Nódulos pulmonares

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<p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>1</p><p>Nódulos pulmonares</p><p>Neoplasias pulmonares</p><p>Define-se como carcinoma broncogênico</p><p>pulmonar o grupo de neoplasias malignas que</p><p>surgem a partir do epitélio brônquico e que</p><p>são caracteristicamente subdivididas em dois</p><p>grandes subgrupos: carcinoma pulmonar de</p><p>não pequenas células (CPNPC), responsável</p><p>pela maior parte dos casos (80%) e carcinoma</p><p>pulmonar de pequenas células (CPPC),</p><p>subtipo responsável por uma menor fatia dos</p><p>casos.</p><p>Epidemiologia</p><p>É a doença maligna que mais mata no Brasil</p><p>e no mundo (CA de pulmão) e a segunda</p><p>neoplasia mais incidente no mundo.</p><p>A mediana de idade ao diagnóstico é de 70</p><p>anos e o sexo feminino apresenta algumas</p><p>peculiaridades, tais como menor prevalência e</p><p>mortalidade, quando comparado aos homens,</p><p>diagnóstico em idades mais jovens e melhor</p><p>sobrevida global.</p><p>Fatores de risco</p><p>• Tabagismo (90% dos casos);</p><p>• Poluição;</p><p>• Queima de biomassa;</p><p>• Urânio, rádio e radônio;</p><p>• Exposição ocupacional (asbesto, berílio,</p><p>sílica, níquel, cádmio).</p><p>• Fator genético;</p><p>• Doenças pulmonares crônicas.</p><p>Subtipos histológicos</p><p>Os cânceres de pulmão são divididos em</p><p>câncer de pulmão de não pequenas células</p><p>(CPNPC), responsável por aproximadamente</p><p>80% do total dos carcinomas broncogênicos,</p><p>e câncer de pulmão de pequenas células,</p><p>responsável por 15% do total das neoplasias</p><p>pulmonares.</p><p>CPNPC</p><p>Adenocarcinoma</p><p>São o subtipo histológico mais comum das</p><p>neoplasias pulmonares, correspondendo a</p><p>mais de 40% do total dos cânceres de pulmão,</p><p>60% dos CPNPC e mais de 70% das</p><p>neoplasias pulmonares cirurgicamente</p><p>abordadas. A neoplasia caracteristicamente</p><p>tem uma predileção por regiões pulmonares</p><p>periféricas.</p><p>Por definição, os adenocarcinomas são uma</p><p>neoplasia maligna de origem epitelial com</p><p>diferenciação glandular ou com produção de</p><p>mucina.</p><p>Obs.: das neoplasias pulmonares é a que tem</p><p>a menor relação com o tabagismo e a que</p><p>mais cursa com acometimento pleural.</p><p>Carcinoma espinocelular – CEC</p><p>Corresponde a aproximadamente 20% das</p><p>neoplasias primárias de pulmão e sua</p><p>incidência tem diminuído nas últimas décadas</p><p>pela mudança no comportamento das</p><p>pessoas frente ao tabagismo. Também</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>2</p><p>chamado de carcinoma de células</p><p>escamosas, o CEC manifesta-se</p><p>classicamente como lesões centrais, por isso</p><p>tende a cursar com tosse e hemoptise.</p><p>É mais comum em homens por volta dos 60</p><p>anos e têm íntima relação com o tabagismo. É</p><p>o subtipo histológico mais associado à</p><p>hipercalcemia associada à malignidade e</p><p>também é o subtipo que mais cursa com</p><p>cavitação.</p><p>Seus principais marcos histológicos são</p><p>queratinização associada a pontes</p><p>intracelulares associadas à formação de</p><p>pérolas córneas.</p><p>Carcinoma de grandes células não</p><p>neuroendócrino</p><p>Seu predomínio é periférico e normalmente</p><p>exibe focos de necrose. Sua característica</p><p>histológica é a presença de grandes células</p><p>tumorais com morfologia poligonal e núcleos</p><p>pleomórficos.