Doenças inflamatórias intestinais

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Tutoria 4 - Doenças Inflamatórias Intestinais
Definição:
A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição intestinal crônica de mediação
imune. A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) são os dois tipos
principais de DII.
Epidemiologia:
A Doença de Crohn é uma enfermidade que acomete principalmente a população jovem, com um pico de incidência entre 20 e 30 anos de idade, com distribuição igual em ambos os sexos.
A Retocolite ulcerativa tem incidência semelhante entre os homens e mulheres, principalmente entre a segunda e terceira década de vida, e se apresenta em períodos de atividade e remissão, gerando grande morbimortalidade e redução da qualidade de vida.
Assim como a RU, a Doença de Crohn é mais comum em indivíduos caucasianos e que vivem em áreas urbanas e industrializadas (como América do norte, Europa ocidental) em comparação a regiões em desenvolvimento (como Ásia, África e América do Sul).
Etiologia
Sugere-se que a doença se desenvolva em indivíduos geneticamente predispostos, associada a uma resposta imune desregulada a antígenos luminais desconhecidos – provavelmente ambientais ou infecciosos, incluindo agentes da microflora endógena –, resultando em um processo inflamatório contínuo, mediado pelo sistema imunológico.
Patogênese:
Sob condições fisiológicas, costuma haver homeostase entre a microbiota comensal, as células epiteliais que recobrem o interior dos intestinos (células epiteliais intestinais [CEIs]) e as células imunes dentro dos tecidos.
FIGURA- Patogênese da doença inflamatória intestinal (DII). Na DII, a relação tridirecional entre a flora comensal (microbiota), as células epiteliais
intestinais (CEI) e o sistema imunológico da mucosa está desregulada, levando à inflamação crônica. Cada um desses três fatores é afetado por fatores genéticos e ambientais que determinam o risco da doença. AINEs, anti-inflamatórios não esteroides.
Uma hipótese é de que cada um desses três compartimentos do hospedeiro que funcionam em conjunto como um “supraorganismo” integrado (microbiota, CEIs e células imunes) é afetado por
fatores específicos ambientais (p. ex., tabagismo, antibióticos, enteropatógenos) e genéticos que, em um hospedeiro suscetível, rompem de forma cumulativa e interativa a homeostase, culminando em um estado crônico de inflamação desregulada; isso é a DII.
Assim, a DII é atualmente considerada uma resposta imune inapropriada à microbiota comensal endógena (autóctone) no intestino, com ou sem
algum componente de autoimunidade.
Ainda mais importante, o intestino normal não
inflamado contém um grande número de células imunes em um estado único de ativação, em que o intestino é impedido de elaborar respostas imunológicas completas à microbiota comensal e antígenos da dieta por meio de vias reguladoras muito
potentes, que atuam dentro do sistema imune (p. ex., células reguladoras T que expressam o fator de transcrição FoxP3 e suprimem a inflamação). Durante a evolução das infecções ou outros estímulos ambientais no hospedeiro normal, a ativação integral
dos tecidos linfoides associados ao intestino ocorre, porém é rapidamente sobrepujada pela atenuação da resposta imune e reparo tecidual. Na DII, esses processos podem não estar normalmente regulados.
Considerações genéticas: 
A genética subjacente à DII é conhecida por sua ocorrência no contexto de várias síndromes genéticas e no desenvolvimento de DII grave e refratária precocemente em casos de defeitos genéticos simples que afetam o sistema imune (Quadro 351.2).
Além disso, a DII tem origem familiar em pelo menos 10% dos pacientes afetados (Fig. 351.2). Na maioria dos pacientes a DII é considerada um distúrbio poligênico, que dá origem a múltiplos subgrupos clínicos na RCU e DC.
As doenças e os fatores de risco genéticos que são
compartilhados com a DII incluem artrite reumatoide (TNFAIP3), psoríase (IL23R, IL12B), espondilite anquilosante (IL23R), diabetes melito tipo 1 (IL10, PTPN2), asma (ORMDL3) e lúpus eritematoso sistêmico (TNFAIP3, IL10), entre outras.
Microbiota Comensal e DII: 
A microbiota comensal endógena dentro dos intestinos desempenha um papel central na
patogênese da DII. Os humanos nascem estéreis e adquirem sua microbiota comensal inicialmente da mãe durante a saída pelo canal do parto e mais tarde por fontes ambientais.
Além disso, os intestinos contêm outras formas de vida microbiana, incluindo arqueias, vírus e protistas. Assim, a microbiota é considerada um componente fundamental e sustentador do organismo. O
estabelecimento e manutenção da composição e função da microbiota intestinal está sob
controle do hospedeiro (p. ex., respostas imunes e epiteliais), do ambiente (p. ex., dieta e antibióticos) e provavelmente de fatores genéticos (p. ex., NOD2. 
Componentes específicos da microbiota podem
promover ou proteger contra a doença. A microbiota comensal em pacientes com RCU
e DC é demonstravelmente diferente daquela de pessoas não acometidas, um estado de
disbiose que sugere 1) a presença de microrganismos que desencadeiam a doença (p. ex., proteobactérias como a Escherichia coli enteroinvasiva ou aderente) e para os quais a resposta imune é direcionada, e/ou 2)a ausência de microrganismos que reduzem a inflamação (p. ex., Firmicutes como o Faecalibacterium prausnitzii).
