Capítulo 1 - Quais os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na lipodistrofia localizada e como avaliá-la

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ESTÉTICA CORPORAL I
CAPÍTULO 1 – QUAIS OS MECANISMOS 
FISIOPATOLÓGICOS ENVOLVIDOS NA 
LIPODISTROFIA LOCALIZADA E COMO 
AVALIÁ-LA?
Tâmara Gomes
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Introdução
Cresce a cada dia o interesse da sociedade por tratamentos estéticos e, atualmente, os meios de comunicação,
tanto a mídia como as redes sociais, fornecem um sem-número de informações a respeito da estética. Pela
facilidade de acesso à informação, o indivíduo que busca um tratamento estético muitas vezes já apresenta
conhecimento prévio da disfunção e das possíveis técnicas terapêuticas a serem utilizadas. Entretanto, esse
conhecimento pode ser errôneo ou inadequado para o que ele apresenta. Logo, para transpor esse conhecimento
ao cliente e/ou paciente, o profissional esteticista precisa estar cada vez mais preparado e atualizado com a
evolução tecnológica na estética.
Sendo assim, que tipo de conhecimento você considera importante para ser um bom profissional esteticista? O
conhecimento básico da fisiologia e da disfunção estética a ser tratada não pode deixar de existir. Entender o que
acontece com o organismo em cada disfunção é a base para a indicação da terapêutica adequada.
Você sabe realmente o que é uma lipodistrofia localizada (LDL)? Neste capítulo, você estudará a LDL, que é uma
grande queixa estética, conhecida como “gordura localizada”. Você irá compreender a fisiologia do tecido
adiposo e entender o seu processo de formação e de degradação. E quanto aos métodos avaliativos de uma LDL?
Eles são diversos. Por isso, a avaliação deve ser minuciosa e a compreensão do que está sendo avaliado profunda,
para que o profissional seja assertivo na escolha do recurso terapêutico para cada caso.
Por fim, o esteticista conhecedor da disfunção a ser tratada e realizador de uma avaliação precisa possivelmente
irá se tornar um profissional diferenciado no mercado de trabalho.
Vamos, então, estudar este tema? Acompanhe com atenção!
1.1 Tecido adiposo e conceito de lipodistrofia localizada
A LDL é uma disfunção estética que atinge ambos os sexos, mas a maior queixa é do público feminino. Indivíduos
acometidos pela LDL podem apresentar consequências como diminuição da autoestima, qualidade de vida e até
mesmo ter restrições em atividades sociais decorrentes da queixa inestética. É preciso estudar o tema e
conhecer as características das células adiposas (células de gordura), constituídas de tecido adiposo. Sendo
assim, quais as características morfofuncionais do tecido adiposo? Por muito tempo as características funcionais
do tecido adiposo eram definidas apenas como reserva energética, regulação térmica e proteção a órgãos
internos. Atualmente, outras funções são observadas e já podemos denominar o tecido adiposo como um órgão
endócrino metabólico.
Você já parou para pensar como as características do tecido adiposo interferem na prática clínica? Caso tenha
respondido que não, após a leitura deste tópico você terá adquirido conhecimentos para uma boa reflexão.
1.1.1 Tecido adiposo: constituição e característica anatômica
O tecido adiposo é constituído por uma variedade especial de tecido conjuntivo formado principalmente pelas
células adiposas ou adipócitos. As células adiposas são comumente conhecidas como células de gordura, pois
armazenam lipídios (gordura) em seu interior. Anatomicamente, o tecido adiposo, conhecido também como
hipoderme, está localizado logo abaixo da derme e constitui a tela subcutânea, conectando a pele aos órgãos
subjacentes (FONSECA-ALANIZ et al., 2006).
O tecido adiposo pode ser divido em dois subtipos: e .tecido adiposo unilocular tecido adiposo multilocular
As diferenças anatômicas e funcionais das subdivisões do tecido adiposo estão descritas no quadro a seguir
(LIMA; RODRIGUES, 2012). O tecido adiposo é altamente vascularizado, com pouco espaço intercelular, mas
contém filamentos de colágeno e elastina, fibras nervosas, nódulos linfáticos, células imunes, fibroblastos e pré-
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contém filamentos de colágeno e elastina, fibras nervosas, nódulos linfáticos, células imunes, fibroblastos e pré-
adipócitos, que serão responsáveis pela formação de adipócitos mais maduros (FONSECA-ALANIZ et al., 2006;
FONSECA-ALANIZ, 2007; MENDONÇA; MOREIRA, 2015).
Quadro 1 - Os tecidos adiposos unilocular e multilocular são diferentes entre si anatômica e funcionalmente.
Fonte: Elaborado pela autora, adaptado de FONSECA-ALANIZ, 2007.
O tecido adiposo unilocular é dividido em visceral e subcutâneo. O visceral é a gordura que está próxima ou no
interior das vísceras abdominais. O subcutâneo refere-se à camada de gordura abaixo da pele e é subdividido em
duas subcamadas: e Clique a seguir e confira.areolar lamelar. 
Camada areolar
A camada areolar é a mais superficial, sendo formada por células mais túrgidas, globulares e superpostas; com
tecido conjuntivo delgado, permite mais facilmente a passagem de vasos e nervos que atingem a derme.
Camada lamear
A camada lamelar é constituída por pequenas células fusiformes que armazenam em maior volume a gordura em
excesso, ocasionando preferencialmente as dismorfias localizadas (SILVA, 2010).
A quantidade de células adiposas em cada indivíduo sofre uma influência genética, mas também é determinada
pela quantidade de ingesta calórica. O tecido adiposo apresenta uma característica relevante que é a condição de
hiperplasia e hipertrofia da célula. A hiperplasia é quando ocorre um aumento no número de células e a
hipertrofia é quando ocorre o aumento no tamanho de uma célula pré-existente. Tratando-se de tecido adiposo,
com uma ingesta alimentar inadequada, primeiramente ocorre a hiperplasia, e isso tem durabilidade até a
adolescência. Os adipócitos que são formados até a puberdade acompanham os indivíduos por toda a vida. Após
a puberdade, a manutenção de uma alimentação inadequada faz as células adiposas passarem pelo processo de
hipertrofia, ou seja, pelo aumento do seu conteúdo interno (FONSECA-ALANIZ et al., 2006).
