Conduta frente a alterações citológicas do colo de útero

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Alterações citológicas do colo de útero
Alterações citológicas do colo
O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão precursora, curável na quase totalidade dos casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), além do Adenocarcinoma In Situ. Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão é maior, justificando seu tratamento.
As mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade (KJæR et al, 2010). Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero (MELNIKOw et al, 1998).
· Recomendações: 
O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual . 
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual 
Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
Esfregaços normais somente com células escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos .
Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocervice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre).
Amostras insatisfatórias (material acelular ou hipocelular < 10% do esfregaço, e/ou presença de sangue, piócitos, dessecamento, superposição celular intensa em mais de 75% do esfregaço) deve-se repetir a coleta em 6 a 12 semanas, após correção do problema. 
· GESTANTES: Segue as mesmas recomendações das não gestantes. 
· MENOPAUSADAS: Segue as mesmas recomendações das não menopausadas. Se necessário estrogenizar antes da coleta. (tópico ou sistêmico). 
· HISTERECTOMIZADAS: Se foi por lesões benignas, devem ser excluídas do rastreamento. Nos casos de lesões precursoras do CA. Deve ser acompanhada de acordo com a lesão tratada. 
· SEM ATIVIDADE SEXUAL: Devem ser excluídas do rastreio. 
· IMUNOSUPRIMIDAS: o exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão . Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses .
Alterações benignas:
· Resultado normal: seguir rotina de rastreio
· Inflamação sem identificação de agente: Alterações celulares geralmente causadas por agentes físicos (radioativos, mecânicos, térmicos), químicos (medicamentos, cáusticos, acidez vaginal), D.I.U. Seguir rotina de rastreamento 
· Metaplasia escamosa imatura: processo reparativo. Seguir rotina de rastreamento.
· Resultado indicando reparação: decorrentes de lesões da mucosa com exposição do estroma, fase final de processo inflamatório. Seguir rotina de rastreamento citológico.
· Resultado indicando atrofia com inflamação: é considerado normal no climatério e puerpério. Seguir rotina de rastreamento citológico, se houver referência de dificuldade diagnostica pela atrofia, realizar estrogenização e coletar novo material 07 dias após parar a medicação. 
- Estrogenização: estrógenos conjugados creme ou estriol creme. 
- quando em uso de inibidores da aromatase (Ca mama) é contraindicado uso de estrógenos.
· Resultado indicando radiação: mulheres tratadas por radioterapia. O procedimento deve ser relatado no pedido do exame. Seguir rotina de rastreamento.
· Achados microbiológicos: lactobacilos, cocos, outros. Se houver sintomas deve ser encaminhada para avaliação clínica. Seguir rotina de rastreamento citológico. 
· Situações especiais nas alterações benignas: Mulheres até 20 anos, gestantes, pos menopausa e imunossuprimidas com alterações benignas não demandam recomendações especiais. 
Atipias de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásicas – ASC – US
Presença de alterações celulares insuficientes para o diagnósticos de lesão intraepitelial. Para mulheres com 30 anos ou mais recomenda-se repetir a citologia em 06 meses. Para mulheres menos de 30 anos repetir o exame em 12 meses.
Em ambas, se dois resultados subsequentes derem negativo, a paciente deve voltar para rotina trienal. Se algum resultado for positivo, deve-se encaminhar a paciente para a colposcopia. 
Se um novo resultado dor diferente de ASC-US deve ser investigada conforme o resultado. 
Na colposcopia normal deve-se retornar para rastreamento semestral ou anual de acordo com a idade. Na colpo com alterações deve-se realizar biopsia, se a biopsia der lesão alto grau ou Ca, a conduta será específica para o caso. 
· MULHERES ATÉ 20 ANOS: acompanhamento citopatológico anual até regressão da lesão por 02 anos. (B). Considera regressão 02 exames citológicos consecutivos negativos. Caso persista a alteração ou haja progressão nos 02 anos, deverá ser encaminhada à Colposcopia. 
