Apostila Semiotécnica

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Bases do Diagnóstico Clínico -
Semiotécnica
Luciana Canela, 2020.
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Sumário:
Exame Físico Abdominal------------------------------ 3
Semiotécnica Respiratória--------------------------- 16
Exame das Mamas------------------------------------- 32
Semiotécnica Ginecológica-------------------------- 39
Semitécnica Obstétrica------------------------------ 46
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Aula 1 - Exame físico Abdominal
- Introdução - técnicas básicas do exame físico:
No início da prática do exame físico, é normal o acadêmico sentir desconforto,
ansiedade, medo e vergonha.
Entretanto, deve haver seriedade na técnica para que o paciente sinta confiança
no profissional e aceite o diagnóstico e tratamento propostos.
A segurança do aluno depende do seu aprendizado e prática.
Deve-se conversar de forma clara com o paciente no momento do exame físico,
com exceção da ausculta.
O médico deve solicitar ajuda e informações para o paciente.
A visão, olfato, tato e audição devem ser usadas.
Habilidades necessárias do médico: Inspeção, Ausculta, Palpação e Percussão.
Sempre realizar lavagem das mãos.
O uso de luvas, jaleco, calçado fechado e antiderrapante é obrigatório.
Dependendo do procedimento, também são necessárias máscaras, gorros,
avental com manga longa e óculos (EPI).
O médico deve ter as vacinas de Hepatite B, tétano e influenza A em dia.
- Pontos Chave da Preparação para Exame Físico:
- A temperatura da sala deve estar agradável;
- O profissional deve respeitar a privacidade do paciente;
- As expressões faciais do paciente devem ser observadas e questionar se há dor;
- Usar avental ou lençol para cobrir paciente;
- Manter paciente informado de cada passo feito pelo médico.
- Preparação do Ambiente Adequado:
Para que o ambiente seja adequado ao exame físico, ele deve:
Ser Silencioso - sem ruídos e distrações;
Ter privacidade;
Ter boa iluminação;
Ter temperatura agradável;
Possuir maca;
Possuir lençol descartável, aveltal.
- Instrumentos e Aparelhos:
Todos os instrumentos e aparelhos podem ser veículos de transmissão de
infecções. Por isso, eles devem ser devidamente desinfectados.
Os principais materiais usados no exame físico são:
- Estetoscópio;
- Termômetro;
- Rinoscópio;
- Oftalmoscópio;
- Otoscópio;
- Lupa;
- Esfigmomanômetro;
- Lanterna;
- Martelo de Reflexo;
- Abaixador de língua;
-Agulha descartável e algodão;
- Anuscópio;
- Oxímetro de pulso;
- Balança;
- Portáteis de alta tecnologia.
=> Inspeção:
A inspeção corresponde a exploração do paciente através da visão. Ela se inicia
desde o primeiro contato com o paciente (Ex - ao entrar na sala), podendo ser feita a
olho nu ou por uma lupa.
Ela pode ser feita de forma panorâmica ou por segmentos.
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- O que é necessário para realizar a inspeção?
Boa iluminação;
Exposição adequada;
Desnudar apenas a parte que for examinada no paciente;
Respeitar o pudor do paciente;
Separar os instrumento necessários;
Para avaliar cavidades -> Usar focos luminosos;
É importante conhecer a anatomia topográfica e educar a visão para que se possa
fazer um bom exame físico e reconhecer as características encontradas;
- Posicionamento durante inspeção:
A inspeção pode ser frontal ou tangencial, dependendo do que será buscado,
como abaulamentos, pulsações e análise de movimentos.
A posição do exame físico depende das condições em que o paciente se encontra.
OBS - Geralmente, ocorrem mais erros por não olhar o paciente corretamente
durante a inspeção que por não saber analisar as características encontradas.
=> Ausculta:
Para realizar a etapa da ausculta usa-se um estetoscópio. Os componentes dele
são:
- Olivas auriculares;
- Armação metálica;
- Tubos de borracha;
- Receptores: -> Campânula: Usada para auscultar sons de baixa frequência.
-> Diafragma: Usado para auscultar sons de alta frequência.
Os estetoscópios podem ser de diferentes tipos, de acordo com a necessidade do
profissional - Clássico, master, digital, eletrônico, pediátrico, obstétrico, com
amplificador, etc.
Para que a ausculta seja realizada, é necessário que:
- As olivas estejam ajudadas e limpas. Sempre que o estetoscópio for compartilhado,
realizar a desinfecção dele antes de usar;
- Deve-se manter uma pressão firme com o diafragma;
- Não auscultar sobre roupas;
- Conhecer os sons normais;
- Saber que uma única região pode apresentar mais de um tipo de som. Ex - Na
região torácica: Bulhas cardíacas, murmúrio vesicular. Por isso, é necessário
treinamento e um ambiente silencioso.
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A posição do paciente e do examinador durante a ausculta variam de acordo com
a condição do paciente e a região que será avaliada:
-> Para ausculta de tórax: Paciente sentado, inclinado, em decúbito dorsal,
decúbito lateral esquerdo -> para ausculta posterior ou decúbito lateral direito ->
para ausculta anterior.
-> Para ausculta de abdome: Paciente deve estar em decúbito dorsal.
Deve-se solicitar o paciente de forma clara e escolher o receptor correto, a fim
de que a avaliação seja feita de forma adequada.
=> Percussão:
A percussão consiste em golpear, originando vibrações com características
próprias em relação a intensidade, timbre e tonalidade. A partir disso, deve ser
observado o som e sua resistência.
- Tipos de Percussão:
A ) Percussão direta
B ) Percussão digitodigital
C ) Percussão com a mão fechada
D ) Percussão com a borda da mão
E ) Percussão tipo piparote
A - Percussão Direta:
Dedos em flexão como martelo;
Movimenta-se o punho, deixando o cotovelo
em repouso;
É mais usado para avaliar os seios da face;
Feito por golpe seco e rápido, com retirada
espontânea.
B - Percussão Digito-digital:
Deve-se golpear 2 vezes com a borda
ungueal (e não com a polpa digital) do dedo
médio ou indicador de uma das mãos, a
superfície dorsal da 2ª falange (média) do dedo
médio ou indicador da outra mão.
Plexor - Dedo que golpeia.
Plexímetro - Dedo que recebe o golpe.
A intensidade do golpe varia de acordo coma
espessura do tecido.
O paciente deve ficar em posição correta e
confortável.
É necessário treinamento para movimento da
mão, direção do golpe, força e ritmo.
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C - Percussão com a mão fechada:
Com a mão fechada, golpeia-se
com borda cubital em região do
ângulo costo-vertebral para avaliar a
dor.
Se houver dor ao percutir, é um
indicativo de dor renal/distensão da
cápsula renal -> Podendo ter como
causa a pielonefrite ou hidronefrose.
Nos casos de dilatação da cápsula
renal, GIORDANO +.
D - Percussão com borda da mão:
Dedos estendidos e unidos,
golpeando com a região da borda
ulnar.
É usada para avaliação de dor.
E - Percussão tipo piparote:
Uma mão golpeia o abdome com
piparotes, enquanto a outra mão
espalmada capta ondas líquidas em
região contralateral.
É usada na pesquisa de ascite.
Para essa técnica, o paciente
deve ficar em decúbito dorsal.
- Tipos de sons obtidos pela
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percussão:
SOM MACIÇO:
Presente em regiões desprovidas de ar, como fígado, baço, coração. Ex - Som de
tampo de uma mesa.
SOM SUBMACIÇO:
Presente em regiões com pouca quantidade de ar. Ele é uma varição do som maciço.
Ex - Diafragma.
SOM TIMPÂNICO:
Presente em regiões com ar recorbertas por membrana flexível.
Ex - Intestino, espaço de traube (fundo do estômago). É como um tambor/caixa
vazia. Em patologias, o som do espaço de Traube se torna maciço.
SOM CLARO PULMONAR:
Presente em regiões com ar. Ex - tórax. É como um colchão de mola.
=> Palpação:
A palpação tem objetivo de confirmar pontos observados durante a inspeção,
através do tato (análise superficial) e pressão (análise profunda).
Nela, devem ser analidados: Textura, temperatura, umidade, espessura,
consistência, sensibilidade, volume, dureza, frêmitos, elasticidade, flutuação,
crepitação, vibração e pulsação.
Ela deve ser realizada de forma sistematizada, com uma abordagem tranquila e
gentil ao paciente, como com o aquecimento da mãos do médico antes de tocá-lo.
A posição do examinador dependerá das condições clínicas do paciente e do
segmento corporal analisado.
- Tipos de Palpação:
A - Palpação com a mão espalmada:
Pode-se usar uma ou ambas as mãos.B - Palpação com mãos superpostas:
Uma das mãos sobrepondo-se a outra.
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C - Palpação unimanual - polpas digitais + parte ventral dos dedos:
Com a mão espalmada, em que se usa apenas as polpas digitais e parte ventral
dos dedos.
D - Palpação em pinça:
Usa-se o polegar e o indicador, formando uma “pinça”. A partir disso, é possível
avaliar o retorno da pele. Normalmente, em idosos - há mais demora. Já em crianças
- é mais rápido. Dessa forma, é possível avaliar o grau de hidratação do indivíduo.
E - Palpação com dorso das mãos ou dedos:
Usada para medir temperatura.
F - Digitopressão:
Feita a partir do polegar ou ponta dos dedos. Usada para avaliar dor e edema.
G - Puntipressão:
Feita para avaliar a sensibilidade dolorosa, com agulha. Normalmente, feita no
centro cirúgico para avaliar a anestesia.
H - Vitropressão:
Feita por lâmina de vidro, que é comprimida contra a pele. Em casos de eritema
-> a cor da pele some. Em casos de púrpura -> A cor persiste.
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I - Fricção com algodão:
Avalia a sensibilidade cutânea. Ex - Em pacientes com peritonites, ao passar
algodão, sentirá dor.
J - Pesquisa de flutuação:
Feita comumente quando houver líquidos e abcessos.
Coloca-se o dedo indicador esquerdo em um lado da tumefação, enquanto o
outro no lado oposto, comprimindo perpendicularmente a superfície cutânea.
Quando há líquido -> Provoca rechaço.
K - Palpação Bimanual Combinada:
Usa-se as duas mãos para palpar alguma estrutura. Usada na palpação de
glânduas salivares e toque ginecológico.
