Tumores de tórax

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Nódulo Pulmonar Solitário
● Apresentação mais inicial do câncer de pulmão. Este
seria o momento ideal para descobrir o câncer.
Nódulo → lesão ≤ 3 cm, envolta por parênquima pulmonar
normal.
As principais condições são benignas.
Características/fatores de risco para malignidade:
● Idade > 50 anos;
● História de tabagismo;
● Tamanho, principalmente entre 2 e 3cm;
○ 0.5 a 1cm - 35% de prob. em ser maligno.
○ 2cm – 50% de prob. em ser maligno.
○ 2 a 3cm – 80% de prob. em ser maligno.
○ > 3cm – 95% de prob. em ser maligno.
● Contorno (irregular, espiculado);
● Padrão de calcificação;
● Crescimento nos últimos 2 anos.
O risco de neoplasia pode ser calculado por calculadora→ “risco
de neoplasia de nódulo pulmonar solitário (modelo de previsão de
cummings: abordagem bayesiana)”.
Sugestivos de Malignidade
● Idade > 50 anos.
● História de tabagismo
● Diâmetro > 2 cm.
● Crescimento ou surgimento nos últimos dois anos.
Sugestivos de Benignidade
● Idade < 35 anos.
● História negativa para tabagismo.
● Diâmetro < 2 cm.
● Mesmo diâmetro há dois anos.
Imagem
A TC com contraste é o método mais utilizado para avaliar os
nódulos solitários. →Caso a imagem demonstre calcificação em
um padrão benigno e estabilidade no tamanho por mais de 2
anos, NÃO é necessário realizado uma avaliação adicional.
● BENIGNAS – calcificação mais central e difusa.
● BENIGNA – calcificação em pipoca (hermatoma)
● MALIGNA – excêntrico Calcificação Periférica
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Padrões de calcificação encontrados nos NPS. A: Central. B:
Laminado concêntrico. C: Difuso. D: Em “pipoca”. E: Salpicado.
F: Excêntrico
Sugestivos de malignidade
● Padrões de calcificação “maligna”:
○ Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou
salpicada.
● Padrões de contorno do nódulo:
○ Borda irregular, borda espiculada, coroa
radiada, “rabo de cometa”
● Coef. de atenuação na TC < 164 unid. Hounsfield.
● Reforço do contraste na TC.
Sugestivos de benignidade
● Padrões de calcificação “benigna”:
○ Calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou
“em pipoca” (hamartoma).
● Coef. de atenuação na TC > 185 unid. Hounsfield.
● Áreas com densidade de gordura (hamartoma).
● Sem reforço do contraste na TC.
Conduta
Pulmão
Câncer no pulmão ou carcinoma broncogênico são as neoplasias
malignas com origem no epitélio do trato respiratório inferior.
Assim, linfomas, sarcomas, mesoteliomas e carcinoides não se
enquadram nesse termo.
● Cerca de 90% das neoplasias malignas pulmonares são
classificadas como câncer de pulmão
Patologia
A organização mundial de saúde divide o câncer de pulmão em
dois subtipos histológicos principais: câncer de pulmão de
pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas
células (CPNPC)
Não pequenas células:
● Cardinoma epidermoide
○ Variantes: papilar, células claras, pequenas
células, basaloide
● Carcinoma de pequenas células
○ Variantes: carcinoma de pequenas células
combinado
● Adenocarcinoma
○ Adenocarcinoma, subtipo misto
○ Adenocarcinoma acinar
○ Adenocarcinoma papilar
○ Adenocarcinoma bronquíoloalveolar
■ Variantes: não mucinoso, musinoso,
misto ou indeterminado
● Adenocarcinoma sólido produtor de mucina
○ Variantes: fetal, mucinoso (coloide),
cistoadenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma com células em anel de
sinete, adenocarcinoma de células claras
● Carcinoma de grandes células
○ Variantes: carcinoma de grandes células
neuroendócrino, carcinoma de grandes células
neuroendócrino combinado, carcinoma
basaloide, linfoepidelioma-like carcinoma,
células claras, carcinoma de grandes células
com fenótipo raboide
● Carcinoma adenoescamoso
● Carcinoma sarcomatoide
○ Variantes: carcinoma pleomórfico, carcinoma
fusocelular (spindle cell), carcinoma de células
gigantes, carcinossarcoma, blastoma pulmonar
● Tumor carcinoide
○ Variantes: carcinoide típico e carcinoide
atípico
● Tumores de glândulas salivares com origem pulmonar
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○ Variantes: mucoepidermoide, carcinoma
adenoide cístico, carcinoma mioepitelial
● Os tumores neuroendócrinos do pulmão constituem
outro tipo histológico de câncer pulmonar.→ Incluídos
o carcinoide típico e atípico de pulmão, os tumores
neuroendócrinos não pequenas células e o carcinoma
de pequenas células (oat cell).
Carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC)
● Responsável por cerca de 15 % de todos carcinomas
broncogênicos.
● De localização central, é extremamente raro ser
encontrado em indivíduos não fumantes.
● Em menos de 5 % dos casos pode estar associado ao
adenocarcinoma ou ao carcinoma escamoso.
● Também chamado de OAT-CELL.
● Tem pior prognóstico e tem sua origem
neuroendócrina.
● Grande responsável por síndromes paraneoplásicas.
● Células relativamente pequenas com citoplasma
escasso, bordas celulares pouco definidas, cromatina
nuclear finamente granular (padrão de sal e pimenta) e
nucléolos ausentes ou pouco evidentes. Apresentam
expressão de marcadores neuroendócrinos como a
cromogranina, sinaptofisina e CD57. Além disso, alguns
desses tumores secretam hormônios (ex.: proteína
relacionada ao paratormônio), o que sugere que eles se
originam de células progenitoras neuroendócrinas
presentes no revestimento do epitélio brônquico.
Mutações
Alterações genéticas e hipergenéticas concorrem na sua
patogênese, afetando a função de proto-oncogenes e de genes
supressores tumorais.
🧬 Além da sua importância na patogênese do câncer de pulmão,
as alterações moleculares podem também determinar a
capacidade de invasão, formação de metástases e resistência ao
tratamento antineoplásico
Quais as mutações mais frequentes?
● Mutações somáticas no receptor do fator de
crescimento epidérmico (EGFR) e resposta aos
inibidores de tirosina-quinase (TKI) → células ñ
pequenas
○ Maior resposta e sobrevida
○ Terapia de alvo molecular
○ Mutações são mais comuns em mulheres
asiáticas
○ Essas mutações causam ativação constitutiva
da atividade de tirosina-quinase de EGFR por
desestabilizar sua conformação de
autoinibição, que é normalmente mantida na
ausência de estímulo por um ligante
● Células de câncer de pulmão tipicamente apresentam
instabilidade cromossômica → aneuploidias ou
anormalidades estruturais nos cromossomos→ Esses
tipos de alterações ocorrem, por exemplo, em regiões
onde se localiza o gene TP53
● Polimorfismos são causas de perda de atividade em vias
de reparo de DNA, como ERCC1, XRCC1,
ERCC5/XPG e MGMT/AGT
● Além do EGFR, o KRAS tbm tá muito presente
○ Codifica uma GTPase abaixo, na via de
sinalização do EGFR, e está associado a pior
prognóstico em câncer de pulmão e exposição
significativa a tabaco
● O gene PI3KCA codifica a subunidade catalítica de
PI3K→ oncogene→ comumente ativado por mutações
pontuais ou amplificação em diversos tipos de cânceres.
No câncer de pulmão, mutações são infrequentes e
amplificação é o principal mecanismo de ativação,
principalmente em carcinomas escamosos
● Gene supressor tumoral PTEN tem ação inibidora da
PI3K. Nesse caso, sua perda de expressão ocorre
principalmente em carcinomas escamosos e câncer de
pulmão de células pequenas (CPCP).
● O oncogene EML4-ALK representa um novo alvo
molecular em CPNPC.
○ Associado à idade jovem, ao diagnóstico da
neoplasia e ausência de exposição ao tabaco.
