de carcinoma de mama, linfomas ou outros tipos de neoplasias malignas
Palpação da região axilar, a procura das linfonodos axilares. Em casos de infecção ou de câncer os linfonodos vão estar alterados 
PALPAÇÃO
Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito dorsal com as mãos apoiadas atrás da cabeça e os braços bem abertos. A palpação deve ser feita delicadamente, partindo-se da região subareolar e estendendo-se até as regiões paraesternais, infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da mama). Em um primeiro momento, a palpação deve ser executada com leve pressão, a fim de permitir a detecção de nódulos superficiais, e, em seguida, com mais vigor, procurando nódulos profundos.
Na presença de nódulos palpáveis, definir localização, tamanho, consistência (fibroelástica, cística ou endurecida), superfície (regular, lobulada ou irregular) e aderência a planos superficiais ou profundos.  
Não se pode se esquecer da cauda de Spence
Palpação com a região palmar dos dedos (técnica de Velpeaux).
Palpação com as falanges distais, semelhante ao tocar de um piano (técnica de Bloodgood).
EXPRESSÃO PAPILAR
Terminada a palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila, identificando as características da secreção como coloração (sero-hemática, citrina, serosa, láctea, esverdeada ou acastanhada); se ocorre por ducto único ou múltiplo, se é espontânea ou provocada.
A pesquisa do ponto do gatilho, que é a digitopressão realizada de forma circular ao redor da aréola, pode auxiliar na identificação do ducto comprometido.