Recurso-humanos-em-saude-Politica-desenvolvimento-e-mercado-de-trabalho

Prévia do material em texto

RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE 
POLÍTICA, DESENVOLVIMENTO E MERCADO DE TRABALHO 
 
 
 
Barjas Negri 
Regina Faria 
Ana Luiza d’Ávila Viana 
Organizadores 
 
 
 
 
 
 
 
RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE 
POLÍTICA, DESENVOLVIMENTO E MERCADO DE TRABALHO 
 
 
 
 
 
 
Autores 
Ana Luiza d’Ávila Viana; Barbara Stilwell; Célia Regina Rodrigues Gil; 
Cláudio Duarte da Fonseca; Cristiana Leite Carvalho; Félix Rígoli; 
Francisco Eduardo de Campos; Heloíza Machado de Souza; Hugo Mercer; 
Joana Azevedo da Silva; José Francisco Nogueira Paranaguá de Santana; 
Laura Camargo Macruz Feuerwerker; Luis Fernando Rolim Sampaio; 
 Márcio José de Almeida; Maria Angélica Curia Cerveira; Mario Roberto Dal Poz; 
Mónica Padilla; Nilson do Rosário Costa; Orvill Adams; 
Paulo Henrique D’Angelo Seixas; Pedro Enrique Brito Quintana; 
Pedro Luiz Barros Silva; Raphael Augusto Teixeira de Aguiar; 
Regina Celes de Rosa Stella; Regina Faria; Roberto Passos Nogueira; 
Ruy G. Bevilacqua; Sábado Nicolau Girardi; Silvia de Almeida Prado Sampaio; 
Zelma Francisca Torres 
 
 
 
 
 
 
 
 
Campinas 
Universidade Estadual de Campinas – Unicamp 
Instituto de Economia – IE 
2002
Obra publicada pelo Instituto de Economia da Unicamp e financiada com recursos do 
 
 
 
 
 Núcleo de Estudos de Políticas Públicas (NEPP) 
 
 
 
 
Projeto Gráfico-visual/Editoração/Normalização 
Cromosete Gráfica e Editora Ltda. 
 
Revisão 
Sulalmita de Assis 
 
Capa 
Moema Cavalcanti 
 
Ficha catalográfica elaborada pelo Centro de Documentação – CEDOC 
do Instituto de Economia da UNICAMP 
Recursos Humanos em Saúde: Política, Desenvolvimento e Mercado de 
Trabalho/Organizado por Barjas Negri, Regina Faria, Ana Luiza d’Ávila Viana.– 
Campinas, SP: Unicamp. IE, 2002. 
 
ISBN 85-86215- 
 
1. Política social. 2. Mercado de Trabalho em Saúde. 3. Política de Saúde – 
Brasil. I. Negri, Barjas (Org.). II. Faria, Regina (Org.). III. Viana, Ana Luiza d’Ávila. 
IV. Título. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Universidade Estadual de Campinas 
Núcleo de Estudos de Políticas Públicas (NEPP) 
<www.nepp.unicamp.br/ > 
Cidade Universitária “Zeferino Vaz” 
Av. Albert Einstein, 1300 
 (019) 3289-3931, 3788-2495  (019) 3289-4519 
 nucleo@nepp.unicamp.br 
13081-970 – Campinas, São Paulo – Brasil 
 614.0981 
 R245 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
 
Sobre os autores .................................................................................................. ix 
 
Prefácio .............................................................................................................. 1 
Barjas Negri – Ministro de Estado da Saúde 
 
Apresentação ..................................................................................................... 3 
Geraldo Di Giovanni – Coordenador do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas 
(NEPP/UNICAMP) 
Regina Faria – Coordenadora do Projeto 
 
1 Formação e Educação Continuada em Saúde: Especialização, Atenção 
Básica e o Desafio da Reforma Curricular ............................................................. 7 
1.1. Atenção Básica. Política, Diretrizes e Modelos Coetâneos no Brasil ............... 9 
Heloíza Machado de Souza 
Luis Fernando Rolim Sampaio 
 
1.2 As Especializações – Histórico e Projeções .................................................... 33 
Ruy G. Bevilacqua 
Silvia de Almeida Prado Sampaio 
 
1.3 Atenção Básica e Reforma Curricular ........................................................... 91 
Francisco Eduardo de Campos 
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar 
 
2 Descentralização e Recursos Institucionais para Capacitação de Pessoal ..... 101 
2.1 Pólos de Capacitação em Saúde da Família: Alternativas de 
Desenvolvimento de Recursos Humanos para Atenção Básica .................... 103 
Célia Regina Rodrigues Gil 
Maria Angélica Curia Cerveira 
Zelma Francisca Torres 
 
2.2.Experiências Inovadoras de Capacitação de Pessoal para Atenção 
Básica no Brasil: Balanço, Limites e Possibilidades dos Pólos ..................... 127 
Regina Faria 
Ana Luiza d’Ávila Viana 
 
 
Sumário 
 vi 
2.3 Integração Ensino/Serviço: a Experiência da Rede Unida ........................... 161 
Laura Camargo Macruz Feuerwerker 
Márcio José de Almeida 
 
3 As Transformações do Trabalho no Contexto da Globalização 
e do Desenvolvimento Tecnológico Acelerado ........................................... 187 
3.1 Planificación de Recursos Humanos y Reformas del Sector Salud .............. 189 
Pedro Enrique Brito Quintana 
Félix Rígoli 
Mónica Padilla 
 
3.2 Mercado de Trabalho e Regulação das Profissões de Saúde ........................ 221 
Sábado Nicolau Girardi 
Cristiana Leite Carvalho 
 
3.3 O Trabalho em Saúde Hoje: Novas Formas de Organização ........................ 257 
Roberto Passos Nogueira 
 
3.4 Características do Mercado de Trabalho no Setor Saúde 
na Década de 1990: Reflexões .................................................................... 275 
Pedro Luiz Barros Silva 
Nilson do Rosário Costa 
 
4 Prioridades para o Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde .......... 287 
4.1. Agenda Nacional de Recursos Humanos em Saúde: 
Diretrizes e Prioridades .............................................................................. 289 
Cláudio Duarte da Fonseca 
Paulo Henrique D’Angelo Seixas 
 
4.2 Agenda das Organizações Internacionais para o Desenvolvimento 
de RH em Saúde: Novos Problemas e Soluções ........................................... 323 
Mario Roberto Dal Poz 
Barbara Stilwell 
Hugo Mercer 
Orvill Adams 
 
5 Estratégias de Qualificação, Interiorização e Fixação de Profissionais ............ 343 
5.1 Médicos e Mercado de Trabalho: Experiências de Interiorização, 
Estímulos e Alternativas de Fixação ........................................................... 345 
Paulo Henrique D’Angelo Seixas 
Regina Celes de Rosa Stella 
 
5.2 Estratégias de Qualificação e Inserção de Trabalhadores de Nível Médio 
na Área de Saúde ....................................................................................... 373 
Joana Azevedo da Silva 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado d e Trabalho 
 vii 
6 Planejamento e Políticas de Recursos Humanos – 
Revisitando os Temas Abordados ................................................................ 403 
6.1 Depoimento de um Planejador ................................................................... 405 
Entrevistado: José Francisco Nogueira Paranaguá de Santana 
Entrevistadores: Ana Luiza d’Ávila Viana / Hudson Pacífico da Silva 
 
Apêndice ........................................................................................................ 419 
Legislação Citada ............................................................................................ 421 
 
Glossário ......................................................................................................... 423 
 
 
 
 
SOBRE OS AUTORES* 
 
 
 
Ana Luiza d’Ávila Viana 
Economista, Doutora em Economia pelo Instituto de Economia da Unicamp. 
Professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da 
USP. Consultora de instituições nacionais e internacionais na área de política de 
saúde. 
 
Barbara Stilwell 
Enfermeira, Mestre em Gestão de Mudanças. Cientista do Departamento de 
Prestação de Serviços de Saúde, Organização Mundial da Saúde, Genebra. 
 
Célia Regina Rodrigues Gil 
Enfermeira, Consultora do Departamento de Atenção Básica/Coordenação de 
Qualificação para a Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do 
Ministério da Saúde. Doutoranda da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ, 
Professora Assistente licenciada da Universidade Estadual de Londrina. 
 
Cláudio Duarte da Fonseca 
Médico, Mestre em Gestão de Sistemas de Saúde. Secretário de Política de Saúde do 
Ministério da Saúde. 
 
CristianaLeite Carvalho 
Dentista, graduada pela PUCMinas. Mestre em Saúde Pública pela Johns Hopkins 
University, EUA. Doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ. Professora 
da PUCMinas e assessora da Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação da 
PUCMinas. 
 
Félix Rígoli 
Médico, Maestría en Salud Pública. Consultor Regional, Programa de Desarrollo de 
Recursos Humanos, Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS). 
 
Francisco Eduardo de Campos 
Médico, Professor Adjunto do DMPS da Faculdade de Medicina da UFMG e 
Coordenador do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva – NESCON/UFMG. 
 
 
 
 
* Os currículos abreviados foram apresentados pelos autores no idioma original de seus textos. 
Sobre os Autores 
 x 
Geraldo Di Giovanni 
Sociólogo, Coordenador do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas 
(NEPP/UNICAMP). Mestre e Doutor em Sociologia. Professor do Instituto de 
Economia da UNICAMP. Pesquisador em temas de Políticas Públicas, Políticas 
Sociais e Sistemas de Proteção Social. 
 
Heloíza Machado de Souza 
Enfermeira, graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina, especialista em 
Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ e mestranda do Mestrado Profissional em 
Administração em Saúde do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual 
do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Diretora do Departamento de Atenção Básica da 
Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde. 
 