· GESTANTES: O CA. Colo é raro (15/10.000), sendo assim, manter a mesma rotina das não gravidas. (I)
· IMUNOSSUPRIMIDAS: Nas pacientes com ASCUS, devem ser encaminhada para Colposcopia já no 1º exame alterado. Seguir a rotina das demais mulheres a partir daí. 
Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão de alto grau – ASC- H
Toda mulher com ASC-H deve ser encaminhada a colposcopia. 
Colposcopia satisfatória: 
· Sem alterações: nova citologia em 06 meses. Retorno a rotina após 2 citologias consecutivas negativas. A se citologia se mantiver ou piorar deve-se realizar a exérese da zona de transição
· Com alterações: realizar biópsia. Seguir tratamento conforme o resultado da biópsia (NIC II/III = HSIL, CA). Se biópia NIC I realizar nova citologia em o6 meses. Retornar a rotina após 2 citologias negativas consecutivas. 
Colposcopia insatisfatória:
· Sem alterações: realizar nova citologia. Se mantiver o mesmo resultado o alteração maior deve-se realizar conização. Se nova citologia normal, retornar a rotina após 2 citologias negativas consecutivas. 
· Com alterações: realizar biópsia. Se NIC II/III seguir conduta específica para o caso. Caso contrario seguir com citologia. Se na citologia persistir ASC-H ou mais relevante, realizar conização. Se o resultado da citologia for negativo, votar a rotina trienal após 2 nos consecutivos negativos.
Mulheres até 20 anos:	Encaminhar para Colposcopia. Se negativa ou achados menores, seguir com citologia em 12 meses. Se Achados maiores, proceder a Biópsia. Conduta conforme resultado biópsia. 
Gestantes:		Colposcopia. E biópsia apenas se suspeitar de lesão invasora. Reavaliar 02 meses após o parto para diagnóstico e decisão terapêutica. 
Imunossuprimidas:	A conduta deve ser igual às demais pacientes com ASC-H. 
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou quando não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau – AGC
Devem ser encaminhadas para a colposcopia. Na colposcopia deve-se colher material para citologia do canal cervical. É recomendado a avaliação endometrial (US) em pacientes acima de 35 anos e abaixo de 35 caso haja SUA. 
Investigar patologia extra uterina nos casospersistentes, onde não se detectar doença de colo uterino. 
Se detectada qualquer alteração na colposcopia, realizar biopsia. Caso a biopsia detecte adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor, seguir recomendações específicas.
Se biópsia for NIC II/III = HSIL, buscar excluir doença glandular, considerando a citologia endocervical, colhida no momento da colposcopia e outros exames solicitados para avaliar os outros órgãos pélvicos. (US, RNM,).
Independente de doença escamosa, se nova citologia mantiver o diagnóstico de AGC, é recomendável realizar Conização. (a frio).
Se a nova citologia sugerir doença escamosa ou for negativa, seguir rotina para o resultado da citologia ou da biópsia. (o que for mais grave).
Se a biópsia for negativa ou a Colposcopia normal, seguir a conduta pelo resultado da nova citologia. 
Se a nova citologia mantiver AGC, fazer conização. 
Se a citologia no momento da colposcopia der negativa, seguir com citologia a cada 06 meses, voltar à rotina trienal após 02 anos de citologia semestral negativas. 
Nos casos que persistir AGC, sem definir doença no colo útero, realizar exame histológico endometrial (histeroscopia/curetagem), mesmo com ultrassom normal.
· MULHERES ATÉ 20 ANOS, PÓS MENOPAUSA E IMUNOSSUPRIMIDAS: devem ser acompanhadas conforme as demais.
· GESTANTES: devem ser investigadas da mesma maneira, exceto a avaliação endometrial. A biópsia do colo somente qdo houver suspeita de lesão invasora. A Conização se indicada, apenas 90 dias após o parto. 
Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásica e quando não se pode excluir lesão de alto grau
Sempre encaminhar para investigação. Colposcopia e investigação de endométrio e anexos por exame de imagem em mulheres acima de 35 anos e nas mais jovens quando houver SUA. Na colposcopia com achado sugestivos de lesão itnraepitelial ou câncer, realizar biópsia.
Se a biópsia negativa ou NIC 1, nova citologia deve ser realizada em 90 dias. Retornar a rotina após 2 citologias negativas. Se a biopsia for NIC II/III ou mais grave, seguir recomendação específica.
Se Colposcopia sem lesão, realizar coleta imediata de material do canal para citologia. Se a nova citologia definir a origem da alteração (escamosa ou glandular), a conduta será de acordo com o resultado. Se mantiver a indefinição, reiniciar a investigação em 90 dias, inclusive endometrial e extra uterina. 
Se detectar alteração endometrial, esta deverá ser tratada antes de nova coleta citológica. 
Mulheres com menos de 20 anos, Gestantes e Imunossuprimidas: seguidas igual às demais. Nas Gestantes não é factível a avaliação endometrial. Biópsia de colo somente se suspeita de lesão invasiva. Conização se indicada, apenas 90 dias após o parto. 
Lesão intraepitelial de baixo grau - LSIL
Repetir citologia em 06 meses, tratar infecções e atrofia indentificada. Voltar ao seguimento de rotina normal após 2 citologias consecutivas. Se qualquer citologia subsequente for positica, encaminhar para colposcopia.
Na colposcopia satisfatória ou insatisfatória mostrando alterações, realizar biópsia. Seguir conduta específica de acordo coma biópsia. Se apresentar alterações menores a biópsia poder ser evitada, a depender da idade (< 30 anos) com citologia negativa prévia, e ausência de alteração cervical previa. Seguir com citologia e colposcopia semestral.
Na colposcopia sem alterações, seguir com citologia semestral. Após 2 exames consecutivos negativos, voltar a rotina trienal. Caso a citologia mantenha NIC I, seguir com citologia até normalizar. 
Caso apareça lesão mais relevante, seguir com novo resultado. 
Se NIC I, seguir com citológico semestral ou anual. 
Se 21 anos ou menos, NIC I persistente por 24 meses a manutenção do seguimento é aceitável, optando por tratamento de métodos destrutivos. 
· Mulheres até 20 anos: Repetir o exame após 12 meses. Encaminhar para Colposcopia somente se persistir a lesão por 24 meses. (A). Se NIC I = LSIL, manter seguimento citológico anual até completar 21 anos. A partir daí seguir como as outras mulheres. (A). Metodos excisionais não são indicados antes dos 21 anos. (D).
· Mulheres na pós menopausa: Seguir como nas demais mulheres. Apenas estrogenizar antes da segunda coleta citológica. 
· Imunossuprimidas: Devem ser encaminhadas para Colposcopia imediatamente. (B). As lesões persistentes devem ser tratadas excisionalmente (EZT) nas que apresentam ZT totalmente visível e com Conização qdo a ZT não está visível. (A). O seguimento pós tratamento deve ser anual por dois anos, com citologia e colposcopia. (I)
Lesão intra epitelial de alto grau – LIAG / HSIL
Realizar colposcopia sempre, em até 90 dias. 
Colposcopia Satisfatória com alterações maiores, sugestivas de lesão de Alto grau, restrita ao colo e não se estendendo além de 01 cm no canal, recomenda-se a EZT. (A). (ver-e-tratar). Qdo houver algum evento que impeça a EZT (infecção, ..) essa deverá ser realizada assim que corrigir o impedimento. (A). Qdo a EZT estiver indicada e não puder ser realizada no ato da colposcopia por falta de condições do ambulatório, a biópsia ñ está recomendada. (D). Nesse caso a paciente deve ser encaminhada ao Hospital para o procedimento (EZT). (A).
