Incontinência urinária

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Incontinência urinária
Incontinência urinária é a manifestação mais comum de ITU em idosos.
Definição
Qualquer perda involuntária de urina É a perda de urina em quantidade e frequência suficientes para causar um problema social e higiênico.
Epidemiologia
· Envelhecimento aumenta prevalência e gravidade
· Mais comum em mulheres
· 30% de idosos em comunidade
· 50% de idosos internados em asilos
Repercussões
· Predispõe a infecções perineais, genitais, do trato urinário e urossepse
· Causa constrangimento
· Induz o isolamento social
· Induz a depressão
· Risco de internação em asilos Incontinência > odor desagradável > não aceita usar a fralda > cheiro de urina dentro de casa > Instituição de longa permanência
Provoca
· Ruptura/ maceração da pele / lesões por pressão Em pacientes acamados
· Interrupção do sono O paciente refere insônia, mas na verdade não dorme, porque acorda muitas vezes para urinar
· Predisposição a quedas (paciente acelera o passo para chegar ao banheiro ou pode escorregar na própria urina)
Fatores responsáveis pela continência
· Integridade anatômica
· Integridade fisiológica
· Capacidade cognitiva
· Mobilidade
Anatomia e fisiologia da micção
Trato urinário inferior = bexiga + uretra + esfíncteres
· Bexiga (composta por corpo + base + trígono) Uretra (envolta pela próstata) Esfíncter externo
· A uretra feminina termina no esfíncter externo. O trajeto mais curto da uretra e a paridade favorecem a maior ocorrência de incontinência urinária na mulher
· A uretra masculina ainda segue pelo trajeto no interior do pênis (uretra esponjosa). 
· Esfíncter interno da uretra Evita sêmen para a bexiga durante a ejaculação do homem
· Esfíncter externo da uretra Músculo estriado esquelético que faz parte do assoalho pélvico
· O assoalho pélvico forte é importante para a continência, portanto o tratamento mais eficaz na maioria dos casos é não farmacológico e visa fortalecer o assoalho
Receptores da bexiga
· Simpático a bexiga SI ENCHE enchimento vesical e contenção urinária
· Sai de T11-L2, faz sinapses nos plexos hipogástrio e mesentérico inferior e depois segue pelo nervo hipogástrico até os receptores adrenérgicos (-adrenérgicos no corpo da bexiga e -adrenérgicos em colo vesical e uretra proximal)
· A ligação Nor + 3 determina relaxamento da bexiga e a ligação Nor + 1 determina contração do trigono e esfíncter uretral interno | O professor falou em 2, e o livro traz 3 
· Parassimpático A favor do esvaziamento vesical (PRECISO PARAR PRA FAZER XIXI)
· Sai da região intermediolateral da medula sacral (S2-S4), é conduzido por fibras pré-glanglionares pelo nervo pélvico até os gânglios do plexo pélvico, depois pelas fibras pós-ganglionares até a bexiga
· Receptores muscarínicos M3 estão essencialmente no corpo da bexiga
· A ligação Ach + M3 determina contração do detrusor da bexiga
· Controle voluntário da micção nervo pudendo (inervação somática) do esfíncter uretral externo(MUSCULO ESTRIADO ESQUELÉTICO)
· Sai da medula sacral (S2-S4) e segue pelo nervo pudendo até o esfíncter
· Centros controladores em áreas corticais (giro frontal e cingulado) e subcorticais promovem influência inibitória da micção em nível pontino e influência excitatória do esfíncter uretral externo, permitindo retardar o esvaziamento vesical para local e momento apropriados
NE
Ach
Ach
Ach
Micção
Envolve integração de nervos periféricos, medula e centros encefálicos em córtex cerebral (córtex pré-frontal), ponte, hipotálamo, gânglios da base e cerebelo Além do arco reflexo da micção, os centros superiores recebem aferências sensitivas dos órgãos do trato urinário inferior e enviam mensagens excitatórias e inibitórias a esses órgãos.