1.1.2 Tecido adiposo: funções e sua ação como um órgão endócrino 
metabólico
Você viu que as células adiposas armazenam um tipo de lipídio no interior de seu citoplasma. Esse conteúdo tem
em média 80% de triacilglicerol (TAG), que empurram o núcleo do centro para a periferia da célula. Os 20%
restantes da composição interna da célula adiposa são de colesterol. O acúmulo de lipídios no interior dos
adipócitos favorece uma função do tecido adiposo bastante conhecida: a reserva energética. Os lipídios
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adipócitos favorece uma função do tecido adiposo bastante conhecida: a reserva energética. Os lipídios
acumulados suprem as necessidades metabólicas dos indivíduos e podem ser utilizados como fonte de energia
em situações imediatas, como a prática de atividade física (FONSECA-ALANIZ, 2007).
Por se localizar abaixo da derme e sobre os órgãos internos, o tecido adiposo favorece também a função de
absorver os impactos, preencher os espaços existentes e moldar a superfície corporal. Além do mais, o tecido
adiposo atua como barreira de isolamento, o que lhe oferta uma importante função de isolante térmico.
Associado a isso, o tecido adiposo marrom, apesar de ser praticamente ausente em adultos, é o responsável pela
produção de calor (termogênese), favorecendo o que denominamos . Vários sistemas estão termorregulação
envolvidos no processo de termorregulação a fim de conservar as funções metabólicas do nosso organismo
(FONSECA-ALANIZ, 2007).
A função endócrino metabólica do tecido adiposo é decorrente também dos adipócitos serem células que
possuem uma gama de receptores químicos para um elevado número de hormônios oriundos de diversos órgãos
endócrinos. Por sua vez, os adipócitos também secretam inúmeros mensageiros químicos proteicos e não
proteicos, responsáveis por um processo de comunicação celular. As substâncias liberadas pelo tecido adiposo
agem levando informações químicas que modulam funções dos próprios adipócitos ou de outros tecidos do
organismo. Um exemplo desse processo de comunicação celular é a liberação de , que sãoadipocinas
mensageirosquímicos proteicos liberados pelo tecido adiposo e estão associados a adiposidade, síndromes
metabólicas e doenças cardiovasculares. Outro mensageiro químico considerado um importante comunicador é
a Ela é um hormônio produzido pelos adipócitos e transmite informações ao sistema nervoso centralleptina. 
referentes aos níveis de depósitos de TAG nas células adiposas. Apesar de a leptina ser um hormônio que
transmite a informação de saciedade, indivíduos obesos apresentam uma maior concentração desse hormônio.
Isso acontece porque quanto maior for o número de adipócitos, maior será a produção de leptinas no organismo,
entretanto, altas concentrações podem gerar uma resistência a elas, ou seja, esse hormônio não irá exercer a
função de enviar a informação ao receptor do sistema nervoso (NEGRÃO; LICINIO, 2000; WAJCHENBERG, 2000;
FONSECA-ALANIZ et al., 2006; FONSECA-ALANIZ, 2007).
1.1.3 Lipodistrofia localizada
A lipodistrofia localizada (LDL) é o acúmulo de tecido adiposo em locais específicos do corpo, podendo variar de
um indivíduo a outro, de acordo com a influência genética. As regiões mais acometidas são: abdômen, coxa,
quadril, região subescapular e pré-axilar. Clique e conheça mais sobre a LDL.
As mulheres normalmente apresentam a LDL em região de quadril e culote e os homens em região abdominal.
Nesses locais específicos de acúmulo de gordura corporal, os adipócitos apresentam um aumento no seu
tamanho e uma quantidade de TAG maior quando comparados com outras regiões.
Apesar de a alimentação inadequada e o sedentarismo serem fatores responsáveis pela LDL, os depósitos de
VOCÊ QUER LER?
A relação do tecido adiposo com o tecido endócrino metabólico vai além do que é visto neste
capítulo. Desde 2006, uma revisão do tecido adiposo tem delegado a ele outras importantes
funções, dentre elas, o processo denominado adipogênese. Além disso, há estudos que relatam
a relação do tecido adiposo com a glândula pineal, responsável pela regulação dos padrões do
sono. No artigo “O tecido adiposo como centro regulador do metabolismo” (FONSECA-ALANIZ,
2006), você pode saber mais sobre isso: <http://www.scielo.br/scielo.php?
>.script=sci_arttext&pid=S0004-27302006000200008&lng=pt&tlng=pt
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Apesar de a alimentação inadequada e o sedentarismo serem fatores responsáveis pela LDL, os depósitos de
gordura são dificilmente corrigidos com reeducação alimentar e/ou atividade física. O depósito de gordura
localizada, quando considerado muito resistente ao emagrecimento, geralmente é de origem hereditária. Isso
ocorre porque esse depósito possui um metabolismo e se refere a uma questão de distribuição de gordura e não
a uma questão de peso. Por isso, há indivíduos que buscam recursos terapêuticos a fim de melhorar a disfunção
estética (MENDONÇA; MOREIRA, 2015).
Por influências hormonais, em especial os hormônios sexuais (estrogênio e progesterona), as mulheres sofrem
diversas consequências inestéticas. De uma forma geral, elas podem incrementar a duplicação de células
adiposas, sendo, portanto, normalmente mais acometidas pela LDL do que os homens. Esse processo de
diferenciação de acúmulo de gordura entre o homem e a mulher começa no período da puberdade e pode
permanecer no período gestacional e da menopausa.
Entretanto, tratando-se de LDL, a leptina e insulina também são hormônios influenciadores em sua formação,
visto que são secretados em proporção aos estoques de gordura ou tecido adiposo (FONSECA-ALANIZ, 2007;
MENDONÇA; MOREIRA, 2015). A insulina garante ao organismo a energia necessária para a execução das
funções das células e favorece o estoque energético que, quando em excesso, desencadeia a LDL (MENDONÇA;
MOREIRA, 2015). A influência da insulina ainda será descrita de forma mais detalhada com o processo de
lipogênese e lipólise.
A LDL, apesar de ser uma grande influenciadora na insatisfação com o corpo, não pode ser vista apenas como
disfunção estética. Além de transtornos da autoestima e alterações do comportamento e da qualidade de vida, o
aumento de gordura localizada favorece o aumento nos níveis de hormônios pró-inflamatórios na corrente
sanguínea que, como consequência, influenciam na inibição da ação da insulina e da leptina no que diz respeito à
saciedade (MENDONÇA; MOREIRA, 2015).