● Mutações em EGFR e KRAS e translocações
EML4-ALK são mutuamente exclusivas, sugerindo que
esta tenha impacto oncogênico importante e dessa
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forma é um alvo terapêutico promissor em pacientes
com câncer de pulmão EGFR não mutado
● Assim como acontece em KRAS, mutações de TP53
estão fortemente ligadas ao tabagismo → supressor
tumoral
● Outros genes supressores tumorais frequentemente
alterados no câncer de pulmão não pequenas células
são LKB1 e BRG1
● Mutações de LKB1 ocorrem preferencialmente em
tumores de fumantes e são encontrados em
concomitância às mutações de KRAS, mas não de
EGFR
● Os genes supressorestumorais CDKN2 e RB
(retinoblastoma) estão envolvidos no controle do ciclo
celular e estão comumente inativos no CPNPC e no
CPPC, respectivamente
● Fator de crescimento endotelial e de crescimento
placentário → expressão controlada pelos níveis de
oxigênio intratumoral, fatores de crescimento e
citocinas, e através de ativação de oncogenes ou
bloqueio de genes supressores tumorais
○ Altos níveis→ pior prognóstico
○ Bloqueio → bloqueio da ligação de VEGF ao
seu receptor extracelular através de
anticorpos monoclonais (bevacizumabe) ou de
proteínas de fusão (aflibercepte), bloqueio da
via de sinalização intracelular de VEGF
através da inibição do domínio
tirosina-quinase do seu receptor (sunitinibe,
sorafenibe, cediranibe, vandetanibe)
Alterações epigenéticas
● Hipermetilação de regiões promotoras, capaz de induzir
o silenciamento de genes supressores tumorais, como o
p16
● Deacetilação de histonas
● Hipometilações→ regiões promotoras de potenciais de
oncogenes, como IGF2.
💣 Como agem essas mutações?
● Mutações ativadoras ou amplificações de
proto-oncogenes tais como BRAF, EGFR, ERBB2,
KRAS, NRAS, PIK3CA e família MYC.
● Mutações inativadoras, deleções ou hipermetilação de
regiões promotoras podem afetar a função dos genes
supressores tumorais como LKB1, BRG1, MYC,
PTEN, P16, RB e TP53.
💊Quais as implicações terapêuticas?
● Inibidores de tirosina-quinase de EGFR em células não
pequenas→ erlotinibe e gefitinibe
● Anticorpo monoclonal contra EGFR→ cetuximabe
● Bloqueio de VEGF→ bevacizumabe
● Pacientes com translocação EML-4-ALK → Inibidor
oral de c-MET e ALK
Imagem
Pet Scan
● Técnica de medicina nuclear que opera em um nível
molecular de forma a produzir imagens tridimensionais
que retratam os processos bioquímicos e metabólicos
do corpo.
● É realizada com um radioisótopo produtor de pósitron
(elétron positivo) ligado a um alvo farmacêutico.
● A molécula-alvo mais comumente usada na PET é um
análogo da glicose chamado fluorodesoxiglicose (FDG)
● Mais frequentemente usado no diagnóstico e
acompanhamento do tratamento do câncer.
● Localizar metástases ocultas de um tumor conhecido
ou para detectar recidivas.
● A PET oncológica representa cerca de 90% do uso
clínico da PET. → Alguns tumores captam mais
radiotraçador do que outros e são chamados de
tumores ávidos por FDG
● CA de Pulmão
○ Carcinoma não pequenas células
○ Estadiamento inicial, avaliação de resposta
terapêutica e suspeita de reicidiva
A biodistribuição normal de FDG-18F no organismo são o
cérebro, coração, cordas vocais, glândulas salivares, fígado, rins,
bexiga, trato gastrointestinal, amígdalas palatinas, músculos,
gordura marrom e timo.
● Como age para identificar os tumores? → Identifica
áreas de metabolismo aumentado, como ocorre em
tumores, assim como em processos inflamatórios e
infecciosos, principalmente os granulomatosos.
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● Os tumores de alto grau apresentam uma maior
captação de FDG-18F, enquanto que os tumores de
menor grau apresentam baixa, ou mesmo ausência,
captação deste traçador. → Nem todos os tipos
tumorais podem ou devem ser avaliados por exames de
PET/CT com 18F-FDG.
O momento de realização do exame varia, dependendo do tipo
tumoral e, principalmente, de acordo com o motivo pelo qual se
está solicitando!!!!!!
● Estadiamento inicial → logo após a confirmação
diagnóstica e antes do início da terapia (estadiamento
● Avaliar resposta terapêutica e/ou a presença de
doença ativa em massas residuais, identificadas por
outros métodos de imagem;
● Detecção de doença metastática à distância
● Confirmar a possibilidade de recidiva tumoral ou lesões
metastáticas, indicadas por outros exames de imagem
ou elevação de marcadores tumorais, em pacientes com
diagnóstico de neoplasia prévia.
Indicações:
● Caracterização morfológica e funcional de nódulos ou
massas pulmonares;
● Estadiamento TNM do mediastino e o rastreamento de
metástases;
● Planejamento de radioterapia;
● Reestadiamento de pacientes com CA de pulmão após
o tratamento.
Resposta terapêutica → algumas medicações quimioterápicas e,
principalmente, a radioterapia induzem a alterações
inflamatórias que podem elevar o metabolismo nas áreas
tratadas, dificultando a análise do exame com a possibilidade de
ocorrência de resultados falso positivos ou duvidosos.
● Sempre que possível, estabelecer um intervalo entre o
final do tratamento e a realização do PET/CT, que
pode ser ao redor de 03 meses após o término da
radioterapia e de 04 a 06 semanas após o último ciclo
de quimioterapia (ou realizar imediatamente antes do
próximo ciclo quimioterápico, quando este ocorrer em
um intervalo menor).
Avaliação da resposta terapêutica (RECIST c.1.1)
● São regras que definem se houve MELHORA, PIORA
OU ESTABILIDADE do paciente oncológico durante
determinado tratamento em estudo
● Medida por meio de três critérios:
○ Resposta completa (RC)
○ Resposta parcial (RP) → 30% na redução da
soma das lesões tumorais em relação às
medidas iniciais
○ Doença estável (DE)
○ Progressão da doença (PD) → 20% no
aumento da soma das lesões tumorais em
relação às medidas iniciais
Resposta completa Desaparecimento de todas as lesões
em 2 exames intercalados por pelo
menos 4 semanas.
Resposta parcial Redução ≥ 30%.
Estabilidade Não houve redução ≥ 30% nem
aumento ≥ 25%.
Doença
progressiva
Aumento ≥ 20% ou aparecimento de
nova lesão.
Em sua versão mais recente, o RECIST:
● Define lesão-alvo - lesões passíveis de mensuração e
que devem medir pelo menos 1cm.
● Estabelece um número máximo de lesões-alvo a serem
apontadas - no máximo 5, até 2 por órgão.
● Comenta a importância de se buscar uma padronização
nas técnicas empregadas entre os diferentes exames.
A medida da lesão deve ser realizada levando-se em
consideração o seu maior diâmetro transverso. Em seguida,
esses valores são somados e comparados evolutivamente de
modo a situar o paciente em uma das 4 categorias possíveis.
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Epidemiologia
● Neoplasia que + mata no Brasil e no mundo!
● No Brasil→ 3ª principal causa de morte oncológica em
homens e 2ª maior em mulheres
No mundo, pela última estimativa mundial, o câncer de pulmão
representou o câncer mais incidente do mundo – responsável
por 2,1 milhões de novos casos -, seguido pelo CA de mama,
cólon e reto e próstata.
Nos últimos anos, devido às campanhas contra o tabagismo, a
incidência de carcinoma broncogênico vem caindo em homens.
No entanto, nas mulheres isso ainda não foi visto, resultado do
aumento do tabagismo neste grupo algumas décadas atrás.
A sobrevida em 5 anos (equivalente à cura) é de apenas 13-21%
nos países desenvolvidos e 7-10% nos países subdesenvolvidos.
Isso ocorre porque, na maioria dos casos, o diagnóstico só é feito
quando o tumor já se encontra em estágios avançados.
● Apenas cerca de 25% dos indivíduos possuem doença
localizada ao diagnóstico.
🔞O pico de incidência ocorre entre 55 e 65 anos de idade.
O mais comum é o de não pequenas células, tendo como maior
representante o adenocarcinoma.
Fatores de risco:
● Tabagismo→PRINCIPAL!!!!!!
○ Nitrosaminas e seus metabólitos são capazes
○ de induzir alterações genéticas e epigenéticas
ao DNA. Entre os seus alvos estão o gene
TP53 e KRAS.
● Idade→ maior mortalidade acima de 50 anos
● Dieta → baixas concentrações séricas de
antioxidantes, como as vitaminas A (de origem animal ou
vegetal), C e E. O β-caroteno, derivado dos
carotenoides, tem o maior efeito protetor
● Infecções pulmonares e obstrução do fluxo aéreo →
DPOC é predisponente
○ Uma história familiar + aumenta o risco em
parentes de primeiro grau.
○ Indivíduos com proteína C reativa, uma medida
de inflamação generalizada, maior do que 3
mg/L, portadores de deficiência
α1-antitripsina e de fibrose intersticial, têm
maior probabilidade de desenvolver câncer de
pulmão.