· A ponte possui o centro pontino da micção (a favor do esvaziamento) e o centro pontino esfincteriano (a favor do represamento vesical)
· Os centros de hipotálamo e gânglios da base têm função inibitória sobre o detrusor, como se o estímulo inibitório do simpático não fosse suficiente e o parassimpático naturalmente fosse bastante estimulado, fazendo com que nossa bexiga queira sempre se esvaziar (NÃO EXISTE UM EQUILÍBRIO DE FORÇAS PERFEITO, esse equilíbrio acontece quando o hipotálamo e os gânglios da base mandam forças inibitórias sobre o parassimpático). Se o paciente tem lesão nos mecanismos inibitórios da bexiga, vai ficar urinanado:
· pacientes com Parkinson (acometimento de gânglios da base), AVC de ponte e córtex (acometimento de ponte e córtex pré-frontal), demenciados têm mais incontinência por bexiga hiperativa, justamente por danificar estruturas responsáveis pelos estímulos inibitórios do do parassimpático
Bexiga cheia
· Receptores sensitivos detectam que a bexiga está cheia, mandam sinal para ME faz intersecção a nivel sacral e o nervo pelvico manda eferência para o detrusor da bexiga, liberando Ach que age nos receptores M3 determina a contração do detrusor (ação parassimpática de esvaziamento)
· Além disso, durante o esvaziamento, impulsos eferentes do centro pontino da micção provocam inibição das fibras somáticas e relaxamento voluntário do esfíncter externo
· Ocorre inibição simpática.
· Após o esvaziamento, os sensores detectam que a bexiga está vazia e ocorre inibição do parassimpático e estímulo do símpatico
Bexiga vazia
· O simpático libera adrenalina que age nos receptores beta no corpo e nos alfa no colo e na uretra com relaxamento da musculatura lisa do detrusor e contração da uretra (armazenamento da urina)
· Durante o enchimento, a distensão da bexiga ativa neurônios sensitivos que levam impulsos aferentes a centos controladores superiores, produzindo inibição do centro pontino da micção e ativação de neurônios motores somáticos, com consequente contração da musculatura estriada do esfíncter uretral externo via nervo pudendo
· Simultaneamente ocorre ativação reflexa simpática (T11-L2) e, através do nervo hipogástrio, contração da musculatura lisa da uretra
· Ocorre inibição do parassimpático e o detrusor relaxa, permitindo o armazenamento da urina
Impacto do envelhecimento sobre a micção
· Redução da pressão máxima de fechamento uretral (mulher)
· Aumento da próstata (homem)
· Redução da capacidade vesical A bexiga fica menos continente com a idade, musculatura fica mais rigida 
· Declínio da habilidade de retardar a micção
· Aumento do volume residual volume suficiente para propiciar infecção (até 100ml)
· Com o envelhecimento, centros superiores deixam de inibir adequadamente Contrações não inibidas do detrusor = Bexiga hiperativa 
Classificação clínica
	CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
	Incontinência transitória
	Incontinência estabelecida
Incontinência transitória – MAIORIA DOS PACIENTES QUE PROCURA!!