1.2 Mecanismo de armazenamento de gordura e 
degradação lipídica
Como ocorre o armazenamento dos lipídios no interior da célula? À síntese lipídica nos adipócitos denominamos
lipogênese. Contudo, além de compreender a , é preciso saber de que forma ocorre o processolipogênese
inverso, ou seja, a .hidrólise dos TAGs
Você já sabe que os hormônios interagem com o tecido adiposo. Mas você já conseguiu identificar quais
hormônios favorecem o processo de lipogênese e lipólise? Neste tópico, veremos a descrição das ações
hormonais. Entretanto, não apenas os hormônios são fatores que influenciam esses processos. Você sabe o que
mais pode estar influenciando o processo de lipólise e lipogênese? O fator genético, por exemplo, pode ser um
importante fator de influência para a formação da LDL.
Você consegue identificar as diferentes formas de mecanismo de ação dos recursos terapêuticos na lipólise?
VOCÊ QUER LER?
A projeção da gordura abdominal muitas vezes pode não estar relacionada com a LDL.
Indivíduos com alterações posturais e/ou de flacidez de musculatura abdominal podem
eventualmente apresentar uma projeção do tecido adiposo (SILVA, 2014). Conheça um pouco
mais sobre o assunto em: < >.revista.fametro.com.br/index.php/RDA/article/download/61/66
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Você consegue identificar as diferentes formas de mecanismo de ação dos recursos terapêuticos na lipólise?
Aumento da circulação a fim de acelerar o metabolismo local, atuação em sistema nervoso e influência na
permeabilidade da membrana dos adipócitos são formas de favorecer a lipólise, os quais descreveremos mais
detalhadamente para você. Acompanhe!
1.2.1 Lipogênese
O processo de lipogênese é a síntese de TAG no interior do adipócito e sua importância metabólica se dá por
favorecer a função do tecido adiposo de reserva energética. Os TAGs apresentam em sua constituição três
moléculas de ácidos graxos e uma de glicerol. Para a síntese dessas moléculas no tecido adiposo há influências de
fatores nutricionais, hormonais e genéticos (LADEIRA et al., 2016).
Em relação à influência nutricional, uma vez que ocorre a ingesta alimentar, o processo fisiológico de digestão
física e química degrada o alimento em moléculas menores para que, no intestino, ocorra a absorção das
substâncias úteis ao organismo. Uma vez que há o consumo de carboidratos, a sua degradação será em
substâncias menores denominadas monossacarídeos. A glicose, por exemplo, é um monossacarídeo que, após ser
transportada pelo intestino, é direcionada para a corrente sanguínea. A glicose circulante na corrente sanguínea
pode ser removida por meio de dois direcionamentos: um deles é para o músculo no qual será armazenada em
forma de glicogênio muscular, que será utilizado como fonte de energia; o outro é para o fígado, que a
transformará em glicogênio hepático para ser utilizada principalmente como reserva energética das células
cerebrais.
Clique e descubra o que ocorre em uma dieta hipercalórica no consumo de carboidrato.
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Em uma dieta hipercalórica no consumo de carboidrato, ocorre o aumento excessivo da glicose na
corrente sanguínea. Como consequência, haverá um excesso de glicose sendo transportada para o
fígado para ser armazenada como glicogênio hepático.
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Em resposta a esse excesso, o fígado inicia um processo de degradação do glicogênio hepático e
fará com que o seu excedente retorne à corrente sanguínea. Como consequência, a concentração
de ácidos graxos no sangue irá aumentar e, posteriormente, serão armazenados nos adipócitos em
forma de gordura.
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Mas, para que esse ácido graxo transponha a membrana da célula adiposa é necessária a ação de
proteínas facilitadoras na difusão do ácido graxo para o interior da célula.
O indivíduo, na vida adulta, a fim de armazenar o excesso de conteúdosintetizado, inicia o processo de
hipertrofia do adipócito. Reações bioquímicas acontecem no organismo para favorecer o processo de lipogênese
(FONTAN; AMADIO, 2015; LADEIRA ., 2016). O esquema a seguir sintetiza o conteúdo mencionado.et al
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Figura 1 - O processo de lipogênese é influenciado por fatores nutricionais.
Fonte: Elaborada pela autora, adaptada de FONTAN; AMADIO, 2015; LADEIRA et al., 2016.
Sobre a influência hormonal no processo de lipogênese, os hormônios são considerados fatores reguladores
desse processo. O principal hormônio que favorece a lipogênese é a insulina. A insulina é um hormônio
produzido pelo pâncreas com o objetivo de manter a homeostase da glicose. Ou seja, uma vez que há a ingesta de
carboidratos e o nível de glicogênio aumenta, a insulina passará a ser produzida para permitir que as células
corporais recebam a glicose e sejam nutridas. Dessa forma, é possível compreender que a insulina age como
sinalizador entre as células, coordenando e regulando suas funções biológicas (CARVALHEIRA , 2002;et al.
FONTAN; AMADIO, 2015).
Em situações de ingesta de carboidrato em que haverá o excesso de glicose, a insula age convertendo em ácidos
graxos o que não pode ser convertido em glicogênio no fígado e aumenta a capacitação de glicose pelas células,
principalmente muscular e adipócitos. O aumento da captação da glicose pelos adipócitos favorece o estoque de
triglicerídeos (CARVALHEIRA ., 2002). Sugere-se que o estilo de vida e a influência genética evitem níveiset al
elevados de insulina a fim de evitar a atividade anabólica do tecido adiposo.
1.2.2 Lipólise
A é processo inverso à lipogênese, no qual ocorre a hidrólise do TAG em uma molécula de glicerol e trêslipólise 
moléculas de ácidos graxos com o objetivo de fornecer energia para as atividades metabólicas, a fim de suprir
um momento de demanda ou uma carência nutricional.
