REVALIDA INEP 2013 - DISCURSIVA - COM COMENTÁRIOS

Prévia do material em texto

REVALIDA INEP 2013 - DISCURSIVA 
QUESTÃO 001 
Paciente com 20 anos de idade, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde os 8 anos de idade, 
foi trazido ao Serviço de Emergência pela ocorrência de náuseas e vômitos há cerca de 24 horas, 
e dor abdominal nas últimas 12h, além de rebaixamento progressivo do nível de consciência nas 
últimas horas. Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, descorado (+/4+), 
desidratado (3+/4+), taquipneico em repouso (respiração de grande amplitude), acianótico e 
afebril. Ao exame neurológico estava torporoso, escala de coma de Glasgow = 9 (abertura ocular 
= 2, resposta motora = 5, resposta verbal = 2), com pupilas simétricas e fotorreagentes, sem 
rigidez nucal, temperatura axilar = 36,4 ºC, pressão arterial = 90 x 50 mmHg, frequência 
cardíaca = 116 bpm, frequência respiratória = 24 irpm e glicemia capilar = HI (High, elevada). 
Aparelhos cardiovascular e respiratório sem anormalidades ao exame físico. Havia dor à 
palpação difusa do abdome, sem massas, visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal. 
Ruídos hidroaéreos presentes. Foi prescrita solução salina a 0,9% - 1.000 ml e, após 1 hora de 
atendimento, verificou-se: glicemia capilar = 584 mg/dL pressão arterial = 110 x 65 mmHg 
glicemia = 566 mg/dL (VR = 70 - 99) gasometria venosa: pH = 6,9 HCO3- = 8 mEq/L (Vr = 22-
25) K+ = 2,9 mEq/L (VR = 3,5-5,0) Cl- = 115 mEq/L ânion gap = 27 Na+ = 150 mEq/L (VR = 135-
145mEq/L) ureia = 35 mg/dL (Vr < 35) creatinina = 1,3 mg/dL (VR = 0,7-1,3) Urina I (EAS): 
glicosúria 3+ e cetonúria 2+. Eletrocardiograma = normal. Diante desse quadro, responda: 
a) Como deve ser feita a hidratação venosa do paciente? Justifique a resposta. (valor: 2,0 
pontos) 
Não tem dificuldade em perceber que esse paciente se apresenta em cetoacidose diabética 
,porque ele tem Acidose metabólica + bicarbonato baixo + cetonuria + hiperglicemia, NÃO 
tem dúvida nenhuma ,agora a questão pergunta seguinte: como deve ser feita a Hidratação 
venosa desse paciente ?então lembra que na primeira hora deve-se fazer no adulto soro 
fisiológico 0,9% 1 litro. Por ser um paciente desidratado, ele tem poliúria porque a glicose no 
plasma segura volume aí ele filtra mais e ele urina mais. Ele está desidratado, DEVE-SE hidratar 
esse paciente e a questão já fez isso fez para ele um litro de soro fisiológico 0,9% , Então não 
pode ser essa a resposta. Mas vamos lembrar que depois dessa primeira hora o que é que você 
tem que fazer? você tem que dosar sódio dele, para saber se vc vai manter esse pcte com solução 
Salina 0,9% ou 0,45%, então quando eu observo esse paciente após a primeira hora eu vou lá no 
sódio. Quanto é que tá o sódio dele? 150 sódio alto, Então nesse momento eu não vou repor o 
paciente mais com solução Salina 0,9%, Fazei uma hidratação com solução Salina soro fisiológico 
0,45% é isso que vou fazer que é o soro isotônico e a justificativa é:Paciente apresenta com sódio 
elevado, é isso que teríamos que fazer. 
GABARITO: 
a) 
- Modificar para Solução salina a 0,45% devido à hipernatremia. (valor: 2,0 pontos) 
 b) Como deve ser feita a administração de insulina? Justifique a resposta. (valor: 2,5 
pontos) 
Não teve dificuldade em marcar que é uma CAD, agora ele pergunta seguinte: como deverá ser a 
reposição de insulina nesse paciente? Lembrar que esse paciente vai fazer insulina regular em 
dose de ataque 0,1 uni/kg E.V seguida por 0,1 um/kg/hora é o que você vai fazer com o objetivo 
de reduzir a glicemia 50 a 75 miligramas por decilitro/ horas, você não vai reduzir mais rápido 
que isso, porque se você reduzir mais rápido do que isso você é capaz de levar uma 
hipopotassemia muito grave com alteração cardíaca e óbito, então num adulto você pode fazer 
dessa forma . 
Essa questão foi anulada, talvez porque hoje em dia, não venham fazendo essa insulina em ataque. 
Hoje em dia tem uma tendência em fazer e 0,15 Un/kg/hr em bomba de infusão, você tem a opção 
em fazer a 0,15 Direto em bomba de fusão e manter assim sem um bolus ou um bolus em 0,1 
um/kg e depois de manter 0,1 unidade por quilo. 
Por essa divergência NA Literatura e por muita briga de aluno essa questão acabou sendo 
anulada. 
 