Hudson Pacífico da Silva 
Economista, mestrando do Programa de Pós-Graduação em Economia Social do 
Trabalho no Instituto de Economia da UNICAMP. Pesquisador do Núcleo de Estudos 
de Políticas Públicas (NEPP/UNICAMP). 
 
Hugo Mercer 
Sociólogo. Cientista do Departamento de Prestação de Serviços de Saúde, 
Organização Mundial da Saúde, Genebra. 
 
Joana Azevedo da Silva 
Enfermeira, especialista em Recursos Humanos e em Planejamento do Setor Saúde. 
Doutora em Saúde Pública, com concentração em Administração Hospitalar. 
Coordenadora Geral da Política de Recursos Humanos da Secretaria de Políticas de 
Saúde do Ministério da Saúde. 
 
José Francisco Nogueira Paranaguá de Santana 
Profissional Nacional da Representação da Organização Pan-Americana da Saúde 
da Organização Mundial de Saúde no Brasil. Coordenador do Projeto OPAS/BRA-
06(DRH). Médico especialista em Medicina Comunitária, Mestre em Medicina 
Tropical. 
 
Laura Camargo Macruz Feuerwerker 
Doutora em Saúde Pública, Coordenadora do Programa de Apoio ao 
Desenvolvimento dos Projetos UNI, Membro da Secretaria Executiva da Rede 
UNIDA. 
 
Luis Fernando Rolim Sampaio 
Médico, graduado pela Faculdade de Medicina da UFMG, especialista em Gestão 
Hospitalar pela ENSP/FIOCRUZ e mestrando em Gestão de Sistemas de Saúde pelo 
Instituto de Saúde Coletiva – ISC – da Universidade Federal da Bahia. Coordenador 
de Estratégias para o Desenvolvimento e Gestão da Atenção Básica do 
Departamento de Atenção Básica – Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da 
Saúde. 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 xi 
Márcio José de Almeida 
Doutor em Saúde Pública, Professor da Universidade Estadual de Londrina, 
Coordenador da Secretaria Executiva da Rede UNIDA. 
 
Maria Angélica Curia Cerveira 
Enfermeira, Consultora do Departamento de Atenção Básica/Coordenação de 
Qualificação para a Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do 
Ministério da Saúde. Especializanda em Saúde da Família pela Universidade de 
Brasília. 
 
Mario Roberto Dal Poz 
Médico, Doutor em Saúde Pública, Coordenador de Recursos Humanos do 
Departamento de Prestação de Serviços de Saúde, Organização Mundial da Saúde, 
Genebra. Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual 
do Rio de Janeiro. 
 
Mónica Padilla 
Maestría en Investigación y Administración de Salud, Especialista en Desarrollo de 
Recursos Humanos. Consultora Regional, Programa de Desarrollo de Recursos 
Humanos, Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS). 
 
Nilson do Rosário Costa 
Sociólogo, Pesquisador Titular da ENSP/FIOCRUZ. Mestre em Sociologia Política, 
Especialização em Planejamento em Saúde e Doutor em Planejamento Urbano e 
Regional. 
 
Orvill Adams 
Economista, Diretor do Departamento de Prestação de Serviços de Saúde, 
Organização Mundial da Saúde, Genebra. 
 
Paulo Henrique D’Angelo Seixas 
Médico Sanitarista, Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de 
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Diretor Técnico da Coordenação 
Geral da Política de Recursos Humanos do Ministério da Saúde. 
 
Pedro Enrique Brito Quintana 
Médico, Maestría en Salud Pública. Coordinador del Programa de Desarrollo de 
Recursos Humanos, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, 
Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS). 
 
Pedro Luiz Barros Silva 
Administrador Público; Coordenador Associado do Núcleo de Estudos de Políticas 
Públicas (NEPP/UNICAMP); Professor Assistente do Instituto de Economia da 
UNICAMP. Mestre em Sociologia e Doutor em Ciência Política. 
 
Sobre os Autores 
 xii 
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar 
Médico. Mestrando em Saúde Pública da UFMG e Pesquisador do Núcleo de 
Estudos em Saúde Coletiva – NESCON/UFMG. 
 
Regina Celes de Rosa Stella 
Médica, Professora Adjunta da Universidade Federal de São Paulo. Coordenadora do 
Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde do Ministério da Saúde. 
 
Regina Faria 
Socióloga. Mestre em Sociologia. Pesquisadora do Núcleo de Estudos de Políticas 
Públicas (NEPP/UNICAMP). Consultora de organizações nacionais e internacionais 
em avaliação de políticas sociais e formação de pessoal para o setor público. 
 
Roberto Passos Nogueira 
Médico, Doutor em Saúde Coletiva. Pesquisador do Instituto de Pesquisa 
Econômica Aplicada (IPEA) e do Núcleo de Estudos de Saúde Pública da 
Universidade de Brasília. 
 
Ruy G. Bevilacqua 
Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo. Consultor da Fundação do Desenvolvimento 
Administrativo – FUNDAP. 
 
Sábado Nicolau Girardi 
Médico, graduado pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutorando em Saúde 
Pública pela ENSP/FIOCRUZ. Coordenador da Estação de Pesquisa de Sinais de 
Mercado e Regulação em Saúde, sediada no NESCON/UFMG. 
 
Silvia de Almeida Prado Sampaio 
Socióloga, com Mestrado em Sociologia, e Superintendente Técnica da Fundação do 
Desenvolvimento Administrativo – FUNDAP. 
 
Zelma Francisca Torres 
Socióloga; Mestre em Sociologia; Consultora do Departamento de Atenção 
Básica/Coordenação de Qualificação para a Atenção Básica – Secretaria de Políticas 
de Saúde do Ministério da Saúde. 
 
 
 
PREFÁCIO 
 
Barjas Negri 
Ministro de Estado da Saúde 
 
 
 
Desde os anos 80 até hoje, o país edificou um sistema público de saúde que 
se caracteriza por ser o mais integrado e abrangente da América Latina. Advogando 
o princípio da universalidade e integrando a promoção, a prevenção, a cura e a 
reabilitação nas ações de saúde, é operacionalizado e gerido pelos municípios e 
estados da federação e apoiado ainda por inúmeros programas de saúde, com 
destaque para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e a estratégia da 
Saúde da Família. 
Não obstante sua vasta dimensão quantitativa, o Sistema Único de Saúde 
enfrenta ainda desafios consideráveis, principalmente em razão da não formação de 
um novo profissional na área da saúde com vocação e habilidades para servir e 
liderar toda a gama de ações pelas quais a proteção à saúde se concretiza. 
Esse desafio foge, muitas vezes, do raio de intervenção das instituições 
públicas da área da saúde, pois depende da regulação de outras esferas da 
atividade pública e civil, como as instituições de ensino e o próprio Ministério da 
Educação, além dos conselhos e ordens das categorias profissionais envolvidascom 
o setor, principalmente de médicos e enfermeiros. 
Por outro lado, são inúmeras as modificações que ocorreram nesses últimos 
20 anos em todo o mundo, tanto nos modos de produção e funcionamento das 
economias modernas, em função de uma nova revolução tecnológica, com 
profundas repercussões na estrutura ocupacional – declínio das ocupações 
tradicionais (no setor industrial) e surgimento de ocupações não-convencionais (no 
setor serviços) –, quanto na área científica. O aparecimento de novas fronteiras da 
doença e da cura, fruto do próprio avanço científico, principalmente nas áreas da 
bioquímica e da genética, revolucionou as práticas médicas e redefiniu muito das 
premissas do trabalho em saúde. 
Como resposta a esses novos desafios, pelo menos duas gerações de reformas 
(nos anos 80 e 90), de diversos tipos e diferentes modalidades (definidas pelo seu 
grau de abrangência e vinculação com as reformas do Estado, as funções e áreas de 
transformações, papel da regulação pública, entre outras), foram implementadas. 
As maneiras como essas reformas incidiram na área de recursos humanos 
são diversificadas, porém é consenso que redefiniram o emprego, trabalho e as 
formas de contratação em saúde. 
Prefácio 
 2 
Esta publicação – iniciativa importante do Núcleo de Estudos de Políticas 
Públicas, que se une ao Ministério da Saúde para disseminar e debater a questão 
dos recursos humanos – visa a proporcionar oportunidade para o exame detalhado 
e a discussão das iniciativas já desenvolvidas pelas instâncias de governo (federal, 
estadual e municipal) para o enfrentamento do desafio de formar profissionais para 
o desenvolvimento e consolidação do Sistema Único de Saúde no país. Ao 
apresentar as agendas das organizações internacionais para o desenvolvimento de 
recursos humanos visando à consolidação de sistemas e serviços de saúde mais 
equânimes e eficientes, permite que se compare o que já fizemos com o que a 
experiência internacional aponta como tarefas imprescindíveis a uma nova fase na 
prestação de serviços de saúde e nas intervenções para a melhoria das condições de 
saúde. 
Desejamos que a leitura atenta dos artigos componentes desta coletânea 
sirva como guia para a construção de uma nova agenda de políticas para a área da 
saúde e, em específico, para o desenvolvimento de intervenções públicas que 
propiciem a formação e o desenvolvimento de um trabalho em saúde que cumpra 
com os compromissos, objetivos e metas do Sistema Único de Saúde em nosso país. 
 
