Apendicite, colecistite e pancreatite aguda - Lipidograma - Lipase e Amilase - Anatomopatologia, patologia clínica e diagnóstico por imagem

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GATILHOU – MAPE 14/06
R: Perfuração do reto intraperitoneal por introdução de corpo estranho é a causa mais provável
Perfuração de víscera oca: ar ou líquido na cavidade peritoneal; 
Dor anorretal associada à hematoquezia: quadro de perfuração do reto; provável introdução de corpo estranho.
Incidências radiográficas que melhor diagnosticam o pneumoperitônio:
1. Tórax em ortotastismo, com incidência AP.
2. Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.
Sinal de Chilaiditi: achado radiológico de alça de intestino delgado ou grosso interposta entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática; geralmente é assintomático. 
Síndrome de Chilaiditi: sinal de Chilaiditi + dor abdominal, náuseas/vômitos, dor retroesternal, sintomas respiratórios, distensão abdominal, obstrução intestinal.
LABORATÓRIO DE IMAGEM
APENDICITE AGUDA
A apendicite é definida como inflamação aguda do apêndice cecal, secundária a obstrução luminal e infecção superposta. É a causa mais comum de dor abdominal de tratamento cirúrgico, com pico de incidência na segunda década de vida. A fisiopatologia da apendicite aguda inclui a obstrução luminal por fecalitos, hiperplasia linfoide, tumores primários, metástases, parasitas, corpos estranhos, doença de Crohn ou bridas, levando a aumento da pressão intraluminal. Após ultrapassar a pressão de perfusão capilar, há redução das drenagens venosa e linfática, promovendo isquemia e translocação bacteriana. A inflamação transmural pode levar à perfuração e extensão para estruturas adjacentes, cursando com peritonite local ou generalizada.
O quadro clínico clássico de apendicite aguda ocorre em metade a dois terços dos pacientes e consiste em dor abdominal periumbilical com migração posterior para a fossa ilíaca direita. Associa-se a náuseas e vômitos, além de dor à palpação no ponto de McBurney e leucocitose com predomínio de neutrófilos.
Achados de imagem:
Radiografia simples:
· Apendicolito em 5% -10% dos pacientes.
· Nível hidroaéreo em alças da fossa ilíaca direita. 
· Indefinição das margens do músculo psoas direito. 
· Pneumoperitônio (incomum). 
· Coleções liquidas, especialmente quando perfurada. 
· Escoliose antálgica, de concavidade direita.
Enema opaco:
· Apêndice não preenchido por bário (pode ser um achado normal em até um terço dos pacientes)
· Espessamento mural focal da parede medial do ceco
· Deformidade do ceco e íleo terminal por efeito compressivo extrínseco (exercido por coleção extraluminal ou massa inflamatória)
Diagnóstico de apendicite aguda por ultrassonografia e TC.
Tomografia computadorizada:
· Apêndice espessado > 7/8 mm (sensibilidade e especificidade de 95%)
· Densificação da gordura periapendicular
· Apendicolito
· Alças intestinais locais distendidas com níveis líquidos
· Coleções fluidas inflamatórias na fossa ilíaca direita
· Realce anormal parietal do apêndice
O diagnóstico definitivo de apendicite aguda pela TC pode ser realizado se um apêndice anormal é identificado ou se um apendicolito calcificado é visto em associação com inflamação pericecal.
Atualmente, a Te é considerada o exame mais preciso para diagnosticar a apendicite.
Os achados da Tc em casos típicos de apendicite aguda incluem um apêndice anormal, inflamação periapendicular e alterações na região apical do ceco. O apêndice anormal é distendido e não opacificado, apresentando um diâmetro maior do que 6 mm, espessamento da parede e realce após infusão do contraste e apendicolitos. As alterações inflamatórÍas periapendiculares incluem stranding da gordura, flegmão, fluido, bolhas de ar livres, abcesso e adenopatia.
As alterações no ápice cecal incluem espessamento focal, um sinal de cabeça de seta e uma barra cecal; o sinal de cabeça de seta indica uma coleção de material de contraste entre cada lado do espessamento do ceco apical, enquanto a barra cecal é uma banda reta ou levemente curva de tecido mole inflamado que separa os apendicolitos calcificados proximais do lúmen cecal. A presença de apendicolitos nem sempre indica a apendicite e pode ser um achado episódico.