GABARITO: 
b) 
QUESITO ANULADO 
 
c) Como deve ser tratado o distúrbio metabólico apresentado pelo paciente? Justifique a 
resposta. (valor: 2,0 pontos) 
 
Continuando então a maratona dessa questão de cetoacidose diabética, Ele pergunta o seguinte 
:como deve ser tratado o distúrbio metabólico apresentado pelo paciente. Qual é o distúrbio 
metabólico dele? CAD , Ac. Metabólica ,então para essa acidose metabólica vamos fazer o que? aí 
é que tá a gente, ele quer saber se você vai fazer bicarbonato ou não. Pensando acidose 
metabólica com queda do bicarbonato, vamos fazer bicarbonato ou não? 
Sim, vamos por que esse paciente apresenta um PH abaixo de 7 ou abaixo de 6,9>> Indicam a 
realização de bicarbonato de sódio, então para o tratamento distúrbio metabólico dele, se você 
quisesse botar o tratamento completo com Insulina+soro+ avaliar potássio 
= nada disso seria aceito, ele só queria saber se deveria ou não fazer bicarbonato, nesse 
caso está Indicado hco3 por que tem um PH abaixo de 7,0 ou abaixo de 6,9. Resposta bicarbonato 
PH 6,9. 
 
GABARITO: 
c) 
Está indicada a reposição de bicarbonato. Na maioria dos casos de cetoacidose diabética 
não é necessária a reposição de bicarbonato, mas como se trata de um caso de 
cetoacidose grave, com níveis de bicarbonato < 7,0, é recomendada a administração de 
NaHCO3. (valor: 2,0 pontos) 
 
 d) Cite três critérios a serem utilizados para indicar o retorno da insulinoterapia por via 
subcutânea. (Valor: 1,5 pontos). 
Muito bem gente em uma cetoacidose quais são os critérios que nos permitem retirar 
insulinoterapia venosa para a subcutanea? começa Tomando 0,1 unidade por quilo hora para você 
voltar para insulina subcutânea, voltar ao padrão de aplicação subcutânea que o pcte fazia. Então 
são três padrões ,da são três critérios é o paciente desenvolver um: 
• PH > 7,30 
• HCO3 >18 
• GLICEMIA <200 
 
GABARITO: 
Os critérios para se suspender o tratamento venoso, liberar o paciente da unidade de 
tratamento intensivo e iniciar tratamento com insulina subcutânea são os mesmos 
critérios de resolução da cetoacidose. (Valor: 1,5 pontos, 0,5 ponto para cada um) 
• Glicemia < 250 mg/dL 
• pH sérico > 7,3 
• Bicarbonato > 18 mEq/l E/OU 
• CORREÇÃO DA ACIDOSE (0,5 PONTO) 
 
 e) Descreva um regime de insulinoterapia subcutânea, incluindo nome(s) da(s) insulina(s) 
e número de aplicação(ões) ao dia, para ser utilizada pelo paciente após a alta hospitalar 
com o objetivo de manter o controle glicêmico adequado. (valor: 2,0 pontos) 
Muito bem gente agora é só questão em CAD pede para você fazer um esquema de insulinoterapia 
para esse paciente, saiu da cad, qual vai ser o Esquema da insulinoterapia ? 
Lembra que você tem que manter dois padrões: você tem que ter em insulina basal, aquela de 
meia vida longa, para servir como a insulina basal e também a insulina de meia vida curta, de 
ação rápida para se vir como aquela que você vai aplicar antes das refeições, então eu 
combinação da insulina basal com uma de ação rápida ou ultra rápida e aí Você pode fazer tudo 
o que é do quadro: 
 
