Tratamento da Doença de Parkinson

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Doença de Parkinson 
QUESTÕES NORTEADORAS 
1. Justifique a vantagem da associação 
levodopa + carbidopa + entacapona. 
2. Quais limitações o uso em longo prazo da 
levodopa apresenta? 
3. Explique o mecanismo que justifica a 
associação de fármacos como selegilina e 
amantadina ao tratamento convencional do 
Parkinson. 
4. Em que aspectos agonistas dopaminérgicos 
são mais vantajosos do que a levodopa no 
tratamento do Parkinson? Explique. 
 
Doença descrita em 1817 por James Parkinson, é a 
segunda doença neurodegenerativa mais comum. As 
alterações motoras são percebidas quando há morte 
de 60 a 80% dos neurônios dopaminérgicos da 
substância negra parte compacta e presença dos 
corpúsculos de Lewy. Não existem marcadores 
biológicos ou fatores de riscos identificáveis 
 
 
Bradicinesia: movimentos lentos e limitados 
Anosmia pode aparecer até 15 anos antes. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
As alterações podem estar presentes em outros 
núcleos do tronco cerebral (núcleo motor dorsal do 
vago), córtex cerebral e mesmo neurônios periféricos, 
como os do plexo mioentérico. 
 
 
 
CRITÉRIOS PARA EXCLUSÃO E INCLUSÃO DO 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
SÍNTESE DE DOPAMINA 
Quando a dopamina se liga nos receptores D1 e D5 há 
aumento do AMP cíclico e uma resposta excitatória. 
Já a família de Receptores D2,D3 e D4 tem uma 
resposta inibitório. Quando a dopamina se liga a esse 
receptor há uma diminuição do AMP cíclico que 
aumenta a corrente de potássio (abro os canais de 
potássio), ocorre hiperpolarização e uma sinapse 
inibitória. 
 
 
 
Neurônio dopaminérgico. Para produzir dopamina é 
preciso de um aminoácido chamado tirosina. 
A tirosina sofre um processo e é convertida em L-DOPA 
e em dopamina: a dopamina vai ser guardada dentro 
de uma vesícula com a ajuda de transportadores 
vesiculares, só será liberada quando o neurônio 
receber um estimulo (potencial de ação capaz de 
despolarizar a célula, que leva a abertura dos canais de 
cálcio, que se liga a proteínas especificas da vesículas) 
A dopamina pode sofrer ação da monoaminoxidase, 
formando um metabólito sem função. 
 
Area motora é dividida em: 
• Área motora primária: execução do 
movimento 
• Area motora secundaria: planejamento do 
movimento (tem ajuda dos núcleos da base 
 
 
 
ANTIPARKSONIANOS 
 
 
 
 
LEVODOPA: 
• Mais eficaz: melhora do tremor, rigidez e 
bradinesia pode ser completa 
• Atravessa mais facilmente a barreira 
hematoencefálica 
• V.O → metabolizada pela dopa descarboxilase 
no intestino; < 1% chega ao SNC 
• Efeitos colaterais: hipotensão, náuseas, 
vômitos e arritmias 
• Solução? 
Sem atividade antiparksoniana 
Associação= efeitos colaterais 
Reduz dose em até 10x 
 
 
 
 
Praticamente toda a levodopa é metabolizado no TGI e 
no fígado, nessa região há a enzima dopa 
descarboxilase. 
A linha pontilhada representa a barreira 
hematoencefálica, a L DOPA tem que atravessar a 
barreira e sofre ação da bota descarboxilase, que 
transforma a L dopa em dopamina. Quando uso essa L 
Dopa, grande parte é destruída pela L DOPA 
descarboxilase que há na periferia. A carbidopa inibe a 
dopa descarboxilase, a carbidopa não atravessa a 
barreira hematoencefálica então libera mais levodopa 
para transporte ao cérebro e consequentemente há 
mais conversão em dopamina. 
 
EFEITOS COLATERAIS: 
• AGUDOS: síndrome esquizofrenia -símile 
(jaloperidol, risperidona x clozapina). 
Confusão, desorientação e pesadelos (20%); 
náuseas; vômitos, constipação e hipotensão 
• LONGO-PRAZO: discinesia (contorção 
involuntária); flutuações no estado clínico 
(Fenômeno on-off)= normal discinético 
• Encurtamento da duração do efeito com uso 
prolongado 
• Complicações motoras: 80% jovens, 44% mais 
velhos após cinco anos 
 