</p><p>Obs.: sua incidência despencou, visto que o</p><p>diagnóstico migrou ou para CEC ou para</p><p>adenocarcinoma.</p><p>Câncer de pulmão de pequenas células (oat</p><p>cell)</p><p>Carcinoma broncogênico mais agressivo e</p><p>com menor tempo de duplicação celular.</p><p>Representa cerca de 10-15% de todas as</p><p>neoplasias pulmonares e tem íntima</p><p>associação com o tabagismo.</p><p>Frequentemente apresenta doença</p><p>metastática no momento de seu diagnóstico e</p><p>tem sobrevida média em dois anos menor que</p><p>10%, visto que a maioria dos pacientes</p><p>apresenta uma recaída nos primeiros dois</p><p>anos após o tratamento quimioterápico.</p><p>Caracteristicamente, manifesta-se como uma</p><p>massa central e tem íntimo contato com a via</p><p>aérea. É o subtipo mais relacionado às</p><p>síndromes paraneoplásicas e à síndrome da</p><p>veia cava superior.</p><p>Atenção !!!</p><p>Clínica</p><p>O quadro clínico costuma ser insidioso e pode</p><p>manifestar-se como síndrome carcinoide em</p><p>10% dos casos, pela produção de serotonina,</p><p>gerando diarreia, distúrbios vasomotores e</p><p>broncoespasmo, sobretudo quando</p><p>manipulados.</p><p>Os sintomas, quando presentes, podem</p><p>resultar de invasão local, doença metastática</p><p>ou, eventualmente, sintomas extratumorais</p><p>não metastáticos (síndromes</p><p>paraneoplásicas).</p><p>Obs.: o sintoma mais comum na apresentação</p><p>inicial é a tosse, seguida da dispneia e, após,</p><p>dor torácica.</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>3</p><p>Manifestações intratorácicas (invasão local)</p><p>• Tosse: é característica das neoplasias</p><p>centrais, como CEC e CPPC. Tosse com</p><p>broncorreia deve levantar a suspeita de</p><p>adenocarcinoma predominantemente</p><p>lepídico e comumente indica doença</p><p>avançada.</p><p>• Dispneia: pode ser secundário à obstrução</p><p>extrínseca ou intraluminal, pneumonia pós</p><p>obstrutiva, atelectasia, linfangite</p><p>carcinomatosa, embolia tumoral, derrame</p><p>pleural ou pericárdico.</p><p>• Dor torácica: mais comum em pacientes</p><p>mais jovens. Costuma ser a apresentação</p><p>incial das neoplasias em contato com a</p><p>pleura parietal e parede torácica.</p><p>• Hemoptise: preditora de acometimento</p><p>das vias aéreas e, também, de mau</p><p>prognóstico.</p><p>• Rouquidão: deve levantar hipótese de</p><p>neoplasia de laringe. Já em caso de CA de</p><p>pulmão, é secundário ao acometimento do</p><p>nervo laríngeo recorrente.</p><p>• Acometimento pleural: manifesta-se como</p><p>um exsudato sanguinolento recidivante e a</p><p>positividade da citologia na primeira</p><p>toracocentese é de aproximadamente</p><p>60%, subindo para 75% na segunda. A</p><p>pleuroscopia tem uma sensibilidade acima</p><p>de 90% para derrame pleural associado à</p><p>malignidade.</p><p>• Síndrome da VCS: resultado de qualquer</p><p>condição que leve à obstrução do fluxo</p><p>sanguíneo da VCS. A obstrução pode ser</p><p>por invasão tumoral ou compressão</p><p>extrínseca, tanto neoplásica quanto</p><p>linfonodal. Pode desenvolver circulação</p><p>colateral tipo VCS e cursar com aumento</p><p>da pressão venosa no segmento superior</p><p>do corpo.</p><p>Subgrupo + afetado: homens, 60 anos,</p><p>com edema de face e MMSS, circulação</p><p>colateral e pletora facial. Sintomas podem</p><p>piorar ao deitar-se.</p><p>Diagnóstico: TC de tórax com contraste.</p><p>Tratamento: alívio dos sintomas, prevenir</p><p>complicações e tratar doença de base.</p><p>Evitar hiper-hidratação e manter paciente</p><p>em decúbito elevado.</p><p>• Síndrome de Pancoast-Tobias: tumor de</p><p>Pancoast (de sulco posterior) + dor no</p><p>ombro e no braço, síndrome de Horner</p><p>(miose / anisocoria + ptose + anidrose</p><p>facial) e fraqueza e atrofia de músculos da</p><p>mão.</p><p>+ comum em homens, por volta dos 60</p><p>anos.</p><p>Subtipo histológico + comum: CPNPC –</p><p>adenocarcinoma.</p><p>Doença à distância (metástases</p><p>extratorácicas)</p><p>30-40% dos CPNPC são metastáticos no</p><p>momento do diagnóstico !!! Os sítios mais</p><p>comuns no Ca de pulmão são:</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>4</p><p>CPNPC: ossos → pulmão → SNC → adrenal</p><p>→ fígado;</p><p>CPPC: fígado → ossos → SNC → líquido</p><p>pleural → pulmão → adrenal.</p><p>Exames complementares</p><p>1. Laboratoriais</p><p>• Hemograma completo;</p><p>• Eletrólitos;</p><p>• Cálcio;</p><p>• FA;</p><p>• Função e lesão hepática;</p><p>• Função renal;</p><p>• Albumina.</p><p>2. Radiografia de tórax</p><p>Importante como exame inicial, porém com</p><p>baixa sensibilidade. Útil para diagnóstico e,</p><p>eventualmente, para acompanhamento de</p><p>complicações como atelectasia, pneumonia</p><p>pós obstrutiva ou abscesso pulmonar.</p><p>3. Tomografia de tórax</p><p>Todo paciente com suspeita deve ser</p><p>submetido à tomografia de tórax e, se</p><p>possível, com contraste. A grande vantagem é</p><p>o papel na definição anatômica acurada da</p><p>neoplasia no tórax e ajuda no direcionamento</p><p>do exame complementar, tanto da</p><p>broncoscopia quanto da biópsia.</p><p>4. PET-CT</p><p>Nos sítios com maior atividade metabólica</p><p>serão encontradas maiores concentrações</p><p>desse marcador.</p><p>Obs.: maior captação ao PET-CT significa</p><p>maior atividade metabólica, que pode ser</p><p>encontrada em diversas condições, tais como</p><p>infecção, inflamação, sarcoidose, silicose e</p><p>neoplasia.</p><p>Portanto, nenhum exame substitui</p><p>os exames que têm o poder de retirar um</p><p>espécime anatômico para o estudo</p><p>microscópico da lesão.</p><p>Diagnóstico</p><p>O diagnóstico de câncer de pulmão não deve</p><p>ser feito sem seu diagnóstico histopatológico</p><p>definitivo.</p><p>Como, em sua maioria, as neoplasias</p><p>pulmonares são CPNPC, a amostra de</p><p>escolha é a amostra histopatológica, com</p><p>fragmentos necessários (material suficiente)</p><p>para a análise imuno-histoquímica e também</p><p>pesquisa de mutação (EGFR/ALK) no</p><p>material.</p><p>Broncoscopia flexível</p><p>Exame invasivo que requer sedoanalgesia no</p><p>momento do exame.</p><p>Para nódulos centrais maiores que dois</p><p>centímetros, tem boa sensibilidade. O</p><p>espécime pode ser coletado pelo lavado</p><p>brônquico, escovado brônquico, lavado</p><p>broncoalveolar (citologia) ou,</p><p>preferencialmente, biópsia (histopatologia).</p><p>Caso a lesão não seja de crescimento</p><p>endobrônquico, mas apresente compressão</p><p>extrínseca da via aérea, pode ser realizada</p><p>uma biópsia transbrônquica aspirativa</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>5</p><p>(citologia). Atualmente, o exame de escolha é</p><p>o ultrassom endobrônquico (EBUS).</p><p>Biópsia transtorácica por agulha guiada por</p><p>TC</p><p>Procedimento realizado com uma agulha</p><p>guiada por tomografia computadorizada de</p><p>tórax em que a agulha transfixa a pele, tecido</p><p>celular subcutâneo, musculatura intercostal,</p><p>pleura parietal, pleura visceral e parte do</p><p>parênquima pulmonar até que chegue à lesão.</p><p>Pode ser realizada a biópsia ou o aspirado.</p><p>O procedimento é frequentemente indicado no</p><p>contexto de lesões periféricas ou na falência</p><p>prévia de outros procedimentos, como o</p><p>EBUS. Sua principal complicação é o</p><p>pneumotórax, mas somente uma minoria</p><p>precisa de drenagem torácica.</p><p>Cirurgia torácica videoassistida (VATS)</p><p>Pode ser o procedimento inicial quando a</p><p>probabilidade de câncer é alta e o tumor é</p><p>facilmente acessível para ressecção em</p><p>cunha. Pode ser diagnóstico (de</p><p>estadiamento) e terapêutico, no contexto do</p><p>CPNPC. É um procedimento cirúrgico, por</p><p>isso requer anestesia geral e ventilação</p><p>monopulmonar.</p><p>Mediastinoscopia cervical</p><p>Procedimento para acesso cirúrgico ao</p><p>mediastino, utilizado para fins de</p><p>estadiamento mediastinal. Seu benefício é a</p><p>visualização direta dos linfonodos bem como</p><p>a coleta de espécimes anatômicos maiores,</p><p>se indicado.</p><p>Historicamente considerado o padrão-ouro</p><p>para o estadiamento dos linfonodos</p><p>mediastinais no CPNPC, apresenta</p><p>sensibilidade entre 78 e 90%.</p><p>Estadiamento</p><p>Obs.: a presença de doença à distância é</p><p>critério de irressecabilidade.</p><p>• Doença limitada: tumor confinado ao</p><p>hemitórax ipsilateral e linfonodos</p><p>regionais. Corresponde aos estádios I até</p><p>o IIIB.</p><p>• Doença avançada: neoplasia além dos</p><p>limites da doença limitada, tais como</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>6</p><p>presença de metástases, derrame pleural</p><p>ou pericárdico neoplásico, linfonodo (+)</p><p>hilar ou supraclavicular contralateral.</p><p>Tratamento</p><p>CPNPC</p><p>A ressecção cirúrgica é a melhor oportunidade</p><p>no que tange à sobrevida a longo prazo, bem</p><p>como à cura da doença.</p><p>Obs.: tendo linfonodo contralateral (N3) ou</p><p>doença à distância (M1), o tumor não é mais</p><p>operável.</p><p>Um paciente portador de CPNPC ressecável</p><p>virtualmente pode ser inoperável pela</p><p>presença de função pulmonar comprometida</p><p>ou demais comorbidades, tais como</p><p>hipertensão pulmonar grave, baixos volumes</p><p>pulmonares pré-operatórios (VEF1 menor que</p><p>1 litro) e doença miocárdica isquêmica nos</p><p>últimos três meses. Portanto, não basta um</p><p>paciente ter critérios de operabilidade, ele</p><p>precisa ter ausência de contraindicações</p><p>absolutas.</p><p>• Estágio I e II: cirurgia sempre que possível</p><p>→ lobectomia ou pneumectomia associada</p><p>à ressecção linfonodal mediastinal.</p><p>Quando não possível, RT. E avaliar QT, em</p><p>casos em que o tumor acometeu</p><p>linfonodos mediastinais na avaliação</p><p>histológica.</p><p>• Estágio III: QT.</p><p>• Estágio IV: QT sistêmica com dose menor</p><p>ou terapia paliativa baseada nos sintomas.</p><p>A terapia cirúrgica deve ser considerada</p><p>nesses pacientes exclusivamente para o</p><p>tratamento dos sintomas, sem finalidade</p><p>curativa.</p><p>CPPC</p><p>• Doença limitada: QT + RT. O tratamento</p><p>cirúrgico não é o de escolha e, em alguns</p><p>casos, é realizado em pacientes que se</p><p>apresentam com nódulo pulmonar</p><p>incidental, sem doença à distância ou</p><p>envolvimento linfonodal regional, cujo</p><p>diagnóstico histológico é conhecido no</p><p>pós-operatório.</p><p>• Doença extensa: QT + imunoterapia como</p><p>tratamento inicial. A RT pode ser benéfica</p><p>em pacientes com resposta inicial</p><p>completa ou parcial.</p><p>Rastreio</p><p>Obs.: o rastreio não deve ser realizado com</p><p>citologia do escarro, radiografia de tórax ou</p><p>nível de biomarcadores séricos.</p><p>Nódulo pulmonar incidental</p><p>Um NPI é definido como um único nódulo,</p><p>bem delimitado, menor ou igual a 3 cm de</p><p>diâmetro, completamente circunscrito por</p><p>parênquima pulmonar aerado e que não está</p><p>associado à atelectasia, derrame pleural ou</p><p>linfonodomegalia hilar ou mediastinal.</p><p>Opacidades com mais de 3 cm de diâmetro</p><p>são chamadas de massas e, até que se prove</p><p>o contrário, são malignas.</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>7</p><p>Padrões tomográficos</p><p>São classificados em sólidos e subsólidos,</p><p>sendo que esse último é subdivididos em</p><p>nódulo semissólido (componente sólido +</p><p>componente em vidro fosco) e nódulo em</p><p>vidro fosco.</p><p>Obs.: o hamartoma é o tumor benigno mais</p><p>comum. A atenuação de gordura e</p><p>“calcificação em pipoca” são as duas</p><p>características mais importantes desse tumor.</p><p>Padrões de calcificação comumente</p><p>associados à benignidade são calcificação</p><p>difusa, central, concêntrica e “em pipoca”; já</p><p>alguns padrões são considerados de</p><p>significado indeterminado ou incerto e os</p><p>principais são a calcificação excêntrica e a</p><p>puntiforme.</p><p>A cavitação pode estar presente em condições</p><p>infecciosas (mais comuns), inflamatórias e</p><p>neoplásicas (CEC é o principal).</p><p>A incidência de neoplasia é maior em campos</p><p>pulmonares superiores, nódulos espiculados</p><p>e nódulos maiores que 20 mm.</p><p>Risco clínico</p><p>Os principais achados clínicos são idade</p><p>avançada, paciente com histórico de</p><p>tabagismo, sobretudo os tabagistas ativos,</p><p>histórico familiar, sexo feminino, presença de</p><p>enfisema, neoplasia prévia e exposição ao</p><p>asbesto.</p><p>• Baixo risco: risco estimado de neoplasia <</p><p>5 %. Pacientes jovens, não fumantes,</p><p>nódulos menores e margens regulares;</p><p>• Alto risco: compostos pelo risco</p><p>intermediário (risco estimado 5-65%) e alto</p><p>(acima de 65%): pacientes com idade mais</p><p>avançada, tabagistas ativos ou grandes</p><p>tabagistas, com nódulos maiores,</p><p>irregulares ou espiculados, localizados nos</p><p>campos pulmonares superiores.</p><p>Conduta</p><p>A conduta mediante um NPI deve ser</p><p>individualizada caso a caso, de acordo com</p><p>achados de imagem, risco do paciente e as</p><p>preferências do paciente, conforme os</p><p>fluxogramas abaixo, adaptados de acordo</p><p>com o guideline proposto pela sociedade</p><p>Fleischner.</p><p>Maria Luiza A. Locatelli – Clínica Médica</p><p>8</p>