○ Outras doenças fibrosantes, incluindo
asbestose e a esclerodermia, tambémtêm uma
maior associação.
○ Vírus → HPV, Epstein-Barr, BK, JC vírus,
CMV
● Abuso de álcool
● Poluição ambiental;
● Fatores genéticos (histórico familiar), dietéticos.
● Exposição ocupacional → arsênico, asbesto (amianto),
berílio, cádmio, alguns éteres, o crômio, o níquel, sílica, e
de cloreto de vinilo
● Radioterapia prévia
:
NÃO HÁ RASTREAMENTO EFICAZ para a população no
geral, porém pode ser feito rastreamento em pessoas de alto
risco a partir da TC de baixa dosagem (NÃO tem no SUS e é
caro).
● Idade > 50 e < 80 anos;
● Carga tabágica: ≥ 20 maços/ano;
● Fumante ou ex-fumante (dentro do período de 15 anos)
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Indivíduos submetidos ao rastreamento com tomografia de baixa
dose têm nódulos pulmonares não calcificados detectados em
cerca de 15 a 20% dos casos. No entanto, o National Lung
Screening Trial relata que apenas um em cada 20 nódulos
detectados é realmente câncer de pulmão.
🌬 Brasil: muita tuberculose→ pode confundir + caro.
Clínica
Diferenças entre não pequenas células e pequenas células de
forma sintomática:
● Não pequenas células → podem ocorrer dores dorsais,
torácicas (acometimento da parede torácica) ou de
extremidades.
● Pequenas células → localização periférica ou invasão
de parede torácica são incomuns, assim como
cavitação.
Fluxo de encaminhamento
Pacientes com diagnóstico ou suspeita de neoplasia pulmonar ou
mediastinal devem ter preferência no encaminhamento ao
cirurgião torácico, quando comparados com outras condições
clínicas.
Encaminhamento para EMERGÊNCIA → lesão mediastinal ou
pulmonar com sinais ameaçadores à vida → dispneia grave,
síndrome de veia cava superior, pulso paradoxal, síndrome de
Horner
Necessidade de seguimento radiológico com TC, quando
disponível na APS:
● Nódulo sólido < 4mm em pessoa com ALTO risco para
CA de pulmão;
● Nódulo sólido ≥ 4 mm e < 8 mm em pessoa com BAIXO
risco para CA de pulmão.
Encaminhamento para Cirurgia Torácica ou Pneumologia →
nódulo sólido com indicação de seguimento com exame de
imagem, na impossibilidade de realizar TC de tórax na APS.
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento
para Cirurgia Torácica:
● Massa > 3cm;
● Lesão sólida ou subsólida com alterações clínicas ou
radiológicas sugestivas de malignidade,
independentemente do tamanho;
● Nódulo sólido ≥ 8 mm;
● Nódulo ≥ 4 mm e < 8 mm em pessoas com ALTO risco;
● Nódulo com crescimento no seguimento do exame de
imagem;
● Nódulo subsólidos;
● Outras alterações em exame de imagem sugestiva de
neoplasia pulmonar.
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Alto risco para câncer →Presença de pelo menos 1 dos
seguintes critérios:
● História atual/prévia de tabagismo ou exposição
ocupacional a agentes carcinogênicos;
● História prévia de neoplasia;
● História familiar de neoplasia pulmonar.
Alterações clínicas ou radiológicas sugestivas de malignidade:
● Hemoptise;
● Perda ponderal;
● Linfonodomegalia supraclavicular, cervical ou
mediastinal;
● Derrame pleural;
● Nódulo com bordas irregulares, espiculadas ou
lobuladas.
Não Pequenas Células
Genética
● Alterações cromossômicas, como deleção no braço
curto do cromossomo 3, presente em cerca de 50%
dos casos de NSCLC14;
● Aumento na expressão de oncogenes, como Ras, gene
do receptor do fator de crescimento epidérmico tipo 1
(EGFR), HER-2, Bcl-2, entre outros;
● Perda de função de genes supressores tumorais, como
p53, gene do retinoblastoma e genes no braço curto do
cromossomo
Carcinoma epidermoide
● Origina-se nas porções proximais da árvore
traqueobrônquica em 60 a 80% dos casos e em áreas
periféricas do pulmão nos demais
● Pode exibir extensa necrose central, formando
cavitações.
Diagnóstico histológico → produção de queratina pelas células
tumorais e/ou formações de desmossomos intercelulares
(pontes intercelulares).
● São descritas as variantes: papilar, pequenas células,
células claras e basalóide
Imunohistoquímica → os carcinomas epidermoides tipicamente
não expressam CK7 e CK20, embora alguns poucos casos
possam expressar CK718. Podem expressar citoqueratinas de
baixo peso molecular, como AE1/AE3 e CK5/6.
É uma massa central com possível implicações em hemoptise,
atelectasia, pneumonias obstrutivas, hipercalcemia e necrose
tumoral central (cavitação).
Na radiografia, a destruição é central, podendo estender-se
para hilo e mediastino. Tendem a ser menores com sintomas
obstrutivos com atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva. Na
TC demonstra massa central estreitando o lúmen brônquico.
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Adenocarcinoma
● Atualmente é o tipo histológico mais frequente e o mais
comum em pacientes não fumantes.
● Presença de formações glandulares neoplásicas ou de
mucina intracitoplasmática.
● Origem nas porções mais distais da árvore respiratória,
tendo localização periférica na maior parte dos casos.
Tem um padrão lepídico (bronquíolo-alveolar), com disseminação
por vias aéreas que leva a atelectasia do território pulmonar,
causando alto risco de insuficiência respiratória por asfixia.
Diagnóstico histológico → visualização de arranjo glandular das
células neoplásicas ou pela presença de mucina
intracitoplasmática.→Grande variabilidade desses achados
Utilização de técnicas imunohistoquímicas pode ser útil na
confirmação diagnóstica. → Perfil é dado pela positividade de
CK7 e TTF-1 e negatividadede CK20, embora variações
possam ocorrer dentro dos subtipos de adenocarcinoma
Tipos:
● In situ (AIS) → anteriormente denominado carcinoma
bronquioloalveolar – tumor ≤ 3 cm, com crescimento
lepídico → revestimento neoplásico em septos
alveolares, sem invasão estromal; mucinoso, não
mucinoso ou misto.
● Minimamente invasivo (MIA)→ também com nódulo ≤ 3
cm, mas com invasão ≤ 5 mm, crescimento lepídico;
mucinoso, não mucinoso ou misto.
● Invasivo → padrão de crescimento predominante -
lepídico, invasão > 5mm, acinar, papilar, micropapilar ou
sólido com presença de mucina.
○ Variantes → adenocarcinoma invasivo,
colóide, fetal e o de morfologia entérica.
Associam-se com frequência a fibrose pleural e cicatrizes
subpleurais. As margens podem ser redondas, lobuladas ou
pouca definidas. Na TC mostra broncograma aéreos.
Bronquioloalveolar → tipo raro → se apresenta com infiltrado
alveolar (com“broncograma aéreo”) localizado ou difuso.
Carcinoma de grandes células
● Diagnóstico de exclusão de carcinomas de células não
pequenas de pulmão mal diferenciadas, onde não há
diferenciação neoplásica glandular nem escamosa.
● Quando são utilizadas técnicas de microscopia
eletrônica ou imunohistoquímica, evidências de
diferenciação escamosa, glandular ou neuroendócrina
se fazem presentes em mais de 90% dos casos, mas
não parecem agregar informações prognósticas
significativas.
● Sua apresentação mais típica é a de uma massa
pulmonar periférica (>3cm geralmente) com extensas
áreas de necrose
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Carcinoma adenoescamoso
● Composto de mais de 10% de componente maligno
glandular e escamoso.
Carcinoma sarcomatóide
● Ocorre em menos de 1% dos tumores de pulmão. Tem
prognóstico sombrio e a presença de componente de
sarcoma.
● São subtipos histológicos: carcinoma de células
fusiformes, carcinoma de células gigantes,
carcinossarcomas, blastoma pulmonar e o carcinoma
pleomórfico.
Subtipos neuroendócrinos
● Tumores carcinoides típicos e atípicos, e o carcinoma
de grandes células neuroendócrino.
● Tumores carcinóides
○ Tendem a acometer indivíduos mais jovens,
com lesões predominantemente centrais e
ausência de envolvimento linfonodal.
○ Típico → caracteriza-se pela presença de
células de formato poligonal com núcleos
redondos ou ovais e nucléolos pequenos. São
requisitos para a sua identificação: ausência
de necrose e presença de < 2 mitoses por
campo de grande aumento, sendo considerado
um tumor de baixo grau.
