SUPERMATERIAIS_DII

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Etiopatogenia .............................................................. 3
3. Epidemiologia .............................................................. 5
4. Fisiopatologia .............................................................. 6
5. Quadro Clínico ............................................................. 9
6. Diagnóstico ................................................................11
7. Tratamento das DII ..................................................14
Referências Bibliográficas .........................................20
3DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
1. INTRODUÇÃO
As doenças inflamatórias intestinais 
(DII) são distúrbios inflamatórios crô-
nicos que acometem qualquer por-
ção do trato intestinal. Apesar de ter 
uma definição relativamente ampla, 
80% a 90% dos casos são classifica-
dos como Retocolite Ulcerativa (RCU) 
ou Doença de Crohn (DC). Os outros 
10% incluem as colites linfocítica, co-
lagênica e indeterminada.
CONCEITO! As DII são distúrbios infla-
matórios crônicos que podem acometer 
qualquer parte do intestino.
Elas representam grande importância 
clínica, seja pelo quadro clínico im-
portante e prolongado com grande 
impacto na qualidade de vida do pa-
ciente ou pelas possíveis associações 
com outras condições médicas que 
podem ocorrer por conta do quadro 
de base ou até mesmo do tratamento.
2. ETIOPATOGENIA
Ainda não se conhece a etiologia exata 
das doenças inflamatórias intestinais, 
mas acredita-se que se devam a uma 
incapacidade do organismo em re-
gular efetivamente as respostas 
imunes contra antígenos aos quais 
o trato digestivo está constante-
mente sendo exposto. O tempo in-
teiro, nosso trato digestivo é exposto 
a antígenos, principalmente os que 
fazem parte da própria microbiota in-
testinal. Em indivíduos saudáveis, o 
organismo consegue controlar a res-
posta imune contra esses microrga-
nismos; já em portadores de DII, essa 
imunorregulação não acontece e há 
uma amplificação da inflamação, com 
consequente ataque imunológico às 
células do sistema digestivo.
O porque que essa imunorregulação 
está afetada ainda é motivo de estu-
dos, o que se sabe é que há fatores 
genéticos; fatores luminais, relacio-
nados à microbiota, seus antígenos, 
produtos metabólicos e antígenos 
alimentares; fatores relacionados à 
barreira intestinal; e fatores asso-
ciados à imunorregulação, incluindo 
as imunidades inata e adaptativa.
4DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
SE LIGA! O fator genético é evidencia-
do pela ocorrência maior de DII entre 
parentes de primeiro grau e gêmeos 
monozigóticos, o que não é observa-
do em cônjuges que vivem na mesma 
casa, por exemplo. Parentes de primei-
ro grau de indivíduos afetados têm 
uma chance de 30 a 100 vezes maior 
de também desenvolver DII, e históri-
co familiar de primeiro grau positivo é 
encontrado em 15% dos portadores.
Tanto a doença de Crohn quanto a 
RCU se tratam de desordens po-
ligênicas. Em relação à doença de 
Crohn, foi encontrado um gene rela-
cionado à patogênese da doença: o 
NOD2. Esse gene codifica uma pro-
teína que atua como receptor intra-
celular para um antígeno de parede 
bacteriana e que auxilia no contro-
le da resposta inflamatória. Com o 
NOD2 defeituoso, a resposta in-
flamatória fica mais descontro-
lada. Esse gene está alterado em 
15% a 20% dos portadores cauca-
sianos. Todavia, ele não explica iso-
ladamente a doença: nem todos os 
portadores de DII o têm defeituoso, 
e nem todos os indivíduos que têm 
esse gene defeituoso terão DII.
Há outro defeito genético aparente-
mente envolvido na patogênese da 
DII: um polimorfismo no gene que 
produz o receptor da IL-23. Em con-
dições normais, essa citocina aju-
da a regular a inflamação crônica, a 
FLUXOGRAMA DE ETIOPATOGENIA
Barreira intestinal
Genética
Fatores luminais
Imunidade inata/
adaptativa
ETIOPATOGENIA
Disfunção da 
imunorregulação
Microbiota
5DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
resposta contra agentes bacterianos 
e atua no Crohn. Um defeito no seu 
receptor, localizado em linfócitos e 
macrófagos, ocasiona amplificação 
da inflamação.
