Afecções penianas

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Introdução
Presenças de enfermidades no sistema reprodutivo do cão macho são frequentes e sua origem está relacionada principalmente a presença de neoplasias em região testicular, próstata, pênis e prepúcio, seguido por traumas, em que ocorre a presença de ferimentos e lacerações de órgãos externos como pênis, prepúcio e região de testículos. As doenças podem ser divididas em congênitas como hipospadia, frênulo peniano persistente, fimose e parafimose ou adquiridas como traumatismos, priapismo, balanopostites e tumores
· Definição
· Definição geral para trauma peniano: Ocorre a saída de sangue dos corpos cavernosos e se forma um hematoma muito grande no pênis 
· Neoplasia: é uma proliferação desordenada de células no organismo, formando, assim, uma massa anormal de tecido
· Fimose: A fimose é um defeito congênito ou adquirido que resulta da estenose do óstio prepucial e consequentemente impossibilidade de exteriorização da glande. 
· Parafimose: condição caracterizada pela incapacidade do pênis em se retrair corretamente, que atinge cães machos de diferentes raças e idades. A gravidade é variável, podendo acarretar desde problemas reprodutivos a óbito. Associada a esta afecção é a necrose parcial ou total do pênis exposto, além da incapacidade reprodutiva.
· Frenulo persistente: O frênulo peniano persistente é uma fina camada de tecido conjuntivo ligada ao pênis e ao prepúcio ao longo da região ventral da glande.
· Priapismo: ereção persistente do pênis, não associado a estímulos sexuais
· Hipospadia: É uma malformação congênita, caracterizada pela abertura anormal do orifício por onde sai a urina (meato urinário), em diferentes locais na parte de baixo (face ventral) do pênis, ou mais raramente na bolsa escrotal. A sua classificação pode ser descrita, com base na localização da abertura uretral, como glandular, peniana, escrotal, perineal e anal
· TVT: neoplasia transplantável de células redondas cuja disseminação na população ocorre principalmente por contato sexual
· Etiopatogenia
· Traumas: causados por atropelamentos, lesões por mordeduras e traumas durante cópulas (cães) e brigas. podem causar hematoma peniano ou fratura do osso peniano. O inchaço do hematoma pode exteriorizar o pênis. Lacerações e perfurações podem sangrar por dias. 
· Neoplasias: comumente encontradas na pele ocorrem no prepúcio, neoplasias do pênis e mucosa incluem TVT, carcinoma de células escamosas, hemangiossarcoma e papilomas.
· Fimose: Pode ser devido a abertura pequena ou inexistente, por falha no desenvolvimento ou resultado de trauma e estenose prepucial. Também pode ocorrer secundaria a neoplasias penianas, prepucial ou celulite prepucial
· Parafimose: Diversas causas podem levar a essa afecção, sendo as mais comuns: copulação recente, trauma, neoplasia, corpos estranhos, pseudohermafroditismo, déficits neurológicos e constrição do pênis por pêlos do prepúcio. Assim, com as alterações locais, o orifício prepucial se torna pequeno e estreito para alojar o pênis inchado e ingurgitado que fica constantemente exposto ao ambiente e com a circulação comprometida. A exposição peniana ao meio externo, torna o órgão sujeito a traumatismos diversos e o prejuízo na irrigação pode progredir para trombose do corpo esponjoso e necrose do órgão, fatores estes que agravam o quadro e desfavorece o prognóstico. Sempre que o pênis é espontaneamente reduzido, deve-se suspeitar de causas físicas, vasculares ou nervosas. 
· Frenulo persistente: Congênito. Em cães, a persistência do frênulo peniano costuma localizar-se na linha média ventral do pênis, podendo ser assintomática ou provocar acúmulo de urina na cavidade prepucial
· Priapismo: fatores neurológicos associados a lesões medulares, que resultam em perda da função motora do músculo retrator peniano. Podem ser também por causas: idiopáticas, por tromboembolismo, infecções geniturinárias, trauma durante a cópula, obstrução do fluxo venoso por corpo estranho ao redor do pênis. Pode ser classificado em isquêmico onde é ocasionado por uma alteração na viscosidade sanguínea ou por paralisia da musculatura lisa, ou não isquêmico que ocorre devido ao aumento do fluxo sanguíneo arterial para os seios cavernosos. O priapismo isquêmico é considerado uma emergência pois, pode resultar rapidamente em necrose peniana e normalmente a condição é muito dolorosa. Durante o priapismo o pênis deve ser protegido contra traumatismos ou irritações adicionais, que podem perpetuar o problema ou levar ao aparecimento de sequelas como edema, trombose, fibrose, paralisia ou necrose.