○ Atípicos → características celulares
semelhantes aos típicos, porém, com a
presença de 2 a10 mitoses por campo de
grande aumento, e/ou presença de necrose.
● Carcinoma de grandes células neuroendócrino
○ Presença de uma arquitetura celular que
sugere diferenciação neuroendócrina, como
arranjo celular em padrões organoide,
trabecular ou em paliçada.
○ Necrose é geralmente proeminente e
marcadores neuroendócrinos são
identificados na imunoistoquímica.
○ Sua apresentação clínica e história natural
são semelhantes ao do carcinoma de pequenas
células de pulmão.
● Do ponto de vista imunoistoquímico, os tumores
neuroendócrinos caracterizam-se pela expressão de
marcadores neuroendócrinos como cromogranina,
sinaptofisina e CD56. Além disso, costumam não
expressar CK7 e CK20
● O TTF-1 costuma ser positivo no carcinoma de
grandes células neuroendócrino e negativo nos
carcinoides.
● A avaliação da taxa de proliferação celular através do
Ki-67 pode ser útil em sua classificação.
Clínica
● Maioria sintomática no momento do diagnóstico!!!!!
● Sinais e sintomas variam conforme o local do tumor,
disseminação regional e/ou sistêmica e da presença de
alterações paraneoplásicas.
Tosse → sintoma inicial → acomete mais pacientes com lesões
centrais
● Início ou mudança de padrão em tabagista ou ex levanta
a suspeita!!!
● Hemoptise tbm é sinal de alarme → fazer avaliação
radiológica
Dispneia pode ser devido à compressão brônquica extrínseca ou
intraluminal, atelectasia, pneumonite obstrutiva, linfangite
carcinomatosa, derrame pleural ou pericárdico.
Síndrome de Pancoast → erosão do 1º e 2º arcos costais, dor e
parestesia no ombro e face ulnar do braço por acometer o plexo
braquial, síndrome de Horner (acometimento de gânglio
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simpático autônomo) (miose/ptose/enoftalmia/anidrose facial
ipsilateral).
● Ocorre em tumores no ápice (sulco superior)
Metástases→ FOCA
● Mais comuns→ fígado, ossos, cérebro e adrenais .
● Acometimento hepático tende a ser inicialmente
assintomático, sendo detectado através de
anormalidades nas provas hepáticas e exames de
imagem.
● Dor na região dorsal, parede torácica ou extremidades
(principalmente MMII), bem como elevação de fosfatase
alcalina, são manifestações de metástases ósseas, que
frequentemente são sintomáticas.
● Elevação do cálcio sérico pode ocorrer em casos de
envolvimento ósseo extenso.
● O envolvimento adrenal é geralmente assintomático→
raro ter sinais clínicos e/ ou laboratoriais de
insuficiência glandular, em casos de acometimento
bilateral.
● Metástases encefálicas geralmente causam cefaléia,
vômitos, alterações de campo visual, hemiparesia e
convulsões, sendo mais comuns nos adenocarcinomas.
Síndromes paraneoplásicas
● Hipercalcemia maligna → produção de peptídeo
relacionada ao paratormônio (PTHrp)
● Síndrome da secreção inapropriada do hormônio
antidiurético (SIADH)
● Osteoartropatia hipertrófica
● Dermatopolimiosite
● Manifestações hematológicas → anemia, leucocitose,
trombocitose, eosinofilia
● Estados de hipercoagulabilidade com manifestações
tromboembólicas
Complicações locais do carcinoma broncogênico
● Derrame pleural;
● Cavitação
● Atelectasia
● Pneumonia pósobstrutiva.
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O tumor que mais cavita é o carcinoma epidermoide. Podemos
diferenciá-lo do abscesso pulmonar bacteriano por ter os
bordos irregulares... A atelectasia é decorrente da compressão
de um brônquio lobar ou principal. No último caso, temos todo o
pulmão atelectasiado. A ocorrência de pneumonias de repetição
sempre no mesmo local fala a favor de uma lesão obstrutiva
endobrônquica – esta costuma ser um carcinoma broncogênico
Diagnóstico e estadiamento
Avaliação laboratorial
● Hemograma
● Creatinina
● Eletrólitos séricos, incluindo o cálcio
● Transaminases hepáticas
● Fosfatase alcalina
● MARCADORES TUMORAIS NÃO SÃO
RECOMENDADOS DE ROTINA!
TC + contraste venoso avaliando tórax e abdome superior
● Fazer em todos os casos suspeitos
● Caracteriza o tumor primário e sua relação com
estruturas circunvizinhas
● Avalia tbm envolvimento de linfonodos mediastinais e
de metástase a distância
Achados radiológicos
● Alargamento hilar devido à lesão pulmonar central ou
linfonodomegalia hilar;
● Obstrução das vias aéreas determinando atelectasia ou
pneumonia pós-obstrutiva;
● Massa ou nódulo periférico;
● Massa mediastinal → pode envolver nervo frênico
determinando paralisia da hemicúpula diafragmática;
● Envolvimento pleural;
● Envolvimento ósseo;
● Cavitação numa massa ou solitária e hiperinsuflação do
tipo obstrutivo.
Confirmação
● Avaliação histológica → podendo ser realizada através
da abordagem do tumor primário, linfonodos regionais
ou sítios metastáticos
● As abordagens mais comuns para amostragem do
tumor primário são a fibrobroncoscopia com biópsia
endobrônquica ou transbrônquica, a biópsia percutânea
guiada por método de imagem (ecografia ou tomografia
computadorizada) e a via cirúrgica, seja por toracotomia
ou toracoscopia.
PET-CT
● Indicado no estadiamento de pacientes potencialmente
candidatos a tratamento cirúrgico curativo
● Recomenda-se, sempre que possível, a avaliação
histológica das áreas suspeitas identificadas no exame,
uma vez que falso-positivos podem ocorrer em doenças
inflamatórias e infecciosas.
● A avaliação de linfonodos mediastinais,
preferencialmente por mediastinoscopia, deve ser
realizada rotineiramente nos pacientes candidatos à
cirurgia, mesmo em pacientes com PET-CT negativo,
para avaliação da presença de doença linfonodal N2 ou
N3.
RM
● Mostra maior resolução quando se trata de análise de
invasão de parede torácica.
● Superior na avaliação de ressecabilidade dos tumores
do sulco superior, que normalmente envolvem o plexo
braquial, vasos subclávios e corpos vertebrais.
Cintilografia óssea→ metástases ósseas
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Mediastinoscopia → biópsia de linfonodos mediastinais,
principalmente do espaço “retrocava e pré-traqueal”, que é o
espaço para onde drena a maior parte do fluxo linfático do tórax.
● A avaliação de linfonodos mediastinais,
preferencialmente por mediastinoscopia, deve ser
realizada rotineiramente nos pacientes candidatos à
cirurgia, mesmo em pacientes com PET-CT negativo,
para avaliação da presença de doença linfonodal N2 ou
N3.
A Classificação da OMS de 2015 determinou que a
imuno-histoquímica é recomendado, quando possível, não apenas
para biópsias/citologia, mas também para amostras ressecadas
em determinadas configurações, como adenocarcinoma sólido,
carcinoma de células escamosas não queratinizante, carcinoma
de células grandes, tumores neuroendócrinos e carcinomas
sarcomatóides.
Tumor primário (T)
T1 ≤ 3cm “nódulo”
T2 > 3cm OU com 1 das seguintes características:
1. Envolvimento do brônquio principal distante > 2cm da carena;
2. Invasão de pleura visceral;
3. Presença de atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se
estende para a região hilar, mas não envolve o pulmão
inteiro.
T3 > 7cm OUOU com 1 das seguintes características:
1. Invasão direta de: parede torácica, diafragma, nervo frênico,
pleura mediastinal, pericárdio parietal, brônquio principal <
2cm da carena, sem envolver a mesma;
2. Atelectasia ou pneumonite obstrutiva envolvendo o pulmão
inteiro;
3. Outros nódulos tumorais separados, mas no mesmo lobo.
T4 Tumor de qualquer tamanho que apresente invasão mediastinal,
coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente,
esôfago, corpo vertebral, carena, ou com nódulos tumorais
separados em lobo diferente no mesmo lado.
Linfonodos regionais (N)
N0 Ausência de metástases linfonodais regionais.