Ultrassonografia:
· Apêndice não compressível, espessado (> 7/8 mm de diâmetro)
· Apendicolito com sombra acústica posterior
· Fluído, flegmão, abcesso na fossa ilíaca direita
· Fluxo aumentado ao Doppler na parede apendicular
A escolha entre USG e TC como exame inicial para avaliar apendicite deve ser considerada em cada caso. A USG é o método de escolha para pacientes pediátricos, mulheres jovens e gestantes, por não possuir radiação ionizante e devido à grande capacidade de avaliação de doenças ginecológicas.
A TC é indicada, principalmente, para pacientes obesos e quando há suspeita de complicações como perfuração do apêndice ou coleções. 
Nas demais situações, o método inicial dependerá de fatores econômicos, disponibilidade do equipamento, experiencia com o método ultrassonográfico e contraindicação à injeção intravenosa de contraste iodado. 
Diverticulite – espessamento da parede e formações apendiculares
Vesícula biliar - 
Colecistite calculosa: as vezes os cálculos podem obstruir o ducto cístico
Vesícula fica incompressível.
Espessamento e inflamação da parede da vesícula (calcificação na parede). Imagens ecogênicas não permitem que o ultrassom passe, formando a sombra acústica. 
Macete: mudar de posição. Qdo muda o paciente de posição, os cálculos que estavam na região do infundíbulo passa para o fundo da vesícula: os cálculos são móveis, a não ser quando tem algum impactado no infundíbulo; mas geralmente todos os cálculos escorrem na parede da vesícula até o fundo. 
Identificar o colédoco e verificar se ele está com cara de normal; 
Colecistite: c sinais de necrose na parede
Íleo obstrutivo: 
Invaginação ou intussuscepção: quando uma alça entra dentro da outra; a partir do local onde invaginou, p trás fica dilatado.
Pâncreas:::
(nessa imagem, tá bastante aumentado do seu tamanho normal; edemaciado; espessamento do tecido adiposo; processo inflamatório se projetando para trás e para o lado) Esse processo infl se dissemina facilmente através do tecido adiposo, provocando alterações inflamatórias; pode ser exsudativa vo
Complicações: necrose, inflamação e..
(ductos biliares: ductos que não se impregnam) 
LABORATÓRIO DE ANATOMOPATOLOGIA
Apendicite, colecistite, pancreatite!
Apêndice: órgão no limite/interface terminando o intest delgado e iniciando o intest grosso
Podem se inflamar de uma forma aguda ou crônica!
Histologicamente, tem um tubo, um lúmen e essa lúmen é delimitado por epitélio colunar simples, formando criptas. Esse epitélio repousa sob uma lâmina própria e depois uma submucosa e uma camada muscular. Camada muscular circular interna, externa e dps a serosa. Em condições normais, esse lúmen é fechado, é virtual. Vez por outra, pode se dilatar e entrar fezes ou corpos estranhos, obstruindo a luz e inflamando. 
A luz obstruída aumenta a pressão e causa edema, comprimindo os vasos adjacentes, hiperemiando até sofrerem isquemia. O epitélio da mucosa começa a sofrer hipóxia e necrosa, possibilitando a instalação de bactérias. As bactérias chegam em situação secundária.
Como o apêndice é um órgão intest que contem células muciparas, vez por outra produz muco em excesso, dilatando o lumen, situação chamada de mucocele apendicular; pode romper devido a esse excesso de muco; pseudomixoma peritoneal: presença de muco colado no epitoto peritônio; ou é causado por mucocele apendicular ou por neoplasias benignos ou malignos do ovário.
Vesícula aumentada em idosos pode ser normal.
Vesícula normal sem cálculo (imagem abaixo); vesícula não tem submucosa!
Colecistite calculosa aguda
Flebolito: trombo calcificado; o trombo tbm pode formar tuneis (tumerização ou fenestração do trombo) devido a ação do sangue/pressão sanguínea e à angiogênese.
Rinolitos: cálculos no nariz
Colecistite crônica: espessamento da parede.
(cálculo de bilirrubina – escuro)
Se perfurar a vesícula: abdome agudo.
Normalmente, quando não tem cálculo, essa vesícula é bem verdinha.
Seios derokitansky-aschoff – quando estão presentes, é quase certo de que haviam cálculos. 
Lesões em pingo de vela: as enz pancreáticas reagindo com a gordura – toda área de necrose costuma de depositar cálcio: ph baixa muito e o cálcio se deposita com intuito de basificar o meio; quando tem cálcio e gordura: reação de saponificação. 
Reação de esteatonecrose!