 
 
APRESENTAÇÃO 
 
Geraldo Di Giovanni 
Regina Faria 
 
 
 
A estruturação da pauta e a organização dos artigos que integram esta 
coletânea sobre desenvolvimento de profissionais para o setor saúde e 
características do mercado de trabalho, tanto para absorvê-los quanto para 
formular novas demandas, traduzem um conjunto de preocupações resultantes de 
duas pesquisas de avaliação realizadas recentemente pelo Núcleo de Estudos de 
Políticas Públicas (NEPP) da Unicamp. 
A primeira delas foi desenvolvida no ano 2000 e consistiu de um “estudo de 
caso” realizado em um conjunto selecionado de municípios brasileiros com o 
objetivo de avaliar o impacto da descentralização dos serviços de saúde no 
aprimoramento gerencial da administração local, nos graus de autonomia 
alcançados pelos municípios e, finalmente, na capacidade dos municípios de 
introduzir inovações e realizar investimentos no setor saúde. Os principais 
resultados indicaram que a experiência de descentralização foi vivenciada pelos 
municípios como um processo gradual de aprendizagem, no qual cada tipo de 
enquadramento municipal (incipiente, parcial, semipleno, pleno da atenção básica e 
pleno do sistema municipal) significou a entrada em uma etapa superior com 
responsabilidade e autonomia crescentes. Todos os municípios estudados 
introduziram algum tipo de inovação, utilizando uma combinação de recursos que 
incluiu PAB fixo (per capita), PAB variável (especialmente Programa de Agentes 
Comunitários de Saúde/ACS) e recursos próprios. As inovações introduzidas com 
os recursos do Piso da Atenção Básica (PAB) variável contemplaram expansão de 
programas, incremento de atividades, reestruturação da atenção primária e 
reorganização da demanda. Já aquelas introduzidas com o apoio do PAB fixo foram 
iniciativas municipais de redefinição de prioridades e reorganização programática, 
ancoradas na maior autonomia alcançada pela administração local. O terceiro 
resultado é surpreendente e contribuiu para um segundo estudo que aprofundou as 
questões relacionadas com o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde. 
Ao assinalar os principais problemas enfrentados no processo de municipalização 
dos serviços de saúde, os entrevistados equipararam a escassez de recursos 
financeiros à falta de recursos humanos qualificados para implementar os 
programas: a renegociação do teto financeiro foi citada em 68% das entrevistas ao 
lado da insuficiência de pessoal capacitado, citada em 65% dos casos. 
A segunda investigação relacionada com o tema ocorreu de janeiro de 2001 
até meados de 2002 e teve por objetivo avaliar as alternativas institucionais de 
Apresentação 
 4 
capacitação de pessoal para a saúde, analisando os Pólos de Capacitação, 
Formação e Educação Permanente de Pessoal para o PSF (Programa de Saúde da 
Família). O estudo focalizou as atividades educacionais e as características 
institucionais dos Pólos, bem como sua relação com o trabalho das equipes do PSF 
na instância local, objetivando promover o “encontro” entre a capacitação ofertada e 
as necessidades reais das equipes operacionais. Os resultados mostraram que o 
aparelho institucional encarregado de capacitar recursos humanos para a saúde é 
complexo, diversificado e com baixa capacidade para formar profissionais para o 
atendimento básico resolutivo, principalmente no nível da graduação. Outrossim, 
mesmo as alternativas concebidas para complementar o sistema educacional oficial 
não contam com a capilaridade necessária para alcançar as equipes no seu local de 
trabalho, havendo necessidade inquestionável de descentralização. O 
estabelecimento de parcerias com as instituições de ensino superior e o 
aproveitamento das DIRES (Diretoria Regional de Saúde) para a disseminação dos 
cursos são instrumentos capazes de potencializar os mecanismos de 
descentralização. Finalmente, há necessidade de conceber formatos didático-
pedagógicos que viabilizem a capacitação de equipes integradas, em que pese a 
heterogeneidade de seus componentes. 
Nesse contexto, além da publicação dos resultados dos estudos, objetivando 
informar os deliberantes e disseminar os diagnósticos na busca de medidas mais 
consensuais e eficazes, o Núcleo de Estudos de Políticas Públicas decidiu organizar 
este compêndio reunindo a opinião de profissionais de excelência, que trazem para 
o debate os principais problemas da área de desenvolvimento e aproveitamento 
profissional de pessoal para a saúde. 
O compêndio está estruturado em seis capítulos. 
O primeiro capítulo, Formação e Educação Continuada em Saúde – Especialização, 
Atenção Básica e Reforma Curricular, visa à caracterização do contexto no qual ocorrem 
o desenvolvimento de pessoal e seu exercício profissional, tratando da conhecida 
disjuntiva entre formação generalista e especialização presente no processo de 
formação acadêmica. O artigo de Bevilacqua e Prado Sampaio aborda a contradição 
entre a oferta de especialistas e a demanda popular por generalistas em um quadro 
profissionalizante no qual a residência médica tem um papel crucial. O artigo de 
Machado de Souza e Rolim Sampaio apresenta a principal estratégia de mudança 
do modelo de atenção básica do país, o Programa de Saúde da Família, e seu papel 
como ponto de inflexão no processo de municipalização da saúde e carro-chefe da 
demanda por recursos humanos capacitados para a atenção primária.O artigo de 
Campos e Teixeira de Aguiar trata do descompasso entre a remodelação do sistema 
de saúde no Brasil (reforma sanitária, implementação do SUS, ênfase na atenção 
básica) e o ensino médico atual, aplicado a uma medicina segmentada e espelhada 
em problemas típicos de países desenvolvidos. 
O segundo capítulo, Descentralização e Recursos Institucionais para Capacitação 
de Pessoal, aborda a concepção de formatos institucionais descentralizados, e em 
redes, com adequada capilaridade para atingir o público-alvo dos programas de 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de T rabalho 
 5 
capacitação. O artigo de Rodrigues Gil, Curia Cerveira e Torres trata da alternativa 
de capacitação concretizada pelos Pólos enquanto iniciativa pública condizente com 
as necessidades da população brasileira. O artigo de Faria e Viana analisa o 
complexo institucional estruturado para viabilizar a descentralização da 
capacitação, associando iniciativas do serviço e do ensino na constituição do 
modelo expresso nos Pólos; examina, por um lado, a qualificação profissional para a 
atenção básica ofertada em dez estados brasileiros e, por outro, a qualificação 
demandada por equipes de saúde da família atuantes em 56 municípios de quatro 
regiões do país. O artigo de Macruz Feuerwerker e Almeida apresenta as inovações 
introduzidas na área de formação de pessoal e na democratização da saúde pelo 
projeto UNI que, associado à rede IDA, gerou a experiência da rede UNIDA na 
articulação ensino-serviço de saúde no país. 
O terceiro capítulo, As Transformações do Trabalho no Contexto da Globalização e 
do Desenvolvimento Tecnológico, aborda a organização e regulação das profissões de 
saúde na atualidade. O artigo de Brito, Padilla e Rígoli apresenta reflexão sobre as 
experiências de desenvolvimento de recursos humanos e reformas setoriais em 
saúde pública, principalmente em países americanos, com a cooperação técnica 
internacional da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e Organização 
Mundial de Saúde (OMS) nos anos 1990. O artigo de Girardi e Carvalho analisa 
dados sobre a evolução e estrutura dos mercados de trabalho em saúde no Brasil 
atual, sob três pontos de vista: exame econômico-setorial, jurídico-institucional e 
ocupacional. O artigo de Passos Nogueira traz uma reflexão sobre a “composição 
social do cuidado em saúde”, reforçando as dimensões éticas do tratamento e a 
diversidade de contextos sociais das relações humanas envolvidas, em 
contrapartida à “organização social do trabalho em saúde”, com sua lógica 
predominantemente técnica, sua racionalidade instrumental e práticas 
institucionais coordenadas. O artigo de Barros Silva e Rosário Costa estabelece um 
paralelo entre o emprego setorial em saúde no Brasil atual, em vista da política 
pública de descentralização e do quadro de privatização de serviços, e a dinâmica 
geral do mercado de trabalho na economia brasileira, com suas características de 
terceirização, desregulamentação e informalidade. 
O quarto capítulo, Estratégias de Qualificação, Interiorização e Fixação de 
Profissionais, apresenta alguns dos programas que objetivam aproximar os 
profissionais dos beneficiários do serviço de saúde, seja através da capacitação dos 
recursos humanos locais, seja através da interiorização do pessoal capacitado. O 
artigo de D’Angelo Seixas e Stella focaliza o Programa de Interiorização do Trabalho 
em Saúde (PITS) como alternativa brasileira às iniciativas internacionais usuais 
para levar a assistência à saúde a áreas remotas e carentes do país, desde o ano 
2000. O artigo de Azevedo da Silva faz a releitura de dois programas emblemáticos 
para a qualificação de trabalhadores de nível elementar e médio na área de saúde e 
para a qualidade destes serviços no Brasil: o Programa de Preparação Estratégica 
para Pessoal de Saúde e o Projeto Larga Escala. 
O quinto capítulo, Prioridades para o Desenvolvimento de Recursos Humanos em 
Saúde, assinala a direção das agendas internacionais e da agenda nacional para a 
Apresentação 
 6 
abordagem da formação profissional e distribuição do pessoal de saúde. O artigo de 
Dal Poz, Stilwell, Mercer e Adams mostra o papel das agências internacionais nos 
programas de saúde pública de diversos países, num mundo cada vez mais 
globalizado e interdependente, embora profundamente desigual. O artigo de 
D’Angelo Seixas e Duarte apresenta os temas estratégicos que deverão compor a 
agenda de recursos humanos nos anos vindouros, destacando a formação 
acadêmica, a habilitação de pessoal de nível médio, a educação continuada e o 
treinamento em serviço, assim como as questões de financiamento, contratação e 
distribuição de pessoal. 
O sexto e último capítulo, Planejamento e Política de Recursos Humanos: 
Revisitando os Temas Abordados, transcreve a entrevista que realizamos com o Dr. 
José Francisco Nogueira Paranaguá de Santana, para quem “as políticas vão-se 
constituindo enquanto projetos que vão-se compondo. Nesse sentido, é razoável 
dizer que sempre houve uma política de formação de pessoal de saúde no país”. 
Ao disseminar – esperamos que amplamente – as principais questões que 
ocupam as agendas dos formuladores e gestores de programas de desenvolvimento 
e aproveitamento de recursos humanos na saúde, desejamos apoiar o debate 
democrático e responsável em busca de solução para os problemas que 
enfrentamos na árdua tarefa de levar saúde e qualidade de vida àqueles que se 
beneficiam do resultado do nosso trabalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA EM SAÚDE: 
ESPECIALIZAÇÃO, ATENÇÃO BÁSICA E O 
DESAFIO DA REFORMA CURRICULAR 
 