N1 Metástases nos peri-brônquicos e hilares ipsilaterais
N2 Metástases mediastinais ipsilaterais ou subcarenais
N3 Metástases contralaterais, escalenos ou supraclaviculares
ipsilaterais ou contralaterais
Metástases à distância (M)
M0 Sem metástases à distância
M1 Presença de metástases à distância
● Estágio IA: T1
● Estágio IB: T2
● Estágio IIA: T2 N1 M0
● Estágio IIB:T3 N0M0
● Estágio IIIA: T3 N1/2 M0 ou T4 N0/1 M0
● Estágio IIIB: TX N3 M0
● Estágio IV: TX NXMX
Estadiamento fisiológico
● Define a operabilidade do paciente, ou seja, se ele é
capaz de suportar a agressividade do tratamento
antitumoral.
● É frequente a presença de DPOC e doenças
cardiovasculares no portador de carcinoma
broncogênico
● A Cirurgia de ressecção pulmonar estará
contraindicada se
○ IAM nos últimos três meses;
○ IAM nos últimos seis meses (relativo);
○ Volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) menor que 1 L;
○ Retenção de CO2 (pCO2 em repouso maior
do que 45 mmHg);
○ Hipertensão pulmonar grave.
☠ Pacientes com VEF1 e capacidade de difusão pulmonar <
40% do previsto, bem como aqueles que no teste ergométrico
apresentam consumo de O2 inferior a 10 ml/kg/min,
previsivelmente apresentam uma maior morbimortalidade
pós-operatória.
Tto
🤔Antes de N3 → cirurgia + QT adjuvante; N3, M1→ apenas
quimioterapia paliativa.
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Tratamento de escolha → ressecção cirúrgica na maioria dos
casos→ lobectomia é a escolha padrão.
● Tbm é realizada dissecação de linfonodos segmentares,
hilares e mediastinais→ depende do caso.
Para os tumores do lado direito, devem ser ressecados os
linfonodos mediastinas das cadeias 2R (paratraqueal superior
direito), 4R (paratraqueal inferior direito), 7 (subcarinal), 8R
(paraesofágico direito) e 9R (ligamento pulmonar direito.
Para tumores à esquerda, devem ser abordadas as cadeias
linfonodais 5 (subaórtico), 6 (para-aórtico), 7 (subcarinal), 8L
(paraesofágico esquerdo) e 9L (ligamento pulmonar esquerdo).
Estágio I
● Lobectomia ou pneumectomia + ressecção cirúrgica do
mediastino.
● NÃO há benefícios em realizar quimioterapia adjuvante
em estágio IA. → Em estágio IB ainda é contraditório,
porém houve benefícios em pacientes com tumores > 4
cm.
● Caso não seja possível realizar a lobectomia, faz
ressecção cirúrgica através de segmentectomia
anatômica. No entanto, essa abordagem tem um
aumento na taxa de recidiva local.
● Em pacientes com NSCLC inicial (T1a-T2a, N0), a
realização da lobectomia através de VATS
(video-assisted thoracic surgery) mostrou-se
equivalente à lobectomia convencional, tanto em
relação ao resultado oncológico como na taxa de
complicações pós-operatórias, sendo, portanto, uma
opção terapêutica.
● Tumores iniciais, mas inoperáveis por condições
clínicas, a radioterapia esterotáxica tem se mostrado
uma opção viável.
● A radioterapia só deve ser considerada nos pacientes
com margens cirúrgicas comprometidas.
Estágio II
● Lobectomia ou pneumectomia + ressecção cirúrgica do
mediastino. + QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
baseada em platina.
● No caso específico de invasão da parede torácica
(T3N0M0 = tumor de Pancoast) emprega-se
quimiorradioterapia neoadjuvante (pré-operatória) +
ressecção “em bloco” da lesão.
● A radioterapia só deve ser considerada nos pacientes
com margens cirúrgicas comprometidas.
● Estratégias moleculares e biomarcadores: → Tumores
que expressam ERCC1 NÃO se beneficiam do uso de
QT baseada em platina.
Estágio III
● Diferenciar os pacientes que tem tumores ressecáveis
(T1-3, N1 ou N2 não volumoso ou T4, N0 ou N1) dos
com doença irressecável.
● Nos tumores ressecáveis → cirurgia + QT adjuvante,
com cisplatina e etoposide.
○ Nos pacientes com avaliação mediastinal
pré-operatória negativa, em que o
acometimento de cadeias N2 é identificado no
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exame patológico pós-operatório, sugere-se
o uso de quimioterapia adjuvante. Tais
pacientes podem ainda beneficiar-se de
radioterapia adjuvante.
○ Em pacientes com doença N2 identificada na
avaliação pré-operatória, o benefício do
tratamento cirúrgico é bastante controverso
e o tratamento combinado de quimioterapia e
radioterapia definitivas tem sido identificado
como de escolha nesse grupo de pacientes.
● Tumores irressecáveis → radioterapia se consolidou o
tratamento local de escolha. O uso concomitante de
QT tem um bom prognóstico.
Estágio IV
● Quimioterapia baseada em platina associada a uma 2ª
droga. → A duração do tratamento é de 4 ciclos,
podendo ser estendida para 6 ciclos em alguns
pacientes.
○ Se o paciente apresentar um bom status de
performance quando a doença progredir,
recomenda-se lançar mão de esquemas
quimioterápicos de segunda linha (ex.:
docetaxel isolado).
● A radioterapia pode ser empregada no tratamento
paliativo, como na irradiação de metástases ósseas
visando o controle da dor e diminuição do risco de
Trafratura.
● Recentemente, foi introduzido na prática médica um
anticorpo monoclonal contra o VEGF→ bevacizumabe
→ mostrou aumentar discretamente a sobrevida dos
portadores de CA de pulmão não escamoso estágio IV
quando associada à quimioterapia convencional.
○ Esses tumores possuem elevado grau de
neoangiogênese, processo bloqueado pelo
fármaco.
○ Os principais efeitos colaterais do
bevacizumabe são hipertensão arterial,
tendência ao sangramento e nefrotoxicidade.
● Tratamento de manutenção
○ Alguns pacientes desenvolve deterioração de
seu estado clínico no momento da progressão
da doença após a primeira linha→ podem não
ser capazes de receberem tratamento de
segunda linha.
○ Uma estratégia de antecipação do tratamento,
como uma forma de “manutenção” após o
término da primeira linha foi desenhada
● Tratamento de 2ª linha:
○ Após a progressão de doença, uma segunda
linha de tratamento tem sido oferecida para
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aqueles pacientes em condições clínicas
adequadas→ docetaxel e o pemetrexate.
TTO baseado em histologia e marcadores moleculares tá na foto
colorida
Pequenas Células
● Diagnosticado em aproximadamente 10 a 30% dos
pacientes com CA de pulmão. Seu principal fator de
risco segue sendo os cigarros.
● É o câncer mais comum entre os mineradores de
urânio, resultado da exposição ao radônio radioativo.
Patologia
Dois tipos de CPPC → câncer de pequena célula e carcinoma
de pequenas células combinado (1 a 3% dos casos).
● Composto por células neoplásicas tipicamente
dispostas em grupo, cordões ou trabéculas separadas
por um estroma fibrovascular delicado.
As tumorações, geralmente, são originadas nas vias aéreas
centrais, inicialmente infiltrando a submucosa e gradualmente
obstruindo a luz brônquica.
As células geralmente possuem 1,5 a 2,5 vezes o diâmetro de
linfócitos e apresentam citoplasma escasso e cromatina nuclear
granulada. Índices mitóticos são altos e necrose celular é
frequente.
O segundo subtipo reconhecido pela classificação da OMS é o
CPPC combinado, no qual coexistem carcinoma epidermoide e,
mais raramente, adenocarcinoma ou outras histologias de
carcinoma de pulmão não pequenas células menos frequentes.
Praticamente todos os CPPC são imunorreativos para ceratina
e antígeno de membrana epitelial, portanto, se essas reações
forem negativas, outros diagnósticos devem ser considerados.
Um ou mais marcadores de diferenciação neuroendócrina, tais
como cromogranina, enolase específica do neurônio, Leu-7 e
sinaptofisina são detectados em aproximadamente 75% dos
casos de CPPC. No entanto, a presença desses marcadores
não é obrigatória para o diagnóstico.
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Clínica
● É bem semelhante aos tumores de não pequenas
células.
● Geralmente tem sintoma ao diagnóstico
● A queixa inicial normalmente reflete a presença local do
tumor, sendo tosse o sintoma mais comum.
● Dispneia e dor torácica são reportadas em 30 a 40%
dos pacientes no momento do diagnóstico.
● Em função da localização em vias aéreas centrais,
hemoptise, pneumonia pós-obstrutiva, sibilos ou
rouquidão secundária à paralisia de cordas vocais
podem estar presentes.
Nos tumores de pequenas células, a síndrome da veia cava
superior por acometimento da veia cava é mais comum.
