DOR TORÁCICA

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 1 
 
31.05.21 
Dor torácica 
DOR TORÁCICA 
É uma das queixas mais comuns nos serviços de emergência, 
consultórios, ambulatórios... 
Queixas do paciente: 
• Dor; 
• Sensação de pressão; 
• Desconforto. 
 
ORIGEM 
• Coração; 
• Pericárdio; 
• Pulmões; 
• Pleuras; 
• Parede torácica; 
• Mediastino; 
• Esôfago; 
• Diafragma. 
 
 
 
SEMIOLOGIA 
Anamnese → decálogo da dor e exame físico. 
• Quais são as características semiológicas desta dor torácica? 
• Por estas características, qual é o provável órgão/estrutura 
acometido? 
• Quais são os achados do exame físico? Eles corroboram o meu 
raciocínio inicial? 
• Qual é o diagnóstico sindrômico? 
• Quais são os possíveis diagnósticos etiológicos e diferenciais? 
 
 
Com base em uma hipótese diagnóstica ou mais, se toma uma conduta, 
essa conduta já pode ser terapêutica e algumas vezes não, mas então 
pode-se tomar uma conduta diagnóstica, dessa forma, solicita-se exames 
complementares para ajudar na investigação, esses exames levam a uma 
conduta terapêutica. 
No contexto de dor torácica, a conduta terapêutica pode ser: urgente ou 
não urgente. 
 
CORAÇÃO 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
Envolve um amplo espectro de condições clínicas, que vão desde a 
isquemia silenciosa, passando pela angina instável até o IAM (com ou 
sem supra ST). 
Fatores de risco: 
• Idade; 
• DM; HAS; tabagismo; dislipidemia; 
• História pessoal de DAC (doença arterial coronariana) / AVC; 
• História familiar de DAC precoce (< 55 anos para homens e < 
65 anos para mulheres). 
Mulheres e idosos - podem não manifestar a apresentação clássica. 
 
A oferta é menor que o consumo → insuficiência coronariana. 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 2 
 
ANGINA ESTÁVEL - ANAMNESE 
• Dor retroesternal, constritiva ou opressiva; 
• Possível irradiação para MSE, ambos os membros ou região 
cervical/mandibular; 
• Desencadeada por esforço físico ou estresse emocional; 
• Aliviada rapidamente com o repouso ou nitrato (após 1 – 3 
min); 
• Duração breve (< 5 – 10 minutos). 
 
ANGINA INSTÁVEL - ANAMNESE 
A angina instável é clinicamente instável e, muitas vezes, constitui um 
prelúdio do infarto do miocárdio ou de arritmias ou, com menos 
frequência, de morte súbita. 
• Duração maior (em geral > 20 minutos); 
• Sinais e sintomas associados – sudorese, palidez cutânea, 
náuseas e vômitos. 
 
 
Uma história clínica, com detalhada descrição dos sintomas, possibilita 
aos clínicos uma caracterização adequada da dor torácica. Algumas 
características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas com 
a finalidade de orientarem a probabilidade de presença de angina: 
qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação, 
pontada; localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, 
cervical, hemitórax, dorso; irradiação: membros superiores (direito, 
esquerdo, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica; 
duração: segundos, minutos, horas e dias; fatores desencadeantes: 
esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, 
componente emocional, espontânea; fatores de alívio: repouso, nitrato 
sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apneia; 
sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, 
hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope. 
Vários são os adjetivos utilizados pelos pacientes na descrição da angina: 
“sufocamento”, “queimação”, “opressão”, “peso”, entre outros. Não é 
raro referirem apenas o sintoma de “desconforto” e não “dor” pré-
cordial. Quase nunca a angina é referida como em pontada, e, 
usualmente, não tem relação com a respiração, nem com o decúbito. 
 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA – ANAMNESE 
• Dor retroesternal, constritiva ou opressiva; 
− Lembrar dos casos atípicos; 
• Possível irradiação para MSE, ambos os membros ou região 
cervical/mandibular; 
• A dor pode ter início quando o paciente está em repouso; 
• Duração maior (> 20 minutos), podendo perdurar por vária 
horas; 
• Sinais e sintomas associados – sudorese, palidez cutânea, 
náuseas e vômitos; 
• A dor persiste ou melhora muito pouco com nitratos; 
• Precordialgia intensa, associada a náusea, vômitos e 
sudorese, sugere muito IAM. 
 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA – EXAME 
FÍSICO 
• B3? B4? Ritmo de galope? 
• Sopro de regurgitação mitral? 
• Estertoração pulmonar? 
• Achados de doença aterosclerótica em outros territórios? 
− Sopro aorta abdominal; 
− Avaliação pulsos periféricos; 
• Sinais clínicos que sugerem fatores de risco para DCV: 
− PA elevada; 
− Acantose nigricans; 
− Xantomas. 
Pacientes com doença aterosclerótica coronariana, na grande maioria 
das vezes tem doença aterosclerótica em outros territórios. 
 