Se a alteração colposcópica se estende à periferia do colo ou à vagina, deve-se considerar a possibilidade de NIC I = LSIL concomitante. Avaliar necessidade de biópsia para diagnóstico. (B). Se confirmada NIC I = LSIL e a alteração colposcópica for menor, o procedimento excisional deve ser direcionado para as alterações maiores e as demais áreas podem ser tratadas de forma destrutiva ou não tratadas. (A). Se confirmada NIC II/III = HSIL na periferia do colo ou vagina, encaminhar para tratamento hospitalar. (B).
Se Colposcopia satisfatória sugestiva de Baixo grau ou Câncer, realizar Biópsia. (A).
Se lesão extensa ou múltiplas áreas de atípias, obter amostras múltiplas ou mais representativa, direcionadas às áreas c/ alterações mais marcantes. (A).
Se a biópsia for negativa ou lesão de menor gravidade, repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses. (B).
Se a biópsia der NIC II/III = HSIL ou sugestiva de Microinvasão, método excisional deve ser realizado. (EZT se colposcopia satisfatória ou Conização de insatisfatória). (A). 
Se o diagnóstico for de doença invasiva, encaminhar para serviço terciário. (A)
Se a Colposcopia não mostrar alteração, nova citologia deve ser colhida com ênfase para o canal, 90 dias após a 1ª citologia. (A). (A coleta do canal deve ser coletada com escova e disposta em lamina separada). (nesse caso deve-se dar atenção especial à colposcopia vaginal). (A).
Se a nova citologia mostrar LIAG/HSIL, realizar EZT se colposcopia satisfatória ou cone se insatisfatória. (A).
Se a colposcopia for insatisfatória e sugerir lesão intraepitelial qualquer grau, realizar Conização. (A). Biópsia nesse caso só se colposcopia sugestivo de invasão (A), pois no CA. não faz conização e referencia para serviço terciário. (A). Se biópsia mostrar alto grau ou lesão menor, fazer Conização. (A).
Seguimento pós tratamento NIC II/NIC III
Quando a patologia mostra margens comprometidas por NIC II/III = HSIL, seguir com citologia e colposcopia semestral por 02 anos. (A). Após isso, seguimento citológico trienal. (A).
Se margens com NIC I = LSIL ou livres, seguimento citológico semestral por 01 ano. (B). Após 02 exames negativos, seguimento citológico trienal. (A).
Nova Excisão será indicada caso citologia mostre novo HSIL = NIC II/III (ou por biópsia) (A). Se seguimento adequado não for possível, realizar nova excisão. (A).
MULHERES ATÉ 20 ANOS:	Realizar Colposcopia em até 03 meses. (A). Ver-e-tratar é inaceitável nesses casos. (D). Na colposcopia normal ou sem alterações maiores, repetir citopatológico em 3 a 6 meses. (B). Após 02 exames consecutivos negativos com intervalo de 6 meses, retornar ao seguimento citológico trienal. (B). Colposcopia com alteração maior, realizar biópsia. (A). Se biópsia negativa ou lesão de menor gravidade, repetir citologia 3 a 6 meses após a biópsia. (B). Se biópsia NIC II/III =HSIL, seguir com citologia semestral por até 02 anos. (A). Após esse período, se persistir lesão, manter seguimento ou tratar com excisão ou destrutiva. (A). Após 02 exames negativos com intervalo de 06 meses, seguir com citologia trienal. (B). Se Colposcopia insatisfatória e biópsia com NIC II/III = HSIL, está indicado a Conização. (A). Rastreio trienal após 02 citologias negativas. (A).