- Considerações - palpação:
- Ter unhas curtas;
- Pontos dolorosos devem ser os últimos a serem examinados;
- Para avaliação do abdome - Paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal com
a cabeça no travisseiro;
- Deve-se distrair o paciente a fim de manter a inspiração profunda para relaxar a
musculatura e manter diálogo;
- O tato deve ser aprimorado com o treino.
-> Uso do olfato:
O olfato pode ser usado na análise da condição do paciente, como em:
- Diabéticos -> Hálito cetônico.
- Em coma hepático -> Odor fétido.
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- Em uremias -> Hálito com odor de urina.
- Halitoses -> Podem ter várias causas como saúde bucal, prótesesm infecções de
vias aéreas, metabólicas e gastrointestinais.
- Exame Físico do Abdome:
- Limites do Abdome:
-> Superior: Apêndice xifoide e arcadas costais
até a coluna vertebral.
-> Inferior: Crista pubiana, pregas inguinais,
crista ilíaca e base do sacro.
A cavidade abdominal é a mais ampla, sendo
uma concavidade que vai das cúpulas
diafragmáticas até o assoalho pélvico.
É formada por uma parede anterior, duas
laterais e uma posterior.
A parede anterior é delimitada das laterais
pela linha da espinha ilíaca antero-superior à
arcada costal de cada lado.
A parede posterior é delimitada das laterais
pela linha axilar posterior.
- Divisões do Abdome:
Ao usar 2 linhas - mediana e transumbilical, é possível dividir o abdome em 4
quadrantes:
Ao usar as linhas hemiclaviculares direita e esquerda, a linha subcostal e uma
linha horizontal inferior passando pelas espinhas ilíacas antero-superiores ->
Divide-se o abdome em 9 regiões.
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-> Inspeção do Abdome: É feita em duas partes:
a ) Inspeção Estática:
- Observar o tipo de abdome -> plano, globoso (O abdome globoso pode indicar
obesidade, neoplasia, ascite), escavado, gravídico, assimétrico, em avental.
- Avaliar a simetria do abdome - A assimetria pode ser indicativo de hérnias,
hepatomegalia e obstrução intestinal.
- Avaliar cicatrizes, abaulamentos, retrações, estrias, pilificação, equimoses (sinais
de Culler e Grey-Turner), anomalias da cicatriz umbilical, circulação colateral, pele
e anexos.
Equimoses azuis-pretas na região periumbilical
devido à hemorragia retroperitoneal, associada
principalmente à ruptura de gravidez ectópica,
mas também eventualmente presente na
pancreatite aguda.
Sinal de Cullen.
Equimoses nos flancos.
Sinal de Grey - Turner.
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- Formação de Circulação colateral:
- Formação de Hérnias:
- Formação de Cicatrizes:
1 - Cicatriz
Hipertrófica 2- Quelóide
1 - Aumento tecidual, mas não passa da borda da incisão.
2 - Aumento tecidual, que extravassa da borda da incisão.
b ) Inspeção Dinâmica:
- Observar o movimento da parede abdominal (sua contratura muscular),
movimentos respiratórios e peristálticos, ondas gástricas, pulsação;
- Fazer manobra de Valsarva - para avaliar abaulamentos e hérnias.
-> Em casos de abaulamentos intra-abdominais - O abaulamento some
durante Valsarva.
-> Em casos de hérnicas - O abaulamento aumenta durante Valsarva.
-> Em casos de lesões de parede abdominal - Não ocorre mudança durante
Valsarva.
- Fazer manobra de Smith bates - Levantar a cabeça, realizando diástase de retos
abdominais, pela flexão sobre membros inferiores .
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-> Ausculta do Abdome:
- Avaliar ruídos hidroaéreos por deslocamento de gases e líquidos na luz intestinal.
- Ela deve ser feita no sentido anti-horário em todos os quadrantes, levando de 3 a 5
minutos por quadrante.
- Os ruídos têm frequência de 3 a 35 por minuto.
- Locais de ausculta:
Em diarreias -> Ruídos são mais intensos.
Em casos de íleo paralítico -> Ocorre silência abdominal.
Em casos de pós operatório de cirurgias intraperitoneais -> Os ruídos podem cessar
de 24 a 72h.
-> Palpação do Abdome:
Ela é usada para reconhecer hérnias e diástases. Deve ser feita com a mão
espalmada, dedos com ligeira flexão e respiração calma. Para cada órgão, há
manobras e técnicas especiais.
Todas as regiões devem ser palpadas.
A tensão aumenta com a inspiração e locais com musculatura (retos).
Casos de contratura podem ser localizados ou generalizados (abdome em tábua)
e cada órgão acometido possui uma contratura.
A palpação pode ser:
- Palpação Superficial: Avalia a temperatura, hidratação, sensibilidade,
espessura, continuidade, subcutâneo, estrutura da parede e vísceras em contato.
- Palpação Profunda: Avalia todo o abdome, palpando vísceras (principalmente,
em pacientes magros). Porém, em condições normais, não se palpa a maioria dos
órgãos.
-> Aplicações Clínicas:
- Em abscessos - Ocorre aumento da temperatura da parede e rechaço.
- Em obesos - Ocorre espessamento da parede abdominal.
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- Em pacientes com caxequia - Ocorre adelgamento da parede abdominal.
-> Posicionamentos:
- Manobra de Schuster:
Decúbito lateral direito, Membro
inferior direito estendido e Membro
inferior esquerdo com coxa fletida
sobre o abdome, com ângulo de 90º,
ombro esquerdo elevado, com braço
correspondente sobre a cabeça.
Traciona com mão esquerda e
palpa com mão direita. Durante
inspiração, pressiona-se a mão contra
rebordo costal, na tentativa de
palpar o baço.
Ele é palpável com o dobro do
tamanho.
- Manobra de Mãos em garra (MATHIEU):
O examinador fica de costas para o
paciente para palpar a borda hepática.
A cada inspiração, a borda do baço
será percebida pelas polpas digitais,
quando ele estiver aumentado .
- Manobra Lemos Torres:
A mão esquerda empurrando o fígado em
região lombar e mão direita palpando.
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- Locais de Palpação:
- Ponto apendicular/ McBurney - Junção do tecido distal com os 2/3 proximais
entre a linha da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior direita.
- Ponto Cístico - Junção da linha hemiclavicular direira com rebordo costal direito.
- Pontos Ureterais - Junção de borda lateral do m. reto abdominal com linha
horizontal de cicatriz umbilical e linha entre espinhas ilíacas antero-superiores.
- Ponto Epigástrico - Ponto médio entre cicatriz umbilical e apêndice xifoide.
- Ponto Esplênico - Junção da linha hemiclavicular esquerda com rebordo costal
esquerdo.
-> Percussão do Abdome:
Deve ser feita no sentido horário, em
todos os quadrantes, com pelo menos 3
repetições sequenciais.
O ouvido a menos de um metro do
paciente.
- Vísceras maciças - baço, fígado - som
maciço.
- Vísceras ocas - som timpânico.
-> Sons maciços em estômago e cólon
sugerem conteúdo líquido ou sólido.
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Aula - Semiotécnica Respiratória
- Introdução:
O sistema respiratório é dividido em:
-> Trato respiratório superior-> Trato respiratório inferior
A divisão da traqueia em brônquios
é chamada de região da carina.
- Anatomia dos Pulmões:
O pulmão direito se divide em 3
lobos - superior, médio e inferior.
Já o pulmão esquerdo se divide em
2 lobos - superior e inferior, devido a
presença do coração.
Os pulmões são revestidos por pleuras, que servem como uma proteção pulmonar.
As pleuras são compostas por 2 folhetos - parietal e visceral.
As pleuras são uma estrutura única, com um espaço virtual entre elas. Esse
espaço é preenchido por líquido pleural, de característica serosa, que é essencial
para o escorregamento de um folheto no outro durante os movimentos respiratório.
OBS - O líquido pleural pode se alterar para característica de exsudato em casos de
complicações pulmonares.
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- Tipos de Circulação:
Grande Circulação: Sangue arterial sai do VE pela artéria aorta e sangue venoso
retorna ao AD pelas veias cavas.
Essa circulação é responsável por distribuir sangue arterial para os diversos
tecidos do corpo e remover metabólitos provenientes do metabolismo celular.
Pequena Circulação: Sangue venoso sai do VD por artérias pulmonares e sangue
arterial retorna ao AE por veias pulmonares.
Essa circulação é responsável por permitir a hematose nos pulmões, fazendo a
troca de sangue venoso por sangue arterial, para que possa retornar ao coração e ser
direcionado aos tecidos novamente. A troca ocorre por difusão, de acordo com as
pressões dos gases O2 e CO2.
- Projeção da Parede Torácica:
Conhecer a localização de cada
órgão na parede torácica é importante
para que a técnica de ausculta seja
correta e não seja prejudicada por
elementos ósseos.
Para ajudar na localização de
ausculta, faz-se uso das linhas
torácicas.
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- Linhas Torácicas:
A ) Na Região Anterior:
Hemiclavicular esquerda;
Hemiclavicular direita;
Esternal esquerda;
Esternal direita;
Medioesternal;
O exame respiratório é feito na linha hemiclavicular direita e esquerda.
B ) Na Região Posterior:
Escapular;
Medioespinhal.
O exame respiratório é feito na linha/espaço inter escapulovertebral. Esse
espaço está entre as duas linhas: escapular e medioespinhal.
C ) Na Região Lateral:
Axilar posterior;
Axilar média;
Axilar anterior.
O exame respiratório é feito na linha axilar média.
- Regiões Torácicas:
Essas regiões são usadas para a definição de dores, tumores e outras alterações
no paciente. As regiões são divididas, de acordo com sua localização na parede
Anterior, Posterior, Lateral:
-> Na Parede Anterior:
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-> Na Parede Posterior:
-> Na Parede Lateral:
- Anamnese:
Os componentes da anamnese são:
Para a realização do exame respiratório, os principais componentes da anamnese
a serem passados são:
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- História da Doença Atual (HDA) - Buscando o sintoma - guia. Nesse tipo de exame, a
tosse é muito importante. Ex - Tosse seca, tosse produtiva - Qual o tipo de
expectoração?
- Idade;
- Sexo;
- Raça;
- Prevalência, profissão atual e anteriores;
- Ocupação;
- Antecedentes familiares e pessoais - Buscando doenças hereditárias.
- Exame Físico Respiratório:
A técnica do exame físico respiratório é composta por 4 etapas:
- Inspeção -
- Palpação -
- Percussão -
- Ausculta -
A inspeção pode ser dividida em:
- Inspeção Estática: Analisa tudo que não está em movimento.