 
Acantose Nigricans 
 
 
Arco corneano – sugere hipercolesterolemia familiar 
 
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Xantelasmas 
 
 
Xantomas – patognomônicos de hipercolesterolemia familiar (risco 
cardiovascular elevado) 
 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA – EXAMES 
COMPLEMENTARES 
Eletrocardiograma: 
• Alterações indicativas de presença de áreas inativas prévias; 
• Supra ST; 
• Alterações dinâmicas. 
 
Raio-X de tórax: 
• Diagnóstico diferencial. 
 
Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica: 
• CK-MB; 
• Troponinas (I ou T). 
 
 
ELETROCARDIOGRAMA: 
1. Supradesnível de ST: 
Elevação do segmento ST (no ponto J) nova ou presumivelmente nova 
em duas ou mais derivações contíguas: 
• ≥ 2 mm nas derivações V1 a V6 (precordiais); 
• ≥ 1 mm nas derivações do plano frontal (periféricas); 
*Ponto J: junção do fim do QRS e início do segmento ST. 
 
 
2. Bloqueio de ramo esquerdo: 
• Complexo QRS ≥ 120 ms com morfologia Qs ou rS em V1; 
• Ausência de q em D1, V5 ou V6. 
 
 
 
3. Infradesnível do ST ou inversão da onda T: 
• Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 
derivações contíguas. 
 
 
• Inversão da onda T > 2 mm simétrica em pelo menos 2 
derivações contíguas. 
 
4. Normal ou inespecífica: alteração de repolarização, áreas 
eletricamente inativas, normal ou inespecífica. 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 4 
 
PERICÁRDIO 
PERICARDITE AGUDA 
• Processo inflamatório do pericárdio que tem múltiplas 
causas: 
− Doença primária x doença secundária. 
• 5% dos casos de dor torácica no PA após afastado SCA → 
pericardite aguda. 
 
CAUSAS 
• Infecciosa: vírus, bactérias, micobactérias, fungos... 
• Inflamatória: LES, AR... 
• Insuficiência renal; 
• Neoplasias, radioterapia; 
• Medicações; 
• IAM; 
• Idiopática. 
 
 
 
ANAMNESE 
• Dor do tipo pontada paraesternal (pode ser constritiva, peso, 
queimação...); 
• Contínua, várias horas de duração; 
• Possível irradiação para o pescoço (borda do trapézio) e 
região dorsal; 
• Piora com as ventilações realizadas/respiração (simulando 
uma dor pleurítica), piora com o decúbito dorsal ou com 
movimentos no leito, piora com a movimentação de tronco; 
• Melhora com a posição sentada ou inclinada para frente 
(posição de prece maometana). 
Sintomas associados: Febre? 
 
PERICARDITE E ESPECTROS – EXAME FÍSICO 
Pericardite aguda: 
• Aumento da temperatura corporal/febre; 
• Taquicardia; 
• Atrito pericárdico: 
− Pesquisar com atenção em diversas posições e 
diversas vezes (pode ser discreto, depender de 
alguma posição específica ou mesmo intermitente). 
Fator de melhora: 
 
Com essa posição há uma facilitação do enchimento das câmaras 
cardíacas, já que na pericardite aguda existe uma barreira/diminuição 
muito importante do enchimento diastólico de ambos os ventrículos. 
 
Tamponamento cardíaco: 
• Hipofonese de bulhas cardíacas; 
• Taquicardia, pressão venosa elevada/estase jugular → 
TRÍADE DE BECK (hipofonese, estase jugular e hipotensão 
arterial); 
• Pulso paradoxal (diminuição da PAS > 10 mmHg durante a 
inspiração); 
• Hipotensão arterial/choque hipovolêmico. 
 
