Esquistossomose

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Esquistossomose
1. Introdução
● Classe Trematoda → família Schistosomatidae → parasitos nematelmintos de
sexos separados com dimorfismo sexual que ficam nos vasos sanguíneos de
mamíferos e de aves.
● O nome “Schistosoma” vem de “fenda”, pois o macho tem o corpo fendido. No
entanto, o nome “fenda” é incorreto, sendo apropriado utilizar “sulco”.
⇒ Schistosoma mansoni: ocorre na África, Antilhas e América do Sul. A doença
provocada por esse parasito é conhecida como “xistose”, “barriga d’água” ou “mal
do caramujo”. As espécies do gênero Schistosoma se instalaram aqui com os
escravos e com os imigrantes japoneses, mas somente essa se fixou devido ao
encontro de bons hospedeiros intermediários e às condições ambientais.
2. Morfobiologia do parasito
● Macho adulto: cor esbranquiçada, tegumento coberto de minúsculas projeções.
Apresenta porções anterior (com duas ventosas: uma oral e outra ventral) e
posterior (com um canal ginecóforo → dobras nas laterais do corpo no sentido
longitudinal para alojar a fêmea no momento da cópula). Atrás do acetábulo, que
é a ventosa ventral, há massas testiculares que se abrem para o canal
ginecóforo, por onde os espermatozoides saem para alcançar a fêmea.
● Fêmea: tem cor mais escura por causa do ceco com sangue semidigerido,
tegumento liso e apresenta ventosa oral e acetábulo (ventosa ventral). Depois, há
a vulva, o útero e o ovário.
● Ovo: apresenta formato oval e um espículo voltado para trás. O ovo maduro tem
um miracídio formado, visível pela transparência da casca.
● Miracídio: forma cilíndrica. É uma forma ciliada que tem movimento em meio
aquático. A extremidade anterior tem uma papila apical ou terebratorium, onde
há cílios maiores e espículos anteriores que provavelmente são importantes no
processo de penetração nos moluscos. O aparelho excretor tem as células flama,
que terminam no poro excretor.
● Cercária: são larvas que apresentam cauda bifurcada e duas ventosas: uma oral
e outra ventral ou acetábulo. A cauda é perdida no processo de penetração e não
tem órgãos definidos, serve apenas para movimentação.
● Os vermes adultos vivem no sistema porta e, em torno dos 25 dias, quando
atingem a maturidade sexual, migram para os ramos terminais da veia
mesentérica inferior, onde se acasalam e a fêmea inicia a postura dos ovos.
3. Ciclo biológico: complexo e heteroxeno
● A vida média de um S. mansoni é de 5 anos, mas alguns casais podem viver mais
de 30 anos em um hospedeiro. A fêmea põe ovos → cerca de 50% deles atingem
o meio externo juntamente com as fezes → ovos levam cerca de 1 semana para
formar o miracídio. Se, por um período de 20 dias, os ovos não conseguirem
passar da submucosa para a luz intestinal, os miracídios morrem. Os ovos
podem ficar presos na mucosa intestinal ou ser arrastados para o fígado;
● Na presença de água (dependendo da temperatura, oxigenação e luz intensa) →
ovos liberam o miracídio → o miracídio penetra no molusco do gênero
Biomphalaria (há liberação de substâncias por esse hospedeiro intermediário
que atrai os miracídios) por meio de suas partes expostas, como a base das
antenas e o pé → o miracídio transforma-se em um saco com paredes cuticulares
contendo a ação das células germinativas ou reprodutivas (esporocisto).
● Esporocisto → apresenta movimentos ameboides que evoluem para completa
imobilidade → ocorre multiplicação dos esporocistos primários, formando vários
esporocistos secundários → formação de esporocistos terciários no interior dos
secundários, ocorrendo a formação de cercárias simultaneamente. Já foram
observadas 6 gerações de esporocistos-filhos, sugerindo que são ilimitadas e que
são responsáveis pela eliminação intensa de cercárias.