· Hipospadia: congênita, é um distúrbio da diferenciação sexual que tem caráter autossômico ligado ao cromossomo XX, que consiste na abertura anormal da uretra, resultante da fusão incompleta das pregas uretrais. Acredita-se que os indivíduos apresentam esse distúrbio em função de uma produção deficiente de hormônios fetais durante a fase crítica da morfogênese da uretra
· TVT: pode ser único ou múltiplo e localiza-se, preferencialmente na mucosa da genitália externa de cães de ambos os sexos. Além disso, pode ser transmitido por transplantação alogênica, ou seja, células tumorais viáveis são transferidas de um animal para outro susceptível, acarretando no desenvolvimento do tumor em diversos lugares, como narinas, mucosa oral, lábios, olhos e pele. Nestes casos a pele deve ter algum tipo de abrasão que permita a implantação das células neoplásicas na derme. Pele ou mucosa integra não permite implantação do TVT. Apesar da capacidade de se disseminar por implantação, este tumor apresenta pouco potencial metastático
· Prevalência
· Traumas e tumores: são mais comuns em machos inteiros, sendo os traumas mais comuns em animais jovens e tumores em animais mais velhos
· Fimose: É uma alteração incomum em cães e gatos e pode ser identificada em animais ainda jovens, Não existe qualquer predisposição racial. A fimose congênita é reconhecida em neonatos, mas pode não ser detectada durante alguns meses. 
· Parafimose: Ocorre mais frequente após uma ereção em cães, sendo rara em gatos, com exceção daqueles de pelagem longa, cujo pênis fica emaranhado nos pelos.
· Frenulo persistente:
· Priapismo: rara em cães.
· Hipospadia: condição incomum em cães, rara em gatos. Algumas raças tem sido citadas por aparentemente terem predisposição genética para esse distúrbio como Boston terrier, pinscher, Cocker spaniel, collie, doberman e dinamarquês
· TVT: literatura não cita predisposição racial ou sexual, contudo, há elevada incidência em fêmeas sem raça definida em idade de maior atividade sexual e um grupo de risco, que inclui cães que habitam áreas de alta concentração de animais abandonados. Verificou-se que a predominância, nestes casos, era de cães sem raça definida, de porte médio, idade média de 7 anos.
· Sinais Clínicos
 
· Traumas: Secreção prepucial purulenta, hemorrágica ou serossanguinolenta, dor; Incapacidade ou desinteresse de copular, obstrução ou laceração da uretra gereando disúria, anúria ou extravasamento de urina (semelhante à hipospadia)
· Neoplasia: Hematúria, disúria, anúria, estrangúria, retenção urinária, dor; recusa-se à monta massa visível – TVT (verrucoso, friável, facilmente sangrável e ulcerado), letargia, anorexia, perda de peso
· Fimose: podem apresentar retenção de urina, gotejamento ou incapacidade de copular. Pode apresentar inchaço prepucial, descarga prepucial purulenta a hemorragia. Prepúcio pode se apresentar distendido com urina, inflamado e infeccionado. 
· Parafimose: exposição, edema, sangramento, laceração e sensibilidade peniana, além de alterações na coloração da mucosa peniana, secreção purulenta, área de necrose (principalmente em região de bulbo).
· Frenulo persistente: incapacidade ou recusa em copular, desvio ventral ou lateral do pênis e lambedura do prepúcio
· Priapismo: Aumento do volume do pênis, edema, hematoma
· Hipospadia: apresentadas podem ser: aberturas uretrais maiores e mais caudais que causam retenção urinária dentro do prepúcio ou dermatite pelo contato da pele com a urina,podendo ocorrer incontinência ou infecção urinária.
· TVT: tumefação genital, formações nodulares grandes ou pequenas, simples ou múltiplas, avermelhadas que sangram com facilidade, e às vezes, ulceradas. Apresentam aspecto de couve-flor, são friáveis e odor intenso.
· Diagnóstico
· Traumas e neoplasias: Ao exame físico uma injuria ou massa anormal pode ser encontrada. O prepúcio pode se apresentar edemaciado, inflamado, nodular, lacerado, isquêmico e/ou necrótico. Pode haver um inchaço inguinal difuso devido ao vazamento de urina da uretra para os tecidos a redor. Anormalidades envolvendo a pele do prepúcio são aparentes, já na mucosa é detectada na palpação. A presença de massa no prepucio ou no pênis pode impossibilitar a exteriorização do pênis para o exame. Em outros casos a parafimose pode estar presente devido a uma injuria que causa inflamação, edema e ingurgitamento. Palpação retal pode revelar linfoadenomegalia. Radiografia abdominais e torácicas podem determinar o estádio do tumor, pode revelar fratura no osso peniano. Uretrograma avalia o envolvimento da uretra. US pode auxiliar caso o pênis não for exposto. Citologia da massa auxilia a identificar o tipo do tumor
· Fimose: A tentativa de exposição manual infrutífera ou a palpação do pênis podem revelar a presença do problema, impedindo o avanço do pênis. citologia prepucial pode confirmar inflamação ou infecção, sugerindo a realização de cultura bacteriana.