● Cefaleia e turgência jugular
● Edema de face e MMSS
● Circulação colateral
Síndromes paraneoplásicas endócrinas:
● Síndromede Cushing (ACTH ou ADH ectópico) →
associada à diminuição da sobrevida, menor resposta à
quimioterapia e altas taxas de infecção.
● SIADH→ hiponatremia euvolêmica
● Síndrome de Eaton-Lambert (sínd. Miastênica) →
fraqueza muscular proximal que melhora com o
movimento, associada à hiporreflexia e disautonomia.
🚨 Além destas, tem as citadas no de não pequenas células,
como a hipercalcemia e a osteopatia hipertrófica!!!!!!
👬Metástases→ igual o NPC
● Já são clinicamente detectáveis no momento do
diagnóstico@
Diagnóstico
● Imagens torácicas mostram invasão hilar e mediastinal
e adenopatia regional com atelectasia em cerca de 1/3
dos pacientes.
● Localização periférica ou invasão de parede torácica
são incomuns, assim como cavitação.
● A maioria é central associada a linfadenopatia
mediastinal ipsilateral ou contralateral.
● A lesão pode estreitar ou deslocar a árvore
traqueobrônquica ou vasos.
🗺 A maioria possui metástase no momento do diagnóstico.
Estadiamento
● Baseado em doença limitada e doença avançada.
Doença limitada → confinada a um pulmão e seus respectivos
linfonodos.
● Sobrevida de 15 a 20 meses após o diagnóstico.
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Doença avançada→ ultrapassa os limites acima.
● 60 a 70% dos pacientes possuem doença extensa.
● Sobrevida de 8 a 13 meses após o diagnóstico.
O estadiamento deve incluir:
● Exame físico
● Hemograma
● Perfil hepático, bioquímico e desidrogenase lática
● TC de tórax e abdome
● RM de crânio
● Cintilografia óssea
● 7Aspirado e biópsia de medula óssea em alguns casos.
Tratamento
● Os objetivos do tratamento são controle local e
tratamento de micrometástases.
● Os tratamentos utilizados no CPPC levaram a
aumentos significativos de sobrevida em pacientes com
doença limitada.
É altamente responsivo ao tratamento quimioterápico e a
quimioterapia prolonga a sobrevida. Há benefícios do tratamento
paliativo mesmo em pacientes com comprometimento severo de
órgãos e de desempenho clínico.
● A combinação de escolha é o regime de etoposide e
cisplatina. O tratamento padrão constitui de 4 a 6
ciclos de etoposide/cisplatina ou
etoposide/carboplatina sem terapia de manutenção.
Na doença limitada, faz-se QT + RT + cirurgia (raramente).
● Cirurgia como abordagem inicial seguida por
quimioterapia e radioterapia está justificada na doença
T1N0 e talvez no T2N0.
Na doença avançada → QT paliativa + RT + radioterapia
craniana profilática (às vezes).
● Irradiação craniana → prolonga discretamente a
sobrevida, atrasando a recidiva da doença no SNC (que
ocorre em até metade dos pacientes que sobrevivem
dois ou mais anos).
○ Propõe a reduzir a taxa de recorrência nessa
topografia e é parte atual do tratamento
standard dos pacientes com câncer de pulmão
de pequenas células que alcançaram resposta
completa após quimioterapia ou
radioquimioterapia.
○ A utilização de PCI também pode ser
recomendada em casos de resposta parcial à
quimioterapia ou radioterapia associada à
quimioterapia
○ Seu principal efeito colateral é a disfunção
neuropsicológica por lesão dos neurônios
saudáveis
Doença recidivada
● Tto inicial dura de 6-8 meses
● Sobrevida de pctes com recidiva é de 2-6 meses
● Quimioterapia de segunda linha pode paliar os sintomas
e prolongar a sobrevida em alguns pacientes.
● Apesar da maioria dos pacientes recidivar após o
tratamento de primeira linha, as chances de resposta
ao tratamento de segunda linha dependem do intervalo
livre de tratamento.
● Pacientes que respondem ao tratamento de primeira
linha, com intervalo maior do que três meses, são mais
sensíveis ao tratamento contendo a mesma combinação
de drogas, indicando a presença de clones sensíveis.→
Geralmente apresentam um desempenho clínico
adequado, fator preditivo importante na resposta ao
tratamento de segunda linha.
● Pacientes que progridem na vigência do tratamento de
primeira linha ou dentro de três meses do tratamento
inicial são considerados refratários, com pequena
chance de resposta ao tratamento de segunda linha.
● Para pacientes tratados com regimes contendo
alquilantes ou antraciclinas, EP é o regime de escolha
em segunda linha. Entretanto, não existe regime padrão
de salvamento para pacientes tratados com EP em
primeira linha.
Mediastino
Anatomia
● Ocupado pela massa de tecido entre as duas cavidades
pulmonares → compartimento central da cavidade
torácica.
● Coberto de cada lado pela parte mediastinal da pleura
parietal e contém todas as vísceras e estruturas
torácicas, exceto os pulmões.
Limites
● Superior→ abertura superior do tórax
● Inferior→ diafragma
● Anterior→ esterno e cartilagens costais
● Posterior → corpos das vértebras torácicas +
Ligamento espinhal anterior/ sulco paravertebral
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Características
● Região com alta mobilidade → contém principalmente
estruturas viscerais ocas unidas por tecido conjuntivo
frouxo, podendo ser infiltrado com gordura.
○ Torna-se mais fibroso e rígido com a idade→
estruturas tornam-se menos móveis.
● Suas principais estruturas são circundadas por vasos
sanguíneos e linfáticos, linfonodos, nervos e gordura.
Divisões:
● Superior → estende-se inferiormente da abertura
superior do tórax até o plano transverso do tórax (vai
do ângulo do esterno (Louis) anteriormente e
atravessa aproximadamente a junção das vértebras T
IV e T V posteriormente) → Esse plano corresponde
ao arco aórtico e à carina traqueal principal.
● Inferior → situado entre o plano transverso do tórax e
o diafragma → subdividido pelo pericárdio em partes
anterior, média e posterior.
○ O pericárdio e seu conteúdo (o coração e as
raízes de seus grandes vasos) constituem o
mediastino médio.
Mediastino Superior Mediastino Inferior
● Timo
● Traqueia
● Esôfago
● Aorta e tronco pulmonar
● Veias braquiocefálicas e veia
cava superior
● Tratos linfáticos → troncos
linfáticos (ducto torácico,
troncos broncomediastinais)
e linfonodos mediastinais
● Divisão autônoma do SN
(tronco simpático, nervo
vago com laríngeo
recorrente)
● Nervo frênico
Anterior → drenagem linfática
retroesternal da mama, contém o timo
e tecido gorduroso adjacente e os
linfonodos pré-aórticos
Médio: → pericárdio com vasos
próximos ao coração (parte
ascendente da aorta, tronco pulmonar,
veia cava superior), nervo frênico com
vasos pericardiofrênicos, carina,
brônquios fontes, linfonodos
Posterior → parte descendente da
aorta, esôfago com plexo esofágico do
nervo vago, ducto torácico, tronco
simpático com nervos esplâncnicos,
veias ázigo e hemiázigo, vasos
linfáticos intercostais.
● Sulcos paravertebrais ou
regiões costovertebrais →
espaços situados
lateralmente aos corpos
vertebrais e adjacentes às
articulações
costovertebrais
Divisão de Shields
● Leva em conta os planos de dissecção desde a abertura
torácica superior até o diafragma.
● Compartimentos anterior e visceral + sulcos
paravertebrais bilateralmente.
● Anterior ou zona pré-visceral → se estende da borda
posterior do esterno até a superfície anterior dos
grandes vasos.
● Compartimento visceral → se localiza entre a
superfície anterior dos grandes vasos e pericárdio e o
ligamento longitudinal espinal anterior.
● Sulcos paravertebrais ou regiões costovertebrais →
espaços situados lateralmente aos corpos vertebrais e
adjacentes às articulações costovertebrais
Principais tumores
● Muitas lesões não localizadas no mediastino acabam
projetando-se nos seus compartimentos e sendo
confundidos com tumores primários.
● Grande parte dos tumores do mediastino são lesões
benignas, frequentemente assintomáticas, enquanto
tumores malignos mais comumente apresentam
sintomas.
● A localização mais comum é o mediastino superior →
cerca de 60%
● Em crianças, o sulco paravertebral é a localização mais
comum de tumores primários do mediastino, com 52%
de todas as lesões mediastinais
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Tipos por compartimento:
● Ântero-superior → tumorestímicos, tumores de
células germinativas, linfomas, bócio mergulhante,
tumores da tireóide e tumores da paratireoide;
● Médio → cistos (broncogênicos, pericárdicos,
duplicação esofágica), linfomas, linfonodomegalias;
● Posterior → tumores neurogênicos, tumores
esofágicos (leiomiomas), sarcomas.
