Imagenologia densitometria óssea

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Data: 17/05/21
Imagenologia: Densitometria óssea
O exame de Densitometria Óssea é o método padrão para a medição da densidade mineral óssea. Este exame utiliza a tecnologia dos raios-X para fazer esta quantificação. A menor massa óssea é um fator preditivo para fraturas osteoporóticas 
· A Densitometria Óssea é usada frequentemente para diagnosticar a osteoporose, uma circunstância que afeta frequentemente mulheres depois da menopausa, mas pode também ser encontrada nos homens. A osteoporose envolve uma perda gradual do cálcio, fazendo com que os ossos se tornem mais finos, mais frágeis e fáceis para quebrar. O exame é também eficaz no seguimento do tratamento da osteoporose e de outras circunstâncias que causam a fragilidade do osso. O teste de DO pode igualmente avaliar o risco de um indivíduo para desenvolver fraturas.
 O exame é fácil, indolor, não requer nenhuma preparação especial e nem estar em jejum. Pode ser feito com qualquer roupa, evitando-se apenas botões, fechos, fivelas de metal e a ingestão de cálcio logo antes do exame.
 A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica, caracterizada tanto por uma deficiência quantitativa quanto qualitativa de osso. Tal conceito é universalmente aceito há mais de uma década. No entanto, os métodos de avaliação da microarquitetura óssea permanecem pouco informativos enquanto que a densitometria por DEXA (dual energy x-ray absorptiometry), a técnica mais atual para a medida da densidade mineral óssea, tornou-se "padrão ouro" para o diagnóstico de osteoporose e para uma variedade de aplicações clínicas e de pesquisa.
 Desde a década de 60, com o desenvolvimento da absorciometria de feixe único de energia (single photon absorptiometry, SPA) para medir a densidade mineral óssea (bone mineral density, BMD) do antebraço, inúmeras modalidades de aparelhos baseados em fontes radioativas e posteriormente em raios X permitiram a medida de sítios ósseos periféricos e axiais, com progressiva melhora na acurácia e precisão. 
A densitometria óssea por DEXA é um método quantitativo de avaliação da massa óssea extremamente útil. A menor massa óssea é um fator preditivo para fraturas osteoporóticas tão valioso como a hipertensão e níveis de colesterol na avaliação do risco de acidente vascular cerebral e/ou infarto do miocárdio.
Em 1994, a Organização Mundial da Saúde, baseada no fato que a medida fornecida pela densitometria por DEXA, a BMD, responde por cerca de 70% da resistência óssea e tem uma relação exponencial com o risco de fraturas (1), com excelente reprodutividade, definiu o diagnóstico densitométrico de osteoporose (2,3).
Metodologia e critérios diagnósticos
A técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiação gerado por uma fonte de raio X com dois níveis de energia. Este feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia. O tecido mole (gordura, água, músculos, órgãos viscerais) atenua a energia de forma diferente do tecido ósseo, permitindo a construção de uma imagem da área de interesse (Fig. 1).
 O exame fornece o valor absoluto da densidade mineral óssea da área estudada, em g/cm2. Embora densidade seja uma medida volumétrica e a BMD em posição antero-posterior, que é a mais comumente utilizada, seja o resultado do conteúdo mineral ósseo dividido pela "área" e não por "volume" de osso, existe uma grande correlação entre a densidade por "área" e a densidade real, volumétrica, medida por tomografia computadorizada.
 O laudo também fornece o número de desvios padrão do resultado obtido em relação à média de adultos jovens, população que representa o pico de massa óssea. Este desvio padrão, ou T-score, é usado para definir o diagnóstico de osteoporose segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde: valores até (-1) desvios padrão (d.p) da média são considerados normais, valores entre (-1,1) e (-2,4) d.p. definem osteopenia e valores ³ (-2,5) d.p. diagnosticam osteoporose. Mais de 90% dos indivíduos com fraturas a mínimos traumas ou atraumáticas têm valores de densidade mineral óssea além de -2,5 desvios padrão da média de adultos jovens e esta é a razão para que este valor de corte fosse escolhido para o diagnóstico de osteoporose, mesmo na ausência de fraturas. Para cada desvio padrão abaixo da média, eleva-se de 1,5 a três vezes o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado.