· Parafimose: por inspeção visual devido aos sinais clínicos facilmente detectáveis. O pênis exposto inchado, lacerado e/ou sangrando, se traumatizado pode estar fissurado, lacerado e/ou sangrando
· Frenulo persistente: é estabelecido através do exame visual
· Priapismo: inspeção visual, na palpação peniana ou em casos em que há suspeita de hematoma, fazer ultrassonografia e exame Doppler de fluxo colorido.
· Hipospadia: é baseado na observação do desenvolvimento anormal da uretra peniana, pênis, prepúcio e escroto, assim como a partir dos dados da anamnese e levando em consideração os sinais clinicos
· TVT: é baseado no histórico, sinais clínicos, citologia aspirativa por agulha fina e confirmado pela histopatologia. Aspecto microscópico: semelhante as demais neoplasias de células redondas, com fileiras de células semelhantes a macrófagos, formato variando entre redondo ao poliédrico, citoplasma azul claro com a presença de vacúolos distintos, sendo pequena a relação núcleo – citoplasma. Nessas células, o núcleo é grande, basofílico e central. Metástase é considerada rara, mas quando acontece, normalmente acomete linfonodos regionais, escroto, área perineal, e menor frequência em pulmão, SNC e pálpebras.
· Diagnóstico Diferencial
Hematomas, abscessos, granulomas, neoplasias, infecções fúngicas podem causar lesões semelhantes
· Fimose hipoplasia peniana, persistência do frênulo e hermafroditismo. 
· Parafimose: priapismo, trombose vascular, uretrite crônica, estiramento ou fraqueza dos músculos retratores do pênis e músculos prepuciais hipoplásicos ou danificados
· Frenulo persistente: fimose, hipoplasia peniana, hermafroditismo
· Priapismo: deve ser diferenciado de outras causas de aumento de volume peniano, como edema e hematoma
· Hipospadia: como o pseudo-hermafroditismo, hermafroditismo verdadeiro, fístula ou traumatismos uretral, persistência do frênulo peniano e hipoplasia peniana.
· TVT: mastocitoma, histiocitoma, linfoma e lesões granulomatosas não neoplásicas. IMPORTANCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Sem a identificação exata do tipo de neoplasia, corre o risco de instituir tratamentos citostáticos para uma lesão granulomatosa não neoplásica, e assim desnecessariamente expôr o paciente à toxicidade dos fármacos antitumorais. Por outro lado, se o paciente for acometido por mastocitoma, linfoma ou histiocitoma, o tratamento inadequado com sulfato de vincristina, além de não determinar a remissão da lesão, poderá atrasar a administração de um protocolo quimioterápico antineoplásico adequado e dessa maneira, a condição do paciente se agravará, pois certamente haverá desenvolvimento de lesões metastáticas.
· Tratamento 
O tratamento para as neoplasias é através do uso de quimioterapia e ou radioterapia. A quimioterapia e a radioterapia apresentam resultados significativos no tratamento de TVT porém, outros tumores devem ser removidos cirurgicamente. A amputação peniana completa ou parcial é necessária em casos de lesões severamente traumatizadas, necróticas ou neoplásicas
· Fimose: Sendo realizada a reconstrução do orifício prepucial como tratamento cirúrgico. O objetivo da cirurgia é aumentar o orifício prepucial e permitir o movimento irrestrito do pênis para dentro e para fora do prepúcio
· Parafimose: O tratamento para pacientes com parafimose aguda é realizado de forma conservadora. Em outros casos, é necessária uma cirurgia de reconstrução prepucial, falopexia ou amputação peniana. A prepuciotomia pode ser necessária para permitir a retração do pênis para dentro do prepúcio, caso não se obtenha o resultado esperado com o tratamento conservador. A amputação parcial do pênis é indicada para traumas e anormalidades graves do pênis ou do prepúcio, neoplasia e em casos de prolapso uretral e parafimose recorrentes. Castrar
· Frenulo persistente: consiste na excisão cirúrgica que pode ser realizada com anestesia local ou sedação, visto que o frênulo tende a ser uma membrana fina e avascular.