· Início súbito
· Associada a condições clínicas agudas Circunstancial, resolve com a retirada do fator causal
· Associada a drogas Ex. diuréticos, ITU
Causas
	ITU (Principal causa disparado)!!!!!!!!!!! Investigue o paciente que está com incontinência para ITU
	Delirium Por diversas etiologias (ITU, AVC, DHE, drogas, pneumonia, etc)
	Uretrite e vaginite atróficas Por carência de estrógenos, de forma que a terapia com hormônio tópico melhora o epitélio tanto da vagina quanto da uretra
	Restrição da mobilidade Pode se tornar uma incontinência estabelecida, caso passe muito tempo
	Aumento do débito urinário (noctúria)
	Edema de hipotireoidismo, IC Edema em MMII na posição sentada, edema em interstício e MMII na posição ortostática e retorno do edema aos vasos na posição deitada, aumentando a volemia, o que consequentemente aumenta o fluxo de sangue renal e causa noctúria
	Resolução Secar a paciente durante o dia, para o retorno de volume para os vasos durante a noite
	Varizes de MMII São vasos de capacitância, portanto acumulam ao longo do dia e, à noite, aumenta retorno venoso, causando a noctúria
	Resolve com uso de meia elástica durante o dia e drenagem linfática nas pernas perto de dormir
	Medicamentos Diuréticos, antagonistas alfa-adrenérgicos, anticolinesterásicos (inibe a enzima que degrada Ach, vai gerar maisefeito colinergico, logo, mais efeito parassimpático)
	Impactação fecal Causa tanto retenção quanto incontinência
	Distúrbios psíquicos Potomania (“polidipsia” sem sede exagerada)
Medicamentos que podem afetar a continência
· Anticolinérgicos Retenção urinária, delirium, impactação fecal | Atrovent, buscopan, fenergan, dexclorferinamina
· Antidepressivos (ADT) amitriptilina Efeitos anticolinérgicos (retenção urinária, sedação)
· Agonistas alfa-adrenérgicos Retenção urinária por contração do trigono vesical |(nafasolina – descongestionante nasal) Efedrina, pseudoefedrina
· Antagonista alfa-adrenérgicos Relaxamento uretral, incontinência
· Usados no tratamento de HPB (doxazosina, terazosina, prazosina)
· Causa muita hipotensão postural e queda, pois não são específicos para os receptores alfa-adrenérgicos vesicais, agindo também em receptores alfa-adrenérgicos vasculares( que normalment promovem vasoconstricção, mas como estão bloqueados, vai ocorrer vasodilatação)
Obs: tansulozina tem ação mais especifica no receptor alfa da bexiga!!!
· Analgésicos narcóticos Retenção urinária, impactação fecal, sedação | Morfina, codeína, tramadol corriqueiramente causam retenção urinária
· Sedativos/hipnóticos Sedação, delirium
· Antipsicóticos Sedação, efeitos anticolinérgicos, rigidez, imobilidade | Risperidona, olanzapina
· Diuréticos Frequência, urgência, incontinência
Incontinência estabelecida
· Não relacionada exclusivamente a problemas agudos Exclusivamente, pois algumas vezes a incontinência transitória sobrepõe uma incontinência estabelecida
· Persiste ao longo do tempo (CRÔNICA) Não existe um conceito específico de tempo, e o principal critério é a não identificação do fator causal
Classificação
· Urgência
· Esforço
· Transbordamento funcional (incontinência paradoxal)
· Funcional
· Mista
Incontinência de urgência
· Tipo mais comum 
· Associada à bexiga hiperativa (contrações involuntárias durante o enchimento vesical)
· Consiste em desejo súbito de urinar seguido por perda urinária involuntária
· Volume perdido moderado a grande (> 100 ml) e volume residual pequeno
Enfermidades associadas à bexiga hiperativa
Esclerose múltipla
Doença de Parkinson
Demência 
AVC 
Cirurgia pélvica na mulher PORQUE TIRA A BEXIGA DA POSIÇÃO NORMAL
HPB no homem
Incontinência de esforço
· Perda involuntária de urina durante os aumentos da pressão abdominal (tosse, risada, espirro, atividade física) O problema é um assoalho pélvico fraco, que não contém o aumento da pressão abdominal
· 2ª causa mais comum entre as idosas
· Pode ocorrer nos homens após prostatectomia transuretral ou radioterapia
Mecanismo
· A condição ideal e fisiológica consiste em uretra e colo vesical em suas posições corretas em relação ao assoalho pélvico 
