APG 11 - era para proteger, mas prejudica!

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APG 11: era para proteger, mas prejudica!
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
O termo doença intestinal inflamatória (DII) é usado para designar dois distúrbios intestinais inflamatórios semelhantes: doença de Crohn e colite ulcerativa. As duas condições causam inflamação intestinal, não têm evidência confirmatória de um agente etiológico comprovado. Apesar de ter uma definição relativamente ampla, 80% a 90% dos casos são classificados como Retocolite Ulcerativa (RCU) ou Doença de Crohn (DC). Os outros 10% incluem as colites linfocítica, colagênica e indeterminada.
Um aspecto notável do sistema digestório é que o sistema imune da mucosa sempre está pronto para reagir aos patógenos ingeridos, mas não reage à microflora intestinal normal. De acordo com a hipótese vigente, esse estado homeostático normal é perdido na DII, o que acarreta reações imunes exageradas e desreguladas. A patogênese da doença de Crohn e da colite ulcerativa inclui anormalidade da regulação imune, predisposição genética e fator ambiental desencadeante, especialmente a flora microbiana.
Epidemiologia
A incidência e prevalência das DII variam com a localização geográfica. São mais prevalentes na Europa setentrional e na América do Norte, com menor incidência na Europa central e meridional. A prevalência é mais baixa ainda na América do Sul, África e Ásia. Assim, quanto mais desenvolvida a região geográfica, maior a prevalência de doença inflamatória intestinal. O porquê disso ainda não é bem elucidado.
As DII’s possuem dois picos de idade de aparecimento: entre aproximadamente os 15 e os 40 anos, com um menor pico entre os 55 e os 65 anos. Contudo, podem aparecer em qualquer fase da vida
A taxa de incidência de DII no Estado de São Paulo foi, em média, de 13,31 casos novos / 100.000 habitantes / ano, enquanto a prevalência de DII no Estado de São Paulo foi de 52,5 casos / 100.000 habitantes. Os portadores de DC somavam 10.451 (46,16%), e os de RCU somavam 12.187 (53,83%), sendo 9.124 (40,30%) do sexo masculino e 13.514 (59,70%) do sexo feminino.
A ABCD realizou, com o apoio científico do Grupo de Estudos de Doenças Inflamatórias Intestinais do Brasil (GEDIIB) e da Associação Nacional de Pessoas com Doenças Inflamatórias Intestinais, uma pesquisa com o objetivo de traçar o perfil do paciente de doença inflamatória intestinal do Brasil. Intitulada “A jornada do paciente com DII no Brasil”,
A pesquisa também mostrou maior predomínio da doença de Crohn (54%), contra 38% de retocolite, e que a idade média de acometimento das DIIs está entre 25 e 54 anos,
· A pesquisa também mostrou que:
· 41% dos pacientes demoraram até um ano para receber o diagnóstico final; 
· 40% daqueles que se tratam pelo SUS dizem encontrar dificuldade para agendar consultas com especialista; 
· 63% relatam fadiga e cansaço no dia a dia; 
· 77% ficam preocupados com uma próxima crise; 
· 43% foram pelo menos quatro vezes ao pronto-atendimento antes de receber o diagnóstico correto; 
· 42% se sentem impedidos de desenvolver seu potencial no trabalho ou nos estudos; 
ETIOPATOGENIA
Ainda não se conhece a etiologia exata das doenças inflamatórias intestinais, mas acredita-se que se devam a uma incapacidade do organismo em regular efetivamente as respostas imunes contra antígenos aos quais o trato digestivo está constantemente sendo exposto.
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA: 
Desempenha um papel importante na patogênese da DII. Entretanto, o padrão hereditário não é o mendeliano clássico e, por esta razão, a DII não pode ser atribuída a um único gene. Numerosos genes implicados, isso inclui associações com os antígenos leucocitários humanos (HLA). Evidências crescentes também sugerem que a doença de Crohn e a colite ulcerativa estejam associadas a profundas anomalias da imunidade da mucosa.
O fator genético é evidenciado pela ocorrência maior de DII entre parentes de primeiro grau e gêmeos monozigóticos, o que não é observado em cônjuges que vivem na mesma casa, por exemplo. Parentes de primeiro grau de indivíduos afetados têm uma chance de 30 a 100 vezes maior de também desenvolver DII, e histórico familiar de primeiro grau positivo é encontrado em 15% dos portadores.
