Cefaleias Secundárias

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Jenneph Félix - @med_por_opção
Medicina UFPE CAA
Podem estar associadas a doenças
sistêmicas e neurológicas,
representando apenas um sintoma
dentre outros. Possuem pelo menos
um sinal de alarme.
Sinais de Alarme
1. Início após os 55 anos
2. Intensa, de início súbito (em geral se tem início
gradual da dor).
3. Com característica progressiva (intensidade,
frequência e duração).
4. Que piora significativamente com decúbito,
tosse, espirro, esforço (manobra de Valsalva).
5. De início recente em pacientes com neoplasia,
HIV ou gestante.
6. Em paciente com história de queda ou TCE
recente.
7. Com achados sistêmicos (febre, rigidez de nuca,
rash cutâneo)
8. Com sinais neurológicos focais, alterações da
consciência, convulsão.
9. Associada a edema de papila
10. Vômito precedendo a cefaléia
11. Que atrapalha o sono ou aparece imediatamente
após ao acordar.
12. Acompanhada por hipersensibilidade local (ex.:
região da artéria temporal)
Considerar:
1. Sempre considerar arterite temporal ou lesão à
estrutura do SNC.
2. Ruptura de aneurisma ou malformação
arteriovenosa causando hemorragia
subaracnóide ou AVE hemorrágico
intraparenquimatoso.
3. Hipertensão intracraniana, efeito de massa,
como tumor ou abscesso.
4. Hipertensão intracraniana
5. Metástases para o SNC. Em pacientes com HIV
considerar neurotoxoplasmose, abscesso
cerebral ou meningite.
6. Instalação de um hematoma subdural ou
epidural.
7. Infecções sistêmicas, meningite.
8. Hipertensão intracraniana (pode ser secundária
à hemorragia).
9. 10. 11. Hipertensão Intracraniana
12. Arterite temporal
Sinais de alarme = Cefaleia Sec. = Exames
complementares
Principal exame de escolha: TC
Principais cefaléias
➥Doenças cerebrovasculares: AVE
hemorrágico, Hematoma subdural e epidural, HAS,
Trombose do seio venoso.
➥Doenças não vasculares: Infecciosas
(meningites e abscessos), Tumores do SNC.
➥Doenças sistêmicas: infecções diversas, uso
de drogas e abstinência, distúrbios metabólicos,
arterite temporal.
➥Outras causas de cefaléia e dor facial: Crise
aguda de glaucoma, rinossinusite, neuralgia do
trigêmeo, disfunção da ATM e alterações
orais/dentárias.
A cefaleia é causada por tração, deslocamento,
inflamação, espasmos vasculares ou distensão de
estruturas sensíveis à dor na cabeça ou no pescoço.
Pode-se classificar em:
➥Agudas: de início recente ou diferente de
outras experiências, como a “pior dor de cabeça”, o
que indica gravidade e avaliação imediata. Ex: cefaléia
com rigidez difusa de pescoço (meningite), cefaleia
centrada em um dos olhos (crise de glaucoma).
➥Subagudas: de semanas a meses. Quando a
dor é progressiva pode indicar distúrbios clínicos,
principalmente em idosos.
➥Crônica e dor facial: duram anos e
costumam ser benignas. Atenção especial deve ser
dada a mudança no padrão da dor.
Fatores precipitantes:
➥Cirurgia oftálmica ou dentária, crise de
sinusite, infecção viral, estresse emocional,
menstruação, consumo de alimentos que contêm
nitritos (maioria dos embutidos ou salsichas),
claudicação mandibular (arterite de células gigantes).
Características da dor
➥ Enxaqueca: pulsátil ou latejante
➥Tensional: também pode ser pulsátil ou
latejante ou ainda em aperto/pressão.
➥Lesões intracranianas de massa: dor surda e
constantes.
➥ Neuralgia do trigêmio: aguda e lancinante.
Obs.: Quaisquer características podem acometer
pacientes com enxaqueca ou com tumores cerebrais.
Logo, a característica não identifica etiologia.
Localização da dor:
➥ Unilateral: cefaleia em salvas ou enxaqueca
➥ Bilateral: tensional
➥ Ocular ou retro-orbitária: enxaqueca,
salvas ou distúrbio oftálmico primário (ex: glaucoma)
➥ Paranasal: infecção sinusal
➥ Cefaleia focal: lesões intracranianas que
com o aumento da pressão pode ser substituída por
dor occipital ou bifrontal.
➥Desconforto em faixa ou occipital: tensional
ou irritação meníngea, distúrbios articulares da
coluna.
➥Segunda ou terceira divisão do trigêmeo:
Neuralgia do trigêmeo.
Padrão de Cefaleias
Sintomas associados:
➥ Perda de peso recente (câncer, depressão),
febre ou calafrios (infecção sistêmica como
meningite), dispneia, distúrbios visuais, náuseas e
vômitos, fotofobia, mialgias (cefaleia tensional),
rinorreia ipsilateral e lacrimejamento (cefaleia em
salvas), perda transitória da consciência.
Outras características:
Padrão temporal
➥ Decorrente de lesão de massa a dor é mais
intensa ao acordar (aumentam a gravidade com o
tempo); cefaleia em salvas acorda o paciente e
acontecem quase sempre no mesmo horário; cefaleia
tensional pode surgir depois de um dia de trabalho;
enxaquecas são episódicas e podem piorar no período
menstrual.
Condições que aliviam
➥ Enxaqueca pode aliviar com escuridão,
silêncio, vômitos, sono. As lesões de massa podem
aliviar com o paciente em pé (posição ortostática).
➥ Também deve-se avaliar os fatores que
pioram a cefaleia. Além de tudo, é importante
comparar as características encontradas com outras
cefaleias prévias: características diferentes indicam
investigação cuidadosa.
Exame Físico
Sinais vitais
➥Temperatura (infecções sistêmicas), pulso
(taquicardia pode acontecer em paciente ansioso),
pressão arterial (fator de risco para avc - hemorragia
subaracnóide costuma ser seguida de aumento agudo
e acentuado da PA ), respiração (hipercapnia pode
causar aumento da pressão intracraniana e produzir
cefaléia).
Os 4 sinais vitais + dor (considerada 5° sinal vital)
Exame Físico Geral
➥Avaliar perda de peso, pele (anormalidades
em qualquer local podem indicar câncer, vasculite ou
endocardite), couro cabeludo (sensibilidade
aumentada para enxaqueca, hematoma subdural,
neuralgia pós herpética), face e crânio (doença da
articulação temporomandibular), pescoço (pode
ocorrer irritação meníngea), coração e pulmões
(sopro, cianose).
Sinais de Irritação Meníngea A- Sinal de Kernig/ B- Sinal de
Brudzinski
Exame Neurológico
➥Pessoas com cefaleia aguda podem estar
confusas.
➥ Avaliar pares de nervos cranianos:
possíveis alterações indicam presença de tumor
intracraniano ou lesão de massa. Notar presença de
papiledema, hemorragias retinianas cerebrais,
paralisia progressiva do nervo oculomotor, redução
da reatividade pupilar à luz, paralisia de músculos
extraoculares, redução da sensibilidade.
Hemorragia retiniana
Papiledema
➥ Exame motor: atenção para função motora
assimétrica e ataxia de marcha
Ataxia de marcha
➥Exame sensorial: comprometimento focal
ou segmentar com redução da sensibilidade corneana
falam de causas provavelmente não benignas.
Cefaleia aguda
➥ Recente e de início súbito sugere doença
intracraniana ou sistêmica grave.
➥Hemorragia intracerebral: se apresenta
com vômitos, cefaleia, alteração da consciência,
déficits neurológicos focais (perda de movimento,
sensação ou função em local específico do corpo).
➥Isquemia cerebral: Cefaléias de intensidade
leve a moderada, ipsilateral a lesão e não tem caráter
latejante. Localização determinada pelos locais de
projeção da dor das artérias envolvidas. Ex: dor
frontal-lesão da carótida; occipital-lesão na fossa
posterior.
➥ Meningite ou encefalite: caráter
lancinante, bilateral e de localização occipital ou
nucal, com piora quando o paciente está em posição
ereta, ao realizar movimentos da cabeça, ao
comprimir a veia jugular ou durante a realização de
manobras que aumentem transitoriamente a pressão
intracraniana (como a tosse), Também é possível
encontrar fotofobia importante. A cefaleia raramente
se apresenta de modo súbito, se desenvolvendo
durante horas ou dias. Outras características
importantes, mas que não ocorrem sempre são: febre,
letargia e confusão mental.
➥ Convulsão: a cefaléia acontece após
convulsões. Não necessita de tratamento específico,
porém, deve-se diferenciá-la de uma hemorragia
subaracnóidea e meningite. Se houver dúvida
diagnóstica, deve-se realizar punção lombar.
➥ Punção lombar: acontece após punção e
tem característica de cefaleia postural. Aumento da
dor na posição ereta e alívio ao deitar, costuma ser
occipital e se instala dentro de 72h apósprocedimento. Pode durar 1-2 dias e náuseas e
vômitos podem estar presentes.
Punção lombar
➥Encefalopatia hipertensiva: dor devido ao
aumento da pressão. Pressões de 250 mmHg/150
mmHg ou mais altas são características de
hipertensão maligna, o que acaba produzindo edema
cerebral e desloca estruturas sensíveis à dor. Dor
grave a lancinante. Sinais de disfunção difusa ou focal
podem estar presentes: letargia, hemiparesia ou
convulsões focais. No tratamento, deve-se tomar
cuidado com a hipotensão.
➥ Coito: cefaleia durante a relação sexual
pode ser decorrente de hemorragia subaracnóide
decorrente de ruptura aneurismática.
➥ Outros: distúrbios oftálmicos.
Glaucoma - também responsável por crises de cefaléia.
Cefaleia subaguda
➥ Arterite de células gigantes ou arterite
temporal: vasculite sistêmica que se caracteriza por
inflamação granulomatosa subaguda.
Frequentemente está associada a febre, mal-estar,
mialgia, perda de peso, artralgia. Cefaleia pode ser uni
ou bilateral e com frequência é bastante grave e
desagradável. Localiza-se no couro cabeludo e sobre
as artérias temporais.
➥ Massa intracraniana: um início recente de
cefaleia na meia-idade ou em uma idade mais
avançada sempre deve levantar suspeita de uma lesão
de massa, como tumor cerebral, hematoma subdural
ou abscesso cerebral. Associada a tumores
normalmente tem caráter inespecífico, leve a
moderada, do tipo surda, constante, além de
intermitente. É bifrontal, piora ipsilateralmente e se
agrava com a postura ou com manobras que
aumentem a pressão intracraniana. Cefaleia máxima
ao despertar pela manhã e está associada com
náuseas e vômitos.
➥ Outros: hipertensão intracraniana
idiopática, neuralgia do trigêmeo, neuralgia
glossofaríngea, neuralgia pós herpética, dor facial
idiopática persistente.
Cefaléia Crônica
➥Cefaleias primárias: enxaquecas, cefaleia
tensional, em salvas.
➥Cefaleia por abuso de medicamentos: a
enxaqueca é o problema básico e os pacientes usam
analgésicos e triptanos excessivamente. Mais comum
em mulheres; Se caracteriza pela presença de cefaléia
em pelo menos 15 dias durante o mês, por pelo menos
3 meses.
O tratamento envolve a abstinência das medicações
causadoras da cefaleia, feita abruptamente, exceto se
em casos de analgésicos narcóticos e fármacos
sedativos. Corticoesteróides podem ser utilizados nos
casos de cefaléia por abstinência.
➥ Outras: sinusite, doença da coluna cervical,
doença dentária.
Referências
GREENBERG, David A., AMINOFF, Michael J,. SIMON,
Roger P. Neurologia Clínica. 8. ed. Porto Alegre:
AMGH, 2014.