● Cercária → formadas a partir de células germinativas dispostas em mórula com
uma célula basófila central. Essa formação pode ocorrer por um período de 27 a
30 dias em condições ideais de temperatura (28°C). Vale lembrar que cada
miracídio já leva o sexo da cercária que serão produzidas e que ele pode gerar
até cerca de 300 mil cercárias.
● Migração das cercárias pelos espaços intercelulares e pelo sistema venoso do
caramujo → formação de vesículas por glândulas de escape que eliminam as
cercárias → influência da temperatura e da luminosidade no processo de
eliminação (principalmente a luz).
● As cercárias nadam ativamente na água, são atraídas pelo hospedeiro preferido
→ penetram na pele, perdem a cauda (5 a 15 minutos) → migram pelo tecido
subcutâneo → penetram num vaso → são levadas aos pulmões → arteríolas
pulmonares e capilares alveolares → veias pulmonares (pequena circulação) →
aorta (grande circulação) → sistema porta intra-hepático (onde os vermes se
transformam em adultos e acasalam) → migração acasalada para a veia
mesentérica inferior (onde ocorre a deposição de ovos) → ovos aparecem nas
fezes cerca de 42 dias após a infecção. Essa é a via sanguínea pela qual os
parasitos atingem o sistema porta-hepático, que é a mais comum.
4. Transmissão
● Penetração ativa das cercárias na pele e mucosas (principalmente pé e pernas
entre as 10 e as 16 horas, quando a luz solar e o calor são intensos);
● Locais de risco: valas de irrigação de hortas, açudes, pequenos córregos onde
lavadeiras e crianças vão.
Obs.: se, eventualmente, as cercárias forem ingeridas, elas serão destruídas pelo
suco gástrico, mas, se penetrarem na mucosa da boca, realizarão o ciclo.
5. Patogenia
● Fatores que influenciam: cepa do parasito, carga parasitária, idade, estado
nutricional e resposta imunitária da pessoa (principalmente estado imunológico e
carga parasitária).
● Cercária → provoca a chamada dermatite do nadador ou dermatite cercariana
(quando as cercárias penetram na pele humana): sensação de comichão
(coceira), eritema, edema, pequenas pápulas e dor. Há mais intensidade nas
reinfecções.
● Esquistossômulos → representam o estágio após o desenvolvimento das
cercárias e a perda da cauda. Pode haver linfadenia genera lizada, febre,
aumento volumétrico do baço e sintomas pulmonares. Nesse estágio, caso haja
uma resposta imunológica específica, o parasito já tem mecanismos para
driblá-la, como a sínteses e a aquisição de moléculas semelhantes às do
hospedeiro.
● Vermes adultos → os vermes adultos migram para a veia mesentérica inferior ou
para outras localizações. Quando eles morrem, podem gerar lesões por serem
arrastados pelo sistema porta ou, quando vivos, espoliam o hospedeiro devido ao
alto metabolismo, consumindo, por exemplo, grande quantidade de ferro.
● Ovos → quando um grande número de ovos atinge a luz intestinal, pode provocar
hemorragias, edemas da submucosa e fenômenos degenerativos, com
formações ulcerativas pequenas e superficiais. A eliminação dos ovos gera a
eliminação de um antígeno solúvel por eles que provoca um processo
inflamatório intenso → formação de uma zona de necrose e de um granuloma,
evoluindo para um nódulo. Os granulomas podem aparecer no fígado e no
intestino grosso, por exemplo.
● Esquistossomose aguda
⇒ Fase pré-postural: é a fase entre 10 a 35 dias após a infecção. Muitos pacientes
são assintomáticos, mas outros têm mal estar, com ou sem febre, problemas
pulmonares, como tosse, desconforto abdominal e hepatite aguda.