Em relação à doença de Crohn, foi encontrado um gene relacionado à patogênese da doença: o NOD2. Esse gene codifica uma proteína que atua como receptor intracelular para um antígeno de parede bacteriana e que auxilia no controle da resposta inflamatória. Com o NOD2 defeituoso, a resposta inflamatória fica mais descontrolada. Esse gene está alterado em 15% a 20% dos portadores caucasianos. Todavia, ele não explica isoladamente a doença: nem todos os portadores de DII o têm defeituoso, e nem todos os indivíduos que têm esse gene defeituoso terão DII.
O polimorfismo no gene que produz o receptor da IL-23. Em condições normais, essa citocina ajuda a regular a inflamação crônica, a resposta contra agentes bacterianos e atua no Crohn. Um defeito no seu receptor, localizado em linfócitos e macrófagos, ocasiona amplificação da inflamação. 
PARTICIPAÇÃO DOS FATORES AMBIENTAIS. 
Há também evidências de que pacientes com DII apresentam defeitos relacionados à barreira epitelial intestinal, causando uma resposta imunológica defeituosa contra antígenos da flora facilitando a colonização e o estímulo dos produtos bacterianos e da formação de citocinas
O tabagismo é o fator ambiental mais antigo e mais consistentemente descrito como influenciador da incidência de doença de Crohn e colite ulcerativa. Tabagistas ativos apresentam risco duas vezes maior de doença de Crohn, com uma associação mais modesta em ex-tabagistas. Em contrapartida, o abandono do tabagismo está associado a aumento substancial do risco de colite ulcerativa no primeiro ano após o início da abstinência, enquanto o tabagismo ativo parece ser protetor na retocolite. 
As manifestações clínicas da doença de Crohn e da colite ulcerativa resultam no final da ativação das células inflamatórias com produção de mediadores inflamatórios, que causam lesão inespecífica dos tecidos.
RETOCOLITE ULCERATIVA IDIOPÁTICA
A Retocolite Ulcerativa se caracteriza pela inflamação crônica do cólon e reto, ficando confinada a essas regiões anatômicas. A inflamação se limita à camada mucosa e aparece de forma contínua e simétrica ao longo da porção afetada. 
Fisiopatologia
Em geral, a doença começa no reto e estende-se no sentido proximal afetando basicamente a mucosa, embora possa chegar à submucosa. A extensão do acometimento proximal é variável e a doença pode acometer apenas o reto (proctite ulcerativa), o reto e o cólon sigmoide (proctossigmoidite) ou todo o intestino grosso (pancolite). 
Um aspecto típico dessa doença são as lesões que se formam nas criptas de Lieberkühn na base da camada mucosa. 
Os principais sintomas são diarreia com perda de sangue nas fezes, decorrentes diretamente da inflamação do reto e/ou cólon. Essa mesma inflamação também altera a permeabilidade do epitélio, causando extravasamento do fluido intersticial rico em proteínas. O processo inflamatório resulta na formação de hemorragias puntiformes da mucosa que, com o tempo, supuram e transformam-se em abscessos das criptas. Essas lesões inflamatórias podem sofrer necrose e ulcerar. 
Além disso, a absorção de água e eletrólitos está prejudicada e alterações da motilidade intestinal, decorrentes do processo inflamatório, contribuem na fisiopatologia da diarreia. As erosões da mucosa colônica, características da RCU, ocasiona a perda de sangue nas fezes.
Em consequência do processo inflamatório, a camada mucosa frequentemente desenvolve projeções linguiformes, que se assemelham a pólipos e, por esta razão, são conhecidas como pseudopólipos. A parede intestinal torna-se espessa em consequência dos episódios repetidos de colite.
Na RCU, duas características histológicas principais sugerem cronicidade e ajudam a diferenciá-la da colite infecciosa ou autolimitada aguda. 
· A arquitetura das criptas do cólon é distorcida; as criptas podem ser bífidas e seu número reduzido, na maioria das vezes com uma lacuna entreas bases das criptas e a muscular da mucosa. 
· Plasmócitos basais e múltiplos agregados linfoides basais. Pode haver congestão vascular da mucosa com edema e hemorragia focais, bem como infiltrado de células inflamatórias de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Os neutrófilos invadem o epitélio, em geral nas criptas (criptite) e, por fim, evoluindo para abscessos das criptas 
Manifestações clínicas
Nos casos típicos, a colite ulcerativa evidencia-se por uma doença recidivante marcada por episódios de diarreia. A diarreia pode persistir por dias, semanas ou meses, mas depois regride e recomeça apenas depois de um intervalo assintomático de vários meses ou anos, ou até mesmo décadas. 