Epidemiologia
● Cerca de metade das lesões mediastinais em pacientes
entre 20 e 40 anos são malignas. → Fora desta faixa
etária a chance de malignidade cai para próximo de
30%.
● 59% dos tumores do mediastino ântero-superior, 29%
dos tumores do mediastino médio e 16% dos tumores
do mediastino posterior tendem a ser malignos.
● 25% do total é maligno
○ ⅔ crianças sintomáticas
○ ⅓ adultos sintomáticos
● Tumores superiores tendem a produzir mais sintomas
pois essa área é mais estreita!
● 8% em crianças menores de 15 anos → 92% em
adultos
Aspectos clínicos
● Em adultos cerca de 50% são assintomáticos →
detectados incidentalmente por radiografia de tórax
🩺A maioria dos sintomas está relacionada às estruturas
mediastinais que são comprimidas ou invadidas pelos tumores.
● Sintomas respiratórios como tosse, estridor, dispneia e
hemoptise esporádica são os mais prevalentes.
● Pode haver dor torácica por invasão direta da parede,
diafragma ou pleura mediastinal.
● Outros sintomas e sinais possíveis:
○ Disfagia por compressão do esôfago,
○ Síndrome da veia cava superior
○ Invasão do pericárdio gerando tamponamento
○ Rouquidão por paralisia do nervo recorrente
○ Síndrome de Horner por acometimento do
gânglio estrelado→ miose/anisocoria, ptose e
anidrose facial
○ Dor radicular por extensão de tumores pelo
canal intervertebral.
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Imagem
Massa mediastinal na imagem→ o que fazer?
● Opacidade anormal está realmente localizada no
mediastino? É verdadeiramente um tumor mediastinal?
● Parece ser benigna ou maligna? → Preciso biopsar,
ressecar, ou realizar ambas? Se sim, qual método?
Radiografia simples de tórax
● Geralmente é o exame inicial → pode ser o fator
desencadeante do processo diagnóstico!
● O que posso ver?
○ Alargamento mediastinal → difuso ou focal,
tamanho aproximado, relação com estruturas
adjacentes
■ Considero se o diâmetro na altura do
arco for >8cm.
■ Faixa paratraqueal direita é
considerada alargada quando maior
que 5 mm.
○ Informações mais específicas como a presença
de lesões pulmonares concomitantes.
● Independentemente de se adotar critérios objetivos ou
subjetivos para definir o alargamento mediastinal, a
imagem observada tem, na grande maioria das vezes,
interface com o pulmão, convexa e bem definida.
Localizada:
Difusa→ doenças infiltrativas:
TC de tórax:
● Essencial para o diagnóstico → base da investigação
→ associada aos sintomas define os passos para o
diagnóstico e programação cirúrgica
● Prediz com alta acurácia a natureza, o tamanho, a
localização e o envolvimento de outros órgãos.
● Melhor com contraste → melhor visualização e
definição das estruturas vasculares → acurácia de
92% na distinção entre etiologias vasculares e
não-vasculares
● Pode distinguir entre massas compostas por gordura,
tecidos de partes moles e cistos.
● Define tbm se há calcificação no tumor
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RM
● Ñ é usada de rotina
● Situações especiais:
○ Lesões comprometendo a colina e o forame
intervertebral→ tumores neurogênicos
○ Avaliação de estruturas vasculares quando ñ é
possível usar contratante
○ Suspeita de cistos
○ Avaliação diafragmática
● Avalia melhor a composição de maça
Marcadores tumorais e
hormônios
Anticorpos antirreceptores de acetilcolinas (Anti-AChR)
● Diagnóstico de timomas com miastenia gravis
Marcadores tumorais como a gonadotrofina coriônica humana b
(b-HCG) e a a-fetoproteína (AFP)
● Diagnóstico de neoplasias germinativas.
Cerca de 90% dos tumores não seminomatosos apresentam
elevação de pelo menos um desses dois marcadores
Hormônios são marcadores tumorais comuns, mas são pouco
usados no diagnóstico de tumores mediastinais.
● Ocasionalmente, neoplasias endócrinas tímicas
secretam hormônio secretor de corticotropina e mais
raramente tumores neurogênicos podem secretar
insulina.
Cito e histológico
● Pode ser um exame citológico por agulha fina,
histológico por agulha grossa (core needle) ou mesmo
cirúrgico.
Quando eu faço a biópsia?
● Se o tratamento primário não for cirúrgico!!→Maioria
dos linfomas e tumores germinativos → Obtenção de
material por vias menos invasivas que a toracotomia
● 💉 aspiração por agulha fina → via transtorácica,
transbrônquica ou por ultrassonografia endoscópica
esofágica ou brônquica → aumentou a acurácia
diagnóstica pré-operatória → não costuma obter
material suficiente para diagnosticar com precisão os
linfomas
○ Especificidade >90% → tumores de
mediastino anterior, mas pouca sensibilidade
(<50%) em linfomas
Exame físico pode identificar linfonodomegalias
supraclaviculares
● Facilmente acessíveis por métodos pouco invasivos, sob
anestesia local, e que normalmente fornecem material
abundante para histologia.
Mediastinoscopia cervical
● Método mais invasivo e que requer anestesia geral
● Estabelece o diagnóstico em 90 a 100% dos casos
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● Possibilita obtenção de amostras suficientes da região
peri e infratraqueal no mediastino visceral → áreas
comumente acometidas por linfomas.
Mediastionotomia anterior
● Realizada por uma pequena incisão transversa sobre a
segunda cartilagem costal.
● Permite biopsiar neoplasias no compartimento
pré-visceral com baixa morbidade.
● Toracoscopia tem substituído!!!!! → Atinge qualquer
compartimento do mediastino de modo seguro e eficaz,
e pode ser empregada para a ressecção completa do
tumor, quando existir indicação.
Toracotomia
● Última opção diagnóstica
● Reservada para os tumores em que o tratamento
primordial seja cirúrgico e nos quais a ressecção por
videotoracoscopia não for possível ou recomendável.
Timo
Quais as características?
● Aumento de volume e peso do timo
● Mais frequentes do compartimento pré-visceral
● Maior incidência entre 40-60 anos
● Entre os tumores menos frequentes do timo estão os
carcinomas e os tumores neuroendócrinos.
○ Carcinoma epidermóide é a variante mais
encontrada, mas ainda assim é raro.
Qual a clínica?
● Maioria assintomática, mas pode estar associada à
miastenia grave.
● Difícil de diferenciar de outros tumores de mediastino
● Assintomáticos ao diagnóstico em 50% dos pacientes
● Podem gerar sintomas relacionados ao tamanho do
tumor (invasão ou compressão de estruturas
mediastinais) e à presença de síndromes clínicas
associadas.
● 5 e 10% dos pacientes apresentam outras síndromes
paraneoplásicas como aplasia de células vermelhas,
hipogamaglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico,
síndrome de Cushing ou da secreção inapropriada de
ADH
● Os cistos tímicos são raros e em sua grande maioria
assintomáticos
Tem algum achado radiológico?
● Mais frequente → alargamento de mediastino na
radiografia
● TC frequentemente diagnóstica → pode dispensar a
biópsia
○ Massa redonda ou lobulada com densidade de
partes moles no mediastino anterior, com
possíveis áreas de degeneração cística e
hemorragia
● Cistos tímicos → alargamento de mediastino à
radiografia simples de tórax.
○ A tomografia de tórax pode firmar o
diagnóstico, entretanto, em caso de dúvida
diagnóstica com degeneração cística de
timomas, ou mesmo suspeita de linfomas, a
ressecção da lesão é justificável.
Como posso tratar?
● Ressecção!!
● Em casos de timomas não invasivos, o tratamento de
eleição é cirúrgico.
○ Esternotomia com ressecção do tumor, timo e
gordura mediastinal de frênico a frênico →
alguns tumores podem ser multifocais e tal
ressecção radical diminui a chance de
recidivas
○ Entre 40 e 70% são encapsulados, sendo o
tratamento cirúrgico curativo
● Prognóstico relacionado com o grau de invasão de
estruturas adjacentes como descrito na classificação
de Masaoka23
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Devido a sua radiossensibilidade o tratamento auxiliar
com radioterapia pode também ser empregado. A
quimioterapia fica reservada aos casos de carcinoma
indiferenciado e as recidivas locais ou metástases
extratorácicas
● Em timomas invasivos pode existir necessidade de
terapia adjuvante (especialmente estádios III e IV de
Masaoka), feita por radioterapia ou quimioterapia
associada à radioterapia
Células germinativas
Quais as características?
