Transtornos de Personalidade: Paranóide, Esquizóide e Esquizotípico

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Transtornos de personalidade
Descreva os aspectos principais para o diagnóstico diferencial entre os transtornos da personalidade
paranóide, esquizóide e esquizotípico.
Paranóide: é um padrão de desconfiança e de suspeita tamanhas que as motivações dos outros são
interpretadas como malévolas. Há domínio de afetividade negativa/neuroticismo, levando a níveis
altos de hostilidade; domínio de antagonismo, levando a níveis altos de desconfiança e de não
cooperatividade.
A característica essencial do transtorno da personalidade paranóide é um padrão de desconfiança e
suspeita difusa dos outros a ponto de suas motivações serem interpretadas como malévolas. Esse
padrão começa no início da vida adulta e está presente em contextos variados. São geralmente de
difícil convivência e apresentam frequentes problemas nos relacionamentos íntimos. Sua desconfiança
e hostilidade excessivas podem se expressar sob a forma de argumentações ostensivas, queixas
recorrentes ou, ainda, indiferença calma e aparentemente hostil. Como são hipervigilantes em relação
a ameaças potenciais, podem agir de maneira discreta, secreta ou indireta e parecer “frios” e sem
sentimentos afetivos. Ainda que possam parecer objetivos, racionais e não emotivos, frequentemente
demonstram labilidade afetiva, com predomínio de expressões hostis, inflexíveis e sarcásticas. Sua
natureza combativa e desconfiada pode provocar uma resposta hostil em outras pessoas, a qual, então,
serve para confirmar suas expectativas originais. Existem algumas evidências de prevalência
aumentada de transtorno da personalidade paranóide em parentes de probandos com esquizofrenia,
além de evidências de uma relação familiar mais específica com transtorno delirante do tipo
persecutório.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
A. Um padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motivações são
interpretadas como malévolas, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos,
conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por
outros.
2. Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos e sócios.
3. Reluta em confiar nos outros devido ao medo infundado de que as informações serão usadas
maldosamente contra si.
4. Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários eventos benignos.
5. Guarda rancores de forma persistente (não perdoa insultos, injúrias ou desprezo).
6. Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros e reage com raiva
ou contra-ataca rapidamente.
7. Tem suspeitas recorrentes injustificadas acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com
sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico e não é atribuível aos efeitos fisiológicos de outra
condição médica.
Esquizóide: é um padrão de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão
emocional. Há domínio de distanciamento/introversão, levando a níveis altos de retraimento e de
anedonia, afetividade restrita.
A característica essencial do transtorno da personalidade esquizóide é um padrão difuso de
distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de emoções em contextos
interpessoais. Esse padrão surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide podem ter uma dificuldade particular para
expressar raiva, mesmo em resposta a provocação direta, o que contribui para a impressão de que
carecem de emoção. Suas vidas parecem por vezes sem rumo, e eles podem aparentar estar “à deriva”
em relação a seus objetivos. Tais indivíduos frequentemente reagem de forma passiva a circunstâncias
adversas e apresentam dificuldade em reagir adequadamente a acontecimentos importantes da vida.
Devido à falta de habilidades sociais e à ausência de desejo de experiências sexuais, indivíduos com
esse transtorno têm poucos amigos, raramente namoram e costumam não casar. O funcionamento
profissional pode estar prejudicado, em especial quando há necessidade de envolvimento interpessoal;
podem, entretanto, ser bem-sucedidos quando trabalham em condições de isolamento social.
Particularmente em resposta a estresse, indivíduos com esse transtorno podem ter vários episódios
psicóticos muito breves (com duração de minutos a horas). Em alguns casos, o transtorno da
personalidade esquizóide pode surgir como o antecedente pré-mórbido de transtorno delirante ou
esquizofrenia. Indivíduos com esse transtorno podem, às vezes, desenvolver transtorno depressivo
maior. O transtorno da personalidade esquizóide pode ter prevalência aumentada entre familiares de
indivíduos com esquizofrenia ou transtorno da personalidade esquizotípica.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
A. Um padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de
emoções em contextos interpessoais que surgem no início da vida adulta e estão presentes em vários
contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Não deseja nem desfruta de relações íntimas, inclusive ser parte de uma família.
2. Quase sempre opta por atividades solitárias.
3. Manifesta pouco ou nenhum interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
4. Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma.
5. Não tem amigos próximos ou confidentes que não sejam os familiares de primeiro grau.
6. Mostra-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros.
7. Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com
sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista e não é atribuível aos
efeitos psicológicos de outra condição médica.