 
 
 
GABARITO: 
E- Existem várias possibilidades de respostas para essa questão, embora todas 
preenchem as seguintes características: (valor: 2,0 pontos) 
Dois tipos de insulina: uma basal (isto é, Insulina NPH OU Glargina ou Detemir), associada 
a uma insulina rápida (Insulina Regular) ou ultrarrápida (Lispro, Aspart ou Glulisina). 
Exemplos de respostas aceitáveis (uma combinação da coluna "Insulina basal" + "Insulina 
Rápida ou Ultrarrápida"): 
 
 
QUESTÃO 002 
 Primigesta com 19 anos de idade e 30 semanas de idade gestacional, procura Pronto Atendimento 
queixando-se de cefaleia, dor em abdome superior em faixa, edema generalizado e ganho de 2 Kg 
na última semana. Ao exame físico: estado geral regular, sonolenta, hipocorada1+/4, ictérica 
1+/4, edema de face e de mãos, pressão arterial = 140 x 90 mmHg, pulso = 82 bpm, sangramento 
gengival, petéquias isoladas nos membros superiores. Exame obstétrico: fundo do útero = 29 cm, 
frequência cardíaca fetal = 150 bpm, rítmicos, dinâmica uterina ausente, exame especular sem 
anormalidades, exame de toque vaginal = colo amolecido, grosso, posterior, impérvio, 
apresentação cefálica alta e móvel. Proteinúria de fita ++. Trouxe resultado de hemograma 
realizado no dia anterior: Hemoglobina = 11,2g/dL, Hematócrito = 35%, plaquetas = 80.000/mm3. 
Com base no quadro clínico e laboratorial apresentado, responda: 
a) Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s)? (valor: 1,0 ponto) 
É um quadro de hipertensão na segunda metade com proteinúria sugere mesmo quadro e pré-
eclâmpsia, essa proteinuria patológica associada à uma hipertensão na segunda metade da 
gravidez é pré-eclampsia , até um edema generalizado apesar de não fazer dos critérios 
diagnóstico de pré-eclâmpsia, porque edema na gravidez é comum , mas fecha a tríade clássica 
:a gente sabe que a paciente perde líquido pro terceiro espaço ,uma paciente que começa a 
ganhar muito peso ali no pré-natal deve-se ficar de olho, Apesar de não fazer parte mais dos 
critérios, critérios para classificação de proteína patológico surgiram a partir da segunda 
metade, outro ponto interessante é o seguinte: a queixa de cefaleia com dor em Barra no abdome 
superior chamada também de dor em Barra de chaussier que é distensão da cápsula hepática, 
sugere para a gente também um quadro de pré-eclampsia grave com iminência de eclampsia. 
Pré-eclampsia grave com iminência de eclampsia + plaquetopenia + aumento de bilirrubina ( 
sugerido pela icterícia, apesar da sme HELP não ser tão clássica a icterícia) a icterícia sugeriu 
uma bilirrubina aumentada apesar de help aumentar mais é B.I. que é por hemólise, mas aí eu 
acabei de dizer outro diagnóstico é possível uma plaquetopenia e aumento de bilirrubinaeu tenho 
que pedir especificamente a fração indireta ou ldh também, uma desidrogenase láctica ou 
esquizocitos no sangue periférico para poder ver hemólise que junto com a dosagem de TGO 
poderiam fechar: help (hemólise+ elevação de enzimas hepáticas + plaquetopenia )então esses 
são os prováveis diagnóstico. 
 