Muitas das alterações na microbiota comensal ocorrem como consequência da inflamação. Além disso, os agentes que alteram a microbiota intestinal, como o metronidazol, o ciprofloxacino e dietas elementares, podem melhorar a DC. A DC
também responde ao desvio fecal, demonstrando a capacidade do conteúdo luminal de exacerbar a doença.
Defeitos na regulação imune da DII
O sistema imune da mucosa normalmente não é reativo ao conteúdo luminal devido à tolerância oral (mucosa). Quando se administram antígenos solúveis por via oral, e não por via cutânea ou intramuscular, isso induz uma ausência de responsividade antígenoespecífica. Múltiplos mecanismos estão envolvidos na indução da tolerância oral e
incluem deleção ou anergia das células T reativas a antígenos ou indução de células T CD4+, que suprimem a inflamação intestinal (p. ex., células T reguladoras que expressam o fator de transcrição FoxP3), que secretam citocinas anti-inflamatórias,
como a interleucina (IL) 10, IL-35 e o fator de crescimento transformador β (TGF-β). A
tolerância oral pode ser responsável pela falta de responsividade imune a antígenos dietéticos e à microbiota comensal no lúmen intestinal. Na DII, essa supressão da inflamação é alterada, resultando em inflamação descontrolada.
Tanto na RCU quanto na DC, uma via inflamatória tende, portanto, a emergir da predisposição genética que está associada ao reconhecimento e reatividade epiteliais inapropriados do sistema imune inato a bactérias comensais que secretam mediadores inflamatórios, junto com vias reguladoras inadequadas que levam à ativação das células T CD4+ e CD8+ na lâmina própria, as quais secretam quantidades excessivas de citocinas inflamatórias em relação às citocinas anti-inflamatórias. Algumas citocinas ativam outras células inflamatórias (macrófagos e células B), e outras atuam indiretamente, recrutando outros linfócitos, leucócitos inflamatórios e células mononucleares da corrente sanguínea para o intestino, por meio de interações entre receptores de guiamento (homing) nos leucócitos (p. ex., integrina α4β7) e adressinas no endotélio vascular (p. ex., MadCAM1). De maneira consistente com isso, a neutralização do fator de necrose tumoral (TNF) ou da integrina α4β7 demonstra eficácia terapêutica na DII. As células T CD4+ auxiliares (TH) que promovem a inflamação são de três tipos principais, todos eles associados com colite em modelos animais e, talvez, humanos: células TH1 (secretam interferon [IFN] γ), células TH2 (secretam IL-4, IL-5, IL-13) e células TH17 (secretam IL-17, IL-21). As células TH1 induzem inflamação granulomatosa transmural que lembra a DC; as células TH2 e as células T natural killer relacionadas que secretam IL-13 induzem inflamação mucosa superficial quelembra a RCU em modelos animais; e as células TH17 podem ser responsáveis pelo recrutamento dos neutrófilos. Porém, a neutralização das citocinasproduzidas por essas células, como IFN-γ ou IL-17, ainda não demonstrou eficácia em estudos terapêuticos. Cada um desses subgrupos de células T exerce uma regulação cruzada entre elas. A via da citocina TH1 é iniciada pela IL-12, uma citocina essencial na patogênese de modelos experimentais de inflamação mucosa. IL-4 e IL-23, junto com IL-6 e TGF-β, induzem as células TH2 e TH17, respectivamente, e IL-23 inibe a função supressora das células T reguladoras. Os macrófagos ativados secretam TNF e IL-6. Essas características da resposta imune na DII explicam os efeitos terapêuticos benéficos de anticorpos que bloqueiam as citocinas pró-inflamatórias ou a sinalização de seus receptores (p. ex., anti-TNF, anti-IL-12, anti-IL-23, anti-IL-6 ou inibidores da Janus quinase [JAK]) ou de moléculas associadas ao recrutamento de leucócitos (p. ex., anti-α4β7), ou a utilização de citocinas que inibem a inflamação e promovem as células T reguladoras (p. ex., IL-10) ou promovem a função de barreira intestinal e podem ser benéficos para humanos com inflamação intestinal.
Cascata inflamatória na DII: 
Depois de iniciada na DII por anormalidades no reconhecimento imune inato de bactérias pelas células parenquimatosas (p. ex., CEIs) e hematopoiéticas (p. ex., células dendríticas), a resposta inflamatória imune é perpetuada pela ativação de células T.
Uma cascata sequencial de mediadores inflamatórios aumenta a resposta; cada etapa é um alvo potencial para a terapia. As citocinas inflamatórias, como a IL-1, a IL-6 e o TNF, exercem efeitos diversificados sobre os tecidos. Promovem a fibrogênese, a produção de colágeno, a ativação das metaloproteinases teciduais e a produção de outros mediadores inflamatórios; ativam também a cascata da coagulação nos vasos
sanguíneos locais (p. ex., produção aumentada do fator de von Willebrand). Essas citocinas são normalmente produzidas em resposta à infecção, porém costumam ser eliminadas ou inibidas no momento apropriado para limitar a lesão tecidual. Na DII, a sua atividade não é regulada, resultando em um desequilíbrio entre os mediadores próinflamatórios
e anti-inflamatórios. Certos tratamentos como compostos de ácido aminossalicílico (5-ASA) e glicocorticoides são potentes inibidores desses mediadores inflamatórios, por meio da inibição de fatores de transcrição, como o NF-κB, que regulam a sua expressão. 