Esquizotípico: é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas, distorções cognitivas ou
perceptivas e excentricidades do comportamento. Há domínio de psicoticismo, levando à
desregulação cognitiva e perceptiva, crenças e experiências incomuns, excentricidade; domínio de
distanciamento, resultando em afetividade restrita, retraimento, desconfiança.
A característica essencial do transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão difuso de déficits
sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos
íntimos, bem como por distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. Esse padrão
surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos. Indivíduos com transtorno da
personalidade esquizotípica costumam buscar tratamento mais para os sintomas associados de
ansiedade ou depressão do que para as características do transtorno da personalidade em si.
Particularmente em resposta a estresse, indivíduos com o transtorno podem apresentar episódios
psicóticos transitórios (com duração de minutos a horas), embora eles geralmente tenham duração
insuficiente para indicar um diagnóstico adicional, como transtorno psicótico breve ou transtorno
esquizofreniforme. Em alguns casos, podem surgir sintomas psicóticos clinicamente significativos que
atendam aos critérios de transtorno psicótico breve, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante
ou esquizofrenia. Mais da metade dos indivíduos com o transtorno da personalidade esquizotípica
pode ter história de pelo menos um episódio depressivo maior. De 30 a 50% dos indivíduos
diagnosticados com esse transtorno têm um diagnóstico simultâneo de transtorno depressivo maior
quando avaliados em um contexto clínico. O transtorno da personalidade esquizotípica parece ser
familiar- mente agregado, sendo mais prevalente entre familiares biológicos de primeiro grau de
indivíduos com esquizofrenia em comparação com a população em geral. Pode haver também um
aumento pequeno de esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos em familiares de probandos com
transtorno da personalidadeesquizotípica.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
A. Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade
reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento
excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado
por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes
com as normas subculturais (superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em
crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
4. Pensamento e discursos estranhos (vago,circunstancial, metafórico, excessivamente
elaborado ou estereotipado).
5. Desconfiança ou ideação paranóide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau.
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e tende a estar associada mais a
temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com
sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista.
Descreva os aspectos principais para o diagnóstico diferencial entre os transtornos da personalidade
antissocial, narcisista, histriônico e borderline.
Antissocial: um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos outros. Há domínio de antagonismo,
correlacionado a manipulação, insensibilidade, desonestidade, hostilidade: domínio de desinibição,
levando à exposição a riscos, impulsividade, irresponsabilidade; domínio da extroversão, relacionada
à busca de excitação e assertividade; domínio de meticulosidade, mediando níveis baixos de
autodisciplina, confiabilidade, organização.
A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é um padrão difuso de indiferença
e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou no início da adolescência e continua na
vida adulta. Esse padrão também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da
personalidade dissocial. Visto que falsidade e manipulação são aspectos centrais do transtorno da
personalidade antissocial, pode ser especialmente útil integrar informações adquiridas por meio de
avaliações clínicas sistemáticas e informações coletadas de outras fontes colaterais. Indivíduos com
transtorno da personalidade antissocial carecem de empatia e tendem a ser insensíveis, cínicos e
desdenhosos em relação aos sentimentos, direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter autoconceito
inflado e arrogante e podem ser excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos. Podem
exibir um charme desinibido e superficial e podem ser muito volúveis e verbalmente fluentes. Falta de
empatia, autoapreciação inflada e charme superficial são aspectos que têm sido comumente incluídos
em concepções tradicionais da psicopatia e que podem ser particularmente característicos do
transtorno e mais preditivos de recidiva em prisões ou ambientes forenses, onde atos criminosos,
delinquentes ou agressivos tendem a ser inespecíficos. Esses indivíduos podem, ainda, ser
irresponsáveis e exploradores nos seus relacionamentos sexuais. Podem também apresentar disforia,
incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar a monotonia e humor deprimido. Podem ter
transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substância, transtorno de
sintomas somáticos, transtorno do jogo e outros transtornos do controle de impulsos associados.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde
os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela
repetição de atos que constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça
para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões
físicas.
5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta
consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter
ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esqui-
zofrenia ou transtorno bipolar.
Narcisista: é um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com
impulsividade acentuada. Há domínio do antagonismo, levando à grandiosidade, busca de atenção;
domínio de afabilidade, correlacionada a níveis baixos de modéstia, cooperatividade e prestatividade.