⇒ Fase aguda: sintomas aparecem em torno de 50 dias e podem durar até 120
dias após a infecção. Ocorre a formação de granulomas (resultado protetor da
resposta imune ausente em imunossuprimidos), áreas de necrose, então o
paciente apresenta sintomas, como sudorese, calafrios, diarreia, emagrecimento,
febre alta, tenesmo, etc. Pode ser letal, mas geralmente evolui para a fase crônica
de 4 a 6 meses. No início da infecção, há hipersensibilidade do hospedeiro aos
antígenos solúveis secretados pelos ovos, mas esta decresce na fase crônica.
● Esquistossomose crônica
⇒ Intestino: causa diarreia mucossanguinolenta (ocorre por causa da passagem de
múltiplos ovos para a luz intestinal), dor abdominal, tenesmo, constipação.
⇒ Fígado: fígadoaumentado de volume e bastante doloroso à palpação. As lesões
granulomatosas em torno dos ovos podem tornar o fígado menor e fibrosado,
formando lobulações → obstrução da veia porta com a formação de pequenos
trombos → hipertensão portal, provocando:
↱Esplenomegalia: hiperplasia do tecido reticular e dos elementos do sistema
monocítico fagocitário (SMF) → resultado de um fenômeno imunoalérgico.
↱Varizes: a circulação colateral do esôfago tenta compensar a hipertensão portal
devido à obstrução dela, gerando “varizes esofagianas” que podem romper-se e
provocar uma hemorragia muitas vezes fatal.
↱ Ascite ou “barriga d’água”: achado nas formas hepatoesplênicas graves e
decorre de alterações como a hipertensão.
⇒ Localizações ectópicas: já foram encontrados ovos no sêmen, na pele, nos
ovários, no SNC, no pulmão (podem surgir granulomas pulmonares nos capilares
que afetam a pequena circulação e o esforço cardíaco), no pâncreas, no testículo e
na medula.
Resumindo: as formas da doença são bem variáveis dependendo da carga
parasitária e o paciente pode até evoluir de uma forma para outra.
6. Diagnóstico
● Clínico: verificar a fase da doença e obter dados sobre o histórico e os hábitos do
paciente por meio da anamnese (contato com água, por exemplo).
● Parasitológico ou direto: pode ser feito exame de fezes por método de
sedimentação ou centrifugação em éter sulfúrico que se baseiam na densidade
dos ovos ou por tamisação (método de concentração). Esses são melhores para
detectar ovos nas fezes em caso de altas cargas parasitárias. Já a técnica de
Kato-Katz é quantitativa → importante para avaliar controle de cura, controle das
medidas profiláticas, ensaios clínicos de novas drogas, etc.
Outros:
⇒ Biópsia ou raspagem da mucosa retal: teste sensível e de verificação rápida, mas
resulta em desconforto para o paciente. Pode-se fazer biópsia hepática, mas nunca
é justificada para diagnóstico apenas da esquistossomose.
⇒ Ultrassonografia: diagnostica as alterações hepáticas, determinando com
precisão o grau de fibrose. Porém, quando a fibrose é pouco extensa, pode ser
confundida com outras etiologias (hepatite, salmoneloses, tuberculose).
● Imunológico: mede a resposta do organismo ao hospedeiro diante de antígenos
do parasito. Não permitem a certeza do diagnóstico, pois podem ocorrer reações
cruzadas, resultando em falsos-positivos e negativos.
⇒ Reação intradérmica ou intradermorreação: inoculação intradérmica de
antígeno e verificação da pápula formada. A reação não serve como critério de
cura, pois pode continuar mesmo depois do tratamento eficaz. É um método mais
importante para inquéritos epidemiológicos, porque é rápido e de baixo custo e,
quando aplicado individualmente, deve ser associado ao exame de fezes, mesmo
que a reação seja positiva.
⇒ ELISA ou método imunoenzimático: o antígeno mais utilizado é o verme adulto,
pois é mais econômico e não apresenta muita diferença na sensibilidade e
especificidade. Para essa técnica, pode-se utilizar quantidades mínimas de soro e
de antígeno e pode-se realizar em série. É considerada a melhor técnica quanto à
especificidade e sensibilidade (RIFI, por exemplo, é complicada, demorada e tem
menos especificidade).