(lesões em pingo de vela)
(nos ácinos pancreáticos)
HISTOLOGIA:
Lam 16 apendicite aguda
Lam 17 apendicite crônica
Lam 64 colecistite
Cx 2:
Lam 40 pancreatite aguda
Lam 41 pancreatite cronica
LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍINICA
· Estação 1: estudar a função e os fatores clínicos de aumento e diminuição da amilase e lipase
1) Pancreatite devido aos níveis de amilase e lipase estarem acima dos valores de referencia (lipase está mais que 3x acima do limite superior da normalidade)
2) Pancreatite aguda, pseudocistos, trauma pancreático, neoplasia pancreática... as principais fontes de amilase são o pâncreas e essas condições podem estimular a produção. 
3) Fibrose cística, hepatite, cirrose. Ocorre quando um dos órgãos que produzem a amilase está insuficiente. 
4) Na pancreatite aguda, ocorre devido ao aumento de permeabilidade no polo basal das células acinares, levando a um pronunciado aumento da enzima no sangue. Câncer pancreático: vai estar alta pq o tumor pode ocorrer na região acinar; se uma célula que tem um padrão cancerígeno estiver naquela região (ou seja, c o metabolismo mais acelerado que o normal), vai liberar mais conteúdo do que liberaria normalmente.
5) 
Caso clinico:
VCM está ligeiramente aumentado – carência de B12: o derramamento de plasma no órgão que ta sofrendo o processo inflamatório tbm pode causar anemia, que geralmente é leve, ligeiramente abaixo do valor de referencia. 
Leucocitose sem febre: pq a paciente pode ter mascarado pela dipirona, mas tbm pode não ter ocorrido devido à inflamação não ter sido infecciosa – quando é infecciosa, libera toxinas que são pirogênicas. 
Amilase: qdo produzida pela gl salivar = ptialina; qdo produzida pelo pâncreas = amilase;
Nem sempre que a amilase da alta é por infecção de pâncreas. Pode ser por um tumor de ovário.
Depois do surto de pancreatite, os níveis de amilase costumam subir cerca de 12h e retorna ao normal em 3 a 4 dias. 
Baixa: quando um dos órgãos que produzem a amilase está insuficiente. 
Na pancreatite crônica a amilase vai estar normal. 
Pico de amilase: 12h; pico de lipase: 24h (meia vida longa pq é reabsorvida).
Qdo o paciente é renal, não consegue ter essa amilase sendo reabsorvida e ela vai embora na urina: pseudo caso da amilase normal.
No paciente normal, o pico de amilase passe dias sem retornar ao normal; não se encontra lipase na urina.
Quando a inflamação é crônica, não tem o pico de liberação, a liberação é reduzida. 
No câncer vai estar alta pq o tumor pode ocorrer na região acinar; se uma célula que tem um padrão cancerígeno estiver naquela região (ou seja, c o metabolismo mais acelerado que o normal), vai liberar mais conteúdo do que liberaria normalmente.
ESTAÇÃO 2:
Lipidograma
Colesterol: função estrutural das células (membranas celulares), precursor dos hormônios esteroides, síntese dos ácidos biliares. É encontrado em todos os tecidos animais. Importancia clinica: relacionado com doenças cardiovasculares (aterosclerose)
O que diferencia uma vitamina de um hormônio? A vitamina tem obtenção exógena, enquanto os hormônios tem obtenção endógenas; a vitamina D é uma exceção – foi erroneamente classificada!! 
Função dos triglicerídeos: reserva energética. Quando alto, pode desenvolver obesidade, esteatose hepática, pancreatite. 
Triglicerídeos: jejum de 12 h a 14 h (adultos) e 6h (1 a 5 anos)
Consequências do colesterol alto: Aterosclerose e DAC.
Antes de iniciar um tratamento, sempre verificar se o pcte tem problemas hepáticos ou renais!! Se vc prescreve um medicamento pra um pcte renal crônico e o medicamento é de metabolismo renal, o fármaco não vai ser eliminado e pode se tornar uma toxina. 
Diferença prednisolona é prednisona: prednisolona não precisa de metabolismo hepático (paciente hepatopata pode tomar!).
1. Reduzir o colesterol, que é fator de risco para desenvolver doenças cardiovasculares...
2. Estatina; sinvastatina (+ famosa)
3. Sinvastatina uma vez por dia, pela noite (antes de dormir), pq o período de maior produção endógena de colesterol se dá na hora do sono. 20mg.