Aparelho genital feminino

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APARELHO GENITAL FEMININO
ANAMNESE
· Ciclo menstrual (idade da menarca e duração do fluxo)
· DUM (Data da última menstruação)
· Medida anticonceptiva
· Sexarca
· G2P2A0
· Antecedentes pessoais patológicos (doenças infectocontagiosas, doenças crônicas, doenças ginecológicas anteriores e tratamentos especializados)
· História familiar (doenças crônicas, endocrinopatia e doenças genéticas)
SINAIS E SINTOMAS
· Hemorragias: sangramento que não se origina do ciclo menstrual
· Distúrbios menstruais: fluxo, duração e intensidade
· Leucorreia: fisiológico (estímulo estrogênico), patológico (prurido, ardência e odor fétido – causado por germes)
· Distúrbios sexuais: dispareunia inicial ou externa (vulvites, ulcerações, colpites), dispareunia terminal ou interna (lesões traumáticas, infecções inflamatórias e lesões tróficas), disfunção sexual (impossibilidade de alcançar o orgasmo)
· Alterações dos pelos: hirsutismo (crescimento excessivo de pelos em locais comuns aos homens), desequilíbrios hormonais, causas: ovários policísticos e medicações
ETAPAS DO EXAME GINECOLÓGICO
· Exame das mamas
· Exame do abdome
· Exame da vulva
· Exame do toque vaginal 
EXAME DAS MAMAS
Ponto de referência: aréola
Divisão dos quadrantes: Quadrante Superior Interno (QSI), Quadrante Superior Externo (QSE), Quadrante Inferior Interno (QII), Quadrante inferior Externo (QIE).
SINAIS E SINTOMAS
· Mastalgia: dor nas mamas
· Nódulos
· Derrame papilar: decorrente de causa mamária ou extramamária. Ocorre tanto no homem quanto na mulher, podendo ser classificado em galactorreia, derrame fisiológico e patológico
· Galactorreia: secreção leitosa, bilateral, multiductal, fora do ciclo grávido puerperal.
INSPEÇÃO:
ESTÁTICA: paciente sentada. Observa-se a pele, contorno, volume e simetria glandular, pigmentação da aréola, aspecto da papila, presença de abaulamento ou de retrações, circulação venosa e presença de sinais flogísticos (edema e rubor). 
DINÂMICA: Solicita-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou que pressione as asas dos ossos ilíacos, colocando as mãos na cintura fazendo compressão. Tais manobras tornam evidentes as retrações e assimetrias, além de possibilitar a avaliação do comprometimento muscular pela neoplasia.
PALPAÇÃO: paciente em decúbito dorsal. A palpação deve ser feita com leve pressão, a fim de permitir a detecção de nódulos superficiais, e, em seguida, com mais vigor, procurando nódulos profundos. Na presença de nódulos palpáveis – definir localização, tamanho, consistência, superfície e aderência a planos superficiais ou profundos. Terminada a palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila, identificando características da secreção como coloração, se ocorre por ducto único ou múltiplo e se é espontânea ou provocada. Palpar também os linfonodos axilares e supraclaviculares.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA
· Cistos simples
· Cisto papilar
· Adenose
· Proliferação regular e típica dos ductos e ácinos
· Ectasia ductal
· Fibroesclerose
· Ginecomastia
NEOPLASIAS
· Fibroadenoma: composto por tecido fibroso e glandular, predomina na adolescência e na mulher adulta jovem. São tumores bem delimitados, superfície lisa, consistência fibroelástica e formato arredondado.
· Papiloma: neoplasia epitelial benigna com maior prevalência na faixa etária de 40 a 50 anos. Clinicamente cursa com derrame papilar espontâneo uniductal e unilateral.
EXAME DA GENITÁLIA
INSPEÇAO: vulva, períneo e ânus
· VULVA: observar implementação dos pelos, aspecto da fenda vulvar, umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, lesões cutâneas, distopias e malformações.
· PERÍNEO: integridade e cicatrizes.
· ÂNUS: hemorroidas, fissuras, prolapso da mucosa e malformações
Em seguida, analisar clitóris, óstio uretral, hímen e o introito vaginal. Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita à paciente fazer esforço semelhante ao de evacuar, urinar ou a Manobra de Valsalva, observando se há protrusão das paredes vaginais ou colo (retocele e cistocele) que denuncie a presença de distopia e incontinência urinária.
EXAME ESPECULAR: tem como finalidade inicial a coleta de material para exame citológico e bacteriológico. Após a coleta de material, devem ser analisados os seguintes itens: presença e aspecto das secreções, coloração, epitelização e superfície do colo, forma do orifício externo, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos, aspecto de muco cervical e das paredes vaginais durante a retirada do espéculo. A secreção vaginal fisiológica é clara, cristalina e límpida e o ph < 4,5. Na menacme a parede vaginal é rugosa e úmida, enquanto na pós menopausa é lisa e seca.
EXAME DE TOQUE:
· Unidigital: expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e palpação das paredes vaginais observando elasticidade, capacidade, extensão, superfície, irregularidades, sensibilidade e temperatura.
· Bidigital: analisam-se o colo do útero e os fundos de saco vaginais. Utilizar dedo indicador e médio da mão dominante.
· Corpo do útero: analisam-se o corpo do útero quanto a sua posição, situação, forma, tamanho, consistência, superfície, mobilidade e sensibilidade.