 O Z-score ou número de desvios padrão em relação à média esperada para a idade do paciente é outro parâmetro de interesse, particularmente nas osteoporoses secundárias a doenças crônicas ou ao uso crônico de medicamentos que afetam a massa óssea.
 A dose de radiação que o operador recebe, mantendo-se a um metro da mesa quando o aparelho estiver em funcionamento, está nos mesmos níveis da radiação ambiental. O paciente recebe uma dose de 6,7 a 31uSV no exame de coluna lombar ou fêmur e uma dose ainda menor no exame de corpo total. Para compreendermos a magnitude destes valores, basta compararmos com uma tomografia (1000uSv) ou com um exame radiográfico de tórax (60 a 200 uSv).
Regiões de interesse para a densitometria
A densitometria por DEXA (4,5) pode avaliar a coluna lombar (PA e perfil), o fêmur proximal, o antebraço e o corpo inteiro com sua composição corporal. Algumas condições clínicas e/ou artefatos podem prejudicar ou inviabilizar o exame, tais como: realização de exames radiológicos contrastados (enema opaco, tomografia, EED, mielografia, etc.), exames de Medicina Nuclear, próteses e grampos metálicos de sutura (staples) na área do exame, grandes deformidades vertebrais, doença osteodegenerativa tanto em coluna quanto em fêmur, obesidade (> 125 kg), calcificações de tecidos moles adjacentes ou na projeção da área de interesse, antecedente de fraturas, ascite e impossibilidade de posicionamento adequado.
Coluna lombar
Figura 2 - Densitometria de coluna lombar
O exame da coluna lombar (Fig. 2) em posição póstero-anterior avalia o segmento de L1 a L4, que é usado para o diagnóstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitoração terapêutica. O exame da coluna lombar na projeção lateral permite que se excluam as estruturas posteriores dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatórios da doença osteodegenerativa sobre a densidade mineral óssea. Porém, a dificuldade de se posicionar o paciente e as deformidades torácicas comuns nos idosos fazem com que a reprodutibilidade do exame seja inaceitável. Desta forma, o exame lateral não é indicado para o diagnóstico de osteoporose e é usado apenas em condições especiais.
Fêmur proximal
A análise do exame de fêmur proximal (Fig. 3) envolve a medida de BMD em três regiões: colo de fêmur, trocanter maior e a região do Triângulo de Wards (área de menor densidade da região proximal do fêmur, com predomínio de osso trabecular). Esta área de Wards não pode ser usada para o diagnóstico de osteoporose, pois superestima o percentual esperado de indivíduos osteoporóticos, conforme o último Consenso da International Society for Clinical Densitometry (5). O programa também nos fornece uma medida de todo o fêmur proximal, o fêmur total, que por ser menos dependente de posicionamento e apresentar um coeficiente de variação menor, pode ser muito útil no seguimento do paciente.
Figura 3 - Densitometria de fêmur proximal, revelando alterações morfológicas secundárias à poliomielite
 Estudos populacionais demonstram que a maioria dos indivíduos normais não apresenta diferenças significativas entre os fêmures direito e esquerdo, não havendo relação com o membro superior dominante. Por esta razão, o exame é realizado rotineiramente apenas à direita, por convenção. No entanto, como em cerca de 10% dos pacientes se observa uma diferença significativa maior que 1d.p. e que pode alterar o diagnóstico para este sítio ósseo, optamos por apresentar o resultado de ambosos fêmures. As condições clínicas que podem justificar esta diferença são osteoartrite acentuada em articulação coxo-femural, doença de Paget em fêmur, seqüelas de acidente vascular cerebral ou poliomielite, fraturas proximais ou distais de membros inferiores e atividades esportivas.
Antebraço
A avaliação da BMD do antebraço pode ser útil em três situações: no hiperparatiroisdismo primário, pois a perda óssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensível na diáfise do rádio; quando o fêmur ou a coluna lombar não puderem ser avaliados, para complementação diagnóstica; e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rádio distal), pois o fator genético é muito importante neste tipo de fratura.
Três regiões são delimitadas: o rádio ultra-distal (com predomínio de osso trabecular), a região diafisária do rádio e ulna (com predomínio de osso cortical) e a região intermediária que inclui tanto osso cortical quanto trabecular.