Patologia: 
Retocolite Ulcerativa:
-Macroscópica 
RCU é uma doença da mucosa, que costuma acometer o reto e estende-se proximalmente até atingir parte do cólon ou a sua totalidade. Cerca de 40 a 50% dos
pacientes apresentam doença limitada ao reto e retossigmoide; já em 30 a 40%, a doença estende-se além do sigmoide, porém sem comprometer todo o cólon, e, em 20%, ocorre colite total. A disseminação proximal ocorre em continuidade, sem qualquer área de mucosa preservada. 
Quando todo o cólon é acometido, a inflamação
estende-se por 2 a 3 cm no íleo terminal em 10 a 20% dos pacientes. As alterações endoscópicas da ileíte por contracorrente são superficiais e discretas e têm pouco significado clínico.
Com inflamação leve, a mucosa fica eritematosa e possui superfície delicadamente granulosa que se assemelha a uma lixa. Na doença mais grave, a mucosa é hemorrágica, edematosa e ulcerada. 
Na doença de longa evolução, pólipos inflamatórios
(pseudopólipos) podem estar presentes como resultado de regeneração epitelial. Em remissão, a mucosa pode evidenciar um aspecto normal – porém, nos pacientes com muitos anos de doença, tem um aspecto atrófico e indistinto, e o cólon inteiro fica
estreitado e encurtado. Os pacientes com doença fulminante podem desenvolver uma colite tóxica ou megacólon em que a parede intestinal se torna mais fina, e a mucosa apresenta-se extremamente ulcerada, o que pode resultar em perfuração.
-Microscópica 
O processo fica limitado à mucosa e à submucosa superficial, sem acometimento das camadas mais profundas, exceto na doença fulminante.
Primeiro, a arquitetura das criptas no cólon é distorcida; as criptas podem ser bífidas e seu número reduzido, na maioria das vezes com uma lacuna entre as bases das criptas e a muscular da mucosa. Segundo, alguns pacientes possuem plasmócitos basais e múltiplos agregados linfoides basais. Pode haver congestão vascular mucosa, com edema e hemorragia focal, assim como infiltrado de células inflamatórias de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Os neutrófilos invadem o epitélio, em geral nas criptas, dando origem a uma criptite e, finalmente, evoluindo para abscessos das criptas. 
As alterações ileais em pacientes com ileíte por contracorrente incluem atrofia vilosa e regeneração das criptas com inflamação aumentada, aumento da inflamação por neutrófilos e mononucleares na lâmina própria e criptite focal e abscessos das criptas.
Doença de Crohn: 
-Macroscópica 
A DC pode afetar qualquer parte do trato gastrintestinal (GI) desde a boca até o ânus.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes exibem apenas doença do intestino delgado, 40 a 55% sofrem de doença com acometimento dos intestinos delgado e grosso, e 15 a 25% sofrem apenas de colite. Nos 75% dos pacientes com doença do intestino delgado, o íleo terminal é acometido em 90% dos casos. Ao contrário da RCU, que acomete quase sempre o reto, este segmento frequentemente é poupado na DC.
A DC é segmentar com áreas poupadas no meio do intestino doente(figura)
 
Doença de Crohn do cólon, mostrando o espessamento da parede, com estenose, úlceras serpiginosas lineares e aspecto de “calçamento” da mucosa.
Fístulas perirretais, fissuras, abscessos e estenose anal estão presentes em um terço dos pacientes com DC, sobretudo naqueles com envolvimento colônico. Embora raramente, a DC pode acometer também o fígado e o pâncreas.
Diferentemente da RCU, a DC é um processo transmural. Ao exame endoscópico, ulcerações aftosas ou pequenas e superficiais caracterizam a doença leve; na doença mais ativa, ulcerações estreladas se fundem longitudinal e transversalmente a fim de demarcar ilhas de mucosa, com bastante frequência histologicamente normais. Esse aspecto de “calçamento” é característico da DC tanto ao exame endoscópico quanto na radiografia baritada. Como acontece na RCU, podem formar-se pseudopólipos.
A DC ativa caracteriza-se por inflamação focal e formação de trajetos fistulosos que desaparecem devido à fibrose e ao estreitamento do intestino. A parede intestinal sofre espessamento e torna-se estreitada e fibrótica, resultando em obstruções intestinais crônicas e recorrentes. As projeções do mesentério espessado circundam o intestino (“gordura rastejante”), e a inflamação serosa e mesentérica facilita o surgimento de aderências e a formação de fístulas.
-Microscópica 
As lesões mais precoces são ulcerações aftoides e abscessos das criptas focais com agregados indefinidos de macrófagos que formam granulomas não caseosos em todas as camadas da parede intestinal (Fig.). 
Os granulomas podem ser visualizados nos linfonodos, mesentério, fígado e pâncreas. Apesar de os granulomas serem um elemento patognomônico da DC, são encontrados apenas raramente nas biópsias da mucosa.