Ainda sobre fatores genéticos, estu-
dos envolvendo o sistema HLA têm 
encontrado associação entre a pre-
sença de certos tipos de HLA e 
maior risco de desenvolvimento 
de DII, ou até mesmo à gravidade e 
extensão da doença em pacientes 
acometidos. Além disso, as DII’s fre-
quentemente vêm acompanhadas de 
desordens auto-imunes, como a es-
pondilite anquilosante e a colangite 
esclerosante primária. Essa observa-
ção pode elucidar uma provável ori-
gem imunomediada/autoimune das 
doenças inflamatórias intestinais.
Há também evidências de que pa-
cientes com DII apresentam defeitos 
relacionados à barreira epitelial in-
testinal, causando uma resposta imu-
nológica defeituosa contra antígenos 
da flora facilitando a colonização e o 
estímulo dos produtos bacterianos e 
da formação de citocinas.
No que tange os fatores intralumi-
nais, há alterações quantitativas e 
qualitativas na flora intestinal dos por-
tadores de DII. Na DC, a concentração 
de gram-positivas e gram-negativas 
está aumentada. Na RCU, foram des-
critas bactérias cujos metabólitos são 
lesivos à mucosa intestinal. Ou seja, 
alterações da microbiota, associadas 
a uma resposta imune exacerbada 
contra essa mesma microbiota, tra-
balham juntas no desenvolvimento 
dessa doença. É muito sugestivo que 
irregularidades imunológicas tenham 
papel importante para o seu desen-
volvimento e manutenção.
3. EPIDEMIOLOGIA
A incidência e prevalência das DII 
variam com a localização geográfica. 
São mais prevalentes na Europa se-
tentrional e na América do Norte, com 
menor incidência na Europa central e 
meridional. A prevalência é mais bai-
xa ainda na América do Sul, África e 
Ásia. 
Existe ainda uma correlação entre as 
DII e o nível socioeconômico, ou seja: 
quanto mais desenvolvida a região 
geográfica, maior a prevalência de 
doença inflamatória intestinal. O por-
quê disso ainda não é bem elucidado. 
De qualquer forma, a incidência de 
DII em regiões menos desenvolvidas 
está aumentando, e acredita-se que 
isso se deva à crescente urbanização 
mesmo nessas regiões, expondo os 
indivíduos a novos estilos de vida, ali-
mentação e exposições a antígenos.
As DII’s possuem dois picos de idade 
de aparecimento: entre aproximada-
mente os 15 e os 40 anos, com um 
menor pico entre os 55 e os 65 anos. 
Contudo, podem aparecer em qual-
quer fase da vida – embora seja raro 
antes dos 15 anos. Não foi observada 
6DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
diferenças significativas nas incidên-
cias e prevalências entre os sexos.
Além disso, A RCU é mais prevalente 
e incidente do que a DC. A incidência 
de RCU tem sido registrada como 
cerca de 0,5 a 24 casos por 100 mil 
habitantes por ano; enquanto a de 
DC tem sido 0,1 a 20 casos por 100 
mil habitantes por ano.
MAPA MENTAL DE EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Mais prevalente 
em locais mais 
desenvolvidos
RCU é mais 
prevalente e incidente 
do que a DC.
Alta incidência na 
Europa setentrional e 
América do Note
Mais comum entre 
os 15 e 45 anos
4. FISIOPATOLOGIA
A RCU e a DC, embora sejam mui-
to parecidas em sua apresentação e, 
por vezes, gerem confusão diagnós-
tica ou não permitam a diferenciação 
entre elas, apresentam aspectos pa-
tológicos diferentes entre si.
A Retocolite Ulcerativa se caracteri-
za pela inflamação crônica do cólon 
e reto, ficando confinada a essas re-
giões anatômicas. A inflamação se li-
mita à camada mucosa e aparece de 
forma contínua e simétrica ao longo 
da porção afetada.
Os principais sintomas são diarreia 
com perda de sangue nas fezes, 
decorrentes diretamente da inflama-
ção do reto e/ou cólon. Essa mesma 
inflamação também altera a permea-
bilidade do epitélio, causando extra-
vasamento do fluido intersticial rico 
em proteínas. Além disso, a absorção 
de água e eletrólitos está prejudicada 
e alterações da motilidadeintestinal, 
decorrentes do processo inflamatório, 
7DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
contribuem na fisiopatologia da diar-
reia. As erosões da mucosa colônica, 
características da RCU, ocasiona a 
perda de sangue nas fezes.