Corpo inteiro
O exame do corpo inteiro, ou a composição corporal por densitometria, é o método de escolha para obter-se o conteúdo de gordura e massa magra (músculos, vísceras e água corporal) do organismo, além de fornecer a BMD total do esqueleto. É um método rápido, utiliza pouca radiação e discrimina pequenas variações dos componentes corporais. A análise da composição corporal é útil na avaliação nutricional do indivíduo, na fase de crescimento e aquisição de massa óssea, em programas de condicionamento físico e na evolução e no tratamento de muitas doenças que afetam a massa óssea. A BMD total não deve ser usada para o diagnóstico de osteoporose por sua pouca sensibilidade.
Critérios para a solicitação da densitometria
 Na anamnese, a observação de fatores de risco associados à osteoporose não identifica os pacientes com osteopenia com a mesma sensibilidade que a densitometria óssea. Este fato é particularmente relevante na população de mulheres na perimenopausa e nos pacientes que apresentam condições clínicas que induzam uma osteoporose secundária.
 Quem então deve fazer um exame de densitometria óssea? De acordo com a National Osteoporosis Foundation (NOF), que reúne um grande número de pesquisadores de diversas especialidades envolvidas com osteoporose, estas são as indicações formais para o estudo da massa óssea:
• Todos os indivíduos com mais de 65 anos;
• Indivíduos com deficiência de hormônios sexuais;
• Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar terapia de reposição hormonal, para auxiliar esta decisão; Mulheres com mais de 50 anos com fatores de risco para fratura (como falta de vitamina D e doenças inflamatórias intestinais como a doença de Crohn) ou dois fatores relacionados ao estilo de vida (como tabagismo, sedentarismo e consumo de álcool em excesso). Se o exame for normal, deve ser repetido a cada cinco anos;
 • Pacientes com alterações radiológicas sugestivas de osteopenia ou que apresentem fraturas osteoporóticas;
• Pacientes em uso de corticoterapia crônica;
• Pacientes com hiperparatiroidismo primário;
· Adultos com comorbidades, como artrite reumatoide, lúpus e espondilite anquilosante, ou que fazem uso crônico de medicamentos que podem estar associados à perda de massa óssea (como corticoides);
• Pacientes em tratamento da osteoporose, para controle da eficácia da terapêutica.
QUEM NÃO PODE FAZER DENSITOMETRIA ÓSSEA?
 O exame é contraindicado para grávidas e pessoas acima de 120 quilos.
COMO É O PREPARO PARA A DENSITOMETRIA ÓSSEA
 No dia do exame, não é indicado o uso de colares, joias, pulseiras e sutiãs com aros de ferro. Não é necessário jejum, mas atente para algumas substâncias que não podem ser ingeridas:
· Comprimidos contendo cálcio nas 24 horas antes do exame;
· Pílulas de vitaminas ou suplementos minerais na manhã do exame;
· Contraste utilizado em exames de imagem.
Além dessas indicações, existem inúmeras outras condições clínicas que, por predisporem à perda óssea, são consideradas fatores de risco e justificam a avaliação. Os fatores de risco são:
Antecedente genético
 Inúmeros trabalhos observacionais demonstram a agregação familiar de menor massa óssea e a concordância deste traço em gêmeos mono e dizigóticos. Cerca de 70 a 80% da variação da densidade mineral óssea pode ser atribuída a fatores genéticos. Caucasianos e orientais apresentam maior incidência de fraturas do que populações negras, assim como mulheres de qualquer raça em relação aos homens. Deste modo, o antecedente familiar, particularmente materno, de fraturas osteoporóticas é uma indicação para o exame;
Riscos ambientais
 Deficiências e/ou distúrbios nutricionais como baixa ingestão de cálcio, baixo peso, dietas de restrição calórica, alcoolismo, excessos de sódio e proteína animal; consumo de cigarro; sedentarismo; longos períodos de imobilização;
Doenças crônicas
 Hipertiroidismo, tratamento do câncer diferenciado de tiróide com doses supressivas de T4, hipercortisolismo, insuficiência renal crônica, hepatopatias, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças de má absorção intestinal, hipercalciúria idiopática e artrite reumatóide. O risco de fraturas também está associado a maior risco de quedas, principalmente em pacientes com déficit visual, de força muscular no quadríceps e/ou cognitivo, alterações de marcha e disfunções neurológicas que afetem o equilíbrio;
Uso crônico de drogas
 A incidência de fraturas osteoporóticas em usuários de corticosteróides por mais de seis meses é de cerca de 30 a 50%. Mesmo doses pequenas de glicocorticóides, incluindo os inalatórios, podem causar perda óssea na maioria dos indivíduos. Outras drogas associadas à perda óssea são ciclosporina, bloqueadores da secreção de gonadotrofinas, heparina, anti-convulsivantes como hidantoína, carbamazepina e fenobarbitúricos e os quimioterápicos. Drogas que provoquem hipotensão postural ou alterações do equilíbrio, como anti-hipertensivos, barbitúricos, benzodiazepínicos e diuréticos, podem aumentar o risco de quedas.