- Inspeção Dinâmica: Analisa tudo que está em movimento.
1 ) Inspeção Estática:
Para fazê-la, é necessário que:
- O paciente retire a roupa;
- O paciente deve estar sentado ou na melhor forma para ele;
- O médico deve olhar o paciente em 360º, analisando as regiões e seu biotipo;
- O médico deve observar a cor da pele, lesões, manchas, máculas, úlceras,
cicatrizes, distribuição de pelos;
OBS - Na hanseníase, há perda significativa de pelos.
- Examinar mamas, sistema muscular e ósseo.
- Observar a forma do tórax;
- Verificar a presença de abaulamentos e depressões.
A análise da inspeção varia de acordo com o biotipo do indivíduo:
Os indivíduos podem
ser avaliados em
brevelíneos, mediolíneos e
longelíneos de acordo com
o ângulo de Charpy.
Esse ângulo mede a
distância entre os rebordos
costais e o apêndice
xifóide.
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Brevelíneos: Normolíneos/Mediolíneos Longelíneos:
- Pescoço curto e grosso;
- Tórax alargado e volumo-
so;
- Ângulo de Charpy > 90º.
- Equilíbrio entre membros e
tronco;
- Ângulo de Charpy = 90º.
- Pescoço longo e delgado;
- Tórax chato;
- Ângulo de Charpy < 90º.
- Nesses indivíduos, o pulmão
vai até uma região mais
inferior.
Comparando a localização das vísceras nesses indivíduos:
- Verificando a Configuração do Tórax:
O tórax pode ser classificado de acordo com:
- Diâmetro
- Posição do esterno
- Coluna vertebral
- Tórax normal: Possui diâmetro, posição do esterno e coluna vertebral normais.
- Tórax em tonel/barril: Possui aumento de diâmetro por reter mais ar e apresentar
hpertrofia dos músculos acessórios da respiração.
- Tórax infundibiliforme/ Pectus excavatum/ “tórax em sapateiro”: Possui esterno
para dentro. É um indicador de doenças hereditárias ou congênitas.
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- Tórax cariniforme/ Pectus carinatum: Possui esterno proeminente para anterior/
“tórax de pombo”. Também é um indicador de doenças hereditárias ou congênitas.
O tórax também pode ser alterado por alterações posturais hereditárias ou por
sobrecarga mecânica na coluna:
- Escoliose - Curvatura lateral da coluna vertebral.
- Cifose - Curvatura da coluna para frente.
- Gibosidade - É uma proeminência das costelas sobre a convexidade da curva da
coluna vertebral, devido a rotação vertebral que é melhor observada com a flexão
anterior do tronco.
Outras tipos de tórax são:
- Tórax Chato - Diminuição do diâmetro do tórax; Escápulas sobressaem no relevo
torácico.
- Tórax em sino/ Piriforme - Comum em situações de hepatoesplenomegalia (como
na leshimaniose visceral) e aumento de líquido abdominal (como na ascite).
- Tórax Instável Traumático: Nesse caso, há:
- Fraturas de várias costelas;
- Movimentos torácicos paradoxais;
- Na inspiração, a área correspondente se desloca muito
para dentro.
- Na expiração, a área correspondente se deloca muito
para fora.
- Verificando Abaulamentos e Depressões:
Na etapa de inspeção estática, também é necessário verificar a presença de
abaulamentos em qualquer região do tórax.
Algumas alterações observadas no raquitismo podem ser:
-> Sulcos de Harrinson - Quando os sulcos da parede torácica se tornam mais
proeminentes que o normal. Corresponde a primeira imagem abaixo.
-> Rosário Raquítico - Os botões nas articulações costocondrais ficam
proeminentes. Corresponde a segunda imagem abaixo.
Algumas alterações observadas no derrame pleural podem ser:
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- Sinal de Ramond - Ao palpar a musculatura paravertebral de cada lado, haverá
uma contratura da musculatura paravertebral unilateral.
- Sinal de Lemos Torres - Corresponde a um abaulamento expiratório da
musculatura intervertebral nas bases pulmonares.
2 ) Inspeção Dinâmica:
Nesse tipo de inspeção se analisa:
- Frequência respiratória;
- Tipo de Respiração;
- Amplitude da respiração;
- Tiragem - Depressão observada na face lateral do tórax durante a inspiração, em
alguns casos de insuficiência respiratória.
- Expansibilidade pulmonar.
- Frequência Respiratória:
É importante verificar quantas incursões respiratórias ocorrem durante 1 minuto
(irpm). Essa frequência varia de acordo com a idade do indivíduo:
Em relação ao ritmo respiratório, a inspiração é quase igual a expiração.
- Tipo de Respiração:
Para análise do tipo de respiração, é necessário observar o tórax e abdome.
Alguns tipos de respiração são:
1 ) Cheyne - Stoles: O Paciente possui momento de apneia, melhora até o máximo e
retorna ao quadro de apneia. Está relacionado a quadros de lesões no SNC, como
AVC, traumatismos cranianos, Alzhaimer avançado.
2 ) Biot: O Paciente possui momentos de queda e aumento da amplitude respiratória,
seguidos de apneia. Essa respiração possui muita assimetria. Está relacionado a
quadros de lesões no SNC e insuficiências cardíacas graves.
3 ) Kussmael: O paciente apresenta uma apneia após expiraçãoe inspiração. Está
relacionado a quadros de lesões no SNC e insuficiências cardíacas graves.
4 ) Suspirosa: O paciente apresenta amplitude respiratória normal por longo período
e ocorre um aumento repentino dela. Está relacionado a transtornos de ansiedade.
5 ) Dispneia: O paciente apresenta aumento da amplitude respiratória de forma
simétrica. Está relacionado a insuficiência respiratória, lesão pulmonar, anemia,
esforço físico.
A dispneia pode ser classificada em:
5a ) Platipneia: O paciente apresenta dificuldade na respiração ao ficar sentado. O
alívio da dispneia ocorre na posição deitada. Ex - Pacientes com cirrose heptica e
ascite volumosa.
5b ) Ortopneia: O paciente apresenta dificuldade na respiração ao ficar deitado. O
alívio da dispneia ocorre na posição sentada.
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- Tiragem:
Corresponde a depressão nos espaços intercostais durante a inspiração. Esse
mecanismo pode ser normal em indivíduos magros.
- Cornagem:
Corresponde a uma dificultade inspiratória, que se manifesta através de ruído e
tiragem. Ela ocorre devido a diminuição do calibre da via aérea superior.
As possíveis causas de cornagem são: Laringite, difteria, edema de glote e corpos
estranhos.
3 ) Palpação:
A etapa de palpação é feita com objetivo de:
- Avaliar a mobilidade da caixa torácica, lesões e sensibilidade (superficial e
profunda);
- Palpação de linfoadenopatias;
- Pesquisar a expansibilidade;
- Pesquisa de frêmitos toracovocais - que são vibrações das cordas vocais na parede
torácica.
- Avaliação da expansibilidade e mobilidade:
A palpação pode ser realizada na parede anterior ou posterior do tórax, sendo a
parede posterior mais sensível e, por isso, de melhor qualidade para a palpação.
Ao palpar a parede, as regiões superior e inferior devem ser avaliadas:
A parte mais superior da imagem retrata
a palpação da região superior da parede
anterior. A mesma poderia ter sido feita na
parede posterior.
TÉCNICA - Os polegares se tocam levemente,
em ângulo quase reto. Os demais dedos
justapostos e fletidos.
A parte média da imagem ao lado
retrata a palpação da região inferior da
parede anterior. Já a parte mais inferior da
imagem retrata a palpação da região
inferior da parede posterior.
TÉCNICA - Os polegares nas apófises
espinhosas da 9 ou 10 vértebra torácica. A
palma das mãos e face ventral dos dedos
devem ficar estendidas.
Na palpação, é feita a pesquisa de frêmitos toracovocais, que correspondem a
ondas originadas enquanto se fala. Ou seja, o som que ao vibrar as cordas vocais,
transmite-se pela superfície torácica, árvore pulmonar e também pelas pleuras.
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Para isso, coloca-se a mão no tórax do paciente e pede-se para ele falar 33, para
que seja possível sentir as ondas sonoras nas palmas das mãos. As regiões a serem
analisadas são mostradas na imagem abaixo:
Em alterações respiratórias, ocorrem aumento ou diminuição dessas ondas.
Exemplos:
Em pneumonias - Ocorre aumento das ondas geradas.
Em derrames pleurais, espessamento de pleuras, atalectasia, pneumotórax,
enfisema pulmonar - Ocorre diminuição das ondas geradas.
4 ) Percussão:
A percussão deve se iniciar na face anterior e lateral do tórax, de cima para baixo,
com o paciente sentado.
O som gerado pode ser alterado por situações de obesidade e complicações
respiratórias.
O caminho de percussão a ser feito é demonstrado abaixo:
Após realizar a percussão de um lado, faz-se do outro em cada etapa, para não
esquecer o som gerado por cada área e compará-la.
26
- Tipos de Sons:
A maioria do som encontrado na região torácica é o som claro pulmonar.
Porém, outros tipos de som podem ser encontrados em órgãos:
- No coração - O som é maciço.
- No fígado - O som é maciço.
- No estômago (espaço de traube) - O som é timpânico.
Porém, em casos de esplenomegalia, o som do espaço de traube se torna
maciço.
O som pulmonar pode sofrer alterações em determinadas patologias, como
demostrado na tabela abaixo:
- Ressonância Skódica:
Corresponde a áreas de hipersonoridade ao redor da condensação pulmonar ou
áreas acima do derrame pleural.
Também podem ocorrer alterações de percussão em:
- Síndromes brônquicas:
27
- Síndromes pleuropulmonares:
5 ) Ausculta:
- Natureza do Som:
As ondas sonoras são uma vibração audível criada por regiões alternantes de
compressão e rarefação do ar. As característica que permitem diferenciar o tipo de
som são: Frequência, intensidade, duração e timbre.
- Percurso do Som até sua interpretação:
As ondas sonoras atravessam o canal auditivo, vão em direção à membrana
timpânica -> movimentando os 3 ossículos, o que gera movimento da endolinfa na
orelha interna -> transdução em impulso nervoso -> Chegada até o SNC.
- Conceitos da Ausculta Pulmonar:
A ausculta pulmonar é um método básico, que avalia os componentes da
respiração (inspiração e expiração) do paciente, sendo muito importante pois guia
e complementa o exame de imagem.