Outras características histológicas da DC incluem agregados linfoides submucosos ou subserosos, em particular longe das áreas de ulceração, áreas poupadas macroscópicas e microscópicas, bem como inflamação transmural acompanhada por fissuras que penetram profundamente na parede intestinal e, às vezes, formam trajetos fistulosos ou abscessos locais.
Quadro clinico: 
Os sintomas mais comuns são:
➢ Dor abdominal
➢ Diarreia
➢ Perda ponderal
Uma história clínica pode ajudar no direcionamento da suspeita para Doença de Crohn (DC) ou Retocolite ulcerativa (RCU). É importante atentar para o exame da região perianal e do ânus, assim como a investigação da presença de sinais e sintomas característicos de manifestações extraintestinais, como: eritema nodoso, pioderma gangrenoso,artrite, espondilite anquilosante, episclerite, uveíte, entre outras.
Doença de Crohn
Caracteriza-se por focos de inflamação transmural que podem afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus e região perianal. A doença pode evoluir para fístulas, estenoses (com possibilidade de obstrução intestinal) e abscessos. O risco é aumentado para câncer colorretal quanto maior a duração da doença e extensão do seu acometimento. Por isso, nesses pacientes é indicada a realização de colonoscopia anual (com coleta de material para estudo anatomopatológico) após 8 a 10 anos de evolução. O quadro clínico depende do segmento envolvido, mas de maneira geral os sintomas incluem os 3 citados acima, além de mal-estar, anorexia e febre.
Quando há comprometimento importante do íleo terminal, pode ocorrer prejuízo na absorção de sais biliares e vitamina B12, levando a diarreia colerética e anemia megalobástica, respectivamente. Se a doença se estender para intestino delgado, pode haver má absorção, esteatorreia, anemia, perda ponderal e desnutrição.
As manifestações anais e perianais são muito comuns – os pacientes queixam-se de dor anorretal, ardor e secreção purulenta perianal; podem aparecer abscessos, fístulas, fissuras, úlceras, incontinência fecal e estenose.
Cerca de 1/3 dos pacientes terão manifestações extraintestinais, e podem ou não estar relacionadas com a atividade da doença. As mais frequentes acometem as articulações (sacroileíte, espondilite anquilosante ou artrites periféricas).
Livro:
Sinais e sintomas: Embora a DC se manifeste habitualmente como inflamação intestinal aguda ou crônica, o processo inflamatório evolui para um dos dois padrões da doença: um padrão fibroestenótico obstrutivo ou um padrão penetrante-fistuloso, cada qual com tratamentos e prognósticos diferentes. O local da doença influencia as manifestações clínicas.
ILEOCOLITE: Levando em conta que o local mais comum de inflamação é o íleo terminal, a manifestação habitual da ileocolite é uma história crônica de episódios recorrentes de dor no quadrante inferior direito e diarreia. Às vezes, a manifestação inicial simula apendicite aguda com acentuada dor no quadrante inferior direito, massa palpável, febre e leucocitose. Em geral, a dor manifesta-se como cólica; ela precede e é aliviada pela defecação. Costuma ser observada uma febrícula. Os altos picos de febre sugerem a formação de um abscesso intra-abdominal. A perda de peso é comum– 10 a 20% do peso corporal – e manifesta-se como consequência de diarreia, anorexia e medo de comer.
Pode ser palpada massa inflamatória no quadrante inferior direito do abdome. A massa é composta de intestino inflamado, mesentério aderido e endurecido e linfonodos abdominais aumentados de tamanho. A extensão da massa pode causar a obstrução do ureter direito ou inflamação vesical, que se manifestam por disúria e febre. Edema, espessamento da parede intestinal e fibrose dessa parede dentro da massa são responsáveis pelo “sinal do barbante” radiográfico de um lúmen intestinal estreitado.
A obstrução intestinal pode assumir várias formas. Nos estágios mais precoces da doença, o edema e o espasmo da parede intestinal produzem manifestações obstrutivas intermitentes bem como agravamento dos sintomas de dor pós-prandial. Ao longo de vários anos, a inflamação persistente progride gradualmente para estreitamento fibroestenótico e estenose circunscrita. A diarreia diminui e é substituída por obstrução intestinal crônica. Os episódios agudos de obstrução também ocorrem, sendo desencadeados por inflamação e espasmo intestinais ou, ocasionalmente, pela impactação de alimento não digerido ou da medicação. Esses episódios costumam melhorar com líquidos intravenosos e descompressão gástrica.
A inflamação mais acentuada da região ileocecal pode evoluir para espessamento parietal localizado, com microperfuração e formação de fístula para o intestino adjacente, pele ou bexiga, ou para a cavidade de abscesso no mesentério. As fístulas enterovesicais se manifestam como disúria ou infecções vesicais recorrentes, ou, menos comumente, como pneumatúria ou fecalúria. As fístulas enterocutâneas seguem os planos teciduais de menor resistência, drenando em geral por meio de cicatrizes cirúrgicas abdominais. As fístulas enterovaginais são raras e se manifestam como dispareunia ou na forma de descarga vaginal feculenta ou de odor pútrido, normalmente dolorosa. Seu surgimento é improvável sem uma histerectomia prévia. 