PERICARDITEAGUDA – EXAMES COMPLEMENTARES 
• Marcadores de atividade inflamatória (PCR, leucograma, 
VHS); 
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• Marcadores e necrose miocárdica; 
• Eletrocardiograma. 
 
Quando se está diante de uma pericardite aguda existe uma evolução 
dos achados eletrocardiográficos ao longo do tempo. 
Normalmente esses achados são vistos em todas as derivações. 
*Concavidade para cima, ausência de imagem em espelho. 
 
• Raio-X de tórax: 
− Aumento da silhueta cardíaca (derrame 
pericárdico). 
 
 
• Ecocardiograma: 
− Espessamento pericárdico; 
− Derrame pericárdico. 
• Exames para investigação da causa. 
 
VASOS - AORTA 
DISSECÇÃO AÓRTICA 
• Dor torácica de início súbito; 
• Forte intensidade; 
• Caráter: dilacerante; lancinante – “rasgando”; 
• Retroesternal ou face anterior do tórax; 
• Irradiação para o pescoço, região intraescapular e ombros; 
• Paciente inquieto (deita-se, levanta-se, revira na cama, adota 
posturas estranhas, comprime o tórax contra a cama ou a 
parede, tentando obter alívio). 
Sintomas associados: síncope, quadro confusional? 
 
 
A dissecção de aorta ocorre quando existe uma criança de uma falsa luz 
entre a camada íntima e a camada média da aorta. 
Pode ocorrer o acometimento de alguns segmentos da aorta: 
 
Classificação de Stanford: 
• Tipo A: existe acometimento da aorta ascendente. 
• Tipo B: não existe acometimento ascendente, apenas 
acometimento da aorta torácica descendente. 
 
EXAME FÍSICO 
• PA elevada; 
• Diminuição ou ausência de pulsos, braços e pernas: 
− Acometimento das subclávias/ilíacas; 
• Diferença na PA entre MSE e MSD: ocorre em 25 a 50% dos 
pacientes com dissecção de aorta. 
− Diferença de PAS > 20 mmHg entre os membros 
superiores; 
• Sopro de insuficiência aórtica: 
− Sopro diastólico em foco aórtico/borda esternal 
direita. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Raio-X de tórax: 
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− Alargamento do mediastino geralmente com 
abaulamento localizado (ponto de origem); 
− Derrame pleural esquerdo. 
 
 
• Ecocardiograma transesofágico; 
• Angiotomografia; 
• Ressonância magnética. 
 
PLEURA 
DERRAME PLEURAL 
• Dor torácica ventilatório-dependente (dor pleurítica): 
− Piora à inspiração profunda e com a tosse; 
− Decálogo da dor/característica: de acordo com a 
etiologia. 
• Sintomas associados: dispneia, tosse, febre, palpitações... 
− De acordo com a etiologia. 
 
 
 
CAUSAS MAIS COMUNS 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO: 
• DTVD; 
• Dispneia; 
• Tosse (expectoração?); 
• Febre; 
• Queda do estado geral, prostração, inapetência. 
 
Derrame pleural em base direita, secundário a uma pneumonia. 
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: 
• DTVD? Pode ter um dor torácica ventilatório-dependente, mas 
não é tão usual, pois é o quadro que se arrasta, que acumula 
líquido na pleura aos poucos, não é algo agudo. 
• Dispneia; 
• Tosse seca; 
• Palpitações; 
• Edema de MMII. 
 
Obliteração dos seios costofrênicos bilateralmente, maior a direita do 
que a esquerda. Presença de cardiomegalia. 
 
EMBOLIA PULMONAR: 
• DTVD súbita; 
• Dispneia; 
• Palpitações 
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• Hemoptise; 
• Sintomas de TVP? 
 
Corcova de Hampton 
 
MARCHA DIAGNÓSTICA - DP 
 
Exame físico: expansibilidade reduzida, FTV diminuído ou ausente, 
macicez à percussão e MV diminuído ou abolido. 
Toracocentese diagnóstica: analisar as características do líquido pleural. 
 
PNEUMOTÓRAX 
Acúmulo de ar entre o folheto visceral e parietal da pleura. 
• Traumático ou espontâneo; 
• Primário ou secundário. 
Traumático: lembrar de procedimentos. Exemplo: punção venosa 
profunda, acesso central na subclávia, biópsia... 
 