· Os mecanismos envolvidos são:
· Hipermotilidade uretral Envelhecimento, multiparidade, trauma, obesidade > Enfraquecimento da musculatura pélvica compromete o suporte anatômico dos órgãos pélvicos > Deslocamento do colo vesical e da uretra
· Deficiência esfincteriana intrínseca Perda do tônus do esfíncter por lesão neuromuscular (trauma cirúrgico) ou atrofia uretral
Incontinência por transbordamento
· “Transbordamento funcional”, “incontinência paradoxal” O paciente na verdade tem retenção urinária
· Pensa-se que a pessoa está com bexiga hiperativa, mas está cheia; quando a pressão vesical está muito alta, um filete sai; quando baixa, para de sair; ao encher de novo, baba a fralda novamente
· Menos comum e mais grave Ocorre em menos de 20% dos idosos
· Consiste em perda muito frequente de urina com:
· Jato fraco
· Intermitência
· Hesitação – demora pra começar a urinar e quando terminar fica com sensação de que não urinou tudo
· Frequência
· Noctúria
· Bexigoma Incontinência urinária intermitente, quando a pressão se eleva pela quantidade de urina na bexiga
· Pode haver comprometimento no exame físico
· Sensação perinealPermitem avaliar a existência de lesão da medula sacral
· Reflexos sacrais – 
estimula a face interna da coxa e o cremaster se contrai 
· Tônus do esfíncter anal preservado 
Mecanismo
· Hipomotilidade do detrusor = bexiga neurogênica A saída está normal, mas a bexiga está flácida (Ex. diabetes, lesão medular )
· Obstrução anatômica ou funcional da saída O paciente está com retenção urinária, entretanto retém tanto que extravasa de forma involuntária (Ex. HPB, estenose uretral, tumor vesical obstruindo via de saída – anatômica; anticolinérgicos, opioides, agonistas adrenérgicos – funcional)
Incontinência funcional
· “Circunstancial” Não há comprometimento dos mecanismos controladores da micção
· Incapacidade de atingir o toalete a tempo de evitar a perda de urina
· Limitação física
· Limitações ambientais
· Transtorno psíquico
· Déficit cognitivo
· Hostilidade
Incontinência mista
Mais de um tipo de incontinência concomitantemente Associação entre incontinência urinária de urgência e de esforço.
Avaliação clínica
· Início e duração da incontinência Transitória, estabelecida ou sobreposição
· Horário do dia Noctúria?
· Paciente com insuficiencia venosa – passa o dia em pe ou sentado e quando chega de noite esse volume do intersticio volta para a o sistema venoso, aumentando o FS renal e levando a aumento da urina 
· Frequência
· Urgência
· Disúria A maioria não tem disúria, pois não é sintoma de infecção urinária em idoso; é sintoma de prostatismo em homem idoso
· Estenose de uretra
· Uretrite
· ITU
· Polaciúria Na maioria das vezes, é sintoma de prostatismo
· Características do jato
· Estenose de uretra
· HPB
· Presença de constipação – a constipação pode empurrar e deslocar a bexiga e a uretra levando a incontinência transitória
· Condições de acesso ao toalete
· Drogas em uso
· Doenças associadas com hiperatividade do detrusor AVC, doença de Parkinson, demência
· Expansão do volume intravascular ICC, insuficiência venosa, insuficiência linfática
· Ingestão excessiva de líquidos à noite
· Cirurgias do aparelho geniturinário
Exame físico
· Abdominal
· Bexigoma 
· Retal
· Tonus do esfincter anal (integridade do reflexo sacral)
· Fezes na ampola 
· Fecaloma 
· Genital Reflexo cremasterico 
· Neurológico
Exames complementares
· Sumário de urina
· Urocultura com antibiograma Pedir em TODOS os pacientes
· Casos selecionados Ureia, creatinina, cálcio, glicemia
· Estudo urodinâmico Padrão-ouro, mas não solicitar para todos
· Apenas se a avaliação inicial não for esclarecedora
· Melhor indicação Hiperatividade do detrusor com redução da contratilidade (como um coração em FA que se movimenta todo, mas tem contração ineficaz)
Tratamento
· Medidas não farmacológicas Tratamento mais eficaz, com exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, entretanto pouco aplicável na prática, pois exige disciplina do idoso
· Medidas farmacológicas
· Medidas cirúrgicas
Incontinência transitória
Tratar a causa de base.