 
 
 
1.1 
ATENÇÃO BÁSICA. 
POLÍTICA, DIRETRIZES E MODELOS COETÂNEOS NO BRASIL 
 
Heloíza Machado de Souza 
Luis Fernando Rolim Sampaio 
 
 
 
 
Introdução 
 
A valorização da discussão da atenção básica e do seu papel nos sistemas 
nacionais de saúde tem sido uma tendência que vem ocorrendo em vários países, 
respeitadas as particularidades das diversas realidades existentes. Busca-se 
garantir a implementação de propostas que, genericamente, trazem mudanças aos 
modelos de atenção baseados na doença e no hospital, muitas vezes justificadas 
pelos custos insustentáveis do modelo vigente. Outros fatores como a insatisfação 
de usuários e trabalhadores e a baixa qualidade e resolutividade dos serviços têm 
sido relevantes nessa discussão. 
Além da racionalização dos custos, é evidente a necessidade, no Brasil, de 
novos modelos e práticas que possam dar conta das diversidades presentes nos 
vários municípios e regiões do país, buscando coletivamente a construção de 
alternativas para operar e organizar os serviços de saúde no nível local, visando à 
melhoria das condições de saúde das populações (Teixeira, C., 2001). Enfim, 
entram no bojo dessa discussão, entre outros temas, o desafio da universalização 
do acesso e a garantia da eqüidade em um sistema integral e de qualidade. 
Nesse contexto, o Programa de Saúde da Família (PSF) se apresenta como 
uma alternativa para organização de sistemas de saúde, segundo os princípios do 
SUS. 
A expansão do PSF nos anos recentes tem sido polêmica, como seria de se 
esperar de toda proposta de mudança que tenha como objetivo um novo desenho 
para os sistemas de saúde. Definitivamente, o PSF ultrapassou em muito o conceito 
habitual de “programa” utilizado para definição de uma série de iniciativas dos 
governos nas últimas décadas. Destaque especial deve ser dado para o papel 
relevante dos municípios nesse avanço. Assim, o PSF encontra-se hoje em outro 
patamar, se comparado à segunda metade da década anterior, sendo na prática, em 
muitos municípios, uma estratégia de mudança do modelo de atenção, superando a 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 10 
discussão de “modelo simplificador” ou “política de focalização”nos moldes dos 
pacotes básicos implantados em outros países da América Latina. 
Apesar dessas importantes conquistas, o acompanhamento das discussões 
revela a complexidade do tema, que nos chama ao enfrentamento de problemas 
estruturais para a mudança de um modelo de atenção, como a inadequação dos 
recursos humanos, o financiamento insuficiente, a baixa capacidade de gestão de 
alguns municípios, entre outros, que dão a dimensão dos grandes desafios 
presentes. 
O propósito deste capítulo será o de contextualizar e levantar questões que 
consideramos relevantes em relação à implantação do PSF e à inserção da atenção 
básica no SUS no momento atual. Buscaremos trazer contribuições para o debate, 
em um recorte pouco acadêmico, sob a ótica da operacionalização desse processo. 
Esse recorte nos é possível pelo contato freqüente com gestores de todo o país e a 
participação em inúmeros eventos e fóruns onde são apresentados relatos dos 
níveis municipais e estaduais, pouco registrados pelos meios acadêmicos até o 
momento, e onde são apontadas algumas das particularidades do modo brasileiro 
de organizar a atenção básica. 
 
O Histórico do PSF e a Atenção Básica 
 
O Programa de Saúde da Família – PSF, foi inicialmente proposto como um 
avanço do então Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, implantado 
em alguns estados do Nordeste a partir de 1991, com destaque para o estado do 
Ceará, onde se constituía como política estadual (Viana @ Dal Poz, 1998). 
Oficialmente estabelecido a partir de 1994, foi apresentado como uma 
proposta de atenção a áreas de risco, voltada para o atendimento dos 32 milhões de 
brasileiros incluídos no mapa da fome do IPEA. Em sua concepção inicial, o PSF 
tem como base 10 pontos, quais sejam: modelo voltado para a proteção e promoção 
da saúde, área de abrangência com adscrição de clientela, composição mínima da 
equipe, residência da equipe na comunidade de atuação, participação comunitária 
através de ações de educação e promoção da saúde, atenção integral e contínua, 
integração ao sistema local de saúde, impacto sobre a formação de recursos 
humanos, remuneração diferenciada e estímulo ao controle social (Ministério da 
Saúde, 1994). 
O objetivo geral do programa era “melhorar o estado de saúde da população, 
mediante a construção de um modelo assistencial de atenção baseado na 
promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da saúde, em 
conformidade com os princípios e diretrizes do SUS e dirigido aos indivíduos, à 
família e à comunidade” (Ministério da Saúde, 1994). 
Nesse mesmo ano, um segundo documento editado pelo Ministério da Saúde 
já possui outra apresentação, sendo suprimido o foco inicial da proposta, de 
atendimento aos brasileiros incluídos no mapa da fome (Ministério da Saúde, 1994). 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 11 
A adesão à proposta realizava-se por convênio entre a Fundação Nacional de 
Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, com repasse de recursos para 
investimentos e para o custeio inicial do programa. A inexistência de um 
financiamento contínuo foi uma das grandes preocupações desse momento. 
Apresentou-se como solução a inclusão de códigos específicos na tabela do 
SIA/SUS, com pagamento diferenciado, por produção, para alguns procedimentos 
realizados pelas equipes do PSF. Embora a proposta se pautasse por outra lógica, 
essa foi a forma de financiamento possível naquele momento, significando um 
grande avanço no sentido da inserção do PSF no sistema de serviços, iniciando a 
mudança da idéia de programa vertical da tradição sanitarista. Essa discussão foi 
potencializada pela transferência da coordenação do PSF da Fundação Nacional de 
Saúde para a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ocorrida 
em 1995. 
As críticas ao PSF, à época, eram reforçadas pelo contexto internacional, no 
momento em que era feita a publicação, pelo Banco Mundial, do documento World 
Development Report: Investing in Health (World Bank, 1993). Concretizava-se no 
Brasil um programa vertical e focalizado, descoordenado da agenda internacional? 
Várias leituras foram feitas nesse momento, entre elas a do renascimento de uma 
proposta já superada, baseada em experiências como a da Medicina Geral e 
Comunitária (Misoczky, 1994; Franco & Merhy, 1999), ou a idéia de uma “medicina 
de pobre para os miseráveis” (Campos & Belisário, 2001). Também sua implantação 
vertical, seguindo a tradição sanitarista brasileira, é criticada (Paim, 2002a). 
A realidade, entretanto, tem-se mostrado diversa dessas interpretações, em 
especial pelo papel relevante e criativo dos municípios como operadores da 
proposta. Segundo Capistrano, “o programa de saúde da família continua a ser 
visto apenas como um programa, limitado, bom para os pobres e pobre como eles 
mesmos” por um fator decisivo: “o PSF não passou pela prova de fogo no Rio de 
Janeiro, em Belo Horizonte e São Paulo, as grandes megalópoles brasileiras, caixas 
de ressonância ouvidas em todos os rincões de nosso imenso e diverso país” 
(Capistrano, 1999). Essa é, entretanto, uma realidade que começa a ser modificada. 
As mudanças propiciadas pelo contexto de implantação da NOB 01/96 e a 
instituição do Piso de Atenção Básica – PAB, associadas às experiências municipais 
em curso, de sucesso do PSF, como nos municípios de Assis (SP), Brumadinho 
(MG), Campina Grande (PB), Curitiba (PR), Camaragibe (PE) e Londrina (PR) 
(Ministério da Saúde, 1996), proporcionaram um campo fértil para a instituição da 
nova lógica de financiamento per capita para o PSF e também para a reavaliação de 
alguns aspectos iniciais da proposta, aproximando-se de um processo de reforma 
gradual do sistema (Viana & Dal Poz, 1998). É evidente que seria um exagero 
considerarmos que a introdução do pagamento per capita tenha sido motivada pelo 
PSF, pois já constava da Lei 8.080 e da Lei 8.142 de 1990, antes mesmo do 
surgimento do PSF. Entretanto, no contexto da discussão da NOB 96, o PSF 
contribuiu, certamente, como potencializador da proposta. 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 12 
Em 1997, o Ministério da Saúde estabelece no seu Plano de Ações e Metas a 
priorização dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da 
Família, estimulando a sua expansão. Publicando a Portaria n. 1886/GM com 
vistas a regulamentar a implantação e operacionalização dos referidos programas, 
aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF, reconhecendo os mesmos como 
importante estratégia para contribuir com o aprimoramento e consolidação do 
Sistema Único de Saúde, a partir da reorientação da assistência ambulatorial e 
domiciliar. 
A publicação do Manual para Organização da Atenção Básica, em 1998, foi 
outro momento de destaque no processo de demarcação da importância deste nível 
de atenção para a organização dos sistemas de saúde. Além do arcabouço jurídico-
legal, avança-se no sentido da definição de responsabilidades e na estratégia 
organizacional (Ministério da Saúde, 2002). 
Assim, a atenção básica é colocada como prioritária no processo de 
reorganização dos sistemas municipais de saúde pelo Ministério da Saúde, definida 
como “um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro 
nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a 
prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação” (Ministério da Saúde, 1998). 
Nessa definição, são reafirmados os seguintes princípios do SUS: saúde como 
direito de cidadania, integralidade da assistência, universalidade, eqüidade, 
resolutividade, intersetorialidade, humanização do atendimento e participação 
social. Também se apresentam orientações para o repasse, aplicação, 
acompanhamento e controle dos recursos financeiros da atenção básica. 
O que se vê no decorrer desse processo é que a “assistência primária à saúdedas populações”, que durante décadas foi relegada a um plano secundário na 
agenda política, entra no rol das prioridades, refletidas em investimentos e ações 
(Negri, 2000). A criação do Departamento de Atenção Básica institucionaliza o que 
era uma prioridade política e busca a integração de áreas técnicas e programas já 
existentes em uma nova lógica de organização. Esse processo vem-se refletindo nos 
estados e municípios, que também têm buscado reformular seus organogramas, 
potencializando o papel articulador da atenção básica em um conceito ampliado, 
passando a congregar várias iniciativas que compõem o seu escopo. 
A operacionalização dos preceitos da atenção básica reafirmava a Saúde da 
Família como estratégia prioritária de implantação, com garantia de recursos 
específicos para tal. A saúde da família, apesar de não ser a única estratégia 
apresentada quando se analisam as experiências que vêm acontecendo em diversos 
municípios brasileiros, é sem dúvida, hoje, a de maior abrangência. 
 
