TUMORES PULMONARES

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -1 
 
26.05.21 
Tumores pulmonares 
NÓDULO PULMONAR 
Nódulo: opacidade circular de diâmetro menor que 3cm. 
Massa pulmonar: lesão arredondada ou ovoide com diâmetro acima de 
3cm. 
É muito comum. Um achado que pode ser visto em pacientes que vem 
por uma outra razão, fazendo exame. Em raio-x, principalmente. A 
diferença de nódulo e massa é o tamanho apenas. 
 
 
Ápice pulmonar. Nódulos. 
 
 
Massa ocupando praticamente todo o terço superior do pulmão direito. 
NÃO É MAIS NÓDULO, É MASSA! 
 
QUAIS OS FATORES IMPORTANTES NA 
AVALIAÇÃO DE UM NÓDULO? 
• Idade (malignidade mais comum acima de 40 anos); 
• História de tabagismo; 
• Doenças pulmonares coexistentes; 
• Tamanho; 
• Contornos; 
• Conteúdo; 
Temos a obrigação de tratar o máximo possível de informações sobre o 
achado da imagem. O câncer de qualquer região (pulmonar, bexiga, 
estomago, intestino, mama) é mais comum que ocorra acima de 40 anos 
de idade. Está se descobrindo mais o câncer, a incidência está 
aumentando porque a população está envelhecendo. 
É comprovado que existe um risco maior de surgimento de câncer de 
pulmão em pacientes com história de tabagismo, do que em pacientes 
que não são tabagistas. Sendo assim, a abordagem de pacientes 
tabagistas é diferente da abordagem de pacientes não tabagistas. O 
tabagista é um paciente de risco. 
A tuberculose continua sendo uma doença com alta taxa de incidência 
no Brasil, podendo cursar com nódulo pulmonar. Por isso, é preciso 
pesquisar se o paciente já não tem uma patologia pré-existente, porque 
a chance de o nódulo estar atribuído a essa doença deve ser considerada. 
Podemos nos arriscar a avaliar o tamanho, contorno e conteúdo dos 
nódulos em uma radiografia. Quando é um nódulo denso na radiografia 
podemos aferir que é calcificado, as vezes é pouco denso podemos aferir 
que é não-calcificado. Quanto ao conteúdo, tem uma baixa especificidade 
para definir. 
 
QUAL A MELHOR FORMA DE AVALIAR UM 
NÓDULO? 
• O melhor método é a TC; 
• Quase sempre se inicia com radiografia simples; 
 
A TC deve sempre ser realizada quando estamos diante da situação de 
avaliação de conteúdo de nódulo, podendo ser melhor evidenciada. Pela 
TC podemos ver se é homogeneamente calcificado, se as calcificações 
têm alguma característica peculiar, se contém gordura... são aspectos 
que ajudam a estabelecer um diagnóstico. 
Nódulo com conteúdo de gordura é um hamartoma pulmonar, que é um 
nódulo pulmonar primário mais comum que existe, é benigno. Dessa 
forma, é possível tranquilizar o paciente. 
 
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QUAIS AS VANTAGENS DA TC? 
• Definição da forma e dos contornos da lesão; 
• Avaliação da atenuação; 
• Mais sensível para calcificações; 
• Mais sensível para gordura; 
• Uso de contraste (impregnação); 
• Definição de acesso para biópsia; 
O mais importante é a avaliação da densidade!!!! O contorno é um critério 
adicional, porém, não é tão importante quanto o conteúdo. Se for 
calcificação homogênea por exemplo, é benigno. 
Nódulos inflamatórios também podem impregnar, então não é um 
critério que vai definir uma conduta. 
Através da localização do nódulo na TC, se faz uma punção percutânea 
com agulha que vai até o interior do nódulo (guiado pela TC visualizando 
o nódulo e a agulha), e então retira o material para biópsia sem que o 
paciente necessite fazer uma toracotomia. 
 
NÓDULO PULMONAR SÓLIDO 
Calcificação 
• Gordura (hamartoma – benigno); 
• Broncograma aéreo (nódulo maligno, como o câncer 
bronquíolo alveolar e o adenocarcinoma); 
• Sólido com vidro fosco periférico (63% de malignidade); 
A presença de um nódulo sólido que contém broncograma aéreo no 
interior, é um nódulo suspeito. Dependendo da condição clínica do 
paciente, precisa ser biopsiado. 
Nódulo sólido com vidro fosco é preocupante, não que seja 
patognomônico de câncer, mas é altamente sugestivo. 
 