● Migração de células germinativas extragonadais
durante a vida embrionária
● 1-3% surge no mediastino → sítio extragonadal mais
comum
● Compartimento anterior→ benignos ou malignos
○ Representa 15% dessas neoplasias o adulto
● Representação igual entre os sexos
● Média de idade de 28 anos
● Tumores não seminomatosos
○ ⅔ dos malignos
○ Carcinomas de células embrionárias, os
coriocarcinomas, tumores do saco vitelínico, o
teratocarcinoma e os tumores mistos
○ Muy agressivos
Qual a clínica?
● Teratoma é o + comum
○ Adulto→ massa de crescimento lento
○ Assintomática em⅔ dos casos
○ Achado incidental na radiografia
○ Sintomas compressivos → dor torácica, tosse
e dispneia
○ Tricoptise→ patognomônico
● Teratoma maduro → áreas císticas em seu interior →
conteúdo sebáceo, gelatinoso ou líquido, podendo
conter elementos completos como dentes, pelos,
cartilagem e epitélios de várias origens.
○ Podem ser denominados de “cistos
dermoides”
○ As formas imaturas também contêm
elementos das três camadas celulares, porém
apresentam menor grau de diferenciação,
podendo adquirir características invasivas e
até gerar metástases.
● Seminomatosos→ 30%
○ Homens de 20-30 anos
○ Crescimento lento, mas invasivos
○ Usualmente sintomáticos por compressão
ocasionada pelas grandes massas (disfagia,
dispneia, tosse).
○ Febre e emagrecimento são ocasionais.
○ A presença de síndrome de veia cava ocorre
em 10% dos casos e o comprometimento
metastático mais comum é o pulmonar.
○ As metástases à distância são infrequentes e
os locais de preferência, nesses casos são os
ossos.
● Tumores não seminomatosos
○ Metástases para pulmão, linfonodos
mediastinais ou fígado estão presentes em 25
a 50% dos casos no momento do diagnóstico.
Exames complementares?
● Dosagem de marcadores tumorais
● b-HCG é produzido por células coriônicas e seus
títulos oscilam com a quantidade das mesmas contidas
pelo tumor.
○ O seminoma pode expressar esse marcador
em 10% dos casos, sendo títulos de b-HCG,
superiores a 100 ng/mL, indicativos de
tumores não-seminomatosos.
○ Títulos elevados nos ñ seminomatosos
● A alfafetoproteína produzida por tumores vitelínicos
está normalmente ausente nos seminomas.
○ Títulos elevados nos ñ seminomatosos
● A desidrogenase lática é um marcador menos
específico, mas que em pacientes jovens, com grandes
massas mediastinais, pode ter valor diagnóstico
presuntivo.
Tem algum achado radiológico?
● RX→ alargamento mediastinal→ inespecífico
● Teratoma → TC é indispensável → identifica detalhes
sugestivos do tumor → margens nítidas e densidades
diferentes → gordura, tecidos moles, cistos,
calcificações (maioria grosseiras)
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Seminomas → à TC como massas homogêneas, bem
definidas, sem grande obliteração das estruturas,
porém com planos de clivagem mal definidos.
○ Fazer USG de testículos p/ investigar
seminoma, mesmo sendo raro
● Ñ seminomatosos → aspectos agressivos a TC →
borram planos entre vasos, sendo irregulares, com
densidades diferentes sugerindo hemorragia ou
necrose, sem calcificações.
Como posso tratar?
● O tratamento cirúrgico está indicado em todos os
casos de teratomas, dispensando a biópsia prévia.
Ressecção cirúrgica é curativa, com recorrência local
rara. A variante de maior malignidade é chamada de
teratocarcinoma. Apresenta-se agressiva e altamente
metastática, sendo assim raramente passível de
ressecção.
● Seminomas puros são radiossensíveis → se doença
disseminada, faz QT com cisplatina + rádio
○ Ressecções com objetivo citorredutor, assim
como a ressecção de massas residuais, são
controversas.
● Ñ seminomatosos → quimioterápico, mesmo na
recidiva, podendo até ser realizado transplante de
medula óssea em alguns casos
○ Se ficar massa pode operar
Linfomas
Quais as características?
● 2ª lesão + comum
● 20% das lesões mediastinais malignas
● Os linfomas de Hodgkin afetam o mediastino em 50%
dos casos, já os linfomas não Hodgkin em apenas 20%.
Qual a clínica?
● Síndrome da veia cava superior, rouquidão, síndrome de
Horner, disfagia, dispneia, dor torácica, tosse e
derrames pleurais ou pericárdicos.
● O linfoma de Hodgkin acomete mais frequentemente
adultos que muitas vezes iniciam com os chamados
sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso).
● As adenopatias periféricas (supraclaviculares, axilares
e inguinais) são muito frequentes nos linfomas e a
biópsia, das mesmas, muitas vezes garante um
diagnóstico mais fácil do que a abordagem da lesão
mediastinal.
Como é feito o diagnóstico?
● Em alguns casos é necessária a abordagem por
mediastinoscopia, mediastinotomia ou mesmo por
toracotomia e videotoracoscopia.
● Atualmente, a biópsia por agulha vem ganhando terreno
nesses casos, seja transparietal guiada por tomografia
computadorizada ou por agulha fina com ultrassom
endoscópico, mas os melhores resultados são obtidos
com agulhas grossas
Tumores neurogênicos
Quais as características?
● Neoplasia mediastinal mais comum
● Mediastino posterior
● Origem de gânglios simpáticos (ganglioma,
ganglioneuroblastoma, neuroblastoma), dos nervos
intercostais (neurofibromas, neurilemomas e
neurossarcomas) e das células paraganglionares
(paraganglioma).
● Podem ser encontrados tanto em adultos quantos em
crianças e parecem ter uma discreta predileção pelo
sexo feminino.
● Em crianças encontra-se até 50% de malignidade, já
em adultos esse índice é seguramente inferior a 10%
● Tumores neurogênicos desenvolvem-se a partir de
células derivadas da crista neural.
● Alguns tumores neurogênicos podem originar sintomas
devido a sua capacidade de produção de substâncias,
como exemplo o feocromocitona que produz
25
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
catecolaminas, tornando útil nesse caso dosagem de
ácido ácido vanilmandélico na urina.
● Os neurofibromas são frequentemente vistos em
associação com a neurofibomatose generalizada
Qual a clínica?
● Em adultos, os tumores neurogênicos são em geral
assintomáticos e são muitas vezes encontrados como
achados na radiografia de tórax de rotina.
● Tosse, dispneia, cornagem, dor torácica e síndrome de
Horner, bem como outros sintomas causados por
compressão devido ao efeito de massa do tumor, podem
ser encontrados.
● Poucos pacientes (3 a 6%) têm evidências de
compressão medular.
● Sintomas constitucionais, principalmente perda de
peso, estão fortemente relacionados com malignidade.
● Em crianças com lesões malignas é frequente a
síndrome de Horner e, às vezes, paraplegia.
Tem algum achado radiológico?
● As características radiológicas são variáveis, em geral,
alargamento mediastinal unilateral em mediastino
posterior é o achado mais comum.
● Podem se apresentar como massa lobulada ou não e
calcificações aparecem ocasionalmente.
● Alterações nas adjacências como erosão costal ou
vertebral não necessariamente indicam malignidade,
● A TC de tórax é obrigatória para completa avaliação de
extensão bem como relação anatômica com estruturas
adjacentes.
● A ressonância magnética pode ser necessária para
determinar o grau de invasão e acometimento espinhal
e também tem a vantagem de poder definir
características que apontam para a etiologia da lesão
como neurofibroma, neurilemoma ou
ganglioneuroblastoma.
● Quiança → A radiologia pode demonstrar áreas de
necrose devido ao rápido crescimento tumoral.
Como posso tratar?
● O tratamento, de maneira geral, para os tumores
neurogênicos é a ressecção cirúrgica, podendoser
realizada por videotoracoscopia em tumores benignos e
pequenos.
● Em pacientes com extensão intramedular a abordagem
deve ser combinada (via posterior e anterior) para
maior segurança da ressecção.
● Em alguns casos de tumores malignos, como o
neuroblastoma, a quimioterapia e radioterapia podem
estar indicadas conforme o estadiamento do tumor.
Encaminhamento
Condições clínicas que indicam a necessidade de
encaminhamento para Cirurgia Torácica:
● Lesão sólida ou cística no mediastino; ou
● Linfonodomegalia em mediastino.
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