Na RCU, o limiar sensorial do reto inflamado é diminuído, o que faz com que a presença de qualquer quantidade de fluido na ampola retal desencadeie o reflexo da defecação – isso explica o número aumentado de idas ao banheiro.
O paciente pode referir cólicas abdominais brandas e incontinência fecal. Anorexia, fraqueza e fadiga aos esforços mínimos são comuns.
A perda de sangue nas fezes pode resultar em anemia ferropriva, cuja intensidade pode variar conforme o volume de sangue perdido
A complicação mais temida da RCU é o megacólon tóxico, que, embora incomum, frequentemente leva a óbito. Dor abdominal intensa com distensão e febre, taquicardia, hipotensão e desidratação compõem seu quadro clínico.
As manifestações extraintestinais incluem artrite, uveite, trombose venosa profunda (TVP), colangite esclerosante primária ou espondilite anquilosante. 
Com base nos resultados dos exames clínicos e endoscópicos, a doença é classificada com base na extensão de acometimento do cólon e na gravidade da inflamação. A gravidade é definida como branda, moderada, grave ou fulminante. 
· O tipo mais comum da doença é a forma branda, na qual o paciente defeca menos de quatro vezes ao dia (com ou sem sangue), sem manifestações sistêmicas de toxemia e velocidade de hemossedimentação (VHS) normal. 
· A doença grave evidencia-se por mais de seis defecações sanguinolentas por dia e indícios de toxemia como febre, taquicardia, anemia e VHS elevada.
· Os pacientes com doença fulminante têm mais de 10 defecações diárias, sangramento contínuo, febre e outros sinais de toxemia, dor à palpação e distensão do abdome, necessidade de transfusão sanguínea e dilatação do cólon nas radiografias abdominais.
Diagnóstico
O diagnóstico da colite ulcerativa baseia-se na história e no exame físico. Em geral, o diagnóstico é confirmado por retossigmoidoscopia, colonoscopia, biopsia e exames de fezes negativos para agentes infecciosos ou outras causas. 
A colonoscopia não deve ser realizada nos pacientes com doença grave, em vista do risco de perfuração, mas pode ser efetuada depois de ocorrer melhora comprovada para determinar a extensão da doença e a necessidade de monitoramento do desenvolvimento de câncer subsequente.
DOENÇA DE CROHN
Doença de Crohn é um tipo de reação inflamatória granulomatosa recidivante que pode afetar qualquer segmento do sistema digestório (transmurral – da mucosa a serosa) podendo acometer qualquer porção do tubo digestório desde a boca até o ânus, embora haja predileção pelas regiões ileal ou ileocecal. 
Trata-se de uma condição de progressão lenta, inexorável e geralmente incapacitante. A doença de Crohn comumente acomete os pacientes entre a segunda e a terceira décadas de vida, afetando as mulheres com uma frequência algo maior que os homens. 
Fisiopatologia
O padrão da inflamação é salteado – ou seja, áreas de inflamação alternadas com áreas saudáveis. Um aspecto característico da doença de Crohn são as lesões granulomatosas bem demarcadas e circundadas por mucosa aparentemente normal. 
A superfície do intestino inflamado geralmente tem aspecto típico em “pedras de calçamento” resultante das fissuras e das fendas que se formam e estão circundadas por áreas com edema da submucosa. 
As lesões mais precoces são ulcerações aftoides e abscessos das criptas focais com agregados indefinidos de macrófagos, que formam granulomas não caseosos em todas as camadas da parede intestinal .
Outras características histológicas da DC incluem agregados linfoides submucosos ou subserosos, em particular longe das áreas de ulceração;
A. A parte terminal do íleo apresenta notável espessamento da parede com distorção da válvula ileocecal; existe uma ulceração longitudinal (setas). B. Outra úlcera longitudinal é vista nesse segmento do íleo.
Manifestações clínicas
A evolução clínica da doença de Crohn é variável. Em muitos casos, ocorrem períodos de exacerbações e remissões com sintomas relacionados com a localização das lesões. Os sinais e sintomas principais, que dependem do segmento intestinal afetado, incluem diarreia, dor abdominal, emagrecimento, distúrbios hidreletrolíticos, mal-estar e febre baixa.