· Priapismo: castração costuma ser curativa. O uso de progestógenos é sugerido para animais que não respondem à castração. O priapismo não isquêmico pode responder ao tratamento farmacológico com anticolinérgico, anti-histamínicos, ou ambos
· Hipospadia: é cirúrgico, este procedimento é realizado de acordo com cada caso, as aberturas anormais próximas a extremidade do pênis podem não necessitar de cirurgia. Reconstrução do prepúcio é necessária com formação incompleta do orifício prepucial e hipospadia na glande. A excisão da genitália externa, com uretrostomia, é recomendada para os defeitos de desenvolvimentos principais envolvendo a uretra, o prepúcio e o pênis. Amputação peniana também é indicada em traumas severos e neoplasias. Castrar.
· TVT: embora seja responsivo à vincristina, a amputação do pênis pode ser considerada em função de um alto grau de acometimento e/ou desconforto do paciente durante a micção. Pode ser utilizado criocirurgia, radioterapia, ressecção cirúrgica, quimioterapia antineoplásica. Excisão cirúrgica pode resultar em controle em longo prazo, embora seja um procedimento cruento e com altos índices de recidivas. Quimioterapia citotóxica constitui o melhor e mais eficiente método terapêutico (além de ser menos cruenta que o tratamento cirúrgico, apresenta menor número de recidivas, e quando ocorre, são lesões localizadas e sensíveis aos antineoplásicos). 
· A ressecção cirúrgica é geralmente adotada em casos de emergência onde o tumor possui tamanho aumentado ou quando este causa obstrução uretral.
· Terapia com sulfato de vincristina na dose de 0,025mg/kg por via endovenosa, a cada 7 dias determinou regressão do tecido tumoral após a segunda administração do quimioterápico. 
· Os efeitos colaterais mais observados, decorrentes da terapia com sulfato de vincristina, são inapetência, alopecia pouco significativa, vômito, diarréia. Na literatura já foi relatado toxicidade hematológica, neurológica e dermatológica em cães tratados com sulfato de vincristina bem como o discreto efeito colateral hematológico do sulfato de vincristina, constatando moderada mielossupressão quando comparado a outros citostáticos. alternativas para quimioterapia antineoplásica, podem ser empregados fármacos como clofibrato, doxorrubicina, sulfato de vinblastina e metrotexato. Muitos desses fármacos podem ser utilizados quando se pretende reduzir o tamanho do tumor para posteriormente submetê-lo à exérese cirúrgica. a doxorrubicina pode ser administrada para tratar casos de TVT resistentes à vincristina, sendo que a dose empregada nesse caso é de 30mg/m2/IV, cada 21 dias. Geralmente,dois tratamentos são suficientes para induzir remissão completa da neoplasia. A castração dos cães e evitar que estes saiam à rua sozinhos é o melhor método de disseminação da doença
· Prognóstico
· Fimose: Sem a cirurgia a balanopostite pode se tornar grave e causar desconforto. Um segundo procedimento cirúrgico pode ser necessário após o amadurecimento do animal.
· Parafimose: o prognóstico é favorável, entretanto a recorrência é comum se o animal não for castrado
· Frenulo persistente: Favorável
· Priapismo: O prognóstico é favorável quando o tratamento farmacológico é realizado antes do desenvolvimento de isquemia e necrose penianas.
· Hipospadia: Não traz risco a vida, entretanto a exposição do pênis e a dermatite induzida pela urina, causam desconforto. O tratamento cirúrgico melhora a estética e reduz a dermatite.
· TVT: O prognóstico é bom para 90% dos casos, quando o tratamento é realizado corretamente
· Técnicas cirúrgicas: 
· Amputação sub-total: neoplasias, traumas, malformações congênitas (hipospadia)
Deve ser colocado um cateter uretral no animal
1. Fazer uma incisão elíptica em volta do pênis, prepúcio e testículos
2. Divulsionar o pênis da parede abdominal no sentido cranial ao caudal; Realizar a hemostasia dos vasos prepuciais 
3. Castração com ablação da bolsa escrotal
4. Ligar a veia peniana dorsal caudal à altura da amputação (embaixo de onde vai incisar)
5. Colocar uma sutura circunferencial no pênis caudal à amputação, mas cranial à uretrostomia
6. Amputar o pênis numa incisão em forma de cunha e fazer aposição da túnica albugínea em cima do coto para suturar. Usar fio absorvível monofilamentar 3-0 ou 4-0 e suturar em Wolff
7. Fazer uma uretrostomia escrotal (é possível realizar em outras alturas, mas a mais recomendada é a escrotal; na altura do escroto, a uretra é maior, mais superficial e tem menos tecido cavernoso em volta, gerando menor risco de hemorragia no transcirúrgico)
a. O animal deve estar com uma sonda uretral
b. Incisar até o subcutâneo, identificar o músculo retrator do pênis e afastar lateralmente para expor a uretra cateterizada
c. Fazer uma incisão longitudinal de 3 a 4 cm na uretra
d. Suturar a mucosa uretral à pele com fio absorvível usando o padrão simples interrompido, com fio 4-0 a 6-0
e. Suturar o restante da incisão de pele que não foi incorporada mucosa uretral cranial e caudal (nas pontas) com simples separado e subcutâneo com Cushing 
· Amputação peniana parcial: necrose pós trauma ou constrição, neoplasias 
1. Colocar sonda uretral para facilitar a orientação e evitar trauma uretral
2. Expor o pênis para fora do prepúcio e manter exposto com um clampe de toalha, colocar torniquete com dreno pensore (dreno de borracha, tipo látex) caudal ao local da amputação.
3. Fazer uma incisão em forma de V na túnica albugínea até o tecido cavernoso
4. Chegando no osso peniano, cortar transversalmente o osso o mais curto possível, sem incisar a uretra
5. Incisar a uretra com uma folga de 1 a 2 cm acima da incisão do osso, para sobrar tecido para recobrir a parte cranial do coto
6. Ligar a artéria peniana dorsal
7. “Virar do avesso” a uretra de forma que ela recubra a ponta do pênis (que agora perdeu a glande); suturar a mucosa uretral à túnica albugínea com o cuidado de pegar um pouco de tecido cavernoso para ancorar ao aprofundar a agulha; usar fio monofilamentar absorvível 4-0 a 6-0, com simples contínuo ou interrompido
8. Se o prepúcio ficar muito grande para o novo tamanho do pênis, deve ser removido o excesso; o prepúcio deve ter 1 cm de folga a mais para não ficar muito curto e não expor o pênis desnecessariamente
a. Incisão elíptica na porção média do prepúcio
b. Sutura de aposição entre mucosa prepucial e pele prepucial com fio monofilamentar absorvível 4-0 ou 5-0 simples separado ou continuo
9. Aproximar pele normalmente com simples separado
(Ignorar as letras, estão fora de ordem por algum erro no livro – E deveria ser C)
· Alongamento prepucial: prevenção de traumas causados pela parafimose
1. Incisar acima do pênis e do prepúcio um formato de lua crescente e remover esse pedaço de pele 
2. Identificar os músculos prepuciais e encurtar com uma sobreposição (dobrinha) no músculo e suturar para fixar; OU excisar um pedaço do músculo e reconectar as duas pontas
3. Fechar o tecido subcutâneo e a pele em 2 planos diferentes, para avançar a pele na hora de fechar e alongar ainda mais
· Falopexia: prevenção de traumas causados pela parafimose
1. Incisar o prepúcio 2,5 cm caudal ao orifício prepucial, na junção entre prepúcio e pele do abdômen (na dobra)
2. Extender a incisão caudalmente, 2 a 3 cm
3. Desviar o pênis lateralmente
4. Contar 3 cm caudal à abertura do prepúcio e remover um pedaço de mucosa prepucial de 1,5 (comprimento) x 0,5 (largura) cm 
5. Exteriorizar o pênis pelo orifício prepucial, contar 2 cm da ponta do pênis e remover um pedaço de mucosa peniana de 1,5 (comprimento) x 0,5 (largura) cm
6. Voltar o pênis para dentro do prepúcio e sobrepor a incisão da mucosa prepucial com a incisão da mucosa peniana e suturar as duas juntas com simples separado usando fio monofilamentar absorvível 3-0 ou 4-0
a. Começar suturando cranialmente; testar se é possível expor a glande
b. Se for possível expor a glande, remover os pontos e prolongar caudalmente a incisão na mucosa prepucial, depois recomeçar a sutura numa distância um pouco mais caudal que a primeira tentativa
c. 6 a 8 pontos
7. Suturar normalmente em camadas (1° mucosa prepucial, 2° subcutâneo e 3° pele)
· Laceração peniana
1. Suturar a túnica albugínea junto de lacerações proximais, com fio 4-0 a 6-0 monofilamentar absorvível com pontos simples separado
· Laceração de prepúcio 
1. Fechar em 3 planos
a. Aposição da mucosa prepucial 
b. Aposição do subcutâneo
c. Aposição da pele
2. Hematomas podem ser drenados cirurgicamente:
a. Incisar a túnica albugínea em cima do hematoma
b. Remover o hematoma e lavar a cavidade 
c. Aposição da túnica albugínea