O processo lipolítico também sofre influência de fatores reguladores da lipólise, e os principais responsáveis pela
estimulação lipolítica são os neurotransmissores de catecolaminas endógenos. Quando há demanda energética
ou estado de jejum, as catecolaminas ligam-se a receptores sobre a superfície dos adipócitos e estimulam as vias
lipolíticas por meio da ativação da enzima lipase hormônio sensível (HSL) que tem acesso ao TAG intracelular e
favorece a degradação em ácidos graxos e glicerol, liberados na corrente sanguínea (ARNER, 2005; FONSECA-
ALANIZ, 2007).
Dentre outros fatores reguladores da lipólise, temos o , que é o hormônio contrarregulatório daglucagon
insulina. Quando há uma necessidade energética e o sangue encontra-se com baixos níveis de glicose, o glucagon
é secretado pelo pâncreas e atua no tecido adiposo para favorecer a saída dos TAGs armazenados. Os TAGs, ao
transpor a membrana da célula adiposa, caem na corrente sanguínea e são transportados até o fígado por meio
de lipoproteínas (VLDL e LDL). No fígado, os TAGs são degradados em ácidos graxos e glicerol (ARNER, 2005;
MENDONÇA; MOREIRA, 2015). Clique e conheça mais sobre esse processo.
Glicerol
De todo esse processo descrito de degradação, o glicerol é liberado na corrente sanguínea e, por ser uma
substância hidrossolúvel, é transportado livremente e se dissolve no plasma. O glicerol é direcionado até o fígado
para ser utilizado posteriormente, pois não pode ser reutilizado diretamente para a uma nova síntese TAG.
Ácidos graxos
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Ácidos graxos
Os ácidos graxos, por serem substâncias lipossolúveis, não conseguem ser transportados livremente no plasma e
se ligam à proteína albumina para serem levados até o músculo e serem utilizados como fonte de energia. Caso
isso não aconteça, os ácidos graxos serão novamente acumulados em outros adipócitos (ARNER, 2005).
Todo o processo lipolítico descrito tem uma influência bioquímica do nosso organismo e favorece a liberação de
energia (ATP). A próxima figura irá apresentar um esquema sintetizando o processo de lipólise, conforme o que
foi mencionado.
Figura 2 - O processo de lipólise ocorre quando necessitamos de fonte energética.
Fonte: Elaborada pela autora, adaptada de ARNER, 2005.
Vale ressaltar que o metabolismo do tecido adiposo é complexo por envolver diversos outros fatores ainda não
mencionados, mas que influenciam no processo de lipólise e lipogênese. A idade, por exemplo, deve ser levada
em consideração, visto que, com o passar dos anos, há uma diminuição de catecolaminas endógenas e há perda
de receptores de insulina na superfície celular. O gênero interfere, pois as células adiposas são normalmente
maiores nas mulheres. A genética tem seu fator relevante, visto que é possível identificar variações estruturais
em genes que regulam a lipólise, e que estão fortemente associados com um efeito de diminuição das
catecolaminas sobre a lipólise. Durante a prática de atividade física, devido a um aumento na produção de
catecolaminas e diminuição da produção de insulina durante o exercício prolongado, o nível de circulação de
ácidos graxos sobe e eles podem ser utilizados pelo músculo como fonte energética (CAVALHEIRA 2002;et al.,
ARNER, 2005; FONSECA-ALANIZ , 2006). Outros mediadores são descritos na literatura como viaset al.
incentivadoras do processo lipolítico e são os hormônios do crescimento, adrenalina, noradrenalina, cortisol e
hormônios tireoidianos T3 e T4 (FONSECA-ALANIZ , 2006).et al.
1.2.3 Mecanismo de ação dos recursos estéticos na lipólise
Os mecanismos de ação dos equipamentos que visam promover lipólise são diversos. O uso do ultrassom
favorece a circulação e a permeabilidade da membrana do adipócito, o que facilita a remoção do TAG de seu
interior. Já alguns ultrassons de alta tecnologia promovem um efeito de destruição apenas da célula adiposa, sem
lesionar os tecidos adjacentes. Efeito similar ao ultrassom são as ondas de choque. A radiofrequência, por meio
de altas temperaturas no tecido, favorece a circulação sanguínea e todo o processo de oxigenação e nutrição
tecidual, associado a um aumento do metabolismo local, o que favorece o efeito lipolítico. A eletrolipólise, além
de promover o efeito joule e circulatório, apresenta um efeito neuro-hormonal por estimular o sistema nervoso
simpático e um gasto energético em nível celular, na tentativa de manutenção do potencial elétrico. A
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simpático e um gasto energético em nível celular, na tentativa de manutenção do potencial elétrico. A
carboxiterapia também promove um efeito joule e associa a destruição da membrana do adipócito por infusão
do gás carbônico. Os cosméticos com princípios ativos lipolíticos, ao permearem sobre a pele, favorecem o
aumento do metabolismo e a degradação dos TAG. Já a criolipólise, apesar do nome, atua na promoção da
apoptose do adipócito, ou seja, promove uma morte celular programada (BORGES, 2010; AGNE, 2017).
Visto que o organismo necessita utilizar os ácidos graxos como fonte de energia, recursos que favorecem a
melhora da circulação sanguínea e linfática, e como consequência do metabolismo, podem estar sendo
associados à terapêutica para LDL. Das possibilidades terapêuticas, temos: endermoterapia, drenagem linfática
manual, massagem modeladora, plataforma vibratória e até mesmo corrente russa, para aumentar o incentivo do
uso do ácido graxo pela musculatura (BORGES, 2010; AGNE, 2017).
De acordo com o caso, é possível observar que mesmo com o uso de alta tecnologia, se o esteticista não
compreende os mecanismos fisiológicos, pode não obter resultados em seu tratamento. No caso de dona Maria, o
“pão quentinho” após a sessão pode favorecer a lipogênese, inibindo o efeito do ultrassom. Além do mais, mesmo
com a lipólise promovida pelo ultrassom, a ausência de um recurso que favorecesse o metabolismo e/ou a
utilização dos ácidos graxos como fonte de energia possibilita que esses ácidos graxos retornem adipócitos.
VOCÊ O CONHECE?