Estabilidade do tamanho acima de dois anos é muito provável a 
benignidade. 
Exemplo: paciente chega no consultório com raio-x e apareceu um 
nódulo. Perguntamos se o paciente fez um raio-x de tórax anteriormente, 
e ele refere que sim, há 4 anos. Nesse exame de 4 anos atrás, já havia a 
presença de um nódulo de tamanho igual. Nesse caso, é um sinal que o 
nódulo não cresceu em 4 anos. Concluímos então, que se trata muito 
provavelmente de um nódulo benigno. 
Agora, se esse mesmo paciente traz uma radiografia atual com um 
nódulo de 2cm. E no exame do ano passado tinha um tamanho de 
0,05cm. A conclusão é que esse nódulo cresceu muito, mais do que 
quadruplicou em apenas um ano. 
 
• Espiculada (maligno); 
• Lobulada (intermediário); 
• Bem delimitada (benigno e metástases); 
 
 
Imagem nodular, com espículas, contornos lobulados e se estende para 
junto da superfície pleural (sinal ruim). 
A TC visualiza nódulos com muita facilidade e consegue dar informações 
que a radiografia não consegue, principalmente relacionado com a 
densidade do nódulo. 
 
NÓDULO PULMONAR SUB-SÓLIDO 
Estabilidade do tamanho acima de 5 anos é muito provável benignidade. 
• Adenocarcinomas; 
• Hiperplasia adenomatosa; 
• Inflamatório; 
o Fúngicas 
o Granulomatosas 
o Infecções pulmonares 
Hiperplasia adenomatosa é uma lesão não maligna por si, mas que pode 
ser responsável por esse tipo de achado. 
Nesse caso de nódulo sub-sólido, é necessário levantar a hipótese de ser 
maligna, pois ele pode se tornar maligno ao longo prazo. Por isso, é 
necessário acompanhar. 
 
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Nódulo em vidro fosco (componente sólido dentro da lesão), podendo ser 
critério para estabilidade do nódulo e servindo como critério pare 
ressecção. 
 
• Achado incidental de nódulo pulmonar em pacientes acima de 
35 anos. 
• Relaciona os fatores de risco com o tamanho do nódulo. 
• Reduz o número de exames “follow up” 
• Facilita as decisões de conduta. 
• Não se aplica em pacientes com câncer primário conhecido 
com risco de metástases, ou em pacientes 
imunocomprometidos com risco de infecção. 
 
TAMANHO BAIXO RISCO ALTO RISCO 
<6mm - Controle 12 meses 
6-8mm TC 6 a 12 meses 
18-24 meses 
TC 6-12 meses 
18-24 meses 
>8mm TC 3 meses ou 
PETCT 
TC 3 meses ou 
PETCT ou 
Biópsia 
TABELA RELACIONADO A NÓDULO SÓLIDO, E NÃO SUB-SÓLIDO. 
Alto risco: tabagista. O paciente que tem maior idade, tem naturalmente 
maior risco de ter um câncer, e esse câncer pode ser não 
necessariamente do pulmão, como também em outros locais. Por isso, 
pacientes > 40 anos é recomendado que entre no critério de alto risco 
por pelo menos 12 meses. 
Baixo risco: sem histórico de tumor; não-tabagista. 
TC em 3 meses é principalmente para ver se o nódulo não desaparece, 
principalmente quando falamos em nódulos sub-sólidos. Nódulos 
maiores que 8mm podem ser tumores ou lesões inflamatórias 
(tuberculose, lesão fúngica, Histoplasmose...) e isso evita que o paciente 
seja submetido a uma biopsia. 
Alguns pacientes não gostam de ficar fazendo acompanhamento e 
preferem retirar o nódulo de uma vez. Nódulo de 4mm é muito comum, 
e é preciso tranquilizar o paciente que o risco de ser câncer é muito raro, 
então antes de se submeter a uma biopsia ou cirurgia, fazer o controle 
por 6 meses-1 ano. 
 
09 DE JUNHO 
PET-CT 
• Alta sensibilidade na captação de lesões (95%); 
• Baixa especificidade (81%); 
• Falso positivo nas doenças granulomatosas (tuberculose, 
sarcoidose); 
• Falso negativo em lesões menores que 10 mm e nas lesões de 
baixo grau de malignidade. 
Equipamento que há TC e um aparelho de medicina nuclear. 
A medicina nuclear é um método que utiliza radiação ionizante. O 
paciente entra em um equipamento (gama câmara) e é injetado uma 
solução (radiofármaco) por uma veia periférica e tem como finalidade de 
se impregnar nas lesões tumorais e inflamatórias. Existem vários tiposde radiofármacos. Onde houver lesão aquilo vai “brilhar”. 
A vantagem do PET-CT é que ele nos mostra uma boa relação anatômica 
e mostra se naquela determinada estrutura (linfonodo, osso, 
parênquima...) capta o radiofármaco. 
Câncer de pulmão: alguns tipos de adenocarcinomas e carcinomas 
bronquioloalvelares não há impregnação do radiofármaco muitas vezes. 
A especificidade não é muito alta para diferenciar, por exemplo, um 
tumor de uma tuberculose. 
 