- Posicionamento do Paciente:
- O paciente deve estar preferencialmente sentado;
- O tórax deve estar total ou parcialmente descoberto;
- Não se deve colocar o estetoscópio sobre qualquer tipo de roupa - pois isso pode
imitar sons patológicos.
- Solicitar que o paciente respire um pouco mais profundamente, com os lábios
entreabertos;
- Se o paciente possuir limitações para ficar sentado, a ausculta pode ser feita em
decúbito dorsal ou latera.
- Semiotécnica da Ausculta Pulmonar:
28
O paciente deve estar sentado, com as mãos no joelho.
O médico deve levantar a roupa e iniciar a ausculta pela face posterior, seguida
pelas faces lateral e anterior.
Deve-se auscultar um lado e após, o outro lado.
Os lados devem ser comparados de forma simétrica.
- Sequência de Percussão e Ausculta Pulmonar:
- Sons Pleuropulmonares:
=> Sons Normais:
- Som Traqueal:
É um som inspiratório constituído de ruído soproso, mais ou menos rude e som
expiratório mais forte e prolongado.
- Som Brônquico:
É semelhante ao som traqueal, com componente expiratório menos intenso.
- Murmúrio Vesicular:
São os ruídos respiratórios mais ouvidos na maior parte do tórax, produzidos
pela turbulência do ar.
O inspiratório é mais intenso, duradouro e possui tonalidade alta. Já o
expiratório, é mais fraco, de curta duração e possui tonalidade baixa.
O murmúrio vesicular pode estar diminuído ou abolido. Isso ocorre em:
- Fratura de arcos costais;
- Obstruções por corpos estranhos;
- Enfisema pulmonar;
- Pneumotórax;
- Derrame pleural.
Sons normais Sons anormais Sons Vocais
- Som traqueal;
- Respiração Brônquica;
- Murmúrio vesicular;
-Respiração
broncovesicular.
- Descontínuos - Estertores
Finos e Estertores Bolhosos;
- Contínuos - Roncos, Sibilos
e Estridor;
- Broncofonia;
- Egofonia;
- Pectorilóquia fônica;
- Pectorilóquia afônica.
29
- Respiração Broncovesicular:
Corresponde a uma igual magnitude da intensidade e duração na inspiração e
expiração.
A ausculta normal é feita em ->Região esternal superior interescapulovertebral
direita.
A ausculta em condições patológicas é resultado de condensações, atelectasias e
carvernas. Ex - Covid-19, tuberculose, pneumonias.
- Características dos Sons Normais:
=> Sons Anormais:
- Estertores - Sons descontínuos:
Os estertores podem ser audíveis na inspiração e expiração. Além disso, podem
ser classificados como finos (creptante) ou grossos (bolhosos - pois se relacionam
com secreção/líquido).
- Estertor Fino:
São notáveis no final da expiração;
Têm alta frequência, sendo um som mais agudo e de curta duração;
Não muda ao tossir -> Com isso, pode pedir para o paciente tossir e se o som mudar,
se trata de um estertor grosso.
São produzidos pela abertura sequencial de vias aéreas anteriormente fechadas.
- Estertor Grosso:
Possuem frequência menor e duração maior;
Se alteram com a tosse;
São notáveis no início da inspiração e durante toda a expiração;
Têm origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e
espessa.
- Características dos Estertores:
30
Sons Anormais - Contínuos:
- Roncos:
São sons de baixa frequência;
Derivados do estreitamento produzindovibrações das paredes brônquicas e de
conteúdo gasoso;
Produzidos durante a inspiração ou expiração;
São fugazes e metáveis - Podendo mudar de região rapidamente;
- Sibilos:
Possuem origem semelhante aos roncos;
São agudos, múltiplos e disseminados pelo tórax;
Estão presentes na inspiração e exiração;
Ocorrem de forma localizada em semi-obstrução neoplasia ou corpo estranho;
Perceptiveis em asma, piora clínica de pacientes com DPOC, doenças com obstrução
e semi-obstrução.
- Estridor:
Ocorrem por semi-obstrução da laringe ou traqueia;
Suas causas são: Difteria, laringite aguda, neoplasia de laringe e estenose da
traqueia.
- Sopros:
Ocorrem quando o pulmão perde sua textura normal - Ex: Em oacientes com
cavitação;
Podem ser - tubários, cavitários e anfóricos;
- Atrito Pleural:
É comum nos casos de pleurite;
Nesse quadro, os folhetos pulmonares são recobertor por exsudato;
Possuem duração maior e baixa frequência;
Ao aumentar a pressão do estetoscópio, melhora sua ausculta.
=> Ausculta da Voz:
A ausculta da voz pode ser feita de forma normal ou cochichada. Nesse caso,
pede-se para o paciente pronunciar “33” e analisa-se a ressonância vocal - Sons
produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica.
Em condições normais, os sons produzidos são incompreensíveis.
A ressonância vogal por ser:
1 - Ressonância Vocal Normal:
Está presente em todo o tórax, exceto nas áreas de projeção do coração e fígado.
É mais intensa nas regiões infraescapulovertebrais e esternal superior e também
é mais forte em homens, devido ao seu tipo de timbre.
2 - Ressonância Vocal Diminuída:
Ocorre devido a:
- Espessamento pleural;
- Derrame pleural;
- Atelectasia;
- Pneumotórax;
- Enfisema Pulmonar.
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3 - Ressonância Vocal Aumentada:
Ocorre em casos de:
- Pneumonia;
- Infarto pulmonar;
- Neoplasia pulmonar.
Nesses quadros, é possível conseguir entender o que o paciente fala, podendo ser
classificado em:
3.a -> Broncofonia:
Não se entende o que o paciente fala, mas a ressonância vocal está aumentada.
3.b -> Egofonia:
Não se entende o que o paciente fala, mas há uma voz metálica e nasalada.
Ocorre em partes superiores à derrames pleurais e áreas de condensação pulmonar.
3.c -> Pectoriloquia Fônica:
Entende-se o que o paciente fala apenas quando ele pronuncia 33 com a voz
normal.
3.d -> Pectoriloquia Afônica:
Entende-se o que o paciente fala em forma de cochicho. Esse caso é m
32
Aula 2 - Exame das Mamas
- Revisão dos Procedimentos Básicos em Semiotécnica:
A ) Anamnese:
Essa etapa possui componentes relevantes para o exame das mamas, como:
- Identificação do paciente:
Data do atendimento;
Número do prontuário;
Nome;
Profissão;
Endereço completo - para facilitar comunicação;
Idade;
Etnia;
Escolaridade;
Estado civil;
Profissão;
Naturalidade - local de nascimento;
Procedência - residência anterior.
- Queixa e duração:
- Como perguntar:
“O que você está sentindo?”
“Para que veio?”
- Como escrever:
Deve ser escrito com as palavras do paciente.
- História pregressa da moléstia atual (HMA):
Também pode ser chamada de História da doença atual (HDA). Caracteriza o
sintoma guia.
Como escrever:
Deve ser escrito com termos médicos.
- Interrogatórios sobre os aparelhos:
- Sistema Nervoso Central;
- Cardiovascular;
- Endócrino-metabólico.
- Antecedentes familiares:
- Depende da queixa da paciente;
- Há casos de câncer na família? Se sim, quais? - Importante para avaliar os
componentes genéticos.
- Infecções.
- Antecedentes pessoais:
- A paciente já teve câncer de mama?
- Já realizou cirurgias não ginecológicas?
- Qual a queixa clínica?
- Quais os hábitos de vida? - tabagismo, etilismo, sedentarismo.
- Quais as medicações em uso?
33
- Antecedentes menstruais:
- Quando foi a última menstruação?
- Qual idade da telarca? - ínicio do desenvolvimento das mamas.
- Qual idade da pubarca? - surgimento de pelos pubianos.
- Qual idade da menarca? - primeira menstruação.
- Qual o intervalo entre as menstruações?
- Como é o fluxo?
- Possui sintomas de tensão pré-menstrual?
- Qual idade da menopausa?
- Qual o tipo de menopausa? (cirúrgica ou natural).
- Houve sangramento pós menopausa? - por hipertrofia do endométrio.
- Houve sintomas de hipoestrogenismo?
Isso interfere nos níveis de estrogênio, podendo estar alterado.
- Antecedentes sexuais:
- Idade do 1º coito = Coitarca;
- Número de parceiros;
- Frequência da atividade sexual;
- Libido e orgasmo;
- Dispareunia - Dor genital associada ao ato sexual.
- Sinusorragia - Sangramento durante as relações sexuais. Pode ocorrer por lesões no
trato genital, como vulvites e vaginites.
- Qual método de anticoncepção? Há quanto tempo é usado? Como é usado?
- Antecedentes ginecológicos
- Antecedentes obstétricos:
- Número de gestações;
- Número e tipos de abortos;
- Qual tipo de parto? - normal, cesariana, fórceps.
- Qual a idade nos partos?
- Qual local do parto? - domiciliar ou hospital.
- Intercorrências no último parto/gestação?
- Lactação;
- Peso dos recém - nascidos.
B ) Exame Físico:
O exame físico é dividido em:
Exame Físico Geral
O exame físico geral avalia:
1 - Estado geral
2 - Nível de consciência
3 - Fala e linguagem
4 - Hidratação
5 - Altura e medidas antropométicas
(IMC) - importante na ginecologia.
6 - Estado nutricional
7 - Desenvolvimento Físico
8 - Fácies
9 - Atitude e decúbito preferido
10 - Mucosas
11 - Pele e Fâneros
12 - Musculatura
13 - Movimentos Involuntários
14 - Enfisema subcutâneo
15 - Linfonodos
16 - Veias superficiais
17 - Circulação colateral
18 - Edema
19 - Temperatura Corporal
20 - Postura
21 - Biotipo ou Tipo Morfológico
22 - Marcha.
34
Nele, se realiza a classifição do estado geral do paciente em bom (BEG), regular
(REG) ou má (MEG), a partir da observação.
BEG -> Pacientes que estão ativos e conversando.
REG -> Pacientes intermediários.
MEG -> Pacientes muito graves.
Exame Físico dos sistemas específicos - Como o vascular, pulmonar, cardíaco,
ginecológico. Exemplos:
-> Exame das Mamas:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação - da mama,
região axilar, região clavicular - e expressão mamária.
-> Exame Abdominal:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, ausculta, percussão
e palpação.
-> Exame dos Órgãos Genitais Externos:
Ele é composto por inspeção estática (análise de pequenos lábios, grandes lábios,
sulco interlabial) inspeção dinâmica (paciente faz manobra de Valsarva para
analisar a força da parede anterior e posterior do abdome), palpação (do monte
púbis, pequenos lábios, sulco interlabial).