Na RCU, o limiar sensorial do reto in-
flamado é diminuído, o que faz com 
que a presença de qualquer quanti-
dade de fluido na ampola retal desen-
cadeie o reflexo da defecação – isso 
explica o número aumentado de 
idas ao banheiro. Essa exacerbação 
sensorial também é a responsável 
pelos sintomas de tenesmo e urgên-
cia fecal que muitos pacientes aco-
metidos referem.
As alterações de motilidade do intes-
tino grosso, com aumento do tônus 
muscular e da amplitude das contra-
ções, ocasionam as manifestações 
dolorosas. Alterações sensoriais de-
vido à inflamação também podem fa-
zer o paciente perceber as contrações 
da musculatura do intestino grosso 
como cólicas.
A perda de sangue nas fezes pode 
resultar em anemia ferropriva, cuja 
intensidade pode variar conforme o 
volume de sangue perdido. Mas fi-
que atento: a anemia do paciente 
com RCU tratado com sulfassalazina 
(que veremos melhor mais adiante) 
também pode ocasionar outro tipo de 
anemia – a megaloblástica! De qual-
quer forma, a anemia desses pacien-
tes pode causar astenia. 
Por fim, se o comprometimento da do-
ença for muito extenso, mediadores 
de resposta inflamatória serão libera-
dos e podem ocasionar febre.
Já a doença de Crohn se caracteri-
za pela inflamação transmural – da 
mucosa à serosa – crônica do tubo 
digestório, podendo acometer qual-
quer porção deste – desde a boca até 
o ânus, embora haja predileção pelas 
regiões ileal ou ileocecal. O padrão da 
inflamação é salteado – ou seja, áreas 
de inflamação alternadas com áreas 
saudáveis – e gera reação granuloma-
tosa não caseificante, além de poder 
ter lesões aftoides na área acometida.
Como as possibilidades de acometi-
mento anatômico da DC são mais am-
plas, as manifestações clínicas podem 
variar conforme o local afetado. Quan-
do confinada ao intestino delgado, a 
diarreia e a dor abdominal são as ma-
nifestações mais comuns – sintomas 
constitucionais como perda ponderal 
e anemia também podem ocorrer.
A diarreia pode ocorrer por má ab-
sorção – de nutrientes, fluidos ou ele-
trólitos – ou por exsudação de fluido 
intersticial para o lúmen devido ao pro-
cesso inflamatório. No acometimento 
do íleo mais distal, a má absorção de 
sais biliares pode ser o mecanismo 
da diarreia, permitindo que grandes 
quantidades destes sais cheguem ao 
intestino grosso e gerem maior secre-
ção de cloro e água pelo epitélio. Por 
fim, é importante ressaltar que é no 
íleo que ocorre a absorção de vitami-
na B12, e sua escassez gera anemia 
8DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
megaloblástica – ou seja, outro me-
canismo que gera anemia no contex-
to da DII.
Dor abdominal frequentemente faz 
parte do quadro. Quando no quadran-
te inferior direito e de duração mais 
constante, pode ser resultado da esti-
mulação de receptores na serosa pela 
inflamação. Além disso, o aumento da 
contratilidade e distensão das alças 
pode ocasionar cólicas. 
Anorexia e náuseas, causadas por 
mediadores da inflamação no SNC 
– a exemplo do TNF-alfa – acome-
tem, com frequência, portadores de 
doença de Crohn.
SE LIGA! No contexto das DII, convém 
pontuar sobre as manifestações ex-
traintestinais dessas doenças. A mais 
frequente delas é o acometimento ar-
ticular: embora não esteja bem eluci-
dado porque ocorre, supõe-se que a 
deposição de imunocomplexos em pe-
quenos vasos desencadearia essa rea-
ção inflamatória. Colangite esclerosante 
primária e espondilite anquilosante tam-
bém são outras formas de manifestação 
extraintestinal.