 
Nódulo na ponta da seta. A cintilografia mostra a área correspondente 
a radiografia que capta o radiofármaco. Método muito sensível, se tem 
lesão, ele capta. 
 
 
PET-CT: une a TC com a cintilografia. Lesão perihilar superior a direita. 
Câncer pulmonar. Método de alta sensibilidade. 
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Paciente com câncer de pulmão, para ver se o paciente tem metástase, o 
PET-CT é um bom método. Se tiver lesão brilhando em osso, linfonodo, 
no fígado, a probabilidade que essas lesões sejam metástases da 
neoplasia primária é muito grande. 
Se eu tenho um paciente com nódulo pulmonar, para saber se ele é 
benigno ou maligno, não é tão simples pelo PET-CT. Falso negativo e 
positivo é grande nesses casos. 
Não é um método muito eficaz para diferenciação de lesões pulmonares 
inflamatórias de lesões pulmonares neoplásicas. 
Não serve para rastreamento para tumor de pulmão. 
 
QUE OUTRAS LESÕES FOCAIS PODEM SE 
APRESENTAR COMO NÓDULOS? 
• Linfoma; 
• Carcinoma bronquioloalveolar; 
• Pneumonia lipoídica; 
• Pseudolinfoma; 
• Cistos congênitos; 
• Sequestros intrapulmonares; 
• Atelectasia redonda; 
• Infarto pulmonar; 
• Impactação mucoide; 
• Fístulas arteriovenosas; 
• Abscessos; 
• Micetomas. 
O fato de ter um nódulo no pulmão, não significa que é um câncer. 
 
ESTADIAMENTO 
• Vantagens e utilidades da T.C; 
• TNM; 
• Auxiliar na decisão se o tumor é operável e se a opção é a 
lobectomia ou pneumectomia. 
• Pesquisa de nódulos satélites. 
• Pesquisa de metástase a distância. 
Paciente com uma massa na radiografia com alta suspeita de que seja 
câncer. Submete-se o paciente a uma avaliação com o cirurgião torácico, 
esse médico vai querer um exame que o informe qual a relação dessa 
lesão com as estruturas adjacentes (se já é uma lesão com alto 
estadiamento – com invasão de estruturas adjacentes, infiltração, 
metástase, linfonodomegalias). 
 
 
Avalia que a lesão tem relação com estruturas vasculares do mediastino, 
presença de linfonodomegalias adjacentes a lesão. Informações 
fundamentais para o cirurgião torácico realizar a cirurgia. 
Outro método que pode ajudar muito é a RNM. Auxilia no estadiamento, 
principalmente quando a lesão toca em estruturas da parede torácica, 
da coluna vertebral, do mediastino... 
Dessa forma, a TC e RNM são valiosos para o estadiamento. 
 
OUTROS SINAIS RADIOLÓGICOS DOS TUMORES 
PULMONARES 
Nem sempre a lesão é diretamente visível no exame radiológico. 
Existem sinais radiológicos que podem dar pistas que existe uma lesão 
pulmonar como um tumor. 
1. Elevação ou depressão do hilo pulmonar; 
2. Convexidade hilar; 
3. Perda dos limites do mediastino; sinal de obliteração das 
silhuetas do mediastino; 
4. Atelectasia; 
5. Broncopneumonia persistente (pode simular uma 
pneumonia); 
6. Derrame pleural. 
 
Projeção de carcinoma broncogênico central, causando elevação do hilo 
esquerdo (A) e do hilo direito (B). 
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Alteração na convexidade do hilo. Cuidar com contornos lobulados nos 
hilos pulmonares. Hilo direito muito mais proeminente do que o hilo 
esquerdo – aspecto lobulado (IMAGEM B). 
 
 
Projeção de carcinoma broncogênico central, causando depressão do 
hilo direito. 
Hilo irregular, mais denso que o usual. Irregularidade do contorno do 
hilo, rebaixamento do hilo direito. Inversão da altura dos hilos. Esses 
sinais podem ser vistos nos tumores pulmonares. 
 