· 
· Delirium
· ICC
· ITU
· Vaginite atrófica
· Uretrite atrófica
· Impactação fecal
· Imobilidade
Incontinência estabelecida
Medidas não farmacológicas
· 
· Manipulação ambiental
· Terapias do comportamento
· Dispositivos mecânicos
· Dispositivos elétricos
· Exercício para os músculos do assoalho pélvico
· Cateteres
· Manipulação ambiental
· 
· Facilitar o acesso ao banheiro
· Adaptar a altura dos vasos
· Instalar de barras de apoio
· Iluminar adequadamente
· Urinóis ou cadeiras sanitárias à beira do leito
· Terapias do comportamento
· Exercícios para a musculatura pélvica Fisioterapia do assoalho pélvico, para aumentar a força dos músculos do assoalho pélvico
· Exercícios de Kegel
· Contrações da musculatura pélvica 
· Cura em 50 a 80% dos casos
· Indicação IU de esforço e mista, IU de urgência
· Cones vaginais
· Contrações da musculatura pélvica 
· Introdução de cones no interior da vagina com pesos progressivamente maiores
· Indicação IU de esforço e mista, IU de urgência
· Biofeedback
· Aprendizado do controle voluntário de cada grupo muscular pélvico seletivamente por meio do monitoramento eletrofisiológico (São colocados eletrodos em regiõesespecíficas, que verificam os locais em que a contração não está adequada, e os pacientes treinam esses lugares)
· Indicação IU mista, IU urgência
· Estimulação elétrica e eletromagnética
· Estimulação dos músculos do assoalho pélvico por meio de eletrodos intravaginais ou intraretais
· Indicação IU de esforço, IU urgência
· Treinamento vesical Estabelecer pequenos intervalos entre as micções e aumentá-los progressivamente | Indicada em IU de urgência em paciente com cognição preservada
· Treinamento do hábito Estabelecer intervalos variáveis entre as micções com base no padrão de micção usual do paciente (diário miccional)
· Micção programada Condução do paciente ao banheiro em intervalos fixos de 2h durante o dia e 4h durante a noite
Medidas farmacológicas e cirúrgicas
· Incontinência de urgência (bexiga hiperativa)
· Antagonistas muscarínicos(anticolinérgicos)
· Oxibutinina Causa xerostomia, constipação, piora cognitiva (pode induzir quadro demencial), pois não são seletivos para os receptores da bexiga
· Tolterodina Maior seletividade (seletividade parcial)
· Darifenacina Alta especificidade pelo receptor muscarínico M3
· Solifenacina
· Outras drogas (Aplicadas na bexiga, diminuem a atividade do detrusor, funcionando por um tempo)
· Toxina botulínica, capsaína, resiniferatoxina
· Incontinência de esforço
· Duloxetina
· Aumenta a atividade neural do esfíncter estriado uretral
· Aumenta a capacidade vesical (efeito em SNC)
· Paciente com dores
· Paciente com depressão + incontinência de esforço
· Incontinência de transbordamento
· Cirurgia
· HPB ou estenose uretral
· Alfa-bloqueador
· Não candidatos à cirurgia e aqueles com hiperatividade do colo vesical (lesão medular, dissinergia detrusor-esfincteriana
· Terazosina, alfuzosina, doxazosina – sem seletividade (bloqueio sistêmico, com risco de hipotensão postural); tansulosina (seletivo)
· Hipoatividade do detrusor
Ao ficar muito tempo distendida.
· Cateterização intermitente por 7 a 14 dias Tenta reestabelecer o processo de distensão-esvaziamento, e a bexiga pode voltar a funcionar sozinha após a intervenção, mas nem sempre reestabelece, e o paciente permanece em cateterização intermitente para o resto da vida (menor taxa de infecção que o cateterismo permanente)
· Corrigir impactação fecal
· Suspender drogas anticolinérgicas