JEJUNOILEÍTE: A doença inflamatória extensa está associada à perda da superfície digestiva e absortiva, resultando em má absorção e esteatorreia. As deficiências nutricionais também podem resultar de ingestão precária assim como de perdas entéricas de proteínas e outros nutrientes. A má absorção intestinal pode causar anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, coagulopatia e hiperoxalúria com nefrolitíase nos pacientes com um cólon intacto. Muitos pacientes necessitam de ferro oral e, com frequência, intravenoso. As fraturas vertebrais são causadas por uma combinação de deficiência de vitamina D, hipocalcemia e uso prolongado de glicocorticoides. A pelagra secundária à deficiência de niacina pode ocorrer na doença extensa do intestino delgado, e a má absorção de vitamina B12 pode resultar em anemia megaloblástica e sintomas neurológicos. Outros nutrientes importantes para avaliar e proceder à sua reposição, se estiverem em baixos níveis, incluem o folato e as vitaminas A, E e K. Com frequência, os níveis de minerais, como zinco, selênio, cobre e magnésio, estão baixos em pacientes com inflamação ou ressecção extensas do intestino delgado, de modo que eles também necessitam de reposição. A maioria dos pacientes deve tomar suplementos multivitamínicos, de cálcio e de vitamina D diariamente.
A diarreia é característica da doença ativa; suas causas incluem (1) crescimento bacteriano excessivo na estase por obstrução ou fistulização; (2) má absorção dosácidos biliares em razão da doença no íleo terminal ou após sua ressecção; e (3) inflamação intestinal com menor absorção de água e maior secreção de eletrólitos.
COLITE E DOENÇA PERIANAL: Os pacientes com colite se apresentam com febrícula, mal-estar, diarreia, dor abdominal em cólica e, às vezes, hematoquezia. O sangramento macroscópico não é tão comum quanto na RCU e aparece em cerca de metade dos pacientes com doença exclusivamente colônica. Apenas 1 a 2% sangram maciçamente. A dor é causada pela passagem do material fecal por meio de segmentos estreitados e inflamados do intestino grosso. A complacência retal diminuída é outra causa da diarreia nos pacientes com colite de Crohn. O megacólon tóxico é raro, mas pode ser observado nos casos de inflamação acentuada e com doença de curta duração.
O estreitamento pode ocorrer no cólon em 4 a 16% dos pacientes e produz sintomas de obstrução intestinal. Se o endoscopista for incapaz de atravessar um estreitamento na colite de Crohn, a ressecção cirúrgica deverá ser considerada, especialmente se o paciente apresentar sintomas de obstrução crônica. A doença colônica pode fistulizar para dentro do estômago ou duodeno, acarretando vômitos fecaloides, ou para o intestino delgado proximal ou médio, causando má absorção em decorrência da presença de “curtos-circuitos” e de supercrescimento bacteriano. Entre as mulheres com colite de Crohn, 10% têm fístula retovaginal.
A doença perianal afeta cerca de 33% dos pacientes com colite de Crohn, manifestando-se por incontinência, grandes dilatações hemorroidárias, estreitamentos anais, fístulas anorretais e abscessos perirretais. Nem todos os pacientes com fístula perianal têm evidência endoscópica de inflamação colônica.
DOENÇA GASTRODUODENAL: Os sinais e sintomas de doença do trato GI superior consistem em náusea, vômitos e dor epigástrica. Os pacientes têm habitualmente gastrite Helicobacter pylori-negativa. A segunda porção do duodeno é mais acometida que o bulbo. As fístulas que acometem o estômago ou duodeno têm origem no intestino delgadoou grosso e não significam necessariamente a presença de acometimentos do trato GI superior. Os pacientes com DC gastroduodenal avançada podem desenvolver uma obstrução crônica da saída gástrica.
Características laboratoriais, endoscópicas e radiográficas 
As anormalidades laboratoriais incluem VHS e PCR elevadas. Na doença mais grave, os achados consistem em hipoalbuminemia, anemia e leucocitose.
As características endoscópicas da DC incluem preservação retal, ulcerações aftosas e fístulas entre áreas normais. A colonoscopia possibilita o exame e a biópsia de lesões expansivas ou estenoses e a biópsia do íleo terminal.
 A endoscopia alta mostra-se útil para o diagnóstico de comprometimento gastroduodenal em pacientes com sintomas do trato superior. Os estreitamentos ileais ou colônicos podem ser dilatados com balões introduzidos através do colonoscópio. As estenoses de 4 cm ou menos e aquelas situadas em locais de anastomose respondem melhor à dilatação endoscópica. A taxa de perfuração é de até 10%. A maioria dos endoscopistas dilata apenas as estenoses fibróticas, mas não aquelas associadas com inflamação ativa.
Na DC, os achados radiográficos mais precoces no intestino delgado incluem pregas espessadas e ulcerações aftosas. O aspecto de “calçamento”, induzido por ulcerações longitudinais e transversais, envolve mais frequentemente o intestino delgado. Na doença mais avançada, podem ser detectados estreitamentos, fístulas, massas inflamatórias e abscessos. Os achados macroscópicos mais precoces da DC colônica são as úlceras aftosas. Essas pequenas úlceras são, com bastante frequência, múltiplas e separadas por mucosa interposta normal. Com a progressão da doença, as úlceras aftosas tornam-se mais extensas, mais profundas e, às vezes, conectam-se mutuamente, formando úlceras estreladas longitudinais, serpiginosas e lineares.