MAPA MENTAL DE FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Fístulas Menos comuns Mais comuns
Continuidade Simétrica + contínua Salteada + lesões aftoides
Áreas afetadas Restrita ao cólon e reto Da boca ao ânus
Profundidade da lesão Mucosa e submucosa Transmural
RCU DC
9DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
5. QUADRO CLÍNICO
Vimos a fisiopatologia dos principais 
sintomas das DII, o que vai facilitar 
agora entender o quadro clínico des-
sas doenças. Ambas têm manifesta-
ções parecidas entre si, mas a carac-
terização dessas manifestações pode 
dar pistas e favorecer um diagnóstico 
em detrimento do outro.
Em relação à RCU, o grau e a loca-
lização do acometimento determi-
nam os achados clínicos, conforme a 
seguir:
1. RCU distal: são geralmente qua-
dros brandos a moderados. A 
diarreia está presente em 80% 
dos acometidos e frequentemente 
há sangue nas fezes, muco, pus 
e tenesmo. A dor abdominal é 
em cólica e geralmente precede as 
evacuações. Há urgência e incon-
tinência fecal eventualmente, e 
manifestações extra-intestinais 
são incomuns.
2. RCU hemicólon esquerdo e pan-
colite: são os casos moderados 
a graves. Astenia, febre, perda 
ponderal e anorexia são comuns. 
Há diarreia com pus, muco, san-
gue e tenesmo e a dor abdomi-
nal é mais intensa. Manifesta-
ções extra-intestinais ocorrem 
em 20% a 30% dos pacientes. 
O exame físico muitas vezes está 
normal, mas pode eventualmente 
conter febre, emagrecimento, pali-
dez, taquicardia e edema.
A complicação mais temida da 
RCU é o megacólon tóxico, que, em-
bora incomum, frequentemente leva 
a óbito. Dor abdominal intensa com 
distensão e febre, taquicardia, hipo-
tensão e desidratação compõem seu 
quadro clínico.
Dentre as manifestações extra-in-
testinais, temos: artrite, aftas orais, 
artralgia, episclerite e pioderma 
gangrenoso estão entre as mais 
comuns. Há também as manifesta-
ções extra-intestinais mais graves, 
tais como: espondilite anquilosante, 
colangite esclerosante primária e 
amiloidose.
Já em relação à DC, devido à sua ca-
racterística de poder acometer qual-
quer parte do tubo digestivo, seu 
quadro clínico pode variar mais. No 
entanto, alguns padrões de acometi-
mento se destacam: doença no íleo 
e ceco (40%), doença restrita ao 
intestino delgado (30%) e doença 
restrita ao cólon (20%).
A diarreia é o sintoma mais comum, 
mas o número de dejeções tende 
a ser menor. É menos frequente o 
achado de muco, pus, sangue e te-
nesmo nas fezes, exceto quando 
há envolvimento do cólon distal. A 
dor abdominal também é frequente, 
sendo mais frequentemente contínua, 
de maior intensidade e com localiza-
ção predominante no quadrante infe-
rior direito. A astenia e o emagreci-
mento também podem ocorrer. Já as 
10DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
manifestações extra-intestinais são 
mais frequentes na DC, e são simi-
lares às manifestações extra-intesti-
nais da RCU.
O exame físico na DC pode revelar 
emagrecimento, carência nutricio-
nal ou desnutrição. É fundamental 
também, em todos os pacientes com 
suspeita de DC, examinar as regiões 
anal e perineal devido a uma compli-
cação comum da doença: fissuras, 
fistulização e formação de abces-
sos nessas regiões. As fístulas pe-
rianais, entre porções do intestino e 
mesmo entre intestino e bexiga ou 
vagina podem ocorrer.
MAPA MENTAL DE QUADRO CLÍNICO
QUADRO 
CLÍNICO
Diarreia Menos volumosa e mais frequente
Mais volumosa e 
menos frequente
Sangue nas fezes Mais frequente Menos frequente
Anemia ferropriva Anemia megaloblásticaOutros achados
Astenia e febre Anorexia e náuseas
RCU DC
Tenesmo e urgência 
fecal + cólicas
Perda ponderal + dor 
abdominal contínua
11DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DII ocorre a partir de 
dados da anamnese e história clíni-
ca, exame físico e exames comple-
mentares – laboratorial, endoscó-
pico, radiológico e histopatológico. 
Não é possível estabelecer diagnósti-
co sem exames complementares de-
vido à gama de diagnósticos diferen-
ciais que cursam com diarreia crônica, 
bem como devido à impossibilidade 
de diferenciar a RCU e a DC clinica-
mente. Na verdade, cerca de 5% dos 
casos acabam sem ser diferenciados 
entre RCU e DC, sendo classificados 
como “colite indeterminada”. 
Exames laboratoriais: estes se encon-
tram normais ou levementealterados 
nas DII, especialmente os casos le-
ves. Pode haver anemia, leucocitose 
e trombocitose e, frequentemente, há 
elevação das provas de atividade in-
flamatória (como o VHS e PCR). 
A calprotectina e lactoferrina fecais 
são exames úteis para o diagnósti-
co das DII, pois evidenciam atividade 
inflamatória no intestino e apresen-
tam boa correlação endoscópica e 
histológica.
Por fim, avaliar função tireoideana 
também é interessante para exclusão 
de tireoidopatias, que podem cur-
sar com diarreia – particularmente o 
hipertireoidismo.
Exames de cultura e parasitológico de 
fezes podem ser empregados para 
descartar diagnósticos diferenciais. A 
infecção por C. difficile deve ser in-
vestigada ainda que na ausência de 
uso recente de antibióticos.
Marcadores sorológicos: vários mar-
cadores têm sido estudados para as 
DII. Dentre eles, os mais destacados 
são o p-ANCA (anticorpo perinuclear 
contra estruturas citoplasmáticas do 
neutrófilo), encontrado principalmen-
te na RCU inespecífica; e o ASCA 
(anticorpo anti-Saccharomyces cere-
visae), mais associado à DC. Isolada-
mente, esses anticorpos não fecham 
diagnóstico ou diferenciam entre uma 
forma e outra, pois aparecem em ou-
tras patologias e até mesmo em indi-
víduos saudáveis. Devem ser utiliza-
dos como ferramenta de ajuda para o 
diagnóstico à luz do contexto clínico.
Exames endoscópicos e de imagem: 
são muito utilizados no diagnóstico 
e acompanhamento das DII, além de 
ser o principal método de obtenção 
de material para análise histológica. A 
endoscopia digestiva alta pode en-
contrar achados compatíveis com DC 
no trato gastrintestinal alto. Já a colo-
noscopia serve tanto para diagnósti-
co e acompanhamento da DC como 
da RCU. Ela identifica as alterações 
na mucosa, determina a extensão e 
o grau de atividade da doença, bem 
como identifica complicações e avalia 
a resposta terapêutica.
12DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
RETOCOLITE 
ULCERTIVA
Colonoscopia 
Inflamação da mucosa do intestino grosso, com extensão proximal 
homogênea e contínua e quase sempre com envolvimento retal
Macroscopicamente
Edema, hiperemia, friabilidade, exsudato fibrinomucoide e 
erosões superficiais. No longo prazo, o cólon pode perder suas 
haustrações e adquirir aspecto tubular, com mucosa atrófica, 
pálida e com padrão vascular anormal.
Exame histopatológico 
Perda da arquitetura das criptas, com criptite e abcessos, e deple-
ção das células caliciformes. Existe, nas fases de ativação, infiltrado 
inflamatório com predomínio de neutrófilos polimorfonucleares; já 
nas fases crônicas, infiltrado de células mononucleares prevalecem.
DOENÇA DE 
CROHN
Os locais mais acometidos são o íleo terminal e ceco proximal, além de quase sempre poupar o reto.
Macroscopicamente
Lesões salteadas, alternadas com áreas de mucosa preservada. Pode 
haver ulcerações aftoides e úlceras profundas, serpiginosas e irregu-
lares na mucosa afetada, e a coexistência de edema e infiltração da 
mucosa e submucosa com úlceras lineares podem dar o aspecto de 
cobblestone (“em paralelepípedo). 
Exame histopatológico
a arquitetura das criptas está preservada, há infiltrado inflama-
tório com predomínio linfocitário e são encontrados granulo-
mas não caseosos, com células gigantes de Langerhans.
Tabela 1. RCU x DC
Figura 1: Imagens colonoscópicas evidenciando padrões de acometimendo das DII. Fonte: Medicina – GOLDMAN-CECIL, 23ed.