EXAMES COMPLEMENTARES
· Papanicolau (citologia oncoparasitária): material é colhido no introito vaginal
· Colposcopia: estudo do colo do útero importante para detecção de lesões pré-cancerosas e malignas do colo do útero com os seguintes testes:
- Teste de Schiller: consiste a embrocação do colo do útero e da vagina com solução de lugol que cora de marrom o tecido normal, deixando em evidência as regiões iodo-negativas onde serão realizadas as biopsias. O tecido iodo-negativo corresponde às áreas de menor concentração de glicogênio, ou seja, de alta divisão celular.
- Teste do ácido acético: consiste na embrocação do colo do útero, da vagina e da vulva com solução de ácido acético a 5%. As áreas com intensa atividade nuclear são coradas de branco, que deverão ser biopsiadas. 
DOENÇAS DO SISTEMA GENITAL FEMININO
· Vulvite ou vulvovaginite: eritema, bolhas, pústulas, flictenas, furúnculo e abcessos sebáceos. São causadas pela penetração de microorganismos nos folículos pilosos e nas glândulas sudoríparas. Sintomas: dor, sangramento, odor desagradável e prurido. 
LESÕES PAPULARES:
- Cancro duro: único, base endurecida, úlcera discreta na superfície e indolor
- Cancro mole: extremamente doloroso, base mole, lesão disseminada, diagnóstico confirmado pelo exame bacteriológico (Haemophilus ducreyi)
LESÃO PLANA: incluem a sífilis e o herpes genital. Pápulas planas, com extensão em superfície, podem aparecer na fase tardia da sífilis e HPV. Possui secreção purulenta, sangramento e dor.
LESÃO GRANULOMATOSA: 
- Linfogranuloma venéreo: na fase tardia causa dor, sangramento e sintomas de obstrução intestinal. Agente etiológico: Chlamydia trachomatis
- Granuloma inguinal ou donovanose: apresenta-se como pápula ulcerada. Há comprometimento dos linfáticos e linfondos inguinais. Apresenta sangramento, dor e secreção fétida. Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis
· Skenites e Bartholinites: no vestíbulo, funcionam como porta de entrada de microorganismos a uretra e os orifícios excretores das glândulas de Skene e de Bartholin. Em sua forma aguda, causam dor e febre, podendo formar abcessos. Na forma crônica, surgem pseudocistos assintomáticos. 
· Vaginite e cervicite: sintoma principal é a leucorreia. As principais vulvovaginites são: candidíase, vaginose bacteriana e tricomoníase.
- Vaginose bacteriana: corrimento esbranquiçado ou cinzento, fluido, escasso, aderente às paredes vaginais. pH alcalino. Agente etiológico: Gardnerella vaginalis. Apresenta odor fétido associado ao coito ou menstruação.
- Candidíase: corrimento esbranquiçado, espesso e com grumos. pH mais ácido que o normal. Apresenta prurido, ardor e corrimento.
- Tricomoníase: corrimento verde-amarelado, aderente, abundante, espumoso com odor, disúria e prurido. Agente etiológico: Trichomonas vaginalis. 
· Doença Inflamatória Pélvica (DIP): sintomas gerais: mal estar,febre, calafrios, vômito, taquicardia. Sintomas regionais: hemorragia, corrimento, disúria, tenesmo. Sintomas e sinais locais: dor, abaulamento do fundo de saco vaginal posterior, que, puncionado, dá saída a uma secreção purulenta.
· Endometriose: presença ectópica de endométrio dentro do útero, no miométrio ou fora do útero. Os focos de endometriose externa mais frequentes são nos ovários. Entretanto, podem ser encontrados nos ligamentos uterossacros, no septo retouterovaginal, nos pulmões (pneumotórax catamonial), na região umbilical e em cicatriz cirúrgica. O sinal mais comum é a tumoração ovariana, sendo sintoma característico a dismenorreia secundária que se acentua progressivamente. No exame ginecológico o útero se encontra aumentado de volume e discretamente amolecido. O diagnóstico é confirmado pela histerossalpingografia que evidencia um trajeto fistuloso entre a cavidade uterina e o foco de endometriose no miométrio.
· Neoplasias (benignas ou malignas) na vulva, vagina, útero e anexos (tuba e ovários)
· Malformações congênitas
- Agenesia: agenesia do útero e da vagina bem como as malformações uterinas decorrem de evolução deficiente e/ou incompleta dos ductos paramesonéfricos ou de Müler na fase embrionária.
- Imperfuração do hímen: é uma alteração congênita, geralmente diagnosticada na puberdade, após a primeira menstruação que não se exterioriza. O sangue acumula-se na vagina, no útero ou nas tubas e derrama no peritônio. Sintoma: dor que piora ciclicamente. No exame ginecológico observa-se abaulamento da membrana himenal imperfurada. O diagnóstico diferencial principal é feito com a agenesia da vagina.
· Prolapsos genitais: deslocamento para baixo do útero e da vagina, geralmente acompanhados da bexiga e do reto. Apresentam lesões satélites, como:
- Cistocele: prolapso da bexiga
- Retocele: prolapso do reto
- Incontinência urinária: perda involuntária de urina, aos mínimos esforços
-Enterocele: prolapso do peritônio e das alças intestinais
-Alongamento hipertrófico do colo uterino 
O quadro clínico é constituído de sensação de peso, dificuldade de esvaziar o reto e a bexiga, disúria e polaciúria. No exame ginecológico detecta-se o prolapso genital. O principal fator predisponente do prolapso é a “fraqueza” congênita do aparelho de suspensão dos órgãos genitais. O fator desencadeante mais importante é o parto. No trabalho de parto mal orientado, em mulheres predispostas, há lesão do aparelho de sustentação, constituído pelo diafragma pélvico, diafragma urogenital e do aparelho de suspensão constituído do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal ou fáscia endopélvica.