⇒ ELISA de captura ou Técnica Imunoenzimática para Detecção de Antígenos
Parasitários Circulantes: detectam antígenos dos parasitos no soro ou na urina de
pacientes por meio de um anticorpo monoclonal fixado às paredes das cubas da
placa de ELISA. Esse antígeno (no caso, proteoglicanos provenientes do tubo
digestivo do verme) é estável e desaparece após a cura.
⇒ PCR: vantagem de ser utilizada em pacientes com baixa carga parasitária.
7. Epidemiologia
● Doença antiga → detectada em múmias egípcias.
● Outras espécies de parasitos do gênero Schistosoma também vieram ao Brasil,
mas devido à própria demanda de hospedeiro intermediário não conseguiram se
instalar.
● Há uma estreita relação entre áreas de média a alta endemicidade e aquelas que
apresentam Biomphalaria glabrata. Em locais sem saneamento básico onde há
essa espécie, ocorre transmissão da parasitose.
● No Brasil → Biomphalaria glabrata ocorre desde o Rio Grande do Norte até Minas
Gerais. No Ceará, a espécie Biomphalaria straminea é a única que transmite. A
Biomphalaria tenagophila é o agente transmissor de algumas regiões do estado do
Rio de Janeiro e em extensas áreas dos estados de São Paulo, Santa Catarina e
Minas Gerais.
● Fatores de risco:
⇒ Clima de país tropical: temperatura + luminosidade;
⇒ Hábitats aquáticos que possuem microalgas (alimentos dos moluscos), poluição
orgânica, gerando proliferação de fitoplâncton;
⇒ O hospedeiro definitivo que tem importância epidemiológica é o homem;
⇒ Construção de esgotos domésticos que desembocam diretamente em
criadouros;
⇒ Falta de educação sanitária e de saneamento básico;
⇒ Disseminação de espécies de caramujos e de linhagens de Schistosoma mansoni
por meio de migrações internas → transporte de barco, plantas, etc;
⇒ Sistema pesque-pague (projeto de piscicultura): disseminação de caramujos com
os peixes; aquariofilia, comércio de plantas aquáticas.
● Dados epidemiológicos: faixas etárias mais jovens têm maior prevalência e cargas
parasitárias mais altas (5-20 anos) e pessoas que trabalham em contato com o
meio aquático (lavadeiras, rizicultores, trabalhadores de canaviais irrigados por
canais) ou jovens que brincam na água são do grupo de maior risco.
8. Tratamento
● Oxamniquina e praziquantel (estudar no caso de alterações neurológicas, mulheres
grávidas, doenças cardíacas graves e hepatite). É importante prevenir a forma
grave da doença, pois mesmo com baixas cargas parasitárias podem ocorrer
complicações, como ovos na medula espinal que geram paraplegia. Lembrar que
cada casal de parasitos pode formar 200 granulomas por dia.
● A oxamniquina (mais usada) atua nas formas evolutivas da pele e dos pulmões. Ela
tem ação específica contra o S. mansoni, já o praziquantel atua contra todas
espécies do gênero Schistosoma que parasitam o homem. Seus efeitos colaterais
são menores em relação aos da oxamniquina e ele atua com pouca eficácia nas
formas jovens do parasito.
● Efeitos colaterais: alucinações e tonturas.
9. Profilaxia
Medidas principais:
● Tratamento da população: o tratamento em larga escala (todos os casos positivos
detectados) ou seletivo (faixas etárias mais jovens) resultaram em diminuição das
formas hepatoesplênicas. Porém, com a suspensão do tratamento, em poucos anos,
há a volta dos índices anteriores.
● Saneamento básico: principalmente a construção da rede de esgoto e tratamento
de água.
● Educação sanitária.
● Uma vacina produzida pela Fiocruz para a esquistossomose está em fase de testes
e logo chegará ao mercado.