Atenção Básica e Atenção Primária 
 
São grandes as dificuldades encontradas para análise das diversas 
utilizações dessa terminologia, não só em textos oficiais, mas também em textos 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 13 
acadêmicos, nos quais atenção básica e atenção primária são tratadas como 
sinônimos ou como conteúdos específicos. A depender do autor apresentam-se, 
isoladamente ou ambas, como primeiro nível de atenção e porta de entrada de um 
sistema de saúde, programa de medicina simplificada nos moldes dos cuidados 
primários à saúde, estratégia de integração de sistemas de saúde, espaço tático 
operacional de reorientação de sistemas de saúde, estratégia de organização de 
serviços de saúde e como concepção e teste de modelos assistenciais alternativos, 
entre outros (Belmar, 1990; Castellanos, 1987; Mendes, 1996, 2001; Ministério da 
Saúde, 1997, 1999, 2000, 2001; Paim, 1998; Starfield, 1998; Testa, 1992). 
Antes de uma questão semântica, essa discussão parece incorporar um 
grande viés ideológico. Optaremos pelo não aprofundamento desse ponto, mas 
torna-se necessária, para melhor compreensão de todo o capítulo, a 
contextualização histórica e atual da Atenção Primária à Saúde – APS, 
considerando que a APS é tida hoje como uma megatendência do setor saúde no 
mundo (Rubinstein, 2001). 
A APS evoluiu conceitualmente desde sua proposição inicial, em 1920, 
quando Dawson tratou da organização dos sistemas de saúde, diferenciando níveis 
de atenção (Starfield, 1998). A base conceitual proposta, em que pesem as críticas 
da inexistência de polaridade com a medicina flexneriana (Silva Júnior, 1998), foi a 
base teórica para reorganização dos serviços de saúde em muitos países, com a 
atenção primária bem-definida, distanciando-se evolutivamente dos sistemas com 
base flexneriana. 
A decisão da OMS em 1977, na Conferência de Alma-Ata, de ter como meta 
de seus países membros a “saúde para todos no ano 2000” levou à definição de 
atenção primária como “uma atenção à saúde essencial, baseada em métodos e 
tecnologias cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, cujo acesso seja 
garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade” (OMS, 1979). 
Essa definição reconheceu a atenção primária como parte essencial do 
sistema de saúde e especificou também alguns de seus componentes, como 
educação sanitária, higiene ambiental, programas de saúde materno-infantil, 
prevenção de enfermidades endêmicas locais, tratamento adequado dos 
traumatismos e enfermidades mais freqüentes, disponibilidade de medicamentos 
essenciais, promoção de nutrição racional. 
Entretanto, o tratamento secundário de temas como a hegemonia do modelo 
médico de mercado, o não-envolvimento no cerne político e ideológico das questões 
apresentadas no informe final (Rodrigues, 1998) e “a prescrição da APS como 
‘panacéia de amplo espectro’ (foram considerados) um equívoco na medida em que 
não se levava em conta a especificidade de cada país” (Paim, 1998: 10). 
Experiências de diversos países possibilitaram a evolução e a melhor 
adequação desses conceitos. A classificação utilizada por Vuori em 1985, e 
detalhada por Starfield em 1993, coloca a APS como uma estratégia organizadora 
da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que estes serviços devem 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 14 
proporcionar, quais sejam: atenção generalizada, não restrita a grupos de idade, 
gênero ou problemas de saúde; atenção acessível, integrada e continuada, com 
trabalho em equipe; atenção centrada na pessoa e não na enfermidade; atenção 
orientada à família e à comunidade; atenção coordenada, incluindo o 
acompanhamento do usuário nos outros níveis de atenção; e apoio constante aos 
usuários nos aspectos relacionados com sua saúde e bem-estar. 
Em 1996, a Organização Mundial da Saúde publica a Carta de Liubliana, 
estabelecendo que os sistemas de saúde devem: 
 guiar-se pelos valores da dignidade humana, eqüidade, solidariedade e 
ética profissional; 
 buscar a proteção e promoção da saúde; 
 centrar-se na população e propiciar que os cidadãos influam nos serviços 
de saúde que recebem e sejam responsáveis pela sua própria saúde; 
 dar ênfase à qualidade, incluindo a boa relação custo-efetividade; 
 buscar sustentabilidade econômica para a cobertura de toda a população 
e o acesso eqüitativo; 
 orientar-se pela atenção primária. 
Atualmente, quatro características têm sido apresentadas como “próprias” da 
atenção primária: primeiro contato, longitudinalidade, abrangência do cuidado e 
coordenação (Starfield, 1998; 2001). 
O primeiro contato nos remete à capacidade de acesso, considerando a 
estrutura disponível como barreiras, seja na própria unidade prestadora, a exemplo 
das filas, seja no transporte, ou mesmo na possibilidade de barreiras culturais e 
lingüísticas. A proximidade dos serviços da residência dos usuários, preconizada 
pelo Programa de Saúde da Família (Ministério da Saúde, 2001), é uma tentativa de 
facilitação desse primeiro contato. 
Percebe-se que a cultura da procura direta pelo especialista e da livre 
demanda como símbolo da qualidade da atenção, própria do modelo médico 
hospitalocêntrico, começa a ser questionada. Alguns países como Austrália, 
Dinamarca, Finlândia, Inglaterra e Holanda restringem o acesso a especialistas ao 
encaminhamento do médico da atenção primária (Rubinstein, 2001). Esse fato tem 
repercussão direta nos custos e na eficiência do sistema. 
A longitudinalidade poderia ser traduzida como a “relação mútua” entre o 
usuário e o profissional de saúde e a continuidade enquanto oferta regular dos 
serviços. O vínculo e a responsabilização contidos nas propostas brasileiras 
aproximam-se desse conceito. 
A abrangência do cuidado envolve a capacidade dos serviços em oferecer o 
que está planejado. Diz respeito às ações programadas para aquele serviço, sua 
adequação às necessidades da população e sua resposta a estas demandas 
enquanto capacidade resolutiva. 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 15 
A coordenação da atenção diz respeito à capacidade do serviço em garantir o 
seguimento do usuário no sistema ou a garantia da referência a outros níveis de 
atenção, quando necessário. 
Dessas características “próprias” derivam três aspectos adicionais, que são a 
centralização na família, a “competência cultural” e a orientação comunitária 
(Starfield, 1998). 
A centralização na família nos diz do conhecimento dos membros da família e 
dos problemas de saúde destas pessoas, bem como do reconhecimento da família 
enquanto espaço singular. 
A competência cultural trata da capacidade de reconhecer a multiplicidade 
de características e necessidades específicas de subpopulações, que podem estar 
afastadas dos serviços pelas suas peculiaridades culturais,como diferenças étnicas, 
raciais, entre outras. 
A orientação comunitária abrange o entendimento de que as necessidades se 
relacionam ao contexto social e que o reconhecimento destas necessidades 
pressupõe o conhecimento deste contexto social. Esse aspecto, como o anterior, tem 
como atores importantes para sua viabilização na experiência brasileira os agentes 
comunitários de saúde. 
No histórico do Brasil, “os cuidados primários de saúde, ao assumirem na 
primeira metade da década de oitenta um caráter de programa de medicina 
simplificada para os pobres de áreas urbanas e rurais, em vez de uma estratégia de 
reorientação do sistema de serviços de saúde”, foram afastados das proposições 
elaboradas na VIII Conferência Nacional de Saúde (Paim, 1998: 10). A recuperação 
da temática da atenção primária e seu retorno à pauta de discussões confundem-se 
com a priorização nacional da atenção básica e da estratégia de saúde da família. 
A construção de um sistema nacional de saúde baseado em uma forte 
organização da atenção primária não ocorreu sem disputas ou conflitos nos 
diversos países que fizeram esta opção. As evidências internacionais nos levam a 
crer na importância de uma orientação nacional nesse mesmo sentido (Acuña & 
Magriñá, 2002). Segundo Starfield, um sistema de saúde centrado na 
superespecialização põe em perigo a eqüidade. 
“Não existe nenhuma sociedade que disponha de recursos econômicos ilimitados 
para custear os serviços de saúde. A atenção superespecializada é mais cara que a 
atenção primária e, portanto, têm menor acesso a ela as pessoas com dificuldade 
econômica” (Starfield, 2001). 
Apesar de muitas vezes o programa de saúde da família ser rotulado de 
excessivamente prescritivo, observamos diversas adaptações às realidades locais na 
forma de sua operacionalização. Especialmente, percebe-se que essa política 
nacional vem trazendo questionamentos aos serviços e à academia e propiciando 
discussões substantivas de importantes atores sobre a organização, a gestão e as 
práticas no sistema de saúde brasileiro. 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 16 
A Atenção Básica e a NOAS 
 
A publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde, NOAS 01/2001, 
demonstra claramente a prioridade da atenção básica para os gestores dos três 
níveis de governo e a delimitação do espaço da mesma como essencial para a 
organização dos sistemas de saúde. 
A macroestratégia da regionalização, eixo operacional principal da NOAS, 
carrega em si importantes desafios e aponta três grupos de estratégias prioritárias, 
que de forma articulada visam a contribuir para a organização dos sistemas de 
saúde: 
 Elaboração do Plano Diretor de Regionalização coordenado pelas 
Secretarias Estaduais de Saúde, envolvendo o conjunto dos municípios na forma 
de organização de sistemas funcionais e resolutivos em seus diversos níveis; 
 Fortalecimento da capacidade gestora do SUS, voltada para a 
consolidação do caráter público da gestão do sistema; 
 Atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados e 
municípios, passando do caráter meramente cartorial para um processo de 
responsabilização real, com pacto de compromissos e metas entre os gestores. 
A Atenção Básica perpassa todos os grupos de estratégias citados acima por 
englobar um conjunto de ações que deve ser ofertado em todos os municípios do 
país, independente de seu porte. 
Desde a implantação do Piso da Atenção Básica – PAB, a partir da habilitação 
dos municípios na NOB 01/96, avanços ocorreram na organização dos serviços em 
diversos municípios. Entretanto, persistem problemas em municípios que , ao não 
assumirem suas responsabilidades gestoras e de prestação de serviços, perpetuam 
a desorganização do sistema como um todo, com reflexos além dos limites de seu 
território municipal. 
A ampliação da atenção básica proposta pela NOAS busca definir 
responsabilidades e ações estratégicas mínimas que todos os municípios brasileiros 
devem desenvolver. Essa definição foi amplamente negociada entre os atores 
políticos e institucionais envolvidos na discussão e considerou o peso das seguintes 
áreas no quadro epidemiológico e na situação de saúde do país: 
 controle da Tuberculose, 
 eliminação da Hanseníase, 
 controle da Hipertensão, 
 controle do Diabetes Melittus, 
 ações de Saúde Bucal, 
 ações de Saúde da Criança e 
 ações de Saúde da Mulher. 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 17 
As ações mínimas constantes na NOAS poderão, dependendo do perfil 
demográfico e epidemiológico e das prioridades políticas de estados e municípios, 
ser ampliadas para outras ações que se julguem necessárias. Entretanto, deve-se 
buscar a qualificação da atenção básica, isto é, a melhoria da qualidade e da 
resolutividade, independente da estratégia adotada pelo município para sua 
organização. 
Essas ações deverão estar de acordo com as agendas de saúde, definidas por 
estados e municípios em consonância com a Agenda Nacional de Saúde. 
Busca-se, assim, a inserção da Atenção Básica em um contexto articulado 
com toda a rede de serviços de saúde dos municípios, e como parte indissociável 
desta. Muitas vezes, a conformação de uma rede de serviços, com diversos níveis de 
hierarquia, extrapola o território de um município. A articulação intermunicipal, 
não importando a forma de gestão do município, torna-se imperiosa. Um dos 
instrumentos operacionais, tanto para os municípios em Gestão Plena da Atenção 
Básica como para os municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal, é a 
Programação Pactuada e Integrada – PPI, com a explicitação dos pactos 
intergestores que visam à garantia do acesso da população aos níveis mais 
complexos do sistema. Também o Plano Diretor de Regionalização – PDR e o Plano 
Diretor de Investimentos – PDI, ao contemplar a necessidade de instalação de 
serviços, podem ser instrumentos para busca de maior eqüidade na distribuição 
dos recursos, ampliação do acesso e maior integralidade do sistema. 
O Programa de Saúde da Família é reafirmado como estratégia para 
reorganização da Atenção Básica, independente do porte do município. As equipes 
de saúde da família deverão estar capacitadas para atender às demandas das áreas 
estratégicas, tendo garantia de referência e contra-referência dos casos que 
ultrapassem seu nível de ação, assumindo o acompanhamento de todos os casos 
em sua área de abrangência. Tal proposição explicita a necessidade de as equipes 
dominarem conhecimentos clínicos específicos e aponta para a importância da 
revisão dos conteúdos de alguns processos de capacitação em curso. 
A implantação da estratégia de saúde da família, enquanto reorganizadora da 
atenção básica, deve ser acompanhada de redefinições de referências, em especial 
do primeiro nível, que deverão garantir o suporte de exames complementares tanto 
de laboratório como de imagem (raios X e ultra-som), referência em odontologia, 
saúde mental, reabilitação, entre outras. 
A definição de outros níveis de referência como suporte à atenção básica e à 
saúde da família pressupõe que estes serviços também busquem adscrever 
clientela, de acordo com sua capacidade operacional e resolutiva. Dessa forma, para 
áreas cobertas pelo PSF é proposto que, para cada grupo de aproximadamente 10 a 
15 equipes, se organize uma unidade ambulatorial de referência em atenção básica 
como forma de aumentar a resolutividade das equipes, concentrando profissionais 
nas áreas de gineco-obstetrícia, para realização, por exemplo, de colposcopia; 
pediatria, para acompanhamento de patologias crônicas graves; saúde mental, 
entre outras definidas como prioritárias, de acordo com o perfil epidemiológico do 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 18 
espaço territorial coberto. Essas unidades, por se caracterizar como unidades de 
referência, nãoatenderiam à demanda espontânea e sim aos encaminhamentos das 
equipes de saúde da família, inclusive contribuindo com a constante capacitação 
das mesmas através da discussão de casos clínicos e apoio à ampliação da 
resolutividade das equipes. Alguns municípios já iniciaram a implantação desse 
desenho em sua rede assistencial. 
A mesma lógica de adscrição de clientela e avaliação da capacidade 
operacional deve ser utilizada para retaguarda de leitos hospitalares e de serviços 
de urgência e emergência, com descrição clara de fluxos de referência e contra-
referência. 
Pretende-se que as equipes de saúde da família concretizem a integralidade 
em suas ações, articulando o individual com o coletivo, a promoção e a prevenção 
com o tratamento e a recuperação da saúde de sua população adscrita, com grande 
potencial organizador sobre os outros níveis do sistema de saúde. 
O impacto dessas ações deverá ser acompanhado através dos indicadores do 
Pacto da Atenção Básica e também pelas informações dos Bancos de Dados 
Nacionais. A alimentação regular desses bancos de dados é uma das exigências 
para manutenção da habilitação dos municípios, e todos os dados disponíveis 
nestes bancos são de responsabilidade dos municípios, que os repassam ao 
Ministério da Saúde. 
Ressalta-se que a riqueza do processo de discussão e implantação da NOAS 
vem-se tornando um importante momento de reflexão e avaliação da atenção básica 
e de sua importância estratégica para a organização dos sistemas municipais e 
regionais de saúde. Também o processo de avaliação da atenção básica, 
desencadeado para habilitação dos municípios a NOAS, tem propiciado a 
mobilização de estados e municípios a fim de alcançar os indicadores propostos. 
 
A Evolução da Cobertura e o PSF Hoje 
 
A implantação do PSF no contexto normativo e de financiamento exposto 
anteriormente apresentou momentos distintos, com variações regionais e de acordo 
com o porte populacional dos municípios. 
 
Tabela 1 – Evolução percentual da cobertura populacional do PSF 
por região de 1994 a junho de 2002, Brasil 
Região 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Jun./02 
Região Norte 0,22 0,37 0,37 0,36 5,00 12,79 24,99 23,81 30,77 
Região Nordeste 1,41 3,04 3,42 4,16 8,96 15,50 32,71 39,11 46,50 
Região Centro-Oeste 0,17 0,17 0,20 4,61 10,20 11,96 27,52 34,34 41,44 
Região Sudeste 0,32 0,85 1,17 3,52 5,53 7,35 15,10 17,43 24,76 
Região Sul 1,13 2,19 2,32 3,25 5,07 7,61 18,58 25,50 29,83 
Total 0,74 1,60 1,86 3,51 6,71 10,41 22,17 26,35 29,78 
 Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 19 
Como se pode observar, até 1996 as regiões Nordeste e Sul mantinham-se 
acima da média nacional em relação à cobertura populacional, apesar da baixa 
cobertura ainda apresentada. Na região Centro-Oeste, somente em 1997, após a 
mudança das gestões municipais, inicia-se a implantação efetivamente. 
Em 1998, o PSF teve, pela primeira vez, orçamento específico para o 
cumprimento de metas. Em julho desse ano, a mudança nos incentivos 
proporcionou um incremento de 53% no valor do repasse por equipe (Ministério da 
Saúde, 2002). Dessa forma, a partir de 1999, o crescimento se acentua em todas as 
regiões, estimulado sobretudo pelo financiamento diferenciado, conforme pode ser 
visualizado no Gráfico 1. 
 