Fábio Borges (s. d.) é fisioterapeuta, mestre em Ciências Pedagógicas e especialista em
docência superior. Atua com a estética e na docência de graduação e pós-graduação da área.Como um bom conhecedor de eletroterapia, já publicou três livros que abordam modalidades
terapêuticas para as disfunções estéticas corporais e faciais. Para conhecer um pouco mais as
suas produções, acesse: < >.http://www.proffabioborges.com.br/artigos-cientificos/
CASO
Dona Maria, com o objetivo de tratamento para LDL, foi avaliada pela esteticista que lhe
questionou se já havia realizado algum procedimento estético antes. Desanimada, Dona Maria
responde que já realizou ultrassom mas não obteve resultados. A esteticista a fim de saber o
que houve, para que o resultado não tenha sido alcançado, questiona sobre o tratamento
anterior e Dona Maria relata: “Quando eu fiz o tratamento, estava sedentária. Ia até a clínica e
realizava apenas o ultrassom. Nesse período minha alimentação era controlada, mas nunca
resisti ao pão quentinho servido na padaria ao lado da clínica.” Em busca de mais informações,
a esteticista pergunta: “Em algum momento do tratamento a senhora realizava uma drenagem
linfática, massagem modeladora, ou algum outro recurso estético? Dona Maria responde: “Não!
Eu utilizava um ultrassom muito potente.”
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1.3 Avaliação de lipodistrofia localizada
Qual a importância de uma avaliação estética? Independentemente da disfunção, uma avaliação, quando bem
elaborada, servirá para guiar o profissional na escolha da terapêutica correta e determinar um tratamento
individualizado.
A avaliação deve ser dividida em duas etapas: a e o . Durante a anamnese, o profissionalanamnese exame físico
esteticista deve realizar os questionamentos acerca da disfunção do paciente e de seu histórico de saúde.
Posteriormente, a avaliação segue para o exame físico. Tratando-se de LDL, você sabe quais os aspectos
importantes que devem compor o exame físico? O esteticista deve fazer a inspeção da disfunção estética, seguida
de palpação, testes e medições específicas referentes à LDL.
Conhecendo as estruturas que o compõem, como executar cada passo do exame físico? Diversos são os métodos
avaliativos para a distribuição de gordura corporal. Veremos a seguir de forma mais detalhada o que compõe e
como executar o exame físico de uma avaliação de LDL.
1.3.1 Inspeção e palpação da LDL
Inspeção
A inspeção de LDL será para identificar a sua localização e diferenciar o formato corporal de cada indivíduo. A
gordura pode apresentar-se de forma localizada, ou seja, quando há uma projeção do tecido adiposo, ou
regionalizada, quando não mais visualizada a projeção, mas há presença de gordura por todo um segmento
corporal, ou ainda generalizada, que são os casos de presença de gordura no corpo inteiro. Por haver no Brasil
uma grande mistura populacional, não é possível determinar um padrão para a distribuição e forma do corpo
brasileiro e diversas são as classificações para os diferentes formatos ou biotipos corporais (VIMIEIRO-GOMES,
2016).
A principal classificação de biotipo corporal divide-se em e Confira a biótipo ginoide biótipo androide. 
diferença entre eles clicando a seguir.
Biótipo ginoide
No , visualizado na maioria das vezes no sexo feminino, o indivíduo apresenta um maior volumebiótipo ginoide
de gordura na região dos quadris, sendo estes mais largos e a cintura fina, similar ao formato de uma pera.
Biótipo androide
No , visualizado na maioria das vezes no sexo masculino, a gordura apresenta-se em maior biótipo androide
proporção em abdome e pouco e sem gordura em quadril, similar ao formato de uma maçã.
Os biótipos corporais podem estar associados à característica genética do indivíduo, mas sabe-se também que
indivíduos androides apresentam mais propensão ao acúmulo de gordura visceral com maior risco para
complicações metabólicas. Já o ginoide pode ter associações com disfunções circulatórias (RASKIN ., 2000).et al
Outros biótipos também podem ser encontrados, quando o corpo apresenta a forma de ampulheta, retângulo,
triângulo invertido ou oval.
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Figura 3 - Os biótipos ginoide e androide são os mais vistos na literatura.
Fonte: Elaborada pela autora, adaptada de BUONA VITA, 2015.
Palpação
Após a inspeção e a caracterização do biótipo corporal, inicia-se a palpação da disfunção estética. Durante o
procedimento, o esteticista deve classificar a LDL quanto ao seu tipo: flácida ou compacta. A gordura flácida
apresenta-se normalmente mais maleável, mais facilmente realiza-se uma prega cutânea e, quando realizada a
mudança de decúbito, o tecido adiposo acompanha o movimento corporal. Já a compacta normalmente não é
maleável, difícil de realizar uma prega cutânea e, na mudança de decúbito, o tecido adiposo não acompanha o
movimento corporal. O indivíduo pode apresentar os dois tipos de LDL em diferentes regiões (BORGES; SCORZA,
2016).
1.3.2 Medidas corporais
Algumas medidas corporais são utilizadas com o objetivo de avaliar o estado nutricional e verificar a capacidade
preditora de doenças metabólicas.
Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC) é uma medida utilizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para medir
o estado nutricional de uma pessoa, verificando se ela apresenta os parâmetros ideais de massa para a sua
estatura. Trata-se de um método rápido e de fácil aplicabilidade, categorizado em cinco classificações: baixo
peso, eutrófico (normal), sobrepeso e obesidade de grau I, II ou III.
Para identificar a classificação do estado nutricional, o IMC é calculado pela relação entre o peso corporal (Kg)
dividido pelo quadrado da altura – em metros (IMC = Peso / Altura²). A partir do valor obtido pelo cálculo, deve-
se verificar a tabela de classificação de IMC preconizada pela OMS e identificar em qual classificação do estado
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dividido pelo quadrado da altura – em metros (IMC = Peso / Altura²). A partir do valor obtido pelo cálculo, deve-
se verificar a tabela de classificação de IMC preconizada pela OMS e identificar em qual classificação do estado
nutricional o indivíduo se encaixa.
O IMC não deve ser o único critério de avaliação, visto que não reflete a composição corporal, ou seja, não
distingue os percentuais de massa gorda e massa magra do indivíduo (RICARDO; ARAÚJO, 2002). Outras
limitações identificadas no uso do IMC são uma possível variação para a mesma faixa de IMC entre indivíduos de
uma mesma população e entre diferentes populações, necessidade de uma balança como instrumento de
avaliação (SEGHETO , 2016). Veja a tabela a seguir.et al.
Tabela 1 - De acordo com o estado nutricional do indivíduo, é possível descrever os riscos de morbidade e 
mortalidade.