A inflamação transmural da DC dá origem a um diâmetro luminal reduzido e a uma distensibilidade limitada. À medida que as úlceras se tornam mais profundas, podem resultar na formação de fístulas. O “sinal do barbante” radiográfico representa longas áreas de inflamação e fibrose circunferenciais, resultando em longos segmentos de estreitamento luminal. A natureza segmentar da DC resulta em extensas lacunas de intestino normal ou dilatado entre os segmentos afetados. 
Complicações: Como a DC é um processo transmural, formam-se aderências serosas que proporcionam vias diretas para a formação de fístulas e reduzem a incidência de perfuração livre. A perfuração ocorre em 1 a 2% dos pacientes, em geral no íleo, porém ocasionalmente no jejuno ou então como complicação do megacólon tóxico. A peritonite da perfuração livre, sobretudo colônica, pode ser fatal. Os abscessos intra-abdominais e pélvicos ocorrem em 10 a 30% dos pacientes com a DC em alguma época durante a evolução de sua enfermidade. A drenagem percutânea do abscesso orientada por TC é a base da terapia. Mesmo com a drenagem adequada, a maioria dos pacientes necessita de ressecção do segmento intestinal enfermo. A drenagem percutânea apresenta taxa de insucesso especialmente alta nos abscessos da parede abdominal. A terapia com glicocorticoides sistêmicos eleva o risco de abscessos intra-abdominais e pélvicos nos pacientes com DC que nunca foram submetidos a cirurgia. Outras complicações incluem obstrução intestinal em 40%, hemorragia maciça, má absorção e doença perianal grave.
Retocolite Ulcerativa 
Acomete o reto e o cólon, com distribuição variável. Os sintomas podem se correlacionar com a proporção do cólon acometida, sendo mais comum a diarreia mucossanguinolenta, presente em 95% dos pacientes, além de tenesmo, urgência evacuatória e dor abdominal. Podem estar associados ao quadro sintomas sistêmicos como febre, astenia e perda ponderal. O paciente com RU, como já citado, pode apresentar manifestações extraintestinais associadas à doença, sendo os mais comuns envolvendo pele, olhos, boca, articulações e fígado. As complicações da doença mais comuns são: sangramento severo, colite fulminante (>10 evacuações ao dia, sangramento contínuo, dor abdominal e sintomas agudos e graves de toxicidade), megacólon tóxico, perfuração, estenose, displasia e câncer colorretal e trombose venosa/tromboembolismo.
Livro: 
Sinais e sintomas: Os principais sintomas de RCU são diarreia, sangramento retal, tenesmo, eliminação de muco e dor abdominal em cólica. A intensidade dos sintomas se correlaciona com a extensão da doença. A RCU pode manifestar-se agudamente, mas em geral os sintomas já estiveram presentes por semanas a meses. Ocasionalmente, a diarreia e o sangramento são tão intermitentes e leves que o paciente não procura assistência médica.
Os pacientes com proctite costumam eliminar habitualmente sangue vivo ou secreção mucossanguinolenta, tanto misturada com fezes quanto formando estrias sobre a superfície de fezes normais ou duras. Relatam também tenesmo ou urgência com sensação de evacuação incompleta, porém apenas raras vezes referem dor abdominal.
Com a proctite ou proctossigmoidite, o trânsito proximal torna-se mais lento, o que pode ser responsável pela constipação observada comumente nos pacientes com doença distal.
Quando a doença se estende para além do reto, o sangue costuma estar misturado com as fezes, ou pode ser observada diarreia macroscopicamente sanguinolenta. A motilidade colônica é alterada pela inflamação com trânsito rápido pelo intestino inflamado. Quando a doença é grave, os pacientes eliminam fezes líquidas que contêm sangue, pus e material fecal. Com frequência, a diarreia é noturna e/ou pós-prandial.
Apesar de a dor intensa não ser um sintoma proeminente, alguns pacientes com doença ativa podem experimentar desconforto vago no baixo-ventre ou ligeira cólica abdominal central. Cólica e dor abdominal intensas podem ocorrer nas crises mais graves da doença. Outros sintomas na doença moderada a grave incluem anorexia, náuseas, vômitos, febre e redução ponderal.
Os sinais físicos de proctite incluem um canal anal hipersensível e a presença de sangue ao exame retal. Na doença mais extensa, os pacientes exibem hipersensibilidade à palpação direta do cólon. Os pacientes com colite tóxica relatam dor intensa sangramento, e aqueles com megacólon evidenciam timpanismo hepático. Ambos podem ter sinais de peritonite caso tenha ocorrido perfuração. 
A classificação da atividade da doença é mostrada no Quadro: 
Características laboratoriais, endoscópicas e radiográficas 
A doença ativa podeestar associada a uma elevação nos reagentes da fase aguda (proteína C-reativa [PCR], contagem de plaquetas, velocidade de hemossedimentação [VHS]), assim como a uma redução da hemoglobina. A lactoferrina fecal é um marcador altamente sensível e específico para a detecção de inflamação intestinal. Os níveis fecais de calprotectina se correlacionam muito bem com a inflamação histológica, permitem prever as recaídas e a identificação de bolsite. A lactoferrina e a calprotectina fecais estão se tornando parte integral do manejo da DII e são frequentemente usadas para descartar inflamação ativa versus sintomas de intestino irritável ou supercrescimento bacteriano. Nos pacientes gravemente enfermos, o nível sérico de albumina sofre uma queda bastante rápida. Pode haver leucocitose, porém este não é um indicador específico de atividade da doença. Proctite ou proctossigmoidite apenas raramente causam elevação da PCR. O diagnóstico baseia-se na história (anamnese) do paciente; nos sintomas clínicos; no exame de fezes negativo para bactérias, toxina de C. difficile, bem como ovos e parasitas; no aspecto sigmoidoscópico; e na histologia dos espécimes de biópsias retal ou colônica.
A sigmoidoscopia é utilizada para determinar a atividade da doença, sendo em geral realizada antes do tratamento. Se o paciente não está tendo uma exacerbação aguda, a colonoscopia é usada para determinar a extensão e atividade da doença.
 A doença leve ao exame endoscópico caracteriza-se por eritema, diminuição do padrão vascular e friabilidadediscreta. A doença moderada caracteriza-se por eritema acentuado, ausência de padrão vascular, friabilidade e erosões, e a doença grave, por sangramento espontâneo e ulcerações. As características histológicas se modificam mais lentamente do que as clínicas, porém também podem ser usadas para classificar a atividade da doença.
A alteração radiográfica mais precoce da RCU, visualizada no enema baritado, é uma delicada granularidade mucosa. Com o aumento progressivo da gravidade, a mucosa torna-se espessada, e acabam sendo visualizadas úlceras superficiais. As ulcerações profundas podem aparecer como úlceras tipo “botão de camisa”, as quais indicam que a ulceração penetrou na mucosa. As pregas haustrais podem ser normais na doença leve – porém, à medida que a atividade progride, tornam-se edemaciadas e espessadas. Pode ocorrer o desaparecimento das haustrações, especialmente nos pacientes com doença de longa duração. Além disso, o cólon fica encurtado e estreitado. Os pólipos no cólon podem ser pólipos ou pseudopólipos pós-inflamatórios,pólipos adenomatosos ou carcinoma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE RCU E DC
Livro: 
Diagnóstico Diferencial
Como não existe um único exame que defina o diagnóstico da DII, a avaliação clínica é de fundamental importância no direcionamento de testes diagnósticos.
Infecções parasitárias e bacterianas podem simular DII – as diarreias bacterianas (Salmonella, Shigella e Campylobacter) podem apresentar-se sanguinolentas e associadas a febre e dor abdominal, que apesar de serem autolimitadas, se assemelham a RCU na forma aguda. No processo inflamatório do íleo terminal, o diagnóstico diferencial deve ser feito com tuberculose intestinal, infecção por Campylobacter jejuni e Yersinia enterocolitica.
Os tumores de cólon podem ter evolução prolongada e cursar com diarreia associada a perda ponderal e anemia, semelhante à DII. Nos casos de diarreia sanguinolenta, a possibilidade de colite isquêmica deve ser também lembrada, sobretudo em pacientes mais idosos ou em uso de medicações como AINES, anti-hipertensivos ou contraceptivos.
Tratamento
O tratamento da DC e da RU depende da intensidade da atividade inflamatória.
Para classificação da atividade da Doença de Crohn, utiliza-se o Índice de Atividade Inflamatória (CDAI) ou uma forma simplificada, que é o índice de Harvey- Bradshaw. O objetivo do tratamento é atingir a remissão profunda (CDAI <150 associada à cicatrização completa da mucosa) e sustentada (por mais de 2 anos).
Tabela 5 – Índice de Atividade Inflamatória (CDAI) – Doença de Crohn.
 
Os medicamentos utilizados no tratamento clínico da DC envolvem o uso de:
➢ Derivados salicílicos (sulfassalazina e mesalazina), que tem ação tópica, podendo ser tentada nos casos leves de DC ativa com envolvimento colônico;
➢ Corticoesteroides – prednisona oral (1mg/kg/dia) pode ser empregado até a resposta clínica, quando então se passa a fazer o desmame. São eficazes na indução de remissão da DC, mas não são boas opções para manutenção.
➢ Imunossupressores – nesse grupo estão incluídos a azatioprina (AZA), 6- mercaptopurina (6MP), ciclosporina e metotrexato (MTX). Embora potentes imunossupressores, a AZA e 6MP não são tão eficazes na indução de remissão em pacientes com doença ativa, já que o efeito desejado com pico de ação ocorre em até 3 meses. O risco de linfoma de Hodgkin é aumentado nos pacientes que fazem seu uso, assim como o risco de câncer de pele não-melanoma.
➢ Imunobiológicos - A introdução dos agentes biológicos revolucionou o tratamento das doenças inflamatórias intestinais. Os imunobiológicos disponíveis em nosso país são o infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, vedolizumabe e
ustequinumabe. Eles são direcionados a bloqueio de TNF, anticorpos monoclonais da IL12 e IL 23, sendo eficazes na indução e manutenção da resposta clínica e remissão. Os melhores resultados a longo prazo são obtidos quando esses agentes são administrados combinados com um imunossupressor, objetivando sinergismo de ação das drogas e diminuição da formação de anticorpos antibiológicos. Os principais efeitos colaterais são infecção e malignidade (sobretudo linfoma não-Hodgkin) e insuficiência cardíaca. A preocupação com infecções oportunistas (principalmente tuberculose em nosso meio) é uma realidade, devendo ser realizada uma triagem infecciosa antes do início do tratamento. Triagem de pacientes para tratamento com imunobiológicos: PPD e radiografia de tórax; sorologias para vírus da hepatite B, C e HIV; avaliação dermatológica e ginecológica; afastar outras parasitoses e infecções; verificar história prévia de neoplasias.
➢ Tratamento cirúrgico – estima-se que 40% dos pacientes necessitarão de algum tipo de cirurgia em 5 anos. O tratamento cirúrgico visa tratar as complicações associadas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Como existe sempre a possibilidade de novas ressecções, é importante que em cada cirurgia seja preservado o máximo do órgão para evitar a síndrome do intestino curto.
As principais indicações cirúrgicas são: intratabilidade clínica; presença de displasia ou neoplasia; e situações de urgência (obstrução intestinal aguda, perfuração intestinal, hemorragia maciça, abscesso intra-abdominal, colite aguda/megacólon tóxico).
Na DC do intestino grosso, as técnicas mais utilizadas são a colectomia segmentar, a colectomia total com ileorretoanastomose e a proctocolectomia total com
ileostomia definitiva (ou com confecção da bolsa ileal em J), dependendo do grau, extensão e segmento envolvido. 
Já na Retocolite ulcerativa, há dois critérios bastante utilizados para avaliar sua gravidade: a classificação de Truelove e Witts, e o escore de Mayo. O primeiro é exclusivamente clínico e particularmente útil na decisão entre aqueles pacientes que podem receber terapia oral e ambulatorial e aqueles que apresentam maior gravidade e risco de complicações, que precisam de hospitalização e uso de drogas endovenosas.
O escore de Mayo é mais utilizado para seguimento ambulatorial, levando em conta também a avaliação endoscópica. Existem diversos escores ainda sem validação, que avaliam a cicatrização da mucosa, mas são menos utilizados na prática clínica.
Tabela 6 – Classificação de Truelove e Witts – Retocolite ulcerativa.
O tratamento da RU objetiva a cicatrização profunda da mucosa (que normalmente se correlaciona com a melhora clínica) e a remissão livre de corticoesteroide, sendo determinado conforme a gravidade e a extensão da doença. O tratamento pode ser feito utilizando corticoides (prednisona), aminossalicilato
(mesalazina ou sulfassalazina), imunossupressores (azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina) e imunobiológicos (infliximabe, adalimumabe, vedolizumabe).
➢ Proctite – mesalazina tópica, supositório ou enema leva a remissão em 90% dos pacientes e a manutenção da remissão em 75% deles.
➢ Colite esquerda/extensa – quadros leves e moderados devem ser tratados com mesalazina na dose habitual, com associação a corticoterapia oral.
➢ Doença grave de qualquer extensão – necessita de internação hospitalar.
Deve-se excluir causa infecciosa intestinal; manter hidratação; corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; instituir profilaxia de tromboembolismo (enoxaparina, via subcutânea); suporte nutricional; e acompanhamento multiprofissional – inclusive pela equipe de gastroenterologia cirúrgica.
➢ Colectomia – paciente com quadros graves sem resposta a ciclosporina ou imunobiológicos após 4 a 7 dias devem ser encaminhados para o tratamento
cirúrgico.
O tratamento das manifestações extra-intestinais, como artropatias (sacroileite, espondilite anquilosante), manifestações cutâneas e oculares devem ser feito em conjunto com a reumatologia, dermatologia e oftalmologia, respectivamente.
A presença de displasia depende da duração e da extensão da doença; por isso, é indicado o início da sua vigilância após 8 anos de diagnóstico.
Síndrome do intestino irritável
Definição:
É um distúrbio intestinal funcional caracterizado
por dor ou desconforto abdominal e alterações do hábitointestinal na ausência de anormalidades estruturais identificáveis. Em 2016, os critérios de Roma IV foram publicados, atualizando o conceito de ‘funcional’ para ‘disturbios resultantes das interações intestino-cerebro’. Dentro do espectro de distúrbios funcionais intestinais, entram outras doenças como constipação funcional, diarreia funcional, estufamento/distensão funcional, síndrome do intestino irritável 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL: 
Dor ou desconforto abdominal recorrenteb pelo menos 3 dias por mês nos últimos 3 meses, em associação a dois ou mais dos seguintes:
1-Melhora com a defecação
2-Início associado a uma mudança na frequência das evacuações
3-Início associado a uma mudança no formato (aspecto) das fezes
a)Critérios preenchidos para os últimos 3 meses com o início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.
b)Desconforto significa uma
sensação desagradável que não pode ser descrita como dor. Na pesquisa fisiopatológica e nos ensaios clínicos, uma frequência de dor/desconforto de
pelo menos 2 dias/semana durante a avaliação de triagem é necessária para a elegibilidade do indivíduo