-> Exame dos Órgãos Genitais Internos:
Ele é composto por exame especular (colocar o espéculo em 45º, com a
borboleta para baixo e a medida que introduz, lateraliza e abre-o ao localizar o colo
do útero), toque bidigital simples e combinado (toca o corpo no útero e no abdome,
com a mão em garra, analisa o tamanho, contorno, anexos).
- Exame das Mamas:
Inspeção estática:
A paciente deve estar em decúbito dorsal, com tórax ligeiramente elevado (45º)
ou sentada em relação ao plano horizontal, com as mamas descobertas, recebendo
iluminação frontal.
Nessa etapa, devem ser avaliados:
- Simetria, volume e forma das mamas -> Verificar a diferença de volume entre uma
mama e outra, se elas são pendentes ou firmes. Esse exame pode ser
complementado durante a inspeção dinâmica. Observar o contorno mamário.
- Aspecto da pele -> Eritemas, hiperpigmentações, textura, espessamento cutâneo,
proeminências nos poros, aspectos “casca de laranja”, padrão vascular, edemas,
ulcerações, lesões. Se há zonas intumecidas, hiperemiadas, indicando processos
inflamatórios. Uma pele ligeiramente e finamente pregueada, com aspecto de
“casca de laranja” pode indicar infiltração carcinomatosa dos vasos linfáticos do
subcutâneo.
- Aréolas e papilas -> São bem definidas? Observar lesões semelhantes a eczemas,
sangrantes ou não.
- Observar nos mamilos - simetria, tamanho e formato (protuso, plano ou invertido),
descamações, fissuras, ulcerações e erupções. Presença de mamilos
supranumerários e derrame mamilar;
- Presença de cicatrizese estrias;
- Abaulamentos e retrações.
35
Inspeção Dinâmica:
Deve ser feita com a paciente sentada ou em pé. Essa etapa observa a
mobilidade da mama em relação aos planos profundos.
A partir disso, é possível saber com mais detalhes se a mama é volumosa,
simétrica.
- Como realizá-la?
Deve-se solicitar que a paciente faça tensão dos músculos peitorais para se
observar se com a tensão, ocorre depressão, retração ou deformação do contorno
mamário ou tendência à retração do mamilo.
Além disso, a paciente eleva os braços, em movimentos de abdução e adução ou
pela contração voluntária dos músculos peitorais, o que permite observar se as
mamas mostram alguma alteração ou se produzem retração.
Outra forma de realizar o exame é com a paciente em pé ou sentada, apoiando
suas mãos no ombro do profissional e inclinando o corpo para frente para facilitar a
observaçõ das áreas de possível retração da pele e mamilo. (Observação pendular
da mama)
36
Palpação:
Deve ser feita na posição de decúbito dorsal, com o tórax ligeiramente elevado
ou sentado.
O médico deve usar as polpas digitais em movimentos digitais, no sentido
horário para:
- Verificar o aspecto do tecido mamário -> Homogêneo ou heterogêno e/ou
granulado e endurecido difusamente (mastopatias funcionais);
- Observar nódulos mamários ou formações tumorais que se existirem devem ser
localizadas e descritas, no que se refere a volume (grande ou pequeno), forma
(arredondado ou irregular?), superfície (regular ou irregular?), mobilidade (se movem?),
sensibilidade (paciente tem dor?), localização (em qual quadrante?) e cosistência
(endurecido ou não).
-> Como palpar?
A maioria dos
tumores se encontra no
quadrante superior
lateral.
-> Tipos de palpação da mama:
A palpação da mama pode ser feita com uma ou duas mãos, usando as polpas
digitais. Ela pode ser feita de forma:
A -> Radial: Da periferia -> em direção a aréola.
B -> Circular: Feita no sentido horário, podendo ser dividida em superior e inferior
no caso de mamas grandes.
C -> Vertical: Feita de cima para baixo e volta de baixo para cima.
-> Posicionamento da Paciente para a palpação:
A paciente deve estar em decúbito dorsal, sem apoio e com as mãos atrás da
nuca na mesa de exames. Deve-se palpar os quadrantes da mama detalhadamente
em busca de nódulos.
-> O que avaliar ao palpar tumor?
- Localização;
- Consistência;
- Forma;
- Volume
- Superfície;
- Sensibilidade;
- Mobilidade
37
-> Palpação de linfonodos:
- Palpação Axilar:
Com a paciente sentada, pode-se avaliar o oco axilar. Para isso, a paciente apoia
sua mão no antebraço do profissional para que ele possa palpar a axila esquerda,
facilidando a identificação de possíveis adenopatias axilares.
Deve-se anotar o número de linfonodos palpados, seu tamanho, consistência e
mobilidade.
- Palpação Supra e Infraclavicular:
Paciente sentada, com os braços abaixados. Palpa-se as fossas
supra-claviculares.
Expressão Mamária:
Com a mão espalmada, próxima ao mamilo, afastar uma palma da mão da outra e
a seguir, comprimir o mamilo (direito e esquerdo), a fim de verificar a existência de
secreção.
Se houver secreção, observar suas características - coloração, lateralidade, uni
ou poliductal, se é sanguinolenta, etc.
38
Se houver presença de secreção, deve-se encaminhar ao laboratório para realizar
leitura de citologia da mama:
- Derrame papilar espontâneo;
- Secreção sanguinolenta ou cristalina.
39
Aula 4 - Semiotécnica Ginecológica
- Revisão dos Procedimentos Básicos em Semiotécnica:
A ) Anamnese:
- Identificação do paciente:
Data do atendimento;
Número do prontuário;
Nome;
Profissão;
Endereço completo - para facilitar comunicação;
Idade;
Etnia;
Escolaridade;
Estado civil;
Profissão;
Naturalidade - local de nascimento;
Procedência - residência anterior.
- Queixa e duração:
- Como perguntar:
“O que você está sentindo?”
“Para que veio?”
“A quanto tempo?”
- Como escrever:
Deve ser escrito com as palavras do paciente.
- História pregressa da moléstia atual (HMA):
Também pode ser chamada de História da doença atual (HDA). Caracteriza o
sintoma guia.
- Como escrever:
Deve ser escrito com termos médicos, detalhando a queixa e duração.
- Interrogatórios sobre os aparelhos:
Corresponde a queixas que não se relaciona com a HDA. Exemplo:
- Sistema Nervoso Central;
- Cardiovascular;
- Endócrino-metabólico.
- Antecedentes familiares:
- Depende da queixa da paciente;
- Há casos de câncer na família? Se sim, quais? - Importante para avaliar os
componentes genéticos.
- Infecções.
- Antecedentes pessoais:
- A paciente já teve câncer de mama, de colo de útero?
- Já realizou cirurgias ginecológicas ou não ginecológicas?
- Qual a queixa clínica?
- Quais os hábitos de vida? - tabagismo, etilismo, sedentarismo.
- Quais as medicações em uso? Possui alergias?
- Antecedentes menstruais:
- Quando foi a última menstruação?
40
- Qual idade da telarca? - ínicio do desenvolvimento das mamas.
- Qual idade da pubarca? - surgimento de pelos pubianos.
- Qual idade da menarca? - primeira menstruação.
- Qual o intervalo entre as menstruações? - O ciclo normal é de 21 a 35 dias.
- Como é o fluxo? Quantos dias dura a menstruação?
- Possui cólica ou dor nas mamas?
- Possui sintomas de tensão pré-menstrual?
- Qual idade da menopausa?
- Qual o tipo de menopausa? (cirúrgica ou natural).
- Houve sangramento pós menopausa? - por hipertrofia do endométrio.
- Houve sintomas de hipoestrogenismo?
Isso interfere nos níveis de estrogênio, podendo estar alterado.
- Antecedentes sexuais:
- Idade do 1º coito = Coitarca;
- Número de parceiros;
- Frequência da atividade sexual - Pode interferir na proteção vaginal.
- Libido e orgasmo;
- Dispareunia - Dor genital associada ao ato sexual.
- Sinusorragia - Sangramento durante as relações sexuais. Pode ocorrer por lesões no
trato genital, como vulvites e vaginites.
- Qual método de anticoncepção? Há quanto tempo é usado? Como é usado?
- Antecedentes ginecológicos:
- Antecedentes obstétricos:
- Número de gestações (gesta - G) (para - gravidez que nasceu após ou em 20 semanas)
- Número e tipos de abortos (aborto - nasce antes de 20 semanas)
- Qual tipo de parto? - normal, cesariana, fórceps.
- Qual a idade nos partos?
- Qual local do parto? - domiciliar ou hospital.
- Intercorrências no último parto/gestação?
- Lactação;
- Peso dos recém - nascidos.
B ) Exame Físico:
O exame físico é dividido em:
Exame Físico Geral
O exame físico geral avalia:
1 - Estado geral
2 - Nível de consciência
3 - Fala e linguagem
4 - Hidratação
5 - Altura e medidas antropométicas
(IMC) - importante na ginecologia.
6 - Estado nutricional
7 - Desenvolvimento Físico
8 - Fácies
9 - Atitude e decúbito preferido
10 - Mucosas
11 - Pele e Fâneros
12 - Musculatura
13 - Movimentos Involuntários
14 - Enfisema subcutâneo
15 - Linfonodos
16 - Veias superficiais
17 - Circulação colateral
18 - Edema
19 - Temperatura Corporal
20 - Postura
21 - Biotipo ou Tipo Morfológico
22 - Marcha.
Nele, se realiza a classifição do estado geral do paciente em bom (BEG), regular
(REG) ou má (MEG), a partir da observação.
41
BEG -> Pacientes que estão ativos e conversando.
REG -> Pacientes intermediários.
MEG -> Pacientes muito graves.
Exame Físico dos sistemas específicos - Como o vascular, pulmonar, cardíaco,
ginecológico. Exemplos:
-> Exame das Mamas:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação - da mama,
região axilar, região clavicular - e expressão mamária.
-> Exame Abdominal:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, ausculta, percussão
e palpação.
-> Exame dos Órgãos Genitais Externos:
Ele é composto por inspeção estática (análise de pequenos lábios, grandes lábios,
sulco interlabial) inspeção dinâmica (paciente faz manobra de Valsarva para
analisar a força da parede anterior e posterior do abdome), palpação (do monte
púbis, pequenos lábios, sulco interlabial).