Além da colonoscopia e EDA, a en-
terotomografia (TC do trânsito do in-
testino delgado) pode ser necessária 
para avaliar comprometimento desta 
porção e determinar extensão da do-
ença. Já a cápsula endoscópica tem 
utilidade quando os outros exames 
não deram diagnóstico e há suspeita 
de comprometimento do delgado. A 
enteroressonância tem acurácia diag-
nóstica similar à da enterotomografia 
e ainda poupa o paciente da radiação, 
mas sua limitação se deve ao alto 
custo.
13DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
P-ANCA
Anemia, Leucocitose, 
elevação de VHS e PCR
Evidenciam atividade 
inflamatória
Marcadores sorológicosCalprotectina e Lactoferrina fecais
ASCA
RCU inespecífica DC
Colonoscopia Histopatológico
RCU DC RCU DC
Inflamação da mucosa 
do intestino grosso
Inflamação do 
íleo terminal e ceco 
proximal
Perda da arquitetura 
das criptas, criptite e 
abscessos
Preservação da 
arquitetura das criptas
Envolvimento retal Poupa o reto
Infiltrado inflamatório 
com predomínio de 
polimorfonucleares 
nas fases agudas e 
mononucleares nas 
fases crônicas
Infiltrado inflamatório 
com predomínio 
linfocitários e 
granulomas caseosos
14DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
7. TRATAMENTO DAS DII
Retocolite Ulcerativa
Aqui, usamos o Índice de Gravidade 
de Truelove e Witts:
  DOENÇA LEVE DOENÇA MODERADA DOENÇA GRAVE
Nº. de evacuações 
por dia
<4 4-6
6 ou mais + um dos sintomas 
sistêmicos marcados com *
Sangue nas fezes Pequena quantidade Quantidade moderada a grande Muito sangue visível
Febre (>37,8ºC)* Não Não Sim
FC > 90bpm* Não Não Sim
Anemia* Não Não Sim
VHS* 30 ou menos 30 ou menos >30
Tabela 2. Índice de Gravidade de Truelove e Witts
Para induzir remissão: em pacientes 
com doença leve a moderada, limita-
da ao reto (proctite), iniciaremos o tra-
tamento com aminossalicilato (como 
a sulfassalazina) via retal (supositó-
rio). Se não houver remissão em qua-
tro semanas, adicionaremos um ami-
nossalicilato oral. Se ainda assim não 
houver resposta satisfatória, adicio-
naremos um curso breve de corticoi-
de tópico ou oral.
Alguns pacientes podem recusar-se 
a usar supositórios retais. Nestes ca-
sos, iniciaremos com aminossalicilato 
via oral, e explicaremos que este tem 
menor eficácia. Nos casos de intole-
rância ou sensibilidade a essa casse 
de medicamentos, partiremos para 
corticoide via oral ou tópica por um 
período breve.
Pacientes com doença leve a mode-
rada que se estende até o hemicólon 
esquerdo, iniciaremos o tratamento 
com aminossalicilato tópico. Se não 
houver resposta em quatro semanas, 
poderemos: ou adicionar aminossali-
cilato em altas doses via oral, ou ini-
ciar este e substituir o aminossalici-
lato tópico por corticoide tópico por 
tempo limitado.
Caso seja necessário intensificar o 
tratamento, suspendemos os trata-
mentos tópicos e fazemos aminossa-
licilato e corticoide, ambos via oral.
Se estamos tratando um paciente 
com doença leve a moderada, mas 
extensa em localização – como na 
pancolite, já iniciaremos o tratamento 
com aminossalicilato tópico e via oral 
em alta dose.
15DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
Imunobiológicos e inibidores de Janus 
Kinase (JAK) podem ser usados para 
tratar doença leve a moderada em to-
das as localizações. Mas será reser-
vado para casos selecionados, devido 
ao alto custo e potenciais riscos.