Fonte: RICARDO; ARAÚJO, 2002.
Índice de adiposidade corporal
Em função das limitações do IMC supracitadas, o índice de adiposidade corporal (IAC) foi proposto para
mensurar a adiposidade corporal de forma mais simples e objetiva, calculado a partir da medida da
circunferência do quadril e da estatura. Estudos relatam que o IAC pode ter correlação mais estreita com a
porcentagem de gor¬dura corporal em comparação ao IMC e que pode ser usado para calcular a porcentagem de
gordura corporal de homens e mulheres adultos de etnias diferentes.
A seguir, a fórmula utilizada para calcular o percentual de gordura por meio do IAC:
VOCÊ SABIA?
Os esteticistas frequentemente questionam o uso da balança de bioimpedância. Trata-se de um
equipamento que tem como mecanismo a diferença nos valores resistivos observados na
condução elétrica pelos tecidos biológicos, a partir de uma pequena corrente imposta ao corpo.
Dessa forma, é possível determinar os percentuais de massa gorda e massa magra corporal.
Para conhecer um pouco mais sobre esse mecanismo, e comparar com outras técnicas (NEVES 
., 2013), acesse: < >.et al http://www.scielo.br/pdf/rbme/v19n5/a04v19n5.pdf
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A fórmula para o cálculo do índice de adiposidade corporal segue os critérios da OMS e a interpretação do
resultado do IAC, a classificação da adiposidade corporal.
Quadro 2 - A definição do estado nutricional pelo IAC vai variar de acordo com o sexo do indivíduo.
Fonte: Elaborada pela autora, adaptada de SEGHETO et al., 2016.
Circunferênciaabdominal e relação cintura-quadril
Outra medida relevante de avaliação que reflete riscos de complicações metabólicas é a da circunferência
abdominal. A medição deve ser realizada com a trena antropométrica acima da cicatriz umbilical,
preferencialmente sem passar a fita sobre roupas ou com uso de roupas leves. Em região de quadril, a trena
antropométrica deve medir o ponto mais largo. A OMS estabelece valores como ponto de corte para riscos
cardiovasculares as medidas iguais ou superiores a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres. Valores iguais ou
superiores a 102 para homens e 88 para mulheres refletem um risco substancialmente elevados.
A relação cintura-quadril (RCQ) é considerada pela OMS um dos critérios de avaliação para riscos de doenças
cardiovasculares associados a riscos de comorbidades. A RCQ é calculada dividindo a medida da circunferência
da cintura pela medida da circunferência do quadril. Segundo a World Health Organization (1998), o índice de
corte para a RCQ é menor que 0,85 para mulheres e 1,0 para homens. Quanto menor o valor da relação, melhor.
Um número mais alto pode demonstrar mais risco.
1.3.3 Testes específicos para LDL
Em uma avaliação de LDL é preconizada a utilização de alguns testes associados à contração muscular com o
objetivo de certificar a presença de LDL e associar ou não a uma fraqueza muscular. A depender da localização
da LDL, realiza-se o teste do quadril (para gordura em culote) ou do abdome. Os testes são descritos por Borges
e Scorza (2016) e aprimorados por outros autores.
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Clique nas abas a seguir e conheça melhor esses testes.
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Teste do quadril
Posicionamento: o cliente é posicionado em ortostase com os membros superiores abduzidos a
90°. Inicialmente, o esteticista deve se posicionar à frente do avaliado e, posteriormente, pode se
repetir o teste com o avaliador posicionado atrás do avaliado.
Execução do teste: a avaliação inicial é realizada em repouso e, posteriormente, em contração
muscular para fins comparativos. O esteticista envia um comando verbal ao cliente solicitando
uma contração muscular glútea de forma isométrica, que deve ser mantida sem perder a qualidade
da contração o máximo de tempo possível. Nesse momento, o esteticista avalia de forma subjetiva
se a projeção da LDL foi mantida durante a contração, se houve uma diminuição, ou se
desapareceu.
Resultados: a manutenção da projeção, ou seja, do culote, é um indicativo de LDL. Nos casos em
que é observada uma diminuição da projeção, mas esta ainda se mantém visível, pode ser um
indicativo de LDL associado a uma fraqueza muscular, e quando a projeção deixa de existir no
momento da contração, pode ser decorrente da incapacidade da musculatura glútea em sustentar
o tecido adiposo da região anulando a possibilidade de LDL. Entretanto, para confirmação de
fraqueza muscular, além do teste do quadril, é importante que o esteticista realize a inspeção e a
palpação glútea.
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Teste do abdome
Posicionamento: para realização do teste, inicialmente o cliente fica em ortostase com abdução
dos membros superiores a 90° e o esteticista deve estar posicionado na lateral do cliente a uma
distância que visualize a projeção do tecido adiposo. Posteriormente, o teste pode ser realizado em
decúbito dorsal para fins comparativos ao utilizar a ação da gravidade.
Execução do teste: é solicitado ao cliente que realize a contração isométrica do abdômen sem que
haja elevação de ombros e do tórax.
Resultados: caso a projeção do abdome desapareça, imaginando uma linha vertical, o cliente
apresenta a disfunção estética de uma flacidez abdominal, visto que a musculatura em repouso
não sustenta completamente o tecido adiposo. Quando a projeção se mantém mesmo com a
contração muscular, o cliente apresenta a LDL.
VOCÊ SABIA?
Com a análise dos testes do quadril e do abdome pode-se observar se a queixa inestética do
cliente é de gordura localizada ou de flacidez muscular e não ao aumento de adipócitos no
local. Contudo, independentemente do fator causal da disfunção, existe recurso terapêutico
para tratamento (LIMA; RODRIGUES, 2012). Dê uma olhada neste e saiba como tratar dalink
melhor forma as disfunções estéticas: < >.http://www.scielo.br/pdf/abcd/v25n2/13.pdf
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1.4 Perimetria e dobras cutâneas
Você quer ter uma avaliação física de gordura localizada cada vez mais completa? Para obter uma avaliação cada
vez mais completa e segura, a avaliação de circunferências corpóreas (perimetria) e de dobras cutâneas devem
fazer parte de seu exame físico.