Primário e espontâneo Secundário e espontâneo 
Homens jovens – 10 a 30 anos DPOC 
Indivíduos longilíneos Histiocitose 
Fatores predisponentes: 
tabagismo, hereditariedade 
Tuberculose/pneumocistose 
Blebs/bolhas subpleurais 
Pode ser recorrente (50%) 
Pode ser recorrente (50%) 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
Anamnese: 
• Dor torácica súbita: ombro, pescoço, abdome. 
• Tosse seca. 
• Dispneia. 
 
Exame físico: 
• Expansibilidade reduzida; 
• FTV diminuído ou ausente; 
• Hipersonoridade à percussão; 
• MV diminuído ou abolido; 
• Enfisema SC, desvio traqueia para o lado contralateral... 
 
Exames complementares = raio X de tórax. 
 
Acometimento do hemitórax direito. Desvio da traqueia. 
 
GI - ESÔFAGO 
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO - ANAMNESE 
• Dor em cólica, constritiva ou dilacerante = “aperto 
substernal”; “cólica esofágica”. 
− Intermitente. 
• Pode haver irradiação para o pescoço, ombros e MMSS. 
• Comumente ocorre com o paciente deitado, em repouso, 
melhorando quando assume a posição de pé e caminha 
alguns passos. 
• Líquidos muito frios ou muito quentes podem ser fatores de 
piora. 
• Disfagia pode estar associada (líquidos e sólidos). 
 
RUPTURA ESOFÁGICA - ANAMNESE 
• Iatrogênica; exemplo: em uma endoscopia. 
• Espontânea: 
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− Síndrome de Boerhaave. O paciente evolui com 
pneumomediastino, mediastinite. Situação muito 
grave que compromete o prognóstico do paciente a 
médio e longo prazo. 
 
 
 
DOR TORÁCICA RECORRENTE COM SUSPEITA DE ORIGEM ESOFÁGICA 
 
 
PAREDE TORÁCICA 
HERPES ZOSTER – ANAMNESE 
• Dor intensa, incessante, contínua. 
− Tipo queimação; 
− Alodínea. 
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• Pode estar associada a parestesias. 
• A dor habitualmente precede as lesões cutâneas em 5 a 10 
dias. 
• Predominância no tórax e na face. 
 
A história clínica, características da dor e o exame físico são suficientes 
para uma conduta terapêutica. 
 
COSTOCONDRITE - ANAMNESE 
• Presença de área sensível na parede torácica. 
• Dor recorrente nas articulações costocondrais. 
• Fatores desencadeantes: alguns movimentos do tórax, 
palpação das articulações ou tosse. 
• O acometimento de mais de uma articulação é frequente. 
• EF: dor difusa à palpação das cartilagens costais SEM edema. 
 
Síndrome de Tietze: 
• Aumento de volume/edema, dor espontânea e dor à palpação 
das articulações cartilaginosas da parede torácica anterior. 
• Menor idade de início. 
• Predileção pela 2ª a 3ª articulação costocondral. 
 
Sem necessidade de exames complementares. 
 
PSICOEMOCIONAL 
DOR TORÁCICA PSICOGÊNICA 
O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do 
coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer 
um de nós, pois, mais do que o comprometimento anatômico do órgão 
central da circulação, o que nossa mente passa alimentar é o receio, mais 
em nível inconsciente, em que tem grande importância o significado 
simbólico de nossos órgãos, de comprometimento da fonte de nossa vida 
afetiva. O médico que sabe levar em conta aspectos psicológicos e 
culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer a medicina 
com melhor qualidade. 
 
 
 
 
ATAQUE DE PÂNICO – DOR TORÁCICA 
Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou 
desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual 
ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: 
1. Palpitação, coração acelerado, taquicardia. 
2. Sudorese; 
3. Tremores ou abalos. 
4. Sensação de falta de ar ou sufocamento. 
5. Sensação de asfixia. 
6. Dor ou desconforto torácico. 
7. Náusea ou desconforto abdominal. 
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 
9. Calafrios ou ondas de calor. 
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento). 
11. Desrealização (sensação ou irrealidade) ou despersonalização 
(sensação de star distanciado de si mesmo). 
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. 
13. Medo de morrer. 
 
CAUSAS DE DOR TORÁCICA COM RISCO À VIDA 
• IAM; 
• Dissecção aórtica; 
• Pneumotórax hipertensivo; 
• Embolia pulmonar; 
• Ruptura esofágica.