AGONISTAS DE RECEPTORES DE DA 
• Iniciar em doses baixas e aumentar 
gradualmente: Bromocriptina (D2), Pergolifa 
(D1 e D2), Pramipexole (D3>D2) e Ropinirol 
(D3>D2) 
• Vantagens: 
Sem competição na barreira hematoencefálica 
Permanecem efetivos na fase avançada da 
doença 
Não dependem da dopa descarboxilase 
1ª opção em jovens: retarda fenômeno on-off e 
previne complicações motoras 
Duração de ação mais longa (8h a 24h) 
Menor metabolização da dopamina 
BROMOCRIPTINA:(D2): Impede a liberação de 
prolactina = tratar galactorréia e ginecomastia 
Efeitos adversos comuns = Gastrointestinais (Náuseas 
e vômitos), cardiovascular (Hipotensão ortostática) e 
neuropsiquiátricos (psicose, confusão e alucinações). 
PRAMIPEXOLE (D3>D2) 
ROPINIROL(D3>D2): Ataques de sono – este efeito 
sempre deve ser informado ao paciente 
Predisposição a comportamentos compulsivos 
 
 
 
INIBIDORES DA MAO B 
• Selegilina – seletivo em doses baixas 
• Rasagilina – mais novo; não forma metabólitos 
de anfetamina; reduz fenômeno on-off 
Fase inicial – Monoterapia eficaz no controle 
sintomático da doença 
DP mais avançada ou com disfunção cognitiva 
– pode acentuar os efeitos motores e 
cognitivos adversos da levodopa 
Efeitos Adversos – Insônia, cefaleia, desequilíbrio, 
boca seca, confusão, taquicardia, aumento da 
pressão arterial e ansiedade. 
 
 
INIBIDORES DA COMT 
• Entacapone – Inibição periférica – ação curta 
• Tolcapone – Inibição central e periférica; ação 
longa; relatos de hepatotoxicidade 
Reduzem flutuações motoras do uso de levodopa + 
carbidopa (mais tempo on) 
Efeitos adversos – náuseas, hipotensão ortostática, 
sonhos vívidos, confusão e alucinações 
 
ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS 
• Benzitropina 
• Triexifenidil 
• Biperideno 
DP Inicial em jovens com tremor predominante 
Adjuvante aos agonistas dopaminérgicos 
Parkinsonismo causado pelos antipsicóticos 
Muitos efeitos adversos – principalmente sedação e 
confusão mental 
Não deve ser usado em idosos ou pacientes com 
prejuízos cognitivos 
 
AMANTADINA 
Originalmente um composto antiviral. 
Aumenta a liberação de Dopamina ( bloqueia a 
recaptação de Dopamina nos terminais pré-sinápticos). 
Antagonistas de receptores NMDA 
Adia o uso da Levodopa ou age como adjuvante. 
Amantadina (Mantidan®) - 100 mg , 2 x/dia 
 Contra-indicada nas doenças renais (excr. urinária) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico 
Paciente sexo masculino, 68 anos, sem comorbidades, 
entra no consultório médico da Unidade Básica de 
Saúde e diz que há 1 ano notou que não sente bem o 
cheiro das coisas - deixou uma panela queimar e não 
sentiu nenhum odor. Diz também que mudou de casa 
e passou a ter sonhos violentos e vívidos e relacionou 
com a mudança e pensa em voltar para sua casa antiga. 
Exame físico sem alterações. Trouxe TC crânio, que 
estava normal. Recebeu orientações gerais. 
 
Paciente retorna após 6 meses, 
mas sua esposa entra antes no 
consultório; diz que começou a 
notar que ele está com 
dificuldade para caminhar há 3 
meses, juntamente com tremor 
na mão direita. 
Ela acha que ele está com 
depressão, porque nota que ele 
não sorri mais como antes. 
 
PERGUNTAS 
1) Qual é o provável diagnóstico? 
Doença de Parkinson 
 
2) O paciente apresentou quais sintomas precursores 
da doença em questão? 
Anosmia\hiposmia (decréscimo do transporte estriatal 
da dopamina) e distúrbio do sono REM 
 
TCSR: transtorno comportamental do sono REM 
 
3) Aponte as características da marcha e sinais clínicos 
apresentados pelo paciente. 
Flexão do tronco, marcha em pequenos passos, tremor 
em contar de moedas, virada em bloco, bradicinesia, 
hipomimia 
 
4) Qual medicamento é considerado de primeira 
escolha, pois melhora substancialmente os sintomas 
apresentados? 
Levodopa 
 
5) Quando foi sintetizada esta medicação? Quando 
ocorreu a primeira administração em doentes? 
A dopamina foi sintetizada pela primeira vez em 1910 
por George Barger e Ewens James no Wellcome 
Laboratories, em Londres, Inglaterra. Birkmayer 
injetou a levodopa intravenosa pela primeira vez em 
pacientes com doença de Parkinson em 1961. 
Demonstrou os resultados em pacientes que não 
poderiam se levantar quando sentados, e começaram 
a andar e executar suas atividades facilmente apósa 
administração do levodopa. Foi seguido por 
descobertas modernas dos agonistas da dopamina e 
dos inibidores de enzima, que aumentam a 
disponibilidade e a atividade da dopamina. 
 
6) Quais seus principais efeitos colaterais? 
Discinesias, flutuações do estado clínico (on/off ou liga-
desliga), náuseas, hipotensão, alucinações, ilusões, 
agitação.