 
 
Nova mudança na lógica do financiamento ocorrida no final de 1999, 
valorizando a cobertura populacional e aumentando significativamente os valores, 
proporcionou uma grande expansão em 2000 e 2001. 
Em junho de 2002, a cobertura chega a praticamente 30% do total da 
população do país, ultrapassando a marca de 50 milhões de pessoas cobertas, 
muito superior aos 32 milhões de brasileiros do mapa da fome de 1994. Dos 5.561 
municípios, 4.995 (89,82%) possuem equipes do PSF e/ou do PACS. Desses, 202 
municípios com mais de 100.000 habitantes têm equipes de saúde da família, 
sendo que 34 (16,83%) com 50% ou mais de sua população coberta pelo PSF e 
Gráfico 1 – Cobertura do PSF, por região, de 1994 a junho de 2002 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 20 
apenas 05 (2,48%) com cobertura igual ou superior a 80%. O país conta ainda com 
1.339 municípios (24,08%) que possuem 100% de cobertura de PSF e PACS, dos 
quais 533 (39,80%) têm apenas uma ESF; 784 (58,55%) têm de 2 a 10 ESF; e 22 
(1,64%) têm de 11 a 45 ESF. 
Diante desse quadro, um dos desafios do momento é a expansão do PSF para 
os grandes centros urbanos e regiões metropolitanas. A cobertura nesses 
municípios vem-se mantendo sempre abaixo da média nacional (Gráfico 2). 
 
 
 
Entre os entraves freqüentemente apontados pelos gestores municipais, em 
especial de municípios de grande porte, nas discussões do tema, estão as formas de 
incentivos e planos de financiamento para os grandes municípios, a capacitação 
dos profissionais de saúde e a integração das equipes do PSF à rede já instalada, a 
necessidade de mudanças no processo de produção de serviços diante das novas 
demandas e necessidades da população, em áreas marcadas pela violência urbana 
e, finalmente, necessidade de caracterizar o PSF não como uma política focalizada 
para a pobreza, mas como uma estratégia para consolidação dos princípios de um 
SUS verdadeiramente universal. 
Nos dois últimos anos, o PSF tem crescido à média de mais de 300 novas 
equipes a cada mês, em todos os estados brasileiros. Ao mesmo tempo em que 
entusiasma, esse crescimento alerta para a necessidade de agregação de esforços 
para um efetivo acompanhamento do processo de implantação. Com esse objetivo, o 
Ministério da Saúde iniciou em 2001, com apoio das Secretarias Estaduais de 
Fontes: IBGE. Estimativas populacionais para o TCU – Brasil; CAPSI – Sistema de Captação de Dados para 
Pagamento. 
Gráfico 2 – Evolução do % da cobertura populacional do PSF, segundo 
porte populacional dos municípios brasileiros - 1998 a junho de 2002 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 21 
Saúde, o desenvolvimento do “Monitoramento da Implantação e Funcionamento das 
Equipes de Saúde da Família”. Essa atividade está permitindo a análise dos 
componentes de estrutura e processo na implantação das equipes, possibilitando a 
identificação de fatores que exercem influência na implantação do programa e, 
conseqüentemente, em seus objetivos e resultados. 
Foram visitadas e entrevistadas in loco cerca de 5 mil equipes em 9 estados 
da federação, em todas as regiões do país, em 2001. Em 2002, esse processo foi 
estendido às equipes dos outros estados, sendo que a fase de coleta de dados foi 
concluída no mês de agosto, com uma amostra total de mais de 15 mil equipes. Ao 
término da consolidação dos dados de cada estado, o Ministério torna 
imediatamente disponíveis as informações para as Secretarias Estaduais e 
Colegiados de Secretários Municipais de Saúde – COSEMS. Esse trabalho contribui 
significativamente para agregar e potencializar os esforços no enfrentamento dos 
problemas identificados. 
Alguns dados preliminares do ano de 2001, já apresentados em fóruns 
recentes, propiciam informações sobre o desenvolvimento da saúde da família no 
país, apontando novos desafios e reforçando antigos problemas que pesam sobre o 
PSF e que muitas vezes são estruturais, do sistema de saúde como um todo, como a 
questão dos recursos humanos. 
Os dados demonstram que somente 12,6 % das equipes têm mais de 3 anos 
de funcionamento, mostrando o pouco tempo para consolidação da proposta. Um 
dos pontos destacados na observação, em relação ao tempo de implantação, é que 
algumas das variáveis analisadas pelo estudo, como realização de ações 
assistenciais (vacinação, visitas domiciliares, atendimento médico e de enfermagem 
nos diversos ciclos de vida, entre outras) e de vigilância à saúde, aumentam sua 
freqüênciade realização quando se comparam equipes com até um ano de 
implantação às equipes com mais de um ano de implantação. Esse pode ser um 
indicativo de que o amadurecimento do trabalho das equipes tem sido importante 
para a incorporação de princípios propostos pela saúde da família. 
Quanto à distribuição das equipes em áreas rurais e urbanas, 20% delas 
atuam exclusivamente em áreas rurais e mais de 55% atuam exclusivamente em 
área urbana. O restante atua concomitantemente nas duas áreas. 
A existência de área de abrangência definida, um dos princípios operacionais 
do PSF, ultrapassa 90% das equipes, chegando a 98% no estado de São Paulo e 
100% no estado do Amapá. Entretanto, nos nove estados avaliados em 2001, nem 
todas as equipes tinham mapa de sua área de atuação, destacando que mais de 
70% das equipes das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste possuíam mapa, 
enquanto apenas 30% das equipes do Nordeste o possuíam. Outros estudos podem 
aprofundar esse tema posteriormente. 
Em relação à infra-estrutura, 99% das equipes possuem área física para o 
desenvolvimento de suas atividades, sendo que, na média de todos os estados, 90% 
das equipes possuem no mínimo consultório médico, consultório de enfermagem, 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 22 
sala de pequenos procedimentos, sala de vacina e área para recepção dos usuários. 
Apesar disso, a estrutura das unidades básicas de saúde precisa ser considerada 
como condição para ampliação da resolutividade, garantindo às equipes as 
condições necessárias para o desenvolvimento de suas atividades com padrões de 
segurança e qualidade. 
Cerca de 90% das equipes estão alocadas em unidades com até 3 equipes, 
sendo que 63% estão em uma unidade exclusiva para elas. Essa distribuição segue 
a orientação do Ministério da Saúde de alocar no máximo 3 equipes por unidade de 
saúde (Ministério da Saúde, 2001). Tal orientação visa a propiciar um espaço mais 
adequado para a criação de vínculo, para humanização e responsabilização das 
equipes pelo seu território, já que em unidades com grande população adscrita, este 
pode ser um dificultador importante para a viabilização destas metas. Também se 
pode observar que a proporção de consultórios médicos e de enfermagem por equipe 
se reduz à medida que se amplia o número de equipes em uma mesma unidade, o 
que possivelmente é um fator dificultador para o trabalho. 
Ainda persistem problemas importantes de infra-estrutura em estados do 
Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com falta de equipamentos básicos para o trabalho 
das equipes, apesar de, desde 1999, o Ministério da Saúde repassar recursos 
específicos para aquisição de equipamentos no momento da implantação das 
equipes. Nesse contexto, torna-se importante o acompanhamento da utilização 
desses recursos por parte dos municípios. 
A multiplicidade de formas de contratação dos profissionais persiste, como já 
demonstrado no estudo Perfil dos médicos e enfermeiros do Programa de Saúde da 
Família no Brasil, publicado no ano 2000 pelo Ministério da Saúde em parceria com 
a FIOCRUZ/ENSP. No monitoramento, na média dos 9 estados, apenas 30% dos 
médicos e 34 % dos enfermeiros das equipes avaliadas têm contrato de acordo com 
a CLT ou são estatutários. Esses percentuais têm variações substanciais entre os 
estados. Nos estados do Norte e Nordeste, o maior percentual desses tipos de 
contrato não ultrapassa 15% das equipes, enquanto no Sudeste e no Sul chega a 
70%, demonstrando claramente que outros fatores, além das questões legais, têm 
tido peso importante na forma de contratação desses profissionais e merecem 
maiores estudos. 
Outro dado importante diz respeito ao tempo, em meses ou anos, do 
profissional na equipe. Considerando que 45 % das equipes têm menos de um ano 
de implantação, mas que 70% dos médicos e enfermeiros estão nelas também há 
menos de um ano, percebe-se que este pode ser um indicativo de rotatividade dos 
profissionais, queixa freqüente dos gestores municipais. 
Essa rotatividade dos profissionais, por sua vez, se coloca como mais um dos 
desafios para o processo de capacitação das equipes, bem como para a 
responsabilização e construção de vínculo entre elas e a população sob seus 
cuidados, como proposto pelo PSF. 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 23 
Alguns dados sugerem incorporação de algumas práticas importantes no dia-
a-dia das equipes. A realização de reuniões da equipe aponta que 80% dos 
profissionais médicos, enfermeiros, auxiliares e agentes participam deste tipo de 
atividade. Também as reuniões com a comunidade têm participação importante dos 
profissionais, sendo que 50% dos mesmos relatam participar delas, inclusive os 
médicos. 76% dos enfermeiros e 63% dos médicos relatam realizar atividade 
educativa em grupo como parte de seu trabalho. 
A assistência aos hipertensos e diabéticos é uma prática incorporada pelas 
equipes, sendo que mais de 80% delas realizam este tipo de atendimento. 
Já a hanseníase e a tuberculose demonstram, em seu processo de 
descentralização, dificuldade inerente à tradição vertical e centralizadora destes 
programas. Na média dos 9 estados, apenas 50% a 62% das equipes fazem 
diagnóstico e 25% a 30% fazem tratamento de hanseníase e tuberculose, 
respectivamente. Uma política estadual de descentralização pode mudar esse 
quadro, como demonstra o estado de Tocantins, onde mais de 85% das equipes 
fazem diagnóstico e 74% e 61% fazem tratamento de hanseníase e tuberculose, 
respectivamente. 
Em relação às capacitações das equipes, áreas importantes como saúde da 
mulher, saúde da criança, tuberculose e hanseníase apresentam-se como 
problema, pois menos de 30% das equipes relatam ter tido este tipo de habilitação. 
Essa questão sugere que será necessário revisar alguns pontos do processo. A 
descentralização dos pólos de capacitação poderá ser uma estratégia importante 
para essa mudança e deverá ser discutida em outro capítulo. 
O monitoramento das equipes de saúde da família do Brasil teve concluída a 
fase de coleta de dados em agosto de 2002 e será, com certeza, um importante 
referencial de registro e pesquisa para futuros estudos. 
 