Já na doença grave, em todas as suas 
localizações, introduzimos corticoi-
de intravenoso para induzir remissão 
enquanto avaliamos necessidade de 
cirurgia. Quando o corticoide não for 
possível, a ciclosporina ou a cirurgia 
será indicada. Caso os sintomas não 
melhorem em 72 horas ou piorem, 
adicionaremos ciclosporina intrave-
nosa ao corticoide intravenoso e con-
sideraremos possível cirurgia. Inflixi-
mabe (anti-TNF) pode ser uma opção 
apenas em casos de doença aguda e 
grave com impossibilidade de uso da 
ciclosporina.
Para manter remissão: em pacien-
tes que entraram em remissão após 
doença leve a moderada e de pou-
ca extensão (proctite ou sigmoidi-
te), temos algumas opções de uso: 
aminossalicilato tópico contínuo ou 
intermitente; aminossalicilato tópico 
e oral contínuos ou intermitentes ou 
aminossalicilato oral (este tem eficá-
cia menor). Quando há doença mais 
extensa, com acometimento de cólon 
esquerdo e remissão após crise leve 
a moderada, o paciente irá usar ami-
nossalicilato em dose baixa por via 
oral.
Para todas as formas de localização 
da doença, usamos azatioprina oral 
ou mercaptopurina se houver duas 
ou mais exacerbações em 12 meses 
necessitando de corticoidesistêmico 
ou se a remissão não for mantida com 
apenas aminossalicilatos.
16DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA RCU
Para induzir remissão
Remissão após 
doença leve 
a moderada 
extensa
Para manter remissão
Azatioprina 
VO ou 
Mercaptopurina 
se duas ou mais 
exacerbações 
em 12 meses
Remissão após 
doença leve a 
moderada e de 
pouca extensão
Doença leve a 
moderada
Aminossalicilato 
em dose baixa 
por via oral
Aminossalicilato 
tópico; 
aminossalicilato 
tópico e oral; 
aminossalicilato 
oral
PancoliteLimitada ao reto
Estende até 
cólon esquerdo
Aminossalicilato 
tópico e via oral 
em alta dose
Aminossalicilato 
via retal
Aminossalicilato 
tópico Doença grave
Sem remissão 
em 4 semanas
Sem remissão 
em 4 semanas Corticoide IV
Adicionar 
aminossalicilato 
via oral
Adicionar 
aminossalicilato 
altas doses 
via oral
Adicionar 
aminossalicilato 
altas doses via 
oral e substituir 
aminossalicilato 
tópico por 
corticoide 
tópico
Sem resposta
Corticoide tópico 
ou via oral
Sem efeito 
ou piora após 
72 horas
Ciclosporina 
IV e considerar 
cirurgia
Anti-TNF se doença aguda 
e grave com impossibilidade 
de uso de ciclosporina
TRATAMENTO 
RCU
17DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
Doença de Crohn
A doença de Crohn pode ser caracte-
rizada em relação à sua atividade com 
um índice chamado Crohn’s Disease 
Activity Index (CDAI ou IADC). Ele 
utiliza dados referentes aos últimos 7 
dias e seu resultado é o somatório de 
8 componentes, que no final classifi-
ca a doença em: remissão, atividade 
leve, atividade moderada e atividade 
grave. A resposta clínica também é 
caracterizada pela redução de mais 
de 100 pontos no CDAI.
Temos ainda a classificação de Mon-
treal, que leva em conta a localização 
e o comportamento. Inclui idade ao 
diagnóstico, localização (ileal, colô-
nica, ileocólica, doença TGI superior 
isolada) e comportamento (não es-
tenosante, não penetrante, esteno-
sante, penetrante e o modificador de 
doença perineal).
Na indução da remissão da DC, po-
demos lançar mão de aminossalici-
latos, em especial a sulfassalazina, 
na doença colônica. Esses medica-
mentos são derivados do ácido ami-
nossalicílico e têm mecanismo de 
ação similar ao dos anti-inflamatórios 
não-esteroidais. Nos casos de do-
ença no intestino delgado, devem 
ser tratados com corticoesteroide. 
Se não houver resposta clínica signi-
ficativa após seis semanas, houver 
contraindicação ou intolerância, de-
vem ser tratados como doença mo-
derada a grave.