Referências bibliográficas
1. Miller PD, McClung M. Prediction of fracture risk: bone density. Am J Med Sci 1996; 312: 257-259
2. Reference Data: WHO 1994. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series. WHO, Geneva.
3. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. South Med J 2001; 94(6): 569-573
Baran DT, Faulkner KG, Genant HK, Miller PD, Pacifici R. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry. Calcif Tissue Int 1997; 61: 433-440
4. International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference. J Clin Densitom 2002; 5 (suppl): S11-S17.
5. Kanis JA. Diagnosis of Osteoporosis and assessmentof Fracture Risk. Lancet 2002; 359: 1929-1936.
 
Identificando tumores
PET Scan
Descrevendo a achado da imagem
· Imagem de PET mostra um tumor gástrico (setas). Nota-se cor amarela mais intensa, o que significa maior consumo de nutrientes. O cérebro consome muitos nutrientes e também fica amarelo ao exame. Como o contraste sai pela urina, a bexiga também fica repleta de contraste e amarela neste exame. 
Identificando um tumor
· Nós sabemos que o câncer tem uma atividade metabólica aumentada, ele consome mais nutrientes que o restante das células normais, por isso cresce e forma as neoplasias no corpo. Logo, quando a glicose com FDG é injetada na veia, rapidamente as células cancerígenas começam a consumi-lo. O aparelho então identifica onde está acontecendo este consumo de açúcar, gerando uma imagem destes locais do corpo.
Exame que detecta atividade metabólica celular
· Neste exame o indivíduo recebe uma aplicação de glicose (rádio fármaco), marcada com o FDG- fluordeoxiglicose- análogo a glicose na veia. O FDG é uma substância que contém uma dose baixíssima de radiação, no entanto a máquina do PET é capaz de detectar mesmo essas baixas quantidades.
Indicação
· Este exame pode ser usado para pessoas que estão, por exemplo, na programaçãode uma cirurgia de cabeça e pescoço, ou pulmão, e queremos avaliar se há câncer nos gânglios de defesa. Isto pode modificar o tipo da cirurgia ou até mesmo indicar que se faça um tratamento com medicamentos antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a doença e facilitar sua retirada no futuro.
Imagem do PET/CT que mostra os gânglios do pescoço comprometidos por câncer.
 O exame PET scan, também chamado de tomografia computadorizada por emissão de pósitrons, é um exame de imagem muito utilizado para diagnosticar precocemente o câncer, verificar o desenvolvimento do tumor e se há metástase. O PET scan é capaz de mostrar como o corpo está funcionando, através da administração de uma substância radioativa, chamada de traçador, que quando absorvida pelo organismo, emite radiação que é captada pelo equipamento e transformada em imagem.
 O exame não causa dor, no entanto pode causar desconforto se a pessoa for claustrofóbica, pois é feito num equipamento fechado. Além de ser muito aplicado na oncologia, o PET scan também possui utilidade no diagnóstico de doenças neurológicas, como o Alzheimer e a epilepsia.
O PET scan é um exame disponível em planos de saúde e no SUS que só é realizado para investigação, diagnóstico e acompanhamento de câncer de pulmão, linfomas, câncer de cólon, câncer de reto e doenças imunoproliferativas, como o mieloma múltiplo, que é uma doença em que as células do sangue começam a proliferar e se acumular na medula óssea. 
 Para que serve 
O PET scan é um exame de diagnóstico diferente dos demais exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, por exemplo. Isso porque permite visualizar os problemas a nível celular através da emissão de radiação, ou seja, é capaz de verificar a atividade metabólica das células, identificando o câncer precocemente, por exemplo.