A é a medida das dimensões corpóreas. As mais utilizadas são: peso, perimetrias e dobrasantropometria
cutâneas. São avaliações seguras e de baixo custo, as quais devem ser utilizadas na estética não apenas para
nortear condições de saúde, mas também podem ser utilizados como métodos comparativos. O ideal é que a
avaliação do antes e depois das análises sejam realizados pelo mesmo avaliador e é importante seguir padrões
de protocolos.
Você conhece os protocolos mais utilizados para a perimetria? E para a realização de dobras cutâneas, qual
metodologia seguir? A partir destes itens, iremos conhecer os protocolos para que você possa deixar a sua
avaliação de LDL cada vez mais completa.
1.4.1 Perimetria
A avaliação das circunferências corporais, definida como perimetria, é um método já utilizado nos centros de
estética. O objetivo do uso desse método avaliativo é realizar a comparação da circunferência de maior
proeminência adiposa, norteando o profissional em relação à terapêutica que está sendo utilizada, assim como
verificar a resposta clínica ao final do tratamento.
Trata-se de um método simples e de baixo custo, pois os instrumentos necessários são um lápis demográfico e
uma trena antropométrica (fita métrica). Entretanto, pode ser uma técnica não fidedigna, no caso de não
demarcar os padrões anatômicos. As medidas devem ser tomadas sempre do mesmo ponto de referência que a
medida inicial. A fim de padronizar cada vez mais os pontos anatômicos, Guirro e Guirro (2002) descreveram os
pontos de referências para a perimetria, descritos no quadro a seguir.
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Quadro 3 - Os pontos de referência para a perimetria corporal nas disfunções estéticas favorecem uma avaliação 
mais fidedigna.
Fonte: GUIRRO; GUIRRO, 2002.
Para aprender mais sobre a perimetria, assista ao vídeo abaixo.
https://cdnapisec.kaltura.com/p/1972831/sp/197283100/embedIframeJs/uiconf_id/30443981/partner_id
/1972831?iframeembed=true&playerId=kaltura_player_1548851523&entry_id=1_enas6tkf
Para essa avaliação, alguns cuidados devem ser levados em consideração:
• utilizar sempre o mesmo ponto fixo preconizado;
• marcar previamente os pontos dos perímetros com lápis dermográfico;
• utilizar preferencialmente fita métrica semiflexível;
• medir sobre a pele sem a presença de roupas ou acessórios sob a fita métrica;
• não esquecer o dedo entre a fita métrica e a pele;
• não dar pressão excessiva nem deixar a fita frouxa;
• realizar três medidas e calcular a média;
• não medir o avaliado após qualquer tipo de atividade física e realizar preferencialmente a avaliação nos 
mesmos horários do dia.
1.4.2 Dobras cutâneas
A avaliação de dobras cutâneas (DC) tem o objetivo de avaliar a densidade corporal ou o percentual de gordura
visto que metade do conteúdo total da gordura está localizada nos adipócitos que ficam abaixo da pele. É uma
técnica segura e de baixo custo, mas que requer treinamento.
O instrumento utilizado para a avaliação de DC é o ou encontrados em diversosadipômetro plicômetro,
modelos, desde o analógico até modelos mais modernos, como os adipômetros digitais. Os adipômetros plásticos
não são indicados por apresentarem uma menor precisão e consistência em seus resultados.
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Para a execução da técnica, alguns procedimentos fundamentais são estabelecidos:
• todas as medidas devem ser realizadas no hemicorpo direito;
• o cliente deve estar com a pele seca e sem uso de loções ou cremes na região a ser realizada a leitura de 
DC;
• o avaliadordeve utilizar lápis dermográfico para marcar o local da medida;
• a musculatura do local avaliado deve estar relaxada;
• não realizar a técnica de avaliação logo após a realização de exercícios físicos;
• o pinçamento das DC deve ser destacado com o polegar e o indicador da mão esquerda do avaliador, 
aproximadamente um centímetro acima do local demarcado;
• a pressão dos dedos ao pinçar e destacar a DC não pode causar desconforto ao avaliado;
• cada DC tem um sentido específico (longitudinal, transversal ou oblíquo) que deverá ser observado;
• segura-se o adipômetro com a mão direita e as hastes do equipamento devem ser colocadas 
perpendiculares à DC a mais ou menos um centímetro abaixo do local pinçado;
• as hastes do equipamento devem ser soltas lentamente e o profissional deve aguardar 3 segundos para a 
leitura dos valores;
• manter a dobra pressionada enquanto a medida é realizada;
• a medida deve ser realizada de duas a três vezes e o valor definido será a média dos valores obtidos; 
caso os valores se diferenciem em mais de 10%, realizar novas medidas;
• realizar as medidas em uma ordem rotativa, em vez de leituras consecutivas.
O protocolo de medidas mais utilizado atualmente foi o definido por Pollock e seus colaboradores (1978; 1980),
com medições de: abdome, subescapular, suprailíaca, tríceps, bíceps, panturrilha, coxa, axilar média e peitoral.
A leitura do adipômetro é dada em milímetros e os valores ideais são diferenciados de acordo com o sexo e a
idade do indivíduo. O profissional esteticista pode utilizar este recurso no intuito de comparar os valores de DC
antes e após um tratamento em regiões de gordura localizada, sem adentrar em cálculos para definições de
percentuais de massa gorda corporal.
VOCÊ QUER VER?
O manuseio do adipômetro, para obter os resultados, pode variar de acordo com o modelo
utilizado. Quando não é um equipamento digital, é preciso ficar atento à forma como
interpretar os resultados (MOURA, 2013). Você quer ver como fazer a análise dos resultados?
Acesse o link: < >.https://www.youtube.com/watch?v=Zf2ZrFWwia8&t=466s
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VOCÊ QUER VER?
A aplicabilidade da avaliação de dobras cutâneas requer treinamento. A repetição da técnica o
deixará mais seguro e preparado para utilizá-la como ferramenta de avaliação em sua prática
clínica (MOURA, 2013). Associar a leitura e a aplicabilidade da técnica de dobras cutâneas
ficará mais fácil se você acessar o link: < >.https://www.youtube.com/watch?v=5Vs0blN7x7w
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Síntese
Concluímos que a lipodistrofia localizada (LDL) é uma disfunção estética que deve ser estudada de forma
minuciosa, compreendendo os conceitos fisiopatológicos da disfunção. Agora você já tem a compreensão de
como ocorre o processo de armazenamento e degradação dos triacilgliceróis na célula adiposa.