Os pacientes com doença modera-
da a grave devem ser tratados com 
corticoesteroides (prednisona), até 
a redução de sintomas e cessação 
da perda de peso. A partir daí, o cor-
ticoide deve ser desmamado. A aza-
tioprina, um imunomodulador, tam-
bém se mostrou eficaz em induzir a 
remissão, mas demora mais tempo 
para obter resposta clínica, não sendo 
recomendados em monoterapia. Pa-
cientes que não respondem à azatio-
prina podem ter um defeito genético 
no metabolismo, com diferenças em 
certas atividades enzimáticas. Esses 
pacientes devem associar alopurinol 
à azatioprina, reduzindo a dose des-
ta. Mercaptopurina também é uma 
opção no lugar da azatioprina.
Pacientes cuja doença recorre após 
retirada do corticoide são considera-
dos “corticodependentes”. Nesses 
casos, associa-se a azatioprina e, na 
ausência de resposta, também o alo-
purinol. Na impossibilidade de utilizar 
a azatioprina, o metotrexato é uma 
opção.
Se, após esses passos, não houver 
resposta clínica, parte-se para o uso 
de medicamentos imunobiológicos 
para indução. No caso, o uso de an-
ti-TNF: infliximabe, adalimumabe ou 
certolizumabepegol.
Pacientes com infecções ou absces-
sos devem receber antibioticotera-
pia apropriada, além de drenagem 
cirúrgica ou percutânea conforme 
18DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
necessidade. A cirurgia é necessária 
em 50% a 80% dos pacientes em al-
gum momento no curso da doença.
Para a remissão de pacientes com 
doença grave a fulminante, devem 
ser tratados em hospitais terciários, 
com hidratação, transfusão e suporte 
nutricional a critério clínico. Iniciamos 
então tratamento com hidrocortisona 
intravenosa, que é substituída pelo 
corticoide via oral após melhora clí-
nica e passando a tratar o paciente 
como portador de doença moderada 
a grave.
Uma vez obtida a remissão, fazemos 
tratamento de manutenção: iniciamos 
com azatioprina ou mercaptopurina. 
Se o paciente entrou em remissão 
com uso de metotrexato, podemos 
manter esse medicamento para ten-
tar remissão. O mesmo vale para 
pacientes que não toleraram a aza-
tioprina ou mercaptopurina, ou têm 
contraindicações para estas.
Falha da manutenção da remissão in-
dica o uso de terapia anti-TNF. Em-
bora estudos tenham mostrado maior 
eficácia em associar azatioprina com 
anti-TNF, o risco deve ser ponderado 
devido à maior taxa de infecções e 
neoplasias com o uso da azatioprina.
SE LIGA! Pacientes com doença infla-
matória intestinal de longa duração es-
tão em risco bastante aumentado para 
câncer colorretal (CCR), com uma in-
cidência de 18% após 30 anos de co-
lite! A neoplasia se desenvolve a partir 
de processos displásicos na mucosa, 
que podem ser rastreadas e detectadas 
precocemente, evitando a sua evolução 
para uma neoplasia.
Nesse contexto, é recomendado que 
pacientes com DII de longa data – geral-
mente após 8 anos – sejam rastreados 
periodicamente para CCR. A periodici-
dade pode variar de 1 a 5 anos, a de-
pender de fatores individuais como ida-
de de início da doença, histórico familiar, 
extensão da doença e presença de co-
langite esclerosante primária. De qual-
quer forma, é certo que esses pacientes 
merecem uma vigilância maior para este 
tipo de câncer.
19DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA DC
Para induzir remissão Para manter remissão
Doença moderada a grave
TRATAMENTO 
DC
Azatioprina ou MercaptopurinaDoença leve
Doença no intestino 
delgado
Corticoide (Prednisona) 
até redução de sintomas e 
cessação da perda de peso
Doença colônica
CorticoideAminossalicilatos
Sem resposta clínica 
após 6 semanas
Tratar como doença 
moderada a grave
20DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2018.
Clínica Médica, volume 4:Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais. 
– 2 ed. – Barueri, SP; Manole, 2016.
Zaterka S, Eiseig JN. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2ª edição 
- Editora Ateneu, 2016
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Crohn: Ministério da Saúde, 2017.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ulcerative colitis management 
(NG130). Jul. de 2019. 
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Crohn’s disease management 
(NG129). Jul. de 2019.
Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease: Practice guidelines and recent 
developments. World J Gastroenterol 2019 August 14; 25(30): 4148-4157.
21DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS