Diretrizes-oncológicas-2_Parte42

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Capítulo
42
AVALIAÇÃO E MANEJO 
DE FERIDAS TUMORAIS
Nayara Narley Pires Vieira
Anna Karolina de Carvalho Abreu
INTRODUÇÃO 
As feridas tumorais (FT) são formadas pela invasão de células neoplásicas nas estru-
turas da pele, que ocasiona a ruptura da integridade do tegumento interferindo na vas-
cularização local culminando em necrose tecidual. Devido à descontrolada proliferação 
celular, característica da carcinogênese, a ferida tumoral rapidamente evolui para uma 
lesão ulcerativa e/ou fungosa.1-4 
Pacientes com feridas tumorais vivenciam um grande impacto em sua imagem cor-
poral ocasionando prejuízos não só físicos, mas também de ordem psicológica e social. 
O âmago do sofrimento desta população encontra-se no incômodo dos sinais e sintomas 
inerentes às FT como mal odor, dor, prurido, exsudato excessivo e sangramento que oca-
sionam angústia psicológica, vergonha, perda de confiança, medo, culpa, depressão e 
isolamento social.5-6 Devido ao grande impacto gerado pelas FT faz-se necessária uma 
abordagem correta e de caráter holístico para minimizar os fatores que prejudicam a 
qualidade de vida desses pacientes.5,7 Nesse sentido, é imprescindível conhecer todos os 
aspectos relacionados às feridas tumorais e como interferem na vida dos pacientes, para 
que se possa planejar uma assistência que lhes traga benefício.
EPIDEMIOLOGIA 
Atualmente não há estatísticas exatas sobre a incidência de FT, sendo que as esti-
mativas variam de 5% a 10% em tumores primários, secundários ou doenças metastáti-
cas.2,8 As ulcerações oncológicas podem acometer qualquer parte do corpo, no entanto, 
a incidência é significativamente maior em pacientes com câncer de pele, de mama e em 
pacientes com câncer de cabeça e pescoço.6,8
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS694
FISIOPATOLOGIA 
O processo de formação das FT se inicia com o crescimento da massa tumoral que 
invade o epitélio, vasos sanguíneos e linfáticos próximos, evoluindo para ruptura da pele. 
Em seguida ocorre um processo de neovascularização para manter o suprimento tumoral 
e, à medida que ocorre seu crescimento há invasão da membrana basal das células saudá-
veis.1 Essa neovascularização cria um ambiente propício para o sangramento, tendo em 
vista a facilidade de rompimento dos vasos adjacentes e a deficitária função plaquetária 
do tumor.10
Conforme a lesão se expande há uma interrupção do fluxo sanguíneo local que 
ocasiona isquemia e necrose do tumor e do tecido subjacente. Neste ambiente há a 
proliferação de microrganismos anaeróbicos, cujo produto final do metabolismo resulta 
em exsudato e odor fétido característico das FT. Além disso, a infiltração tumoral de 
vasos linfáticos pode resultar em linfedema local.10-11 O crescimento do tumor pode 
ainda causar pressão ou invadir terminações nervosas ocasionando dor ao paciente e o 
intenso processo inflamatório pode causar prurido ao redor das FT devido a liberação 
de histaminas.12-13
ESTADIAMENTO 
As FT podem ser classificadas de diferentes formas de acordo com o aspecto da lesão 
(ferida ulcerativa maligna, ferida fungosa maligna e ferida fungosa maligna ulcerada) e 
quanto ao odor (grau 1, grau 2 e grau 3),1 conforme Quadro 42.1 a seguir. 
Quadro 42.1. Classificação das feridas tumorais
Aspecto da lesão Odor
Ulcerativa 
maligna
Fungosa maligna Fungosa maligna 
ulcerada
Grau 1 Grau 2 Grau 3
A lesão é ulcerada 
e forma crateras 
superficiais
A lesão apresenta 
protuberâncias 
nodulares 
semelhantes ao 
aspecto de uma 
couve-flor
A lesão apresenta 
partes vegetativas 
e ulceradas1
Odor sentido ao 
abrir o curativo
Odor sentido ao 
se aproximar do 
paciente
Odor sentido no 
ambiente, sendo 
muito forte e até 
nauseante
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (Inca), 2009.
Uma classificação em estádios das FT foi proposta pelas enfermeiras Haisfield- 
-Wolfe e Baxendale Cox, em 199912 de acordo com o Quadro 42.2 abaixo. Esta mesma 
classificação também é utilizada pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes 
da Silva.1
Capítulo 42 • AVALIAÇÃO E MANEJO DE FERIDAS TUMORAIS 695
Quadro 42.2. Estadiamento de feridas tumorais
• Estadiamento 1: feridas restritas à epiderme, com pele íntegra, normalmente assintomáticas, com nodulações visíveis, 
delimitadas e avermelhadas.
• Estadiamento 1N: feridas fechadas ou com abertura superficial com comunicação com o meio externo por orifício de 
drenagem de secreção serosa ou purulenta. Não têm odor e não apresentam crateras.
• Estadiamento 2: feridas abertas que comprometem epiderme e derme, sensíveis à manipulação, normalmente friáveis. 
Pouco exsudato ou nenhum com intenso processo inflamatório ao redor, podendo apresentar odor e causar dor ao paciente.
• Estadiamento 3: feridas de profundidade regular atingindo tecido subcutâneo, friável, ulcerada ou vegetativa, podem 
apresentar tecido necrótico. Apresentam odor fétido e são exsudativas com coloração amarelada predominante em seu leito. 
Podem apresentar lesões ao redor com risco de ruptura.
• Estadiamento 4: feridas com profundidade extensa, onde não se visualiza seu limite algumas vezes. Apresentam bastante 
exsudato, odor fétido e podem causar dor ao paciente.
Fonte: Haisfield-Wolfe, Baaxendale-Cox, 1999.
TRATAMENTO 
As FT, por estarem normalmente associadas a neoplasias em estágios avançados e 
sem perspectiva de cura, apresentam um prognóstico grave e com limitadas opções tera-
pêuticas. A radioterapia, quimioterapia, terapias hormonais e cirurgia são modalidades 
terapêuticas que, a depender do estadiamento da doença e condições clínicas do paciente, 
podem ajudar na redução do tamanho do tumor e no alívio de alguns sintomas. Rara-
mente se alcançará a cura, assim, o foco do tratamento está no alívio dos sinais e/ou 
sintomas inerentes às FT, proporcionando conforto ao paciente.8,14 
Para se planejar um protocolo de tratamento de feridas tumorais, uma avaliação 
criteriosa do paciente deve ser realizada com o objetivo de verificar os sinais e sintomas 
relacionados à FT e, também, o impacto gerado nas atividades diárias do paciente, 
qualidade de vida e autoimagem.3,5,8 Dessa forma é possível propor um plano de cui-
dados que poderá ser seguido com mais facilidade pelo paciente e/ou familiares e com 
melhores resultados.
O papel do enfermeiro é de fundamental importância na avaliação e tratamento 
das FT. A assistência prestada por este profissional tem como objetivo controlar os sinais 
e sintomas por meio, principalmente, de intervenções tópicas. A qualidade de vida do 
paciente é priorizada à medida que se busca aliviar o desconforto, diminuir os odores, 
controlar o sangramento e diminuir o exsudato. O plano de cuidados deve englobar, 
ainda, orientações aos pacientes e familiares sobre os cuidados com a pele e prevenção 
de complicações.15-16
Avaliação da FT 
Para avaliação dos pacientes com feridas tumorais o uso de instrumentos estrutura-
dos abordando aspectos como local e tamanho da ferida, tipos de tecidos presentes, quan-
tidade e tipo de exsudato produzido, presença ou não de odor, potencial de sangramento, 
intensidade da dor e condição da pele ao redor da ferida, pode facilitar a abordagem 
para formulação de um plano de cuidados mais completo que atenda da melhor forma 
as necessidades desse paciente. Deve-se considerar também os desejos do paciente e/ou 
familiares, o impacto psicológico causado pela ferida e o suporte social disponível. É de 
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suma importância, durante a avaliação, explicar ao paciente e familiares que o principal 
objetivo do curativo está mais relacionada ao alivio de sinais e sintomas do que com a 
cura da lesão.5,8
Limpeza e desbridamento 
A abordagem da FT inicia-se com a retirada do curativo, quando houver, seguida 
pela limpeza da ferida. Considerando o risco de hemorragia inerente às FT, a retirada 
da cobertura deverá ser realizada com cautela. A limpeza tem como objetivo a remo-
ção de resíduos da lesão, exsudato e dos tecidos desvitalizados, devendo ser realizada 
com solução salina0,9% ou água tratada.8 Produtos antissépticos como clorexidina a 
4% e polihexanida são aceitáveis como bactericidas, devido à grande quantidade de 
tecido necrótico.16 
A retirada dos tecidos desvitalizados durante a limpeza das FT pode ser realizada por 
debridamento mecânico ou autolítico. No entanto, deve ser criteriosamente avaliado e, no 
caso de FT, não se recomenda que seja feito debridamento agressivo devido ao potencial 
de sangramento. Contraindica-se ainda este procedimento para pacientes em uso de anti-
coagulantes, quimioterapia ou radioterapia.3
Controle do odor 
O crescimento rápido e desordenado das FT leva à formação de massas necróticas 
no sítio da ferida que propicia um ambiente para proliferação de microrganismos aeró-
bicos e anaeróbicos. O resultado do metabolismo destes microrganismos produz ácidos 
graxos voláteis, além dos gases putrescina e cadaverina, que provocam odor fétido às 
feridas tumorais.1,6
O odor é um dos sintomas que mais afetam o paciente psicologicamente, contribuin-
do para seu isolamento social e depressão.6-7 Pelo grande impacto do odor na vida dos 
pacientes, seu controle é fundamental para melhora da qualidade de vida. Nesse sentido 
algumas terapias têm sido indicadas, das quais se destacam:
 � Limpeza com solução salina 0,9% e antissépticos como clorexidina degermante 
para grau 1.1,3,5 
 � Metronidazol tópico gel 0,8% ou injetável + solução salina ou água tratada na 
proporção 1/1(droga/solução salina ou água tratada) para grau 2.1,3
 � Metronidazol sistêmico para grau 3.1,3,17
 � Coberturas à base de carvão ativado e prata.1,8,5,18
Controle de sangramento 
O potencial de sangramento é uma característica inerente às FT devido ao processo 
de angiogênese do tumor, anormalidade nas estruturas vasculares e distúrbios de coagula-
ção.8 Seu controle é importante para evitar maiores prejuízos aos pacientes, sendo que as 
principais recomendações nesse sentido são:
 � Suave limpeza da ferida e cuidadosa retirada do curativo.3,5,8
 � Uso de coberturas não aderentes.3,5,8-9 
Capítulo 42 • AVALIAÇÃO E MANEJO DE FERIDAS TUMORAIS 697
 � Manter ferida com leito úmido.1,3
 � Evitar trocas desnecessárias de curativo e debridamento.3,8
 � Aplicar pressão sobre os vasos sangrantes com gaze ou compressa.1,3
 � Aplicar solução salina gelada, curativos hemostáticos como alginato de cálcio 
e sódio, esponjas hemostáticas, nitrato de prata, pasta sucralfato ou adrena-
lina injetável.1,3,5,8-9
Em casos em que o sangramento é de difícil controle, outras opções devem ser avalia-
das, como radioterapia anti-hemorrágica, administração de hemoconcentrados, vitamina 
K, uso de ácido aminocaproico, cauterização elétrica e sutura do vaso sangrante.8-9 
Controle do exsudato 
As FT caracterizam-se, na maioria dos casos, pela presença de bastante exsudato, 
podendo ser seroso, sero-hemático, hemático, pio-hemático e/ou purulento. A estrutura 
vascular irregular, intenso processo inflamatório e proliferação bacteriana são os princi-
pais responsáveis pelo desenvolvimento desse sinal. O excesso de exsudato causa grande 
desconforto aos pacientes devido ao mal odor, irritação da pele que pode ocasionar tam-
bém prurido intenso na região perilesão.6,8
O controle do exsudato pode ser alcançado com o uso de algumas coberturas absor-
tivas como carvão ativado, alginato de cálcio e espuma de poliuretano.1,6,8 Além disso, a 
proteção da pele com uso de óxido de zinco e outros protetores de pele contribuem para 
diminuir o prurido e a maceração. Em casos de prurido intenso pode se usar dexameta-
sona tópica ou sistêmica de acordo com avaliação médica.1,3
Controle da dor 
A dor relacionada as FT pode ser resultante da compressão de terminações nervo-
sas e/ou manejo da lesão durante a limpeza e troca de curativos. Avaliar a intensidade 
da dor e administrar analgésicos, quando prescritos, devem ser prioridades antes da tro-
ca de curativo.6 Recomenda-se que o curativo seja realizado após 30 minutos em caso 
de administração por via oral e após 5 minutos por via subcutânea ou via endovenosa.1 
Uma irrigação suave do leito da ferida deve ser realizada em caso de queixas álgicas, 
buscando evitar trocas de curativos desnecessárias e priorizando o uso de coberturas 
não aderentes.3,5
Aparência do curativo 
As FT afetam significativamente a autoimagem dos pacientes, causando um impacto 
psicológico negativo, podendo contribuir para depressão e isolamento social.6 Dessa for-
ma, durante a realização de curativos deve-se buscar manter a melhor aparência possível, 
que traga conforto e minimize o impacto em sua imagem corporal.
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS698
Escolha da cobertura 
A escolha da melhor cobertura para uma determinada ferida tumoral deve ser feita 
levando-se em consideração as principais características das FT e as necessidades de 
cada paciente.8 
Estudos clínicos em andamento 
Há limitadas evidências na literatura para avaliação e tratamento de feridas tu-
morais. A maioria das recomendações baseiam-se em opiniões de especialistas e estu-
dos descritivos.3 No ClinicalTrials.gov, portal que fornece informações sobre estudos 
clínicos de apoio público e privado em ampla gama de doenças e condições, encon-
trou-se dois registros de ensaios clínicos em feridas tumorais: um completo, realizado 
pela Universidade de São Paulo, que buscava avaliar e comparar o tempo necessário 
para o controle de odor usando metronidazol 0,8% e polihexanide 2% e o outro, com 
status desconhecido, que tinha como objetivo comparar a melhora na qualidade de 
vida dos pacientes que usam coberturas iônicas de prata com coberturas não iônicas 
de prata.19,20,21
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
As feridas tumorais interferem diretamente na qualidade de vida dos pacientes, 
atingindo muitas vezes familiares e/ou cuidadores. Várias características relacionadas, 
principalmente, ao aspecto e odor das FT levam os pacientes ao isolamento social. Dessa 
forma, faz-se necessário que a assistência prestada a esses indivíduos tenha como objetivo 
primordial assegurar que intervenções apropriadas serão realizadas, além de fornecer su-
porte e encorajamento para que familiares e/ou cuidadores possam auxiliar a promover 
o conforto desse paciente.
Capítulo 42 • AVALIAÇÃO E MANEJO DE FERIDAS TUMORAIS 699
RESUMO ESQUEMÁTICO 
Encaminhar ao psicólogo e/ou assistente social, caso necessário 
Encaminhar a nutrição caso necessário
Orientar quanto aos cuidados no manejo da FT
1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM FERIDA TUMORAL
2. AVALIAÇÃO DA FERIDA TUMORAL
Sangramento Exsudato Tipos Seroso
Sero-hemático
Hemático
Pio-hemático
Purulento
Limpar com solução salina a 0,9% ou água
Usar curativo não aderente
Usar coberturas absortivas
(alginatos, esponjas, compressas
absorventes, hidropolímeros)
Pouco/
Moderado
Pressão local
Crioterapia
Ácido aminocaproico
Vitamina K
Sutura de vaso sangrante
Hemoconcentrados
 Cauterização elétrica 
Radioterapia anti-hemorrágica 
Compressas superabsorventes; alginato de cálcio e sódio;
esponjas hemostáticas cirúrgicas; gaze saturada de adrenalina;
nitrato de prata; pasta de sucralfato
Médio Muito
Muito
Pouco
Avaliar nível de conhecimento do paciente/familiares
Avaliar condição nutricional
Grau 1 Limpar com solução salina + clorexidina; carvão ativado; sulfadiazina de prata
Grau 2
Odor Prurido
Tipo da ferida
Tipos de tecido
Tamanho e local
Condições da área perilesão
Ulcerativa maligna
Fungosa maligna
Fungosa maligna ulcerada
Epitelização
Granulação
Necrose úmida/Esfacelo
Necrose seca/Escara
Dor
Limpeza como em grau 1; escarotomia quando possível +
metronidazol gel a 0,8% em gaze embebida com vaselina ou solução injetável
de metronidazol na proporção1/1 (solução salina/metronidazol)
Investigar causa
Dexametasona creme a 0,1%
Se persistente, avaliar em conjunto com a equipe médica o uso de dexametasona sistêmica
Sulfadiazina de prata a 1% em caso de candidíase cutânea
Exsudato: uso de protetores de pele ou óxido de zinco
Grau 3 Limpeza como em grau1; considerar em conjunto com a equipe médica o uso de metronidazol sistêmico via oral + método tópico
Monitorar o nível de dor pela escala visual analógica
Realizar troca de curativo após analgesia
Retirada do curativo e limpeza da ferida com cautela
Avaliar condições psicológicas e suporte social 
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