Metabolismo da Bilirrubina

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Ana Júlia Ornelas Piedade - MED 104
Metabolismo da Bilirrubina
Funções Básicas do Fígado:
❖ Funções vasculares para armazenamento e filtração do sangue;
❖ Funções metabólicas relacionadas com a maioria dos sistemas metabólicos do
organismo;
❖ O fígado é um território de passagem da bilirrubina;
❖ Os hepatócitos são responsáveis pelas funções secretoras e excretoras do fígado e
pela formação da bile que flui pelos ductos biliares. Eles facilitam a entrada de
substâncias que precisam entrar no fígado;
❖ Os hepatócitos vão jogar essas substâncias dentro dos sinusóides, que estão
intimamente ligados aos canalículos biliares. Eles vão jogar tudo para dentro dos
ductos biliares, que vão drenar para as vias biliares intra-hepáticas, depois para as
vias biliares extra-hepáticas da qual a vesícula faz parte , depois o ducto colédoco
para cair no intestino e ser eliminado;
❖ A bilirrubina vai passar por esses hepatócitos e será jogada na bile e eliminada
pelo processo descrito acima;
❖ Pessoas com lesões/doença/alteração no fígado, nos canalículos, ductos ou na
vesícula podem prejudicar a eliminação da bilirrubina na bile;
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❖ Bile: faz a excreção de vários produtos de degradação plasmática, especialmente
colesterol e bilirrubina;
❖ Bilirrubina:
➢ É um produto da degradação da hemoglobina (é uma proteína conjugada) -
parte protéica é a globina e parte não protéica é a HEME;
➢ Dá a coloração marrom as fezes;
Metabolismo da Bilirrubina:
❖ Dentro das hemácias tem várias hemoglobinas, que fazem o transporte de 02 e
CO2;
❖ A hemoglobina é uma proteína conjugada pois possui a parte proteica e a não
proteica;
❖ A hemácia tem meia vida de 120 dias. Ela não tem núcleo, não tem organelas, não
têm mitocôndrias.
❖ Ela recebe a glicose, transporta direto da corrente sanguínea e quebra a glicose.
❖ Quem faz essa quebra (via glicolítica) são as enzimas (hexoquinase). A meia vida
dessas enzimas duram aproximadamente 120 dias. Então quando acaba a energia,
a hemácia morre também;
❖ Os sinusóides do fígado e do baço (muito mais) pegam essas hemácias, que está
cheia de ferro dentro dela e vai jogar fora parte HEME (desfez o anel tetrapirrólico
por ação enzimática) da hemoglobina e vai aproveitar a bilirrubina;
❖ Agora essa molécula sem o grupo HEME é chamada de biliverdina, é adicionado H2
e ela vira biliverdina redutase que vai transformá-la em bilirrubina indireta,
insolúvel e não conjugada;
❖ A albumina transporta a bilirrubina indireta pelo sangue até o fígado. Ele recebe a
bilirrubina indireta, que entra nos hepatócitos, organiza ela e joga ela já
preparada/conjugada para fora da célula, dentro do sinusóides e depois nos
canalículos.
❖ Agora ela já tem adição do ácido glicurônico pela enzima glicuronil transferase, ou
seja, virou bilirrubina conjugada, direta e solúvel;
❖ Ela é conjugada com o ácido glicurônico, virou um sal e por isso é solúvel;
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❖ Ela faz parte da bile agora e será jogada no intestino e será eliminada nas fezes;
❖ As bactérias do intestino vão fazer oxirredução das bilirrubinas e transformá-las em
urobilinogênio e depois em estercobilinogênio (dá cor nas fezes);
❖ Hemácias - Biliverdina - Bilirrubina - Bilirrubina + Albumina - Hepatócito - Bilirrubina
Conjugada - Canalículos Biliares - intestino - fezes;
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Metabolismo Intestinal da Bilirrubina:
❖ No íleo terminal e cólon as hidrolases bacterianas vão transformar a bilirrubina
conjugada em urobilinogênio, grande parte dele vai ser transformado em
estercobilinogênio, quando entrar em contato com o ar ele vai ser oxidado e vai virar
estercobilina para ser eliminada nas fezes;
❖ Uma parte desse urobilinogênio cai na corrente sanguínea - circulação entero
hepática - volta para o fígado, uma parte vai ser reexcretado na bile e a outra parte
pequena vai ser eliminada na urina em forma de urobilinogênio e quando entrar em
contato com o ar vai virar urobilina (cor amarela);
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Bilirrubinas Plasmáticas:
❖ Bilirrubinas Plasmáticas para apoio diagnóstico (no laboratório): as que dão reação
direta a esse reagente são as solúveis/conjugadas e as que não dão uma reação
direta, precisam de um catalisador (é uma reação indireta) são as insolúveis/não
conjugadas;
❖ Soro/plasma ictérico: bilirrubina está elevada, não está normal e sim alterado;
Icterícia:
❖ Coloração amarelada das conjuntivas, pele e mucosas por aumento da
concentração sérica de bilirrubina;
❖ É melhor avaliada na luz natural;
❖ Limiar plasmático para aparecimento: adultos - maior que 2,5 mg/dl e neonatos - 8 a
9 mg/dl;
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❖ Tem menos oxigênio e hemoglobina dentro do útero. Quando o bebê nasce e
respira, o organismo começa a entender que você precisa de menos carreadores de
oxigênio (porque tem mais agora) e vai fazer hemólise das hemácias, liberando
muita hemoglobina e a enzima glicuronil transferase pode não estar apta a fazer a
atividade dela e por isso eles podem ter um aumento da bilirrubina indireta, correndo
o risco do neonato ficar ligeiramente ictérico por alguns dias - Icterícia Fisiológica
do Recém Nascido;
❖ Acolia fecal, bilirrubina e bilirrubinúria (urina com bilirrubina direta, cor de coca cola) -
tríade;
❖ Pré-hepática: icterícia causada por bilirrubina indireta, antes de chegar ao fígado;
❖ Hepática: icterícia causada por algum problema no fígado - consumo de álcool e
medicamentos vai levar a hepatite medicamentosa e hepatite alcoólica e depois
cirrose hepática;
❖ Pós-hepática: icterícia causada por bilirrubina direta, depois do fígado. Pedra na
vesícula, pedra/obstrução no ducto colédoco;
Alterações Genéticas:
❖ Síndrome de Gilbert e de Crigler-Najjar: indivíduos têm expressão menor dessas
proteínas de conjugação. Conjuga menos e provoca elevações da bilirrubina
indireta, o indivíduo fica levemente ictérico e depois passa;
❖ Síndrome de Dubin-Johnson e de Rotor: tem expressão ruim das proteínas de
múltipla resistência, consequentemente não conseguem exteriorizar adequadamente
para o local que deveria , não cai nos sinusóides e nem nos ductos adequadamente,
ficam embebidos no fígado e caem na corrente sanguínea e faz uma bilirrubina
direta elevada;
Doenças Hepáticas:
❖ Sintomatologia nas doenças hepáticas: icterícia, fadiga, náuseas, vômitos, dores
abdominais, dor no hipocôndrio direito, hemorragias intestinais, hepatomegalia,
prurido (coceira no corpo todo ou 1 segmento);
➔ Cirrose Hepática: hepatócitos com capacidade de captação, conjugação, mas estão
com dificuldade de excretar. Essa bilirrubina direta vai cair na corrente sanguínea e o
indivíduo vai ter icterícia;
➢ Se os hepatócitos não conseguirem captar a bilirrubina indireta, ela vai ficar
elevada na corrente sanguínea e causar icterícia também. Mas a maioria
ocorre sendo bilirrubina direta na cirrose hepática;
➔ Icterícia fisiológica do recém nascido: sistema enzimático hepático ainda não está
completamente maduro e causa um pouco de icterícia; ou porque tem muitas
hemácias e sofrem muito hemólise, causando icterícia ou porque nasceu prematuro;
➔ Insuficiência hepática: manifestações clínicas - eritema palmar (alterações
vasculares nas palmas das mãos), leuconíquia (pigmentos brancos em todas as
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unhas), asterix (tremores de extremidades), atrofia muscular, baqueteamento digital
e icterícia da esclera (direta, hepática), aranhas vasculares, hálito hepático,
xantelasmas, ginecomastia (mamas aumentadas), cabeça de medusa (varizes),
hepatoesplenomegalia (fígado e baço aumentado), equimoses (sangra na pele),
perda de pêlos pubianos, testículos atróficos, edema periférico, ascite, hérnia
paraumbilical.
❏ Caso Clínico 1: alimentação rica em gordura, pedra na vesícula, icterícia
pós-hepática, bilirrubina direta elevada. O médico vai sugerir a colecistectomia para
resolver o problema;
❏ Caso Clínico 2: a halitose e a confusão mental vem da amônia (é tóxica).O fígado
não consegue fazer a detoxificação da amônia (encefalopatia hepática). O paciente
parece ter insuficiência hepática que evolui com cirrose hepática. Parece que o
paciente capta, conjuga e não consegue excretar, pois está com destruição nesses
locais. Icterícia por bilirrubina direta elevada, hepática;
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❏ Caso Clínico 3: se ele tem anemia falciforme ele possui as hemoglobinas diferentes
(S), ela é mais instável, tem chance de carregar uma quantidade menor de oxigênio
e fazer um aperto menos adequado de oxigênio no território periférico. Paciente
controlado não necessariamente tem anemia nos exames. Teve infecção de vias
aéreas superiores, que evoluiu para uma secreção (algum quadro infeccioso). Esse
território que precisava de um aporte maior de oxigênio (não vai ter por causa da
hemoglobina diferente) vai fazer com que as hemácias mudem sua conformação e
elas sofrem falcização, empilham em algum lugar, obstrui parcialmente ou
totalmente o fluxo de sangue na região do tornozelo e gerou dor. Esse local de dor
faz vasoconstrição, contração do músculo, menos sangue, menos oxigênio, mas
obstrução, até ficar ictérico, pois vai sofrer hemólise excessiva (ele já é pré-disposto
a hemólise). Icterícia causada por bilirrubina indireta, pré-hepática. Indivíduo fica
com acidose respiratória, CO2 fica elevado;
❏ Caso Clínico 4: paciente com provável diagnóstico de câncer na cabeça do
pâncreas, que obstrui extrinsecamente o ducto colédoco e a bile não é secretada no
intestino. Fezes sem cor (acolia fecal) e em fita, bilirrubinúria (bilirrubina solúvel na
urina). Icterícia causada por bilirrubina direta, pós-hepática.
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