 
Opacidade produzindo convexidade em hilo direito, associada a reação 
pleural ipsilateral (metástase). 
Abaulamento da convexidade do hilo pulmonar direito. Nesse caso, a 
incidência perfil não ajuda muito: 
 
 
 
QUAIS OS PRINCIPAIS TIPOS DE NEOPLASIAS 
PULMONARES MALIGNAS? 
1. Carcinoma broncogênico; 
2. Carcinoma bronquioloalveolar; 
3. Tumores neuroendócrinos; 
4. Metástases pulmonares. 
 
CARCINOMA BRONCOGÊNICO 
 
Tipo central de carcinoma broncogênico, com possível comprometimento 
pleural e obliteração (hemorrágica) do seio costofrênico esquerdo. 
Abaulamento significativo da convexidade do hilo pulmonar esquerdo. 
Presença de derrame pleural. 
Derrame pleural em paciente de risco: pensar em tumor. 
 
Tipo periférico de carcinoma broncogênico em pulmão esquerdo: 
 
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Densa consolidação em ápice D (tumor de Pancoast). 
Terço superior direito há uma opacidade. 
 
O QUE É SINDROME DE PANCOAST? 
Tumor de ápice pulmonar que invade tecidos adjacentes (parede 
torácica, vasos, coluna, plexos). 
Tríade clínica: 
• Dor no braço ipsilateral; 
• Atrofia dos músculos da mão; 
• Síndrome de Claude – Bernard – Horner (enoftalmia, ptose, 
miose e anidrose). 
 
Pulmão esquerdo: normal. Pulmão direito: presença de massa no ápice 
pulmonar. A RNM consegue identificar muito bem a anatomia das 
estruturas (vasculares, plexo nervoso, musculatura, parte óssea. Quando 
há uma lesão, como tumor de pancost, é muito importante para o 
cirurgião torácico saber se a lesão acomete o corpo vertebral... 
Nessa imagem a lesão invade o corpo vertebral. Não há possibilidade de 
operar esse paciente. 
 
Grande lesão expansiva. 
 
 
Radiografia de carcinoma bronquialveolar – forma consolidativa difusa. 
Consolidação do espaço aéreo ocupando o terço inferior do pulmão 
direito com presença de broncograma aéreo. Hipótese mais provável: 
pneumonia. Porém, se aparecer um paciente emagrecido, tabagista, 
queda do estado geral, tosse crônica (história mais arrastada) → 
TUMOR. 
É FUNDAMENTAL AVALIAR O QUADRO CLÍNICO COM A RADIOLOGIA. 
A imagem é de uma consolidação do espaço aéreo (pneumonia, tumor, 
infarto, hemorragia...). 
 
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TC de carcinoma bronquioalveolar – aparenta uma pneumonia. 
Presença de broncograma aéreo. 
 
METÁSTASE 
Incidência de metástases pulmonares associadas a vários tumores 
primários (Wriss e Gilbert): 
• Cariocarcinoma 70 – 100%; 
• Tumores testiculares 70 – 80%; 
• Melanoma 60 – 80%; 
• Sarcoma de Ewing 77%; 
• Osteossarcoma 75%; 
• Hipernefroma 60 -75%; 
• Linfoma Hodgkin 50 – 70%; 
• Carcinoma tireoide 65%; 
• Carcinoma mama 60%; 
• Tumor de Wilms 60%; 
• Rabdomiossarcoma 55%. 
 
 
Paciente feminina, provavelmente com câncer de mama. Padrão 
multinodular. 
Fundamental: identificação do padrão morfológico da radiografia. 
 
 
Diversos nódulos. 
 
LINFANGITE CARCINOMATOSA 
Permeação de células tumorais nos linfáticos do interstício pulmonar. 
Radiografia: 
− Imagens reticulares e lineares, incluindo linhas de Kerlet A e 
B; 
− Em 50% dos casos há derrame pleural; 
− Pode haver pequeno hemotórax. 
O tumor pulmonar, assim como o linfoma e carcinoma de mama, podem 
infiltrar no sistema linfático. 
Apresentação dessa infiltração do sistema linfático no exame de 
imagem: espessamento do interstício pulmonar. Dentro do septo 
interlobular passam linfáticos e vênulas, quando há um espessamento 
dos septos do interstício pulmonar pode haver uma situação congestiva, 
inflamatória ou neoplásica (linfangite carcinomatosa). 
 
 
Espessamento septal. Infiltração linfática do interstício.