Além da aplicação na identificação do câncer, o PET scan pode ser utilizado para:
· Detectar problemas neurológicos, como a epilepsia e demências;
· Verificar problemas cardíacos;
· Monitorar a evolução do câncer;
· Monitorar resposta à terapia;
· Identificar processos metastáticos.
O PET scan também é capaz de determinar o diagnóstico e definir prognóstico, ou seja, as chances de melhora ou piora do paciente. 
Como é feito
 O exame é feito com a administração oral, através de líquidos, ou diretamente na veia de um traçador, que normalmente é a glicose marcada com uma substância radioativa. Pelo fato do traçador ser a glicose, esse exame não traz risco à saúde, já que é facilmente eliminada pelo organismo. A administração do traçador deve ser feita em jejum de 4 a 6 horas, de acordo com a orientação médica, e o PET scan é feito após 1 hora, para dar tempo da substância radioativa ser absorvida pelo organismo, e dura cerca de 1 hora.
 O PET scan faz uma leitura do corpo, capturando a radiação emitida e formando imagens. Na investigação dos processos tumorais, por exemplo, o consumo de glicose pelas células é muito grande, pois a glicose é a fonte de energia necessária para a diferenciação celular. Assim, a imagem formada terá pontos mais densos onde houver maior consumo de glicose e, consequentemente, maior emissão de radiação, o que pode caracterizar o tumor.
 Após o exame é importante que a pessoa beba muita água para que o traçador seja eliminado mais facilmente. Além disso, pode ser que haja sintomas discretos de alergia, como vermelhidão, no local em que foi injetado traçador.
 O exame não tem contra-indicações, podendo ser realizado até mesmo nas pessoas que têm diabetes ou problemas renais. No entanto, as mulheres grávidas ou que estejam amamentando não são aconselhadas a realizar esse exame diagnóstico, já que é utilizada uma substância radioativa que pode afetar o bebê.
OS RISCOS
As doses de radiação emitidas pelo radiotraçador administrado são pequenas e muito seguras.
Radiotraçadores têm sido utilizados em medicina por mais de cinco décadas, sem efeitos adversos em curto ou longo prazo. Raramente ocorrem reações alérgicas passageiras.
A injeção pode causar pequeno desconforto e vermelhidão no local, sintomas que desaparecem rapidamente.
As mulheres devem informar ao médico se estão grávidas ou amamentando.
AS LIMITAÇÕES
Como há necessidade de esperar que o radiotraçador se acumule nos tecidos estudados, o exame é realizado uma hora após a injeção do material.
As imagens do PET nem sempre são tão claras quanto as da tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética.
Eventualmente, há resultados falsamente positivos, representados pelo aparecimento de captações mais intensas em áreas normais. Esses falsos-positivos podem levar a biópsias desnecessárias e outros procedimentos mais invasivos.
Exames realizados em pacientes com diabetes ou em pessoas que tenham se alimentado algumas horas antes podem ficar prejudicados por causa dos níveis de açúcar e de insulina no sangue.
O aparelho possui medidas limitadas pelo fabricante. Pessoas muito obesas podem ter dificuldade de acesso ao exame.
As grandes limitações do PET-TC são o custo elevado e a dificuldade de reembolso pelas seguradoras. Além disso, o acesso pelo Sistema Único de Saúde e pelos planos de saúde é limitado.
Câncer faríngeo (PET scan)
Nessa tomografia por emissão de pósitrons (PET) de um paciente com câncer primário da faringe, o tumor primário (branco) é a área no centro do pescoço, destacada pelo uso de meio de contraste. O meio de contraste também destacou uma disseminação metastática do câncer para os linfonodos (brancos) no lado esquerdo do pescoço (à direita nessa incidência de frente). O cérebro também está destacado, assim como os vestígios do meio de contraste nos rins.
 
 Bibliografia 
· SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA NUCLEAR. PET/CT FDG-18F. 2015. Disponível em: <https://sbmn.org.br/wp-content/uploads/2015/11/PET-CT-FDG.pdf>. Acesso em 25 Mai 2020
· SANTOS, Marcos. et al. DIRETRIZES ONCOLÓGICAS. 2 ed. Brasília: Disponível em formato digital, 2018. Disponivel em: . pp. 573-589.
· Robilotta CC. A tomografia por emissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira. Rev Panam Salud Publica. 2006; 20(2/3):134–42..