-> Exame dos Órgãos Genitais Internos:
Ele é composto por exame especular (colocar o espéculo em 45º, com a
borboleta para baixo e a medida que introduz,lateraliza e abre-o ao localizar o colo
do útero), toque bidigital simples e combinado (toca o corpo no útero e no abdome,
com a mão em garra, analisa o tamanho, contorno, anexos).
- Exame Ginecológico - Órgãos Genitais Externos:
Inspeção estática:
A paciente deve estar em posição ginecológica (posição de Litotomia). Deve-se
avaliar:
- Monte pubiano - Em relação ao formato triangular, presença de pilificações
normais para a idade e sexo, presença de lesões, cicatrizes, tumorações.
- Grandes lábios - Se são simétricos, se possuem lesões.
- Rima vulvar - Espaço entre as duas comissuras vulvares.
- Sulcos interlabiais - Entre os grandes lábios.
- Meato da uretra
- Formações vestibulares - Em relação ao hímen (rompido ou não), óstio da vagina,
orifício dos canais de excreção das glândulas vestibulares e de Batholim
42
Palpação:
Durante a palpação, todas as estruturas analisadas na inspeção estática serão
palpadas, a fim de observar o tamanho, glândulas, consistência, regularidade,
mobilidade do órgão e as dores que, eventualmente, podem surgir.
Para isso, a paciente deve ficar em posição ginecológica e o médico afasta os
grandes lábios para inspeção do intróito vaginal. Com o polegar e o indicador
prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas
ligeiramente para a frente.
Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen
ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene
e a fúrcula vaginal.
Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin e palpar o períneo, para
avaliação da integridade perineal.
Inspeção dinâmica:
Poderá ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais
prolapsos e procidências genitais e incontinência urinária. Todas as alterações
deverão ser descritas e, em alguns casos, a normalidade também.
Quando ocorre procidência de parede
anterior -> É denominada Cistocele.
Quando ocorre procidência de parede
posterior -> É denominada Rectocele.
Prolapsos/Procidências
Ocorrem quando os órgãos pélvicos,
acontece quando os músculos e ligamentos
do assoalho pélvico se tornam distendidos
e flácidos, saindo de suas posições normais
na pelve e descendo para a vagina ou
região externa.
43
- Exame Ginecológico - Órgãos Genitais Internos:
Exame Especular:
É feito para avaliar as paredes vaginais, formato do colo, óstio, ectopia (lesão) do
lábio superior e lábio inferior e secreções. É realizado através de um instrumento
denominado espéculo. Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o
exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.
O objetivo desse exame é analisar o colo do útero, as paredes vaginais e da
secreção ali acumulada -> Para isso, verifica-se o pregueamento da parede vaginal,
formato do colo - alargado ou arredondado, formato do óstio, características da
secreção e ectópios.
- Técnica:
Para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador
afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º dedo da mão esquerda
para que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina. A mão direita, que
introduzirá o espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta. O espéculo é
introduzido fechado.
A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do
cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma
a valva anterior do mesmo, para que a mão direita possa, girando a borboleta para o
sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino.
Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo
ser completamente exposto.
O colo é então inspecionado:
Em mulheres na idade fértil, sem partos vaginais -> O colo é arredondado.
Em mulheres na idade fértil, que já tiveram partos vaginais -> O colo é em fenda.
Em mulheres na menopausa, o colo é atrofiado e esbranquiçado.
44
Também é possível verificar, por meio do exame especular, a presença de lesões
de colo uterino, denominadas de ectopia.
Toque bi-digital simples:
É feito para avaliar a amplitude da vagina, formato do colo e óstio, fundo de
sacos (se estão livres ou ocupados com massas) e mobilidade do colo.
- Técnica:
O polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes
e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos
entrem na vagina, os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo.
Este deve ser mobilizado laterolateralmente, ântero-posteriormente e
superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se estas
manobrar provocam dor.
O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e
anterior, deslizando também nas porções mais superiores e laterais da vagina. Ali,
busca por nódulos, retrações, espessamentos ou tumorações.
- Avalia:
Vagina - Em relação a amplitude, integridade, elasticidade, relaxamento do
assoalho pélvico.
Cérvice - Em relação à forma, posição, consistência, volume e condições do óstio
uterino.
Óstio do colo - Se é circular, em fenda transversa, voltado para a parede anterior ou
posterior.
Fundos de saco - Fórnices vaginais laterais e posterior - Se estão preenchidos por
massa ou não.
Avalia também a dor durante mobilização do colo.
45
Toque bi-digital combinado:
Esse toque é bimanual, utilizando a palpação associada da pelve.
- Técnica:
Com os dois dedos tocando a cérvice, o examinador eleva o útero em direção a
parede abdominal, onde a mão livre é suavemente colocada sobre o abdômen e vai
deslizando de cima para baixo até que o útero se ponha entre as duas mãos e possa
ser palpado.
Na palpação observar o tamanho, consistência, regularidade e mobilidade do
órgão e as dores que, eventualmente, podem surgir. Feito isso, os dedos são
dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários,
sendo feita a mesma manobra descrita para o útero. Nesse momento, a mão livre é
dirigida para cada zona de projeção dos ovários.
É feito para avaliar :
Colo - em relação a sua posição;
Corpo uterino - em relação a sua posição (ante-verso-fletido, retroverso,
desviado), volume (aumentado ou atrofiado), superíficie (regular ou irregular),
mobilidade (fixo ou móvel) e anexos (se estão espessados ou dolorosos).
Toque uni-digital-retal:
É indicado para pacientes com hímen íntegro, vaginite extensa, estenose da
parede vaginal adquirida ou congênita, espasmo da parede vaginal, etc.
Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no ânus. Este exame comumente
é reservado como complementar do exame vaginal (avaliação de paramétrio, por
exemplo).
46
Aula 5 - Semiotécnica Obstétrica
A ) Anamnese:
- Identificação do paciente:
Data do atendimento;
Número do prontuário;
Nome;
Profissão;
Endereço completo - para facilitar comunicação;
Idade;
Etnia;
Escolaridade;
Estado civil;
Profissão;
Naturalidade - local de nascimento;
Procedência - residência anterior.
- Queixa e duração:
Nesse caso, a paciente geralmente irá relatar atraso menstrual, náuseas, vômito,
corrimentos brancos.
- História pregressa da moléstia atual (HMA):
Realizar o cálculo da idade gestacional, pela regra de Naegele:
Exemplo - Última menstruação em 7 de fevereiro de 2020 -> + 7 dias + 9 meses =
Previsão da data do parto = 14.11.2020.
Após isso, deve ser analisada a transducência nucal, tamanho do osso nasal,
pelo ultrassom, para ajustar a data do parto de acordo com esses parâmetros.
- Faz-se pesquisa de movimentos fetais;
- Análise de edema;
- Pesquisar os sinais e sintomas da paciente. Ex - dor, contrações anormais.
- Interrogatórios sobre os aparelhos:
- Sistema Nervoso Central;
- Cardiovascular;
- Endócrino-metabólico.
- Antecedentes familiares:
- Depende da queixa da paciente;
- Há casos de gemelares?
- Há casos de diabetes gestacional na família? Se sim, a mãe pode ter chances de ter.
- Antecedentes pessoais:
- A paciente já fez cesária?
- Já teve diabetes gestacional?
- Quais os hábitos de vida? - tabagismo, etilismo, sedentarismo.
- Quais as medicaçõesem uso?
- Antecedentes menstruais:
- Quando foi a última menstruação?
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- Qual idade da telarca? - ínicio do desenvolvimento das mamas.
- Qual idade da pubarca? - surgimento de pelos pubianos.
- Qual idade da menarca? - primeira menstruação.
- Qual o intervalo entre as menstruações?
- Como é o fluxo?
- Possui sintomas de tensão pré-menstrual?
- Antecedentes sexuais:
- Idade do 1º coito = Coitarca;
- Número de parceiros;
- Frequência da atividade sexual;
- Libido e orgasmo;
- Dispareunia - Dor genital associada ao ato sexual.
- Sinusorragia - Sangramento durante as relações sexuais. Pode ocorrer por lesões no
trato genital, como vulvites e vaginites.
- Qual método de anticoncepção? Há quanto tempo é usado? Como é usado?
- Antecedentes ginecológicos
- Antecedentes obstétricos:
- Número de gestações;
- Idade gestacional;
- Principais sintomas desde a última consulta;
- Exames realizados;
- Número e tipos de abortos;
- Qual tipo de parto? - normal, cesariana, fórceps.
- Qual a idade nos partos?
- Qual local do parto? - domiciliar ou hospital.
- Intercorrências no último parto/gestação?
- Lactação;
- Peso dos recém - nascidos.
B ) Exame Físico Geral:
O exame físico é dividido em:
- Exame Físico Geral:
O exame físico geral avalia:
1 - Estado geral
2 - Nível de consciência
3 - Fala e linguagem
4 - Hidratação
5 - Altura e medidas antropométicas
(IMC) - importante na ginecologia.
6 - Estado nutricional
7 - Desenvolvimento Físico
8 - Fácies
9 - Atitude e decúbito preferido
10 - Mucosas
11 - Pele e Fâneros
12 - Musculatura
13 - Movimentos Involuntários
14 - Enfisema subcutâneo
15 - Linfonodos
16 - Veias superficiais
17 - Circulação colateral
18 - Edema
19 - Temperatura Corporal
20 - Postura
21 - Biotipo ou Tipo Morfológico
22 - Marcha
Na obstetrícia, analisa-se o estado geral da paciente, principalmente, pela
análise se ela está eupneica, hidratada e corada.
Além disso, é avaliada a atitude da paciente, fácies, se está em bom estado
psíquico, nutrição, musculatura, panículo adiposo, analisa-se as mucosas visíveis
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(em relação a cor, umidade, manchas e tumores), fâneros (unhas, cabelos e pelos),
presença de circulação colateral, edemas, temperatura, pulso.
Os principais parâmetros usados no exame físico são:
A - Pressão Arterial (PA):
É necessário saber qual era a pressão habitual da paciente antes da gestação. Se
a pressão subir mais que 30mmHg na máxima e que 15mmHg na mínima - é um
alerta para hipertensão que a paciente poderá desenvolver.
Caso não seja possível saber a pressão habitual anterior, considera-se a PA
máxima de 140/90 mmHg.
-> Como realizar a aferição da pressão arterial?