GESTANTES:	Encaminhar para colposcopia. (A). Biópsia somente se colposcopia sugerir invasão. (A). Se não houver alteração sugestiva de invasão, repetir citologia e colposcopia 90 dias após o parto. (A). Colposcopia no 1º trimestre com alteração maior, pode-se repetir outra durante a gestação. (I). Caso citologia e colposcopia sugiram piora das alterações, pode-se repetir biópsia e tratamento excisional se suspeita de lesão invasiva e se isso for mudar a conduta na gestação. (A). Na presença de lesão invasiva, encaminhar para atenção terciária. (A). Não há contraindicação para o parto vaginal. (A).
PÓS MENOPAUSA:	É a mesma indicada para as outras mulheres. (A). Estrogenizar se necessário. (B).
IMUNOSSUPRIMIDAS:	A conduta inicial é a mesma que a das demais mulheres. (A). Seguimento citológico semestral por 02 anos e anual após este período. (B).
Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor – LIAG/NÃO EXCLUI CA
Colposcopia imediata para todas. (A).
Colposcopia sem lesão aparente ou alterações não sugestivas de invasão, realizar EZT se satisfatória e Conização se insatisfatória. (A). 
Se colposcopia houver presença de lesão sugestiva de invasão, 01 ou mais biópsias devem ser realizadas, (A). 
Se a biópsia mostrar NIC II/III = HSIL ou microinvasão, realizar EZT (na colposcopia satisfatória) ou Conização (na insatisfatória). (A). 
Se no Cone vier CA. Microinvasor IA1 (<3P <5L) com margens livres, sem comprometimento linfovascular, com prole incompleta, está tratada. (B). 
Se for por EZT, realizar cone a frio. (B).
Seguir com citologias cada 04-06 meses por 02 anos e anual nos próximos 3-5 anos. (B). Encaminhar para atenção 3ª qdo com prole definida, comprometimento linfovascular ou margens comprometidas do cone ou estadiamento IA2. (3-5P e<7L) (A).
Se EZT ou Cone excluir invasão, seguir conforme resultado histopatológico. (A) Se confirmar CA invasor, encaminhar para atenção 3ª. (A). Se houver indícios clínicos de Invasão e sem possibilidade de biópsia ou conização para confirmar, encaminhar para serviço 3º. (A). 
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
· Mulheres menores de 20 anos, Menopausadas e Imunossuprimidas:	mesma conduta que para as demais mulheres.
· Gestantes: 	Biópsia somente nas com colposcopia sugestiva de invasão. (A). Os demais procedimentos (EZT, Conização) devem ser realizados 90 dias após o parto. (A).
Adenocarcinoma in situ e invasor
Encaminhar para colposcopia. (A). 
Realizar conização, exceto se colposcopia for sugestiva de invasão. Nesse caso realizar biópsia. (A). 
Se a patologia confirmar invasão, encaminhar para atenção 3ª. (A). Se a biópsia for negativa ou outra lesão que não a invasão, manter a indicação de Conização. (A).
Recomendável avaliação endometrial com US. e/ou anatomopatológico nas pacientes acima 35 anos. (A). Abaixo dos 35 anos, avaliação endometrial somente se S.U.A.
A presença de AIS na conização indica Histerectomia simples. (A). Exceto nas paciente com prole incompleta. (B). Se cone com margens comprometidas e prole completa, realizar novo cone. (p/ excluir doença invasiva). (A). Se diagnóstico de CA. Encaminhar para atenção 3ª. (A).
Seguimento pós cone: citologia semestral por 02 anos. Retornar à citologia trienal se todos negativos. (B). Nova conização ou histerectomia (na impossibilidade do cone) se houver evidência de lesão residual. (A).
Mulheres até 20 anos, Pós menopausa e Imunossuprimidas: Investigar da mesma forma que as demais mulheres.
Gestantes: 	Investigar conforme demais mulheres, exceto avaliação endometrial. (D). Biópsia do colo apenas na suspeita de invasão. Conização se indicada, realizar 90 dias após o parto. (A).