A característica essencial do transtorno da personalidade narcisista é um padrão difuso de
grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está
presente em vários contextos. A vulnerabilidade na autoestima torna os indivíduos com transtorno da
personalidade narcisista muito sensíveis a “feridas” resultantes de crítica ou derrota. A crítica pode
assustá-los, deixando neles sentimentos de humilhação, degradação, vácuo e vazio. Podem reagir com
desdém, fúria ou contra-ataque desafiador. Tais vivências levam a retraimento social ou a uma
aparência de humildade que pode mascarar e proteger a grandiosidade. Relações interpessoais
costumam ser afetadas devido a problemas resultantes da crença no merecimento de privilégios, da
necessidade de admiração e da relativa desconsideração das sensibilidades dos outros. O desempenho
no trabalho às vezes pode ser muito baixo, refletindo falta de disposição de se arriscar em situações
competitivas ou pela intolerância a críticas ou derrotas. Sentimentos persistentes de vergonha ou
humilhação e a autocrítica acompanhante podem estar associados a retraimento social, humor
deprimido e transtorno depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior. Por sua vez,
períodos sustentados de grandiosidade podem estar associados a humor hipomaníaco.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e
falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme
indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (exagera conquistas e talentos, espera ser
reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras
pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
4. Demanda admiração excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (expectativas irracionais de tratamento especialmente
favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (tira vantagem outros para atingir os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos
outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
Histriônico: é um padrão de emocionalidade e busca de atenção em excesso. Há níveisaumentados
de extroversão, abertura e afabilidade; domínio de afetividade negativa/neuroticismo, levando à níveis
altos de labilidade emocional; domínio de antagonismo, relacionado a níveis altos de grandiosidade.
A característica essencial do transtorno da personalidade histriônica é a emocionalidade excessiva e
difusa e o comportamento de busca de atenção. Esse padrão surge no início da vida adulta e está
presente em vários contextos. Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica podem ter
dificuldades em alcançar intimidade emocional em relacionamentos românticos ou sexuais. Podem
buscar controlar seu parceiro por meio de manipulação emocional ou sedução em um nível, ao mesmo
tempo que mostram dependência acentuada deles em outro nível. Geralmente têm relacionamentos
difíceis com amigos do mesmo sexo, pois seu estilo interpessoal sexualmente provocativo pode
parecer uma ameaça aos relacionamentos afetivos destes. Esses indivíduos podem também afastar os
amigos com exigências de atenção constante. Com frequência ficam deprimidos e aborrecidos quando
não são o centro das atenções. Podem buscar obstinadamente novidades, estímulos e excitação e ter
tendência a entediar- -se com a rotina. Não costumam tolerar ou se sentem frustrados por situações
envolvendo atraso de gratificação, sendo suas ações costumeiramente voltadas à obtenção de
satisfação imediata. Muitos indivíduos podem exibir traços da personalidade histriônica - somente
constituem o transtorno quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo
funcional ou sofrimento subjetivo significativos.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida
adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente
sedutor inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
7. É sugestionável (facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
Borderline: é um padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia. Há domínio
de afetividade negativa/neuroticismo, correlacionado a labilidade emocional, insegurança de
separação, tendência à ansiedade, tendência à depressão; domínio de desinibição, levando à
impulsividade e exposição a riscos; domínio de meticulosidade, mediando níveis baixos de
pragmatismo, autodisciplina, organização; domínio de antagonismo relacionando à hostilidade.
A característica essencial do transtorno da personalidade borderline é um padrão difuso de
instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e de afetos e de impulsividade acentuada que
surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos. Indivíduos com transtorno da
personalidade borderline podem ter um padrão de sabotagem pessoal no momento em que uma meta
está para ser atingida. Alguns indivíduos desenvolvem sintomas semelhantes à psicose em momentos
de estresse. Indivíduos com esse transtorno podem se sentir mais protegidos junto a objetos
transicionais do que em relacionamentos interpessoais. Pode ocorrer morte prematura por suicídio em
indivíduos com o transtorno, especialmente naqueles em que há ocorrência simultânea de transtornos
depressivos ou transtornos por uso de substância. Deficiências físicas podem resultar de
comportamentos de abuso autoinfligidos ou de tentativas fracassadas de suicídio. Perdas de emprego
recorrentes, interrupção da educação e separação ou divórcio são comuns. Abuso físico e sexual,
negligência, conflito hostil e perda parental prematura são mais comuns em histórias de infância
daqueles com o transtorno da personalidade borderline. É cerca de cinco vezes mais comum em
parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população em geral.
Também há aumento do risco familiar para transtornos por uso de substância, transtorno da
personalidade antissocial e transtorno depressivo ou bipolar.
Critérios Diagnósticos (DSM-5)
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de
impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos,
conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado.
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de
si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (gastos, sexo, abuso de
substância, direção irresponsável, compulsão alimentar).
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento auto-mutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (disforia episódica, irritabilidade
ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de
irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranóide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
Referências
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013.
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2019.