- Deve-se explicar o procedimento ao paciente;
- Certificar que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios
físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou em até 30 minutos
antes da aferição;
- Paciente deve estar em repouso de 5 a 10 minutos;
- O local deve ser tranquilo e sem ruídos, para não interferir na ausculta;
- O paciente deve ficar sentado, deitado ou em pé, com pernas descruzadas;
- Deve-se manter a artéria braquial ao nível do coração (4º espaço intercostal);
- Deve-se anotar a posição do paciente em que foi efetuada a aferição;
- Deve-se efetuar a medida nas várias posições e nos quatro membros, sendo sempre
precedida a palpação dos pulsos periféricos;
- Maguito deve se adaptar ao redor do braço, com sua borda inferior de 1 polegada
acima da fossa antecubital.
- A largura do manguito deve ter pelo menos 40% da circunferência do membro
examinado;
- Em obesos, o manguito deve ser aplicaco nas coxas.
- Localizar pulso da art. Braquial;
- Colocar manguito 2 a 3cm acima da fossa cubital;
- Palpar o pulso radial;
- Inflar o manguito até desaparecer o pulso radial. Após isso, desinsufle o manguito
lentamente até o pulso radial desaparecer. O valor em que ele desaparece
corresponde ao valor da pressão sistólica. O valor encontrado é a estimativa da PA
máxima.
- Colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial e insufle o manguito cerca de
30mmHg acima do valor encontrado para a pressão sistólica;
- Solte o ar de maneira contínua até o esvaziamento da câmara;
- Durante esse períodos, serão auscultados os sons de Korotkoff -> Sons liberados
pelo fluxo de sangue enquanto o manguito é gradualmente liberado.
- Aferição de PA no pré-natal:
Recomenda-se que a PA seja aferida em todas as consultas, possuindo grau de
recomendação C. Isso se deve ao fato da PA conseguir retratar se a gestação está
evoluindo de forma adequada ou não.
- Para que se considere hipertensão arterial na gestação:
É necessário que a PA sistólica seja maior ou igual a 140 mmHg e pressão diastólica
maior ou igual a 90 mmHg, em 3 ocasiões, em intervalo de pelo menos 4 horas.
- Para que se considere um sinal de alerta para hipertensão:
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É necessário que aumente 30mmHg na máxima (sistólica) e 15mmHg na mínima
(diastólica).
Nos casos de alerta, pede-se para a paciente realizar um mapa para que a PA
dela seja avaliada em diversas situações.
-> Condutas de acordo com a pressão arterial da gestante:
B - IMC:
Esse parâmetro mede o estado nutricional da mãe, em casos de até 28 semanas. A
partir de 28 semanas, o feto cresce e ganha peso.
O IMC é acompanhado durante toda a gestação, de acordo com a proporção do
ganho de peso em relação à altura.
O IMC é analisado de acordo com a idade
gestacional:
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Com 24 semanas, o IMC ideal é de 20 a 25. Já no fim da gestação, o IMC pode
chegar a 29, devido ao ganho de peso da mãe e do feto.
- Quanto cada paciente pode ganhar por mês?
Isso depende do estado nutricional inicial, sendo esquematizado na tabela
abaixo:
C - Edema:
Deve-se detectar precocemente a ocorrência de edema, sendo um grau de
recomendação C.
- Ténica para avaliação de edema:
A gestante deve estar em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
O médico deve pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na
perna, no nível do terço médio, face anterior (região pré-tibial).
O edema fica evidenciado mediante a presença de uma depressão duradoura no
local pressionado.
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- Variações do Edema: Edema generalizado, limitado, ausente:
- Exame Físico Obstétrico:
-> Exame das Mamas:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação - da mama,
região axilar, região clavicular - e expressão mamária.
Analisa se a mama é normal, volumosa, sensível a palpação, se possui secreção.
Observa-se a presença de aréola secundária - Sinal de Hunter - Caracterizado
pela perda da delimitação feita pela aréola primária, ocorrendo infiltração na pele
mamária.
Observa-se vascularização aumentada - Sinal de Haller - Devido a produção de
leite, mais nutrientes devem ser levados até a mama, o que gera aumento dos vasos
arteriais e venosos.
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Observa-se presença da hipertrofia dos tubérculos de Montgomery.
-> Exame Abdominal:
Ele é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, ausculta, percussão
e palpação.
O abdome gravídico é globoso ou ovoide e possui cicatriz umbilical plana.
Deve ser avaliada a tonicidade da aponeurose e das fibras musculares, pois pode
ocorrer diástase do m. reto.
- Sinal de Cullen:
Corresponde a equimoses azuis-pretas na região
periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal,
associada principalmente à ruptura de gravidez
ectópica, mas também eventualmente presente na
pancreatite aguda.
- Linha Alba Hiperpigmentada:
- Estrias ou Vibrices:
Ocorrem por distensão das fibras elásticas.
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-> Exame Ginecológico:
-> Exame dos Órgãos Genitais Externos:
Ele é composto por inspeção estática (análise de pequenos lábios, grandes lábios,
sulco interlabial) inspeção dinâmica (paciente faz manobra de Valsarva para
analisar a força da parede anterior e posterior do abdome), palpação (do monte
púbis, pequenos lábios, sulco interlabial).
Na gravidez, é possível observar uma aréola escura em torno do ânus. Além disso,
há o Sinal de Jackemier ou Chadwick - Mucosa azulada na entrada da vulva,
próximo a uretra. Com o tempo, todo a vaginafica azulado e hiperemiado.
-> Exame dos Órgãos Genitais Internos:
Ele é composto por exame especular (colocar o espéculo em 45º, com a
borboleta para baixo e a medida que introduz, lateraliza e abre-o ao localizar o colo
do útero), toque bidigital simples e combinado (toca o corpo no útero e no abdome,
com a mão em garra, analisa o tamanho, contorno, anexos).
Outros Sinais da Gravidez:
- Sinal de Halban - Ocorre lanugem por intensa nutrição dos folículos pilosos e por
influências hormonais.
- Cloasma - Pigmentação difusa na fronte, nariz e região zigomática devido a
hiperfunção do lobo anterior da hipófise que secreta hormônio melanotrófico.
- Sinal do Cordel - Há uma hipertrofia da tireoide na gestação, gerando um aumento
do pescoço.
- Mamas hipertrofiadas
- Surgimento de colostro a partir de 8 semanas.
A partir da anamnese e do exame físico, é possível dar uma hipótese diagnóstica,
de acordo com:
-> Estado nutricional da paciente - Por meio da análise do IMC em relação à idade
gestacional. Isso permite analisar se a paciente está com peso adequado, para que
não haja o desenvolvimento de doenças como diabetes gestacional, hipertensão.
-> Crescimento fetal - Por meio da análise da altura uterina em relação à idade
gestacional.
Outros diagnósticos como infecção urinária, diabetes gestacional e hipertensão
podem ser associados.
Após isso, também é necessário estabelecer uma conduta para a paciente -
solicitando exames específicos, orientando quanto ao trabalho de parto, a posição
ideal de repouso (em decúbito lateral esquerdo), estabelecer o retorno:
- Pacientes de até 28 semanas - devem retornar a cada 30 dias;
- Pacientes de 28 a 36 semanas - devem retornar a cada 15 dias;
- Pacientes com mais que 36 semanas - devem retornar a cada 7 dias.
54
Aula 6 - Semiotécnica Obstétrica
- Exame Físico Obstétrico (Específico):
Ele é composto por:
- Manobra palpatória de Leopold - composta por 1ª, 2ª, 3ª e 4ª manobra.
- Altura uterina
- Batimentos cardíacos fetais
- Movimentos fetais
- Toque - Porém, o toque somente é feito nos centros obstétricos, não sendo feito nos
ambulatórios, pois se paciente possui uma dilatação, pode-se romper a bolsa e sangrar.
- Posicionamento Uterino:
O útero normal é ligeiramente desviado para a direita (destrovertido e
destrotorção).
Isso ocorre por haver comprimentos diferentes do ligamento redondo,
diferenças embriológicas do canal de Muller, diferentes disposições do mesentério e
posicionamento do colo descendente e sigmóide na póstero- esquerda, jogando o
útero para a direita.
- Consistência Uterina:
A consistência do útero normal é elástico-pastosa-cística pela presença de
líquido amniótico. Se útero estiver contraído, sua consistência é lenhosa. A
superfície uterina é lisa e regular.
- Alterações Morfológicas Uterinas:
Quando a mulher engravida, o útero altera a sua morfologia:
No início da gestação, o útero é piriforme e intrapélvico, se localizando atrás
da borda superior da sínfese púbica.
De 12 semanas até 20 semanas, o útero se desenvolve e se torna esférico,
passando a ocupar a cavidade abdominal, ocupando os fundos de sacos laterais.
Com isso, ao fazer a palpação dos fundos de saco não será possível percebê-los, pois
eles estarão ocupados/preenchidos. A partir dessa etapa, o útero pode ser palpado
no ventre materno.
A partir de 20 semanas, o útero se torna cilíndrico, pois o feto começa a crescer
bastante e o terço superior do canal endocervical é incorporado ao útero para
caber o feto.
- Volume Uterino:
No início da gravidez, o peso é de 50 gramas, volume de 6 a 7ml e altura de 6 a
7cm.
No final da gravidez, o peso é de 1000 gramas, volume de 5 a 6.000mL.
-> Queda do Ventre:
15 dias antes do parto, normalmente, o feto ainda está alto, próximo ao esterno,
comprimindo o diafragma da paciente.
A medida que as contrações ocorrem, o feto encaixa a cabeça, desce e o útero
sofre um alargamento lateral, havendo uma queda do ventre.
Isso pode ser visualizado através da queda da altura uterina, significando que o
útero se tornou mais alargado.
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- Manobra de Leopold:
Corresponde a palpação do feto, através de 4 etapas. Ela é feita a partir de 30
semanas, preferencialmente.
-> 1ª Manobra/Etapa:
Delimita-se o fundo uterino com ambas as mãos
afatadas, deprimindo a parede abdominal com as bordas
cubitais dos desdos, procurando maior contato possível
com a parte porterior do feto.
Com a face palmar, procura-se o contorno do fundo
uterino e a parte fetal que o ocupa (cabeça - mais dura,
ovoide ou glúteo - mais arredondado, mole). O polo
cefálico é esferoide, irregular, resistente, redutível,
com 2 regiões características - fronte e região occipital.
Importância da 1ª manobra:
- Reconhecer o fundo uterino, para facilitar a verificação da altura uterina;
- Reconhecer a parte fetal que se encontra no fundo uterino - polo cefálico ou polo
pélvico.
