Avaliação Hepática

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | GASTROENTEROLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A 
Avaliação Hepática 
É comum que se tenha alterações enzimáticas no paciente assintomático, variando de 1 - 4% da população. É também importante ressaltar que essas alterações por si só se correlacionam com o aumento de morbidade e mortalidade.
 
Recomendações: 
1- Repetir os exames: certificar-se de que não é erro laboratorial
2- Certificar que as alterações são secundárias ao fígado, pois nem sempre as enzimas estão relacionadas a patologias hepáticas. (AST: fígado, mm cardíaco, rim e cérebro / ALT: apenas no fígado / FA: fígado, ossos e placentas / GGT: hepatócitos, epitélio biliar, rim, pâncreas ,vesículas seminais, baço, coração e cérebro) 
Exames laboratoriais: é importante classificar as alterações em:
· Hepatocelular: predomínio de transaminases (TGO, TGP)
· Colestático: FA, GGT
· Elevação Isolada de Bilirrubina → lembrar: problemas no fígado geralmente são percebidos na bilirrubina direta (hepatite, por exemplo). A indireta se eleva em quadros extra hepáticos a não ser que haja um defeito genético na conjugação da bilirrubina. 
Alterações laboratoriais: grau de alteração → ajuda na etiologia, mas não no prognóstico (função hepática = albumina, RNI…). 
· Leve: até 5x do VR
· Moderada: 5-10x do VR
· Pronunciada >10x do VR - o que mais aumenta é a isquemia do parênquima hepático
Avaliação: anamnese completa e exame físico: 
· Idade e gênero: hepatite viral na infância, B e C adultos 
· Presença de sinais de DHC: ascite, encefalopatia, icterícia, esplenomegalia, aranha vascular...
· Fatores de risco para hepatites virais 
· Comorbidades 
· Consumo de drogas, álcool, chás, suplementos 
· HF: doenças autoimunes ou genéticas 
· HP de diarreia, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca 
Doença de padrão Hepatocelular: 
1- Testagem para hepatite C: anti HCV - IgG: se vem positivo, ou teve o contato e curou ou teve o contato e cronificou (90% nos adultos - aí se dosa a carga viral do HCV)
· FR: uso de drogas, piercings e tatuagens, conduta sexual de risco e nascidos entre 45 e 65
2- Testagem para Hepatite B: HBsAg / AntiHBs: cura ou proteção 
· FR: areas endemicas, sexo desprotegido, pacientes de dialise, HIV, usuários de dosas injetáveis, contatos de infectados e grávidas 
3- Hepatite A e E → agudas! Faz-se o Anti HAV e Anti HEV IgM
· FR: retorno de áreas endêmicas…
4- Esteatohepatite não alcoólica: síndrome metabólica → pacientes com HDL baixo, triglicérides aumentados, HAS, glicemia de jejum alterada e circ. abdominal 
5- Doença hepática alcoólica: risco em homens >210g de álcool e mulheres >140g álcool por semana. Pensar se: 
· Razão AST:ALT ao menos 2:1 e valores de transaminases raramente >300
· Elevação da GGT associada
· Recomendar abstinência (pelo menos 3 meses) e repetir exames 
6- Uso de drogas: qualquer droga pode estar associada a alteração das transaminases, com ou sem hepatotoxidades → 
OBS: pacientes com transaminases persistentemente elevadas, na ausência das hepatites virais devem:
· Ser solicitados auto anticorpos para hepatite autoimune e IgG principalmente na presença de outra doença autoimune (ASMA, FAN, Anti LKM1) → + comum em mulher com outras doenças autoimunes 
· Ser testados para hemocromatose: testar ferritina e IST (caso ferritina elevada e IST > 45%, faz-se o teste genético 
· Screening para deficiência de alfa-1-antitripsina: doença genética rara que culmina no defeito da proteína que resulta em enfisema panacinar e DHC. Realiza-se o teste genético de mutação PiZZ
· Screening para doença de Wilson: dosar ceruloplasmina, que carreia o cobre sérico. Se estiver baixa, dosa o cobre em urina de 24h e exame de lâmpada de fenda. É uma doença recessiva rara, mais comum em homens jovens. Pensa em pacientes com exames hepáticos alterados associada a quadro psiquiátrico ou neurológico 
Doença de padrão Colestático: 
Em pacientes com enzimas canaliculares elevadas pensa em:
· Colangite biliar primária: pede-se o anticorpo anti mitocôndria. Presente principalmente em mulheres maiores de 40 anos, geralmente assintomático (50%) e associada a xantelasmas.
· Colangite esclerosante primária: deve ser realizada a colangioRM para pesquisa de alterações de via biliar. É uma doença rara caracterizada por inflamação e fibrose de ductos biliares intra e extra- hepáticos, apresentando curso clínico variável e progressão lenta para a cirrose hepática. 
Quando se esgotarem os exames laboratoriais: 
· Biópsia hepática: deve-se pesar os riscos e benefícios, levar em consideração o grau da elevação. Em elevações menores que 3x o VR assintomático, apenas se acompanha. 
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