Saúde da Família: Programa, Estratégia ou Modelo Assistencial? 
 
O processo de implantação do SUS tem exigido dos atores envolvidos um 
grande esforço no sentido de levar a cabo a proposta de descentralização político –
institucional. Trata-se de processo conflituoso, mobilizador de forças de diversas 
tendências e direções, mas que mostra como vetor resultante a viabilização dos 
preceitos da Reforma Sanitária definidos na Constituição Brasileira (Paim, 2002a). 
Nesse cenário, as discussões acerca do processo de municipalização são de 
suma importância. Em seu texto “Quando a municipalização não é o caminho”, 
publicado em 1991, Paim levanta diversas questões relevantes, entre elas a 
possibilidade da municipalização reproduzir o modelo autoritário e 
hospitalocêntrico vigente. Este mesmo risco, de reprodução de um modelo vertical e 
centralizado, se dá na implantação do PSF. As diferenças na condução da 
implantação, sob responsabilidade dos municípios, vêm acarretando uma gama de 
variações nas características da proposta, que ampliam ou reduzem o escopo da 
mesma. 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 24 
Assim, pode-se observar a existência de “diversos PSFs”. Desde a saúde da 
família como um programa delimitado, sem maiores interfaces com outros setores 
da própria secretaria de saúde, até, em outro extremo, a utilização de todo seu 
potencial transformador das práticas, apontando diretrizes para o sistema 
municipal de saúde, produzindo “cunhas para o nível secundário e pontes para o 
nível terciário” (Paim, 2001), favorecendo mudanças de processos de trabalho e 
gestão, efetivando-se como estratégia e até se aproximando de um modelo 
assistencialcom vigor para apoiar mudanças no modelo de gestão.1 
Entre as propostas que se afastam da concepção mais ampliada para o PSF, 
estão aquelas que de alguma forma reproduzem o modelo vigente, em que as 
equipes trabalham somente com atendimento de demanda espontânea, ou somente 
com demanda programada. Outra possibilidade é a negação das duas formas 
anteriores, em que as equipes somente fazem “promoção e prevenção”, visitando as 
casas e encaminhando os doentes para o “posto de saúde”, sem mesmo possuírem 
uma unidade de referência para o desenvolvimento de suas atividades. Felizmente, 
parece-nos que essas distorções vêm sendo corrigidas na medida em que se 
ampliam as discussões sobre o tema. 
Por outro lado, alguns municípios têm conseguido avançar, construindo 
propostas de sistemas de saúde em que o PSF tem papel de destaque, associado ou 
não a tecnologias como o acolhimento, a gestão colegiada, a vigilância à saúde, 
entre outras, sendo institucionalizado como uma política do governo municipal e 
legitimado pelo seu reconhecimento social. 
Esse panorama aponta um dos desafios na operacionalização de políticas 
para um sistema nacional de saúde em um país federativo e continental como o 
Brasil, onde as leituras destas políticas se dão de formas diversas, de acordo com o 
contexto e os atores locais que se propõem a implementá-las. 
 
Qualificação de Recursos Humanos 
 
Como citado anteriormente, o avanço na consolidação do PSF está 
condicionado, entre outras questões, à possibilidade de se conseguir profissionais 
de saúde com conhecimentos, atitudes e habilidades adequados à proposta. A 
prática multiprofissional e interdisciplinar propõe para as equipes e para os 
profissionais o desafio da mudança dos processos de trabalho. Entretanto, é 
patente que esse “novo profissional” exige mudanças no campo da formação e 
capacitação. Historicamente, esses profissionais, sejam eles médicos, enfermeiros 
ou odontólogos, agora solicitados pelos serviços, não foram o foco dos centros 
formadores no Brasil, voltados para o mercado de especialistas e para a prática 
fragmentada. 
Reconhece-se, entretanto, que o maior desafio está na fixação do profissional 
médico no PSF, por uma série de fatores. O primeiro deles é o mercado, que oferece 
 
1 Ver Paim (2002b). 
Recursos Humanos em Saúde: Pol ít ica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho 
 25 
salários e condições competitivas para um profissional que ainda acredita no 
modelo liberal da medicina. Mesmo com a criação de postos de trabalho com 
salários diferenciados, após a implantação do PSF, a situação ainda é difícil. A 
formação profissional “é ainda baseada no ensino flexneriano e fragmentador, que 
usa a lógica da especialização na produção do trabalho como práxis para a 
otimização da assistência, e uma mudança no modelo assistencial objetivando a 
eficácia das ações em saúde implica obrigatoriamente o repensar do ensino das 
práticas anteriores” (Starfield, 2001). Também afirma a autora que “ainda que os 
especialistas sejam os profissionais de saúde mais capacitados para atender às 
enfermidades específicas que conhecem, é necessário contar com um médico de 
atenção primária que integre os diversos problemas de saúde que acometem as 
pessoas, ao longo dos anos”. A mudança do quadro atual será possível na medida 
em que a mudança na formação desse profissional ocorra. 
Outro ponto de destaque nessa discussão é o do reconhecimento dentro das 
entidades médicas e da própria categoria médica do status desse profissional. No 
primeiro semestre de 2002, a Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de 
Medicina acrescentaram à sua lista única de especialistas a especialidade de 
Medicina de Família e Comunidade. Ainda é necessário ampliar espaços de 
legitimação desse profissional, demonstrando que existe “vida inteligente” fora dos 
hospitais (Zurro & Pérez, 1999). 
Inúmeras controvérsias cercam esse campo de discussão, mas é importante 
ressaltar que o avanço no reconhecimento e na definição de competências desses 
profissionais é de suma importância para a sustentabilidade do PSF. Esse mesmo 
processo vem ocorrendo em diversos países do mundo, que propõem um médico de 
família clinicamente hábil, socialmente comprometido e que possua conhecimentos 
em saúde coletiva e epidemiologia, como uma das peças-chave para essa mudança. 
Mc Whinney, em palestra pronunciada em reunião do Royal College of General 
Practitioners em 1996, citando Reid, sublinhava “a discriminação que os médicos 
generalistas padeciam tanto dentro da universidade, como de seus colegas na 
prática profissional” (Mc Whinney, 1996). Também na Espanha, Zurro afirma a 
importância do incremento do prestígio técnico e profissional do médico de família 
como um passo para o seu reconhecimento e sua boa imagem na sociedade (Zurro 
& Pérez, 1999). Todos os problemas anteriormente citados ganharam visibilidade 
com a implantação e expansão do PSF. 
O estabelecimento dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação 
Permanente de Recursos Humanos para a Saúde da Família, iniciado em 1997, 
propunha-se a dar conta de algumas das questões levantadas. Entretanto, a 
complexidade desse processo, em especial pelas dificuldades de articulação das 
áreas da clínica com as áreas da saúde coletiva nos centros formadores, acaba por 
complicar o quadro. A formação de profissionais é assinalada pelos gestores como 
um dos importantes problemas a ser equacionado. 
Um avanço recente para a reorientação dos cursos de graduação foi 
introduzido com o lançamento do Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares 
Heloíza Machado de Souza / Luis Fernando Rolim Sampaio 
 26 
nos Cursos de Medicina (Promed). Com esse programa, o Ministério da Saúde se 
dispõe a apoiar financeiramente iniciativas de escolas médicas que estejam 
reorientando a formação de seus alunos, com ênfase nas mudanças no modelo de 
atenção à saúde, em especial naquelas destinadas ao fortalecimento da atenção 
básica (Ministério da Saúde, 2002). Sabe-se que esse não será um processo fácil, 
como frisa Paim. 
“Uma universidade e uma faculdade de medicina não são uma planta industrial 
capaz de alterar rápida e impunemente suas ‘linhas de produção’ ou flexibilizar 
seus processos produtivos mediante tecnologias modernas de ensino e 
terceirizações. Constituir sujeitos comprometidos com a vida e a saúde dos 
cidadãos e protagonistas de um projeto radical de Reforma Sanitária representa 
uma missão que precisa ser bem compreendida para não resultar em equívocos e 
frustrações” (Paim, 2001: 145). 
Esse é um desafio colocado para o PSF e para o SUS. 
 
Avaliação e Resultados 
 
A institucionalização da avaliação dos serviços de saúde, enquanto 
ferramenta rotineira para a tomada de decisões, continua sendo um chamado em 
todos os níveis de gestão e de complexidade do sistema (Hartz, 1999). No caso 
particular do Programa de Saúde da Família, torna-se cada vez mais imprescindível 
o aperfeiçoamento do processo de monitoramento e avaliação para apoiar decisões 
que permitam o enfrentamento de problemas identificados na implantação, bem 
como para otimizar as oportunidades e os elementos facilitadores do processo de 
crescimento e de sustentabilidade do PSF como estratégia para reorganização dos 
sistemas de saúde. 
A avaliação da atenção básica e do PSF em âmbito nacional consiste na 
análise de dados produzidos pelos sistemas de informações de base nacional, com 
destaque para o Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, no ajuste de 
metas operacionalizado através do Pacto da Atenção Básica e na realização de 
estudos e pesquisas avaliatórias (Hartz, 2000). 
A criação de uma coordenação de avaliação no âmbito do Departamento de 
Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde é um importante passo para a 
institucionalização da avaliação neste espaço