-> 2ª Manobra/Etapa:
Nessa etapa, desloca-se as mãos do fundo em
direção ao polo inferior do órgão, sentindo o dorso
fetal e as pequenas partes ou membros, de um lado
ou outro lado.
Busca-se identificar o plano dorso fetal
(resistente, contínuo no plano longitudinal e
convexo no transverso). Para isso, o médico
também pode perguntar a paciente em relação a
qual o lado o bebê se movimenta mais. Dessa forma,
provavelmente, o lado contrário será o dorso.
- Manobra de Budin: Essa manobra confirma o lado do dorso fetal. Nela,
recalca-se o fundo uterino com uma das mãos, exagera-se desse modo a curvatura
da coluna, que se torna mais convexa, podendo ser palpada mais facilmente com a
outra mão.
56
Importância da 2ª manobra:
- Reconhecer a posição do dorso fetal - Direito ou Esquerdo;
- Reconhecer os membros fetais;
- Facilitar a ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
-> 3ª Manobra/Etapa ou Manobra de Leopold ou Pawlick:
Desce com as mãos e explora-se a
mobilidade, insinuação ou encaixe do polo
em relação ao estreito superior.
Apreende-se o polo entre os dedos:
- Se houver movimento de lateralidade -
significa que ele não se encaixou na bacia.
- Se não houver movimento de lateralidade -
significa que ele se encaixou na bacia.
Importância da 3ª manobra:
- Mobilidade do polo que se apresenta na bacia;
- Grau de penetração.
-> 4ª Manobra/Etapa:
De costas para a paciente, coloca-se as
bordas cubitais dos dedos, afastados 10cm,
desce sobre as fossas ilíacas, caminhando em
direção ao hipogástrio, abarca-se o polo que ai
se apresenta:
- Se for cefálico - Menor, liso, ovóide,
consistente, irredutível.
- Se for pélvico - Maior, irregular, amolecido,
depressível.
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Importância da 4ª manobra:
- Apresentação do polo cefálico ou pélvico;
- Grau de insinuação. - Se o médico conseguir colocar a mão entre a cabeça do feto e
sínfese púbica - significa que ele está flutuando - não insinuado.
-> Resumo Manobra de Leopold:
- Situações do Feto:
- Longitudinal;
- Transversal.
- Apresentação do Feto:
- Cefálica;
- Pélvica.
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-> Importância da Manobra de Leopold:
- Reconhecer e localizar o fundo uterino;
- Avaliar se no fundo há nádega ou polo cefálico;
- Localizar a posição dorso fetal;
- Avaliar a situação - se está transverso (com altura uterina menor) ou longitudinal
(com altura uterina normal);
- Localizar os membros fetais - Facilitando o local de amniocentese, caso seja
necessário;
- Determinar a mobilidade para avaliar se está não insinuado ou insinuado;
- Avaliar a apresentação fetal - cefálica ou pélvica;
- Localizar local mais adequado de ausculta do BCF.
- Altura Uterina:
É medida desde a borda superior da sínfese púbica até o fundo uterino.
A partir da Tabela de Piller é possível relacionar a altura uterina com o mês de
gestação de forma aproximada.
A partir da Tabela de Belizan é possível relacionar a altura do fundo uterino com
o mês de gestação, a partir de 20 semanas.
Porém, se a mulher possuir mioma, obesidade, multiparidade, oligo ou
polidrâmnio, diabetes isso pode ser alterado.
A partir de 24 semanas, o útero cresce 4cm por mês. A média de altura uterina
no 20ª semana de gestaçãoé de 20cm. Já na 40ª semana de gestação, a média de
altura uterina é de 36 a 38cm.
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A partir da altura uterina e idade gestacional é possível analisar o crescimento
fetal.
Esse gráfico demonstra as semanas
da gestação no eixo X e altura uterina
no eixo Y.
Por exemplo, em 15 semanas (eixo
X), a altura uterina pode variar de 12
a 17cm (eixo Y, usando margem entre
P10 e P90).
Com isso, avalia-se a altura uterina,
idade gestacional e joga no gráfico
para saber se está dentro da faixa
normal.
- Situações de alteração na altura uterina:
Quando a paciente possuir valores alterados, deve-se solicitar o ultrassom para
confirmar as possíveis causas disso.
- Batimentos Cardíacos Fetais (BCF):
O BCF é importante para:
- Análise da viabilidade fetal - Batimento de 120 a 160;
- Confirmação de gravidez;
- Reconhecimento de gravidez gemelar - Ouvindo 2 focos, com distância entre eles;
- Apresentação - cefálico ou não;
- Definição da posição do dorso - direita ou esquerda;
- Análise da variedade de posição;
- Confirmação das informações colhidas pela palpação e toque.
- Como auscultar o BCF?
O método tradicional é pelo Pinard ou estetoscópio, de alumínio ou de madeira.
Aumento da Altura Uterina Diminuição da Altura Uterina
Polidrâmnio - Muito líquido;
Macrossomia fetal - Por exemplo, por
diabetes.
Gemelaridade;
Mola hidatiforme;
Miomatose uterina;
Obesidade
Feto morto;
Oligoâmnio;
Retardo de Crescimento Intra Uterino -
muito presente na hipertensão arterial,
obstrução placentária por diabetes.
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- Técnica:
A paciente fica em decúbito dorsal. O obstetra fica do mesmo lado da paciente e
aplica o estetoscópio e procura posição confortável, exercendo leve pressão no
abdome, sem ser segurado pelas mãos.
- O que os ruídos fetais podem ser?
- Batimentos cardíacos fetais (mais comum);
- Movimentos bruscos de partes fetais;
- Movimentação ritmica do feto;
- Sopro cardíaco;
- Sopro do cordão umbilical.
- Ruídos Fetais:
O som do cordão umbilical é soproso, simples e tem frequência igual ao do feto.
Já o som placentário é um ruído de “vento em redemoinho”, quase sempre
acompanhado pelo som do cordão umbilical.
- Ruídos Maternos:
Pode auscultar o sopro uterino, que corresponde a passagem do sangue por vasos
de diferentes calibres, compressão da aorta ou passagem do sangue da rede capilar
aos seios venosos da placenta
- Quando ausculta-se BCF?
De 6 a 7 semanas -> É possível pela ultrassonografia;
De 10 a 12 semanas -> É possível pelo sonar Doppler;
De 20 a 22 semanas -> É possível pelo Pinard ou estetoscópio;
- Relacionando o BCF com a apresentação fetal:
- Apresentação Cefálica:
BCF presente no quadrante inferior do abdome materno, à esquerda ou direita.
- Apresentação Pélvica:
BCF presente no quadrante superior do abdome, à esquersa ou direita.
- Apresentação Córmica:
BCF presente na linha média, prócimo a cicatriz umbilical.
- Apresentação Gemelar:
BCF com 2 focos distintos, com frequência que diverge entre 8/10 BCF/minutos,
com zona de silêncio entre eles. Nesse caso, há o Sinal de Arnoux (batimentos com
ritmo de 4 tempos, indicando 2 fetos).
- Objetivos da ausculta dos BCF:
Avaliação do ritmo, frequência, normalidade dos BCF.
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- Movimentos Fetais:
São avaliados por:
- Ultrassonografia - A partir de 8 semanas;
- Pela própria gestante - A partir de 18 a 20 semanas;
Para saber se os movimentos fetais estão adequados, conta-se os movimentos por
uma hora. O ideal é registrar 6 movimenos em até 1 hora, podendo ser realizados
em menos tempo.
Se após uma hora não contar 6 movimentos, deve-se repetir o procedimento. Se
na próxima hora, também não gerar 6 movimentos, deve-se procurar a unidade de
saúde, para avaliar o perfil biofísico do feto.
Inatividade Fetal: Corresponde a menos de 6 movimentos fetais por uma hora, em
duas horas consecutivas.
Exames Obstétricos:
1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre
Antes de 3 meses:
Toxoplasmose (IgG, IgM),
glicemia de jejum, hemograma
completo (para verificar
anemia, plaquetas, hemácias,
hemoglobina), hepatite B, HIV,
exame urina (verificar
presença de infecções),
eletroforese de hemoglobina
(para verificar se possui
anemia hereditária).
De 11 a 13 semanas:
Ultrassom de primeiro
trimestre, onde é vista:
Transducência nucal, osso
nasal, onda atrial.
De 22 a 24 semanas:
Ultrassonografia morfológica
De 24 a 28 semanas:
Teste de tolerância para
glicose com 75g: Será feito
caso a glicemia > 85mg/dl ou
se houver fator de risco.
Coombs indireto - Se for
Rh negativo.
A partir de 34 semanas:
Ultrassonografia
morfológica
Hemograma completo,
glicemia de jejum. Coombs
indireto - se for Rh negativo,
VDRL, anti-HIV, sorologia
para hepatite B (HbsAg),
repetição do exame de
toxoplasmose se o IgG não for
reagente, urocultura + urina
tipo I (sumário de urina - SU),
bacterioscopia de secreção
(a partir de 37 semanas de
gestação).
-> Transducência Nucal:
Esse exame é feito via endovaginal (transvaginal). Os objetivos dele são:
- Diagnosticar malformações fetais maiores;
- Realizar o rastreamento do risco fetal de alterações cromossômicas (síndromes
citogenéticas) através do estudo da transducência nucal, osso sanal e doppler -
colorido do ducto venoso.
-> Ultrassonografia Morfológica (de primeiro trimestre):
Esse exame é feito via endovaginal (transvaginal). Os objetivos dele são:
- Datação adequada e segura da idade gestacional;
- Excluir a possibilidade de gestação ectópica;
- Diagnosticar precocemente a gestação múltipla;
- Avaliar a viabilidade ovular;
- Permitir a avaliação do colo uterino.
62
-> Ultrassonografia Morfológica (de segundo trimestre):
Ele é feito por via transabdominal materna. Os objetivos desse exame são:
- Analisar a morfologia fetal (anatomia) de forma mais minunciosa e sistematizada;
- Avaliar o crescimento fetal;
- Avaliar o volume de líquido amniótico;
- Análise da placenta e do cordão umbilical.
Dependendo da posição fetal, pode ser mais difícil a realização completa do
exame, podendo ser necessária a repetição do mesmo em outra ocasião.
-> Ultrassonografia Morfológica (de terceiro trimestre):
Ele é feito via transabdominal materna. Os objetivos desse exame são:
- Avaliação do crescimento fetal;
- Análise do volume de líquido amniótico;
- Análise da maturidade e localização placentária;
- Visualização de circulares do cordão umbilical.