Neste capítulo, você teve a oportunidade de:
• conhecer a estrutura funcional e as características clínicas do tecido adiposo;
• descrever o mecanismo de lipólise e lipogênese;
• identificar os critérios relevantes e testes para a avaliação de uma LDL;
• identificar em uma avaliação de LDL os critérios que podem ser indícios de disfunções metabólicas ou 
cardiovasculares.
Bibliografia
AGNE, J. E. 4. ed. Santa Maria, 2017.Eletrotermofototerapia.
ARNER, P. Human fat cell lipolysis: biochemistry, regulation and clinical role. Best Practice & Research Clinical
, v. 19, n. 4, p. 471-482, 2005.Endocrinology & Metabolism
BORGES, F.; SCORZA, F. : conceitos e técnicas. São Paulo: Phorte, 2016.Terapêuticas em estética
BORGES, F. terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte,Dermatofuncional: 2010.
______. . [s. d.]. Disponível em: < >.Artigos científicos http://www.proffabioborges.com.br/artigos-cientificos/
Acesso em: 23/01/2019.
BUONA VITA. 2015. Disponível em: <A gordura do homem é mesmo diferente? http://blog.buonavita.com.br
>. Acesso em: 23/01/2019./index.php/2015/11/12/a-gordura-do-homem-e-mesmo-diferente/
CARVALHEIRA, J. B. C.; ZECCHIN, H. G.; SAAD, M. J. A. Arquivos Brasileiros deVias de sinalização da insulina.
Endocrinologia & Metabologia, v. 46, n. 4, p. 419-425, 2002.
FONSECA-ALANIZ, M. H. et al. Adipose tissue as an endocrine organ: from theory to practice. Jornal de Pediatria
, v. 83, n. 5, p. S192-S203, 2007.
______. O tecido adiposo como centro regulador do metabolismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e
, v. 50, n. 2, p. 216-229, 2006. Disponível em: <Metabologia http://www.scielo.br/scielo.php?
>. Acesso em: 23/01/2019.script=sci_arttext&pid=S0004-27302006000200008&lng=pt&tlng=pt
FONTAN, J. dos S.; AMADIO, M. B. O uso do carboidrato antes da atividade física como recurso ergogênico:
revisão sistemática. . Esporte, v. 21, n. 2, p. 153-157, 2015.Rev. Bras. Med
GUIRRO, E.; GUIRRO, R. . 3. ed. São Paulo:Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias
Manole, 2002.
LADEIRA, M. et al. Nutrigenomics and beef quality: a review about lipogenesis. International Journal of
, v. 17, n. 6, p. 918, 2016.Molecular Sciences
LIMA, E. P. F.; RODRIGUES, G. B. de O. A estimulação russa no fortalecimento da musculatura abdominal. ABCD:
, v. 25, n. 2, p. 125-128, 2012. Disponível em: <Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva http://www.scielo.br
>. Acesso em: 25/01/2019./pdf/abcd/v25n2/13.pdf
MENDONÇA, L. S.; MOREIRA, J. A. R. A influência dos hormônios leptina e insulina na gordura localizada. Revista
, v. 3, n. 2, 2015.Científica da FHO - Uniararas
MOURA, J. eitura e manuseio do adipômetro/plicômetro. Canal Treino emAvaliação antropométrica #4: l
•
•
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•
- -19
MOURA, J. eitura e manuseio do adipômetro/plicômetro. Canal Treino emAvaliação antropométrica #4: l
FOCO, YouTube, publicado em 5 de janeiro de 2013. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?
>. Acesso em: 23/01/2019.v=Zf2ZrFWwia8&t=466s
______. 5: protocolo de medidas de dobras cutâneas. Canal Treino em FOCO,Avaliação antropométrica #
YouTube, publicado em 10 de janeiro de 2013. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?
>. Acesso em: 23/01/2019.v=5Vs0blN7x7w
NEGRÃO, A. B.; LICINIO, J. Leptina: o diálogo entre adipócitos e neurônios. Arquivos Brasileiros de
, v. 44, n. 3, p. 205-214, 2000.Endocrinologia & Metabologia
NEVES, E. B. et al. Comparação do percentual de gordura obtido por bioimpedância, ultrassom e dobras cutâneas
em adultos jovens. v. 19, n. 5, p. 323-327, set/out 2013. DisponívelRevista Brasileira de Medicina do Esporte,
em: < >. Acesso em: 23/01/2019.http://www.scielo.br/pdf/rbme/v19n5/a04v19n5.pdf
RASKIN, D. B. F. et al. Fatores associados à obesidade e ao padrão andróide de distribuição da gordura corporal
em mulheres climatéricas. , v. 22, n. 7, p. 435-41, 2000.RBGO
RICARDO, D. R.; ARAÚJO, C. G. S. de. Índice de massa corporal: um questionamento científico baseado em
evidências. ., v. 79, n. 1, p. 61-69, 2002.Arq. Bras. Cardiol
SEGHETO, W. et al. Fatores associados e índice de adiposidade corporal (IAC) em adultos: estudo de base
populacional. , v. 23, p. 773-783, 2016.Ciência & Saúde Coletiva
SILVA, J. F. da. A relação entre alterações posturais e gordura localizada: revisão de literatura. Revista Diálogos
, v. 3, n. 2, jul./dez. 2014. Disponível em: <Acadêmicos revista.fametro.com.br/index.php/RDA/article/download
>. Acesso em: 23/01/2019./61/66
SILVA, S. L. Variações anatômicas do tecido celular subcutâneo pós-perda ponderal. , v. 25,Rev. Bras. Cir. Plást.
n. 4, p. 675-678, 2010.
VIMIEIRO-GOMES, A. C. Biotipologia, regionalismo e a construção de uma identidade corporal brasileira no
plural, década de 1930. v. 23, n. 1, 2016.História, Ciências, Saúde-Manguinhos,
WAJCHENBERG, B. L. Tecido adiposo como glândula endócrina. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia &
, v. 44, n. 1, p. 13-20, 2000.Metabologia
WORLD HEALTH ORGANIZATION. : preventing and managing the global epidemic. Report of a WHOObesity
consultation on obesity. Geneva: World Health Organization, 1998.