Como a doença de Crohn afeta mais gravemente a camada submucosa que a mucosa, os pacientes têm menos diarreia sanguinolenta que os portadores de colite ulcerativa. A ulceração da pele perianal é comum, em grande parte devido à gravidade da diarreia. 
A diarreia pode ocorrer por má absorção – de nutrientes, fluidos ou eletrólitos – ou por exsudação de fluido intersticial para o lúmen devido ao processo inflamatório. No acometimento do íleo mais distal,
· A má absorção de sais biliares pode ser o mecanismo da diarreia, permitindo que grandes quantidades destes sais cheguem ao intestino grosso e gerem maior secreção de cloro e água pelo epitélio. 
· É no íleo que ocorre a absorção de vitamina B12, e sua escassez gera anemia megaloblástica.
Anorexia e náuseas, causadas por mediadores da inflamação no SNC – a exemplo do TNF-alfa
Quando a doença de Crohn ocorre na infância, as duas manifestações clínicas principais podem ser atraso do crescimento e desnutrição significativa.
As COMPLICAÇÕES DA DOENÇA DE CROHN incluem formação de fístulas, abscessos abdominais e obstrução intestinal. As fístulas são passagens tubulares que formam conexões entre outras áreas, inclusive bexiga, vagina, uretra e pele. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DII ocorre a partir de dados da anamnese e história clínica, exame físico e exames complementares – laboratorial, endoscópico, radiológico e histopatológico.
Há impossibilidade de diferenciar a RCU e a DC clinicamente. Na verdade, cerca de 5% dos casos acabam sem ser diferenciados entre RCU e DC, sendo classificados como “colite indeterminada”.
Exames laboratoriais: estes se encontram normais ou levemente alterados nas DII, especialmente os casos leves. Pode haver anemia, leucocitose e trombocitose e, frequentemente, há elevação das provas de atividade inflamatória (como o VHS e PCR).
A calprotectina e lactoferrina fecais são exames de biomarcadores úteis para o diagnóstico das DII, pois evidenciam atividade inflamatória no intestino e apresentam boa correlação endoscópica e histológica.
Marcadores diagnósticos: pesquisa de anticorpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA) e contra epitopos oligomanosídicos (ASCA). Quando o exame de ANCA se mostra alterado o paciente tem maiores chances de ter retocolite; se o mesmo acontecer no exame de ASCA, o paciente é, com maior probabilidade, portador da doença de Crohn.
Exames endoscópicos e de imagem: são muito utilizados no diagnóstico e acompanhamento das DII, além de ser o principal método de obtenção de material para análise histológica. A endoscopia digestiva alta pode encontrar achados compatíveis com DC no trato gastrintestinal alto. Já a colonoscopia (exame mais útil) serve tanto para diagnóstico e acompanhamento da DC como da RCU. Ela identifica as alterações na mucosa, determina a extensão e o grau de atividade da doença, bem como identifica complicações e avalia a resposta terapêutica. Enteroscopia e cápsula endoscópica avaliam o delgado, mas não são tão utilizados pois não são acessíveis. 
Também devem ser adotadas medidas para excluir a possibilidade de que agentes infecciosos sejam a causa da doença. Em geral, isso é conseguido com culturas de fezes e examede amostras fecais a fresco em busca de ovos e parasitos.
 Nos pacientes em que se suspeita de doença de Crohn, radiografias contrastadas possibilitam determinar a extensão do acometimento do intestino delgado e averiguar a existência e o tipo de fístulas.
DIFERENCIAÇÃO DE DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA IDIOPÁTICA PELO DIAGNÓSTICO.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2021. 
KUMAR, V. et al. Robbins patologia básica. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.
ARTIGO: DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS NO BRASIL: PERFIL DAS INTERNAÇÕES, ENTRE OS ANOS DE 2009 A 2019 publicado pela revista educação em saúde.
De 2009 a novembro de 2019, foram notificadas um total de 46.546internações por Doença de Crohn e Colite Ulcerativa no Brasil.
Prevalência de casos de internação entre 30 a 39 anos.
Em relação a cor/raça, tem-se uma prevalência branca com 19.270 internações (41,39%), seguida por parda com 12.003 (25,78%), preta com 1.311 (2,81%), amarela com 418 (0,89%), indígena com 41 (0,08%)
O maior número de internações é no Sudeste (área mais desenvolvida do país)