GABARITO: 
a) 
Pré-eclâmpsia grave (0,5 ponto) com síndrome HELLP (0,5 ponto). (valor: 1,0 ponto) 
Síndrome HELLP (1,0 ponto) 
Eclâmpsia iminente (0,5 ponto) com síndrome HELLP (0,5 ponto) 
Iminência de eclampsia (0,5 ponto) com síndrome HELLP (0,5 ponto) 
 
 
b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados nesse momento com base na sua 
hipótese diagnóstica? (valor: 2,0 pontos) 
 
Essa parte da questão ele pediu exames laboratoriais baseada na hipótese, primeira coisa a 
paciente tem um quadro de pré-eclâmpsia grave com iminência de eclampsia, além de tudo com 
plaquetopenia e uma provável bilirrubina aumentada por causa da icterícia eu tenho que 
confirmar se tem indireta aumentada também . HELP é pensando em Bilirrubina indireta e não 
direta de colestase ; então exames que a gente tem que pedir : 
• HMA completo 
• Bilirrubina totais e frações pedindo para ver se a bilirrubina indireta está aumentada 
pensando em help , 
• LDH para pensar em help também. 
• TGO poderia colocar Eles aceitaram no Gabarito também, como pedir transaminase pedir 
HEPATOGRAMA Eles aceitaram, Pra pensar em help teria hemólise elevação de LDH acima 
de 600 e bilirrubina total e acima de 1.2 + esquizocitos no sangue periférico teria TGO 
assinale ou AST acima de 70 e Plaqueta abaixo de 100.000 isso tudo é HELP. 
 Poderia avaliar outras comorbidades, outras complicações associadas a pré-eclâmpsia então 
poderia pedir creatinina que nos casos graves cursa com valores acima de 1.2. Ac.Úrico 
aumentado associado prognóstico também em alguns estudos existem existe essa suposição, 
coagulograma a gente sabe que paciente com pré-eclâmpsia pode evoluir pra um DPP pode vir 
até pode fazer uma alteração no coagulograma, proteinuria de 24 horas que é considerada 
inclusive o padrão ouro , que foi vista só no exame de fita já fecha protetor de fita já selou o DX 
DE pré-eclâmpsia mas A PROTEINURIA de 24 vai quantificar para mim então isso tudo valer a pena 
baseado na hipótese de pre-eclampsia grave com iminência de eclâmpsia e pode também ter 
uma sme help. 
 
GABARITO: 
b) 
Exames laboratoriais para as gestantes com suspeita de síndrome HELLP (valor: 2,0 
pontos) 
0,2 pontos: Hemograma completo OU HB/Ht e contagem de plaquetas. 
0,2 pontos: Urinálise ou urina I. 
0,2 pontos: Creatinina sérica. 
0,2 pontos: DHL (desidrogenase láctica). 
0,2 pontos: Ácido úrico. 
0,2 pontos: Bilirrubinas OU Bilirrubinas totais e frações OU Bilirrubina total e Bilirrubina 
indireta e Bilirrubina direta. 
0,2 pontos:Transaminases OU aminotransferases OU TGO ( Transaminase Glutâmico 
Oxalacética) e TGP (Transaminase glutâmico pirúvica) OU ALT (aspartato 
aminotransferase) e AST (alanina aminotransferase). 
0,2 pontos: Coagulograma OU tempo de protrombina OU tempo de tromboplastina parcial. 
0,2 pontos: Fibrinogênio. 
0,2: Proteinúria de 24hs. 
0,2 : Hepatograma 
 
c) Cite três diagnósticos diferenciais e justifique, baseando-se em exames laboratoriais 
ou condições clínicas. (valor: 3,0 pontos) 
Essa gestante de 30 semanas chegou com edema generalizado um ganho de peso absurdo dois 
quilos na última semana que você realmente está retendo bastante Líquido, com cefaleia, dor no 
andar superior do abdômen, proteinuria, hipertensão eu tenho que pensar em pre-eclampsia e 
pre-eclampsia grave com iminência de eclampsia. A questão Pede três diagnósticos diferenciais 
a gente tá pensando em pré-eclâmpsia grave . Com uma Plaquetopenia + com essa bilirrubina 
aumentada por que ela tem icterícia eu posso até pensar em help e pedir bilirrubina Indireta , pq 
help cuusa com aumento da indireta , direta é aquela da colestase ,me interessa aqui na 
síndrome help é a indireta que é fruto de hemólise e seria interessante observar elevação de 
enzimas hepáticas e plaquetopenia que já tem ali menor do que 100.000. 
Os diagnosticvos diferenciais, a banca aceitou: 
• Sme help - plaquetopenia Epelo aumento de bilirrubina que eu devo confirmar ainda se a 
indireta e teria que ter aumento de tgo também. 
• Sme hemolítico uremico – DX importante que é gravíssimo, os exames para sme 
hemolítico-urêmica que vão apontar hemólise e insuficiência real 
• Púrpura trombocitopênica trombótica e aí junto com a plaquetopenia deveria ter um 
quadro neurológico ASSOCIADO que é uma Marca da PTT 
• Esteatose hepatica aguda da gravidez - é muito importante, é um diagnóstico diferencial 
pouco lembrado egrave que cursa com hipoglicemia + hipofibrinogenemia ,mas não daria 
plaquetopenia nem hemólise 
• PTI pode ser pela plaquetopenia, mas normalmente teria uma história previa já e ela já 
sabia que tinha a plaquetopenia e Não cursa com hemólise. 
• Hepatite viral - pensando na icterícia!!! a transaminase tinha que estar muito aumentada 
e teria marcadores para hepatite positivos. 
• Colecistite? Sim, mas aí a bilirrubina tinha que ser as custas de bilirrubina direta e 
outras coisas não justificaria plaquetopenia e a proteinúria e nem a hipertensão 
• Pancreatite aguda – tinha que ter amilase e lipase aumentadas ,está falando de 
pancreatite aguda por conta da dor em barra 
• Dengue hemorrágica – pela dor abdominal e pela plaquetopenia mas aí teria que ter febre 
marcador específico ele por exemplo Elisa positivo 
GABARITO: 
c) 
Diagnóstico diferencial da Síndrome HELLP (valor: 3 pontos, 0,5 ponto para cada 
diagnóstico diferencial correto com 0,5 ponto com a justificativa correspondente) 
Síndrome hemolítico-urêmica (0,5 ponto): hemólise e insuficiência renal (0,5 ponto). 
Púrpura trombocitopênica trombótica (0,5 ponto): plaquetopenia que cursa com 
alterações neurológicas (0,5 ponto). 
Esteatose hepática aguda da gravidez ou hepatopatia aguda da gravidez (0,5 ponto):cursa 
com hipoglicemia (0,5 ponto). 
Púrpura trombocitopênica autoimune (0,5 ponto): plaquetopenia imune, anterior ou não à 
gestação, em geral não cursa com hemólise (0,5 ponto). 
Hepatite virótica (0,5 ponto): aumento excessivo de transaminases (0,5 ponto). 
Cólica biliar ou colecistite calculosa (0,5 ponto): aumento de bilirrubina direta (0,5 ponto). 
Pancreatite Aguda (0,5 ponto): febre e leucocitose (0,5 ponto) 
Dengue hemorrágica (0,5 ponto) : hipotensão, febre e exames específicos para o 
diagnóstico como ELISA (0,5 ponto) 
 
d) Cite que medidas de cuidado e/ou terapêuticas devem ser tomadas de imediato. (valor: 
3,0 pontos) 
Cuidado com esse tipo de questão, porque ela pergunta: Com base no quadro clínico Laboratorial, 
Cite medidas de cuidado e/ou terapêuticas , então eles não estão pedindo só a medicação só 
droga Tão falando também de medidas de Cuidado, então você poderia colocar Além da 
internação obviamente uma internação imediata. Assegurar a permeabilidade das vias aéreas, 
pq a pcte ta na iminênciade convulsão na iminência de eclampsia, . Paciente decúbito lateral 
esquerdo ou semi-sentada, garantir que ela vai estar com a via aérea pérvia, providenciar uma 
transferência para CTI. Mostrando que entende-se que é um quadro grave . 
Isso mostra os cuidados que deve ser tomadas além das Medidas terapêuticas ,terapêuticas: 
prevenir a crise convulsiva e pode-se começar a infusão do sulfato magnésio, controlar os risco 
de toxicidade Sulfato magnésio que a gente tá fazendo o controle de diurese controle da 
frequência respiratória controle ele também no reflexo patelar. Deixar gluconato de cálcio 
preparado à beira do leito 10ml a 10% precisava colocar dose Tá mas para que é o antidoto do 
Sulfato de Magnésio tudo. Skate magnésio tem que deixar o gluconato prescrito e além de tudo 
avaliação é vitalidade fetal pedir um perfil biofísico fetal e um CARDIOTOPOGrafia, UM DOPPLER 
para avaliar e como é que tá A UMBILICAL para ver se umbilical tá alterada, pediu a cerebral 
média ver se tem centralização. 
Paciente grave muito grave então você tem que continuar a monitorização e repetir esses 
exames ele mais ou menos a cada dia. 
 
GABARITO: 
d) 
(valor: 3,0 pontos) 
Assegurar permeabilidade de vias aéreas ou administrar Oxigênio inalatório (0,25 ponto). 
Manter posição semi-sentada (0,25 ponto). 
Transferir para unidade de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermediários no 
pós-parto (0,25 ponto). 
Administrar sulfato de magnésio (0,5 ponto). 
Controle de diurese/hora com sondagem vesical de demora (0,25). 
Manter gluconato de cálcio aspirado na beira do leito (0,25). 
Controlar reflexo patelar (0,25). 
Administrar antihipertensivo (Hidralazina), se necessário (0,25 ponto). 
Administrar corticoterapia ou Dexametasona (0,25). 
Avaliar a vitalidade fetal (Perfil biofísico fetal ou cardiotografia e Dopplervelocimetria) 
(0,25 ponto). 
Proceder avaliação laboratorial seriada da contagem de plaquetas, DHL e enzimas 
hepáticas a cada 12-24 h (0,25 ponto). 
 
e) Qual a conduta obstétrica recomendada? (valor: 1,0 ponto) 
 
Uma paciente com quadro de pré-eclâmpsia grave com eminência de eclampsia e que também 
tem uma coisinha ale até de a gente levantar a possibilidade de Avaliação para sme help, padiu 
um tdo cirurgia, ldh ,as bilirrubinas indiretas , fração indireta, porque o tratamento definitivo da 
pre-eclampisa grave é o Parto indiscutivelmente, é uma hipertensão relacionada com a Gestação 
quando você interromper a gestação você consegue melhorar. 
Aquele negocio de fazer SM E ANTIHIPERTENSIVO é pra Segurar paciente ,para estabilizar paciente 
agora a conduta ou tratamento é o parto. O único detalhe é o seguinte nem eminencia é um 
indicação absoluta de cesariana, A banca colocou como resposta cesariana porque na prática 
depois de estabilizar paciente fazer o Sulfato de Magnésio enfim. Como a pcte apresenta-se com 
colo Fechado posterior e vai demorar muito tempo para você induzir esse parto ,melhorar esse 
colo enfim a gente acaba às vezes evoluindo pra um cesariana, apesar de não ser uma indicação 
absoluta de cesariana. 
Então deveria ter aceito uma resposta do tipo após a estabilização do quadro materno garantida 
a estabilidade materna e fetal pode-se tentar um parto vaginal, A presença de uma sme eclampsia 
não é indicação absoluta de cesariana como foi colocado, apesar de na prática se a mãe estiver 
bem o feto estiver bem até um parto vaginal seria conduzido nesse caso, mas a banca deu 
cesariana. 
 
GABARITO: 
e) 
Conduta Obstétrica: Resolução da gestação pela operação cesariana. (valor: 1,0 ponto) 
 
 
QUESTÃO 003 
Primigesta com 27 anos de idade, teve parto vaginal, a termo, com recém-nascido de peso 
adequado para a idade gestacional, sem intercorrências. Está com o filho em alojamento conjunto. 
Vinte horas após o parto, ao examinar o recém-nascido (RN), o médico observou que ele está 
sugando bem, já eliminou mecônio e está apresentando icterícia até a cicatriz umbilical. Exames 
realizados indicam tipagem sanguínea da mãe (O positivo) e RN (A positivo), bilirrubinas total e 
frações para o RN: bilirrubina total = 12,4 mg/dL (valores de referência para RN com menos de 
24 horas: até 6,0 mg/dL); bilirrubina indireta = 11,4mg/dL e bilirrubina direta = 1,0 mg/dL. 
Com base no relato acima, responda: 
a) Qual a hipótese diagnóstica? (valor: 2,0 pontos) 
O encontro de icterícia precoce (menos de 24 horas) nesse recém-nascido com aumento das 
bilirrubinas totais às custas da fração indireta aponta pra gente uma causa hemolítica, existe 
uma hemólise nesse RN e apesar de ser menos grave, a incompatibilidade ABO ela é realmente 
muito mais comum do que a RH, incompatibilidade RH que estudamos tanto na g.o ,a Doença 
hemolítica Perinatal que vai ficando cada vez mais grave o feto fica com hidropsia. 
A AB0 geralmente dá um ictérica precoce e uma fototerapia resolve. É o caso da questão, a 
tipagem sanguínea da mãe é 0 positivo e a do RN A positivo isso sela o diagnóstico, isso deve ser 
uma doença hemolítica provavelmente, isso deve ser uma doença hemolítica por 
incompatibilidade ABO como provável causa de icterícia precoce nesse RN. 
 
GABARITO: 
a) Doença Hemolítica pelo sistema ABO ou Icterícia por incompatibilidade ABO ou 
Hiperbilirrubinemia Indireta por incompatibilidade ABO. (valor: 2,0 pontos) 
Icterícia Neonatal Precoce ou Icterícia Precoce do RN ou Icterícia Patológica do recém-
nascido (ou do RN) (valor: 0,5 ponto). 
OBS.: Isoimunização ABO (refere-se à fisiopatologia e não a diagnóstico); Icterícia neonatal 
(está relatada no enunciado); Doença hemolítica perinatal (“perinatal” envolve etapa 
intrauterina, de modo que é alusiva à incompatibilidade Rh e não ABO) NÃO PONTUAM! 
 
b) Qual o mecanismo fisiopatológico da icterícia deste recém-nascido (valor: 4,0 pontos) 
A produção de anticorpos de um indivíduo acontece sempre que tiver contato do seu sangue com 
hemácias que possuam um ou mais antígenos encontrados nas células vermelhas. Então, pra 
acontecer uma incompatibilidade AB0 é preciso que a mãe seja o tipo 0 e o RN seja A ou B quando 
a mae é 0 e o RN é A ou B na hora que tem o contato ela pode provocar a produção de anticorpos 
contra esses antígenos e acontecer a hemólise. 
Indivíduos AB não produzem anticorpos porque tem os 2, eles não vão produzir anticorpos 
contra eles mesmos, são chamado popularmente de receptores universais ao contrário da 
incompatibilidade RH que não tem necessidade , na ABO não tem necessidade de contato 
Prévio, a RH tem que ter tido um contato prévio a dessa mãe com sangue RH positivo, então 
repetindo ,no caso doença hemolítica perinatal por incompatibilidade RH que a gente estuda mais 
na Obstetrícia pela gravidade, tem que ter um contato prévio dessa mãe com sangue rh-positivo 
,uma mãe RH deve ter um contato prévio com RH positivo e depois sensibilizou e depois tem 
doença. 
Na incompatibilidade ABO não existe essa necessidade de contato prévio, de sensibilização. 
Até por que uma dasteorias é que até algumas bactérias podem ter esses antígenos aí ao 
decorrer da vida e provocar a sensibilização, não se sabe quando aconteceu essa sensibilização, 
a imunoglobulina envolvida como é do tipo IgG, tem a passagem transplancentária desses 
anticorpos que a mãe produz contra no caso aí a incompatibilidade AB0 contra o A ou contra o B, 
Então chegam certo porque anticorpo anti corpo do tipo IgG G atravessa a placenta e provoca 
hemólise>> aumenta a bilirrubina as custas da indireta . 
 
GABARITO : 
b) RESPOSTA PADRÃO: Para que ocorra a doença hemolítica pelo sistema ABO deve haver 
prévia sensibilização materna; o que, nessa situação, ocorre exclusivamente através da 
presença de antígenos (Ag) diversos contidos em alimentos, vacinas, bactérias, 
protozoários e vírus. A sensibilização por antígenos não específicos explica o fato de que 
a doença pode ocorrer já na primeira gestação. Além da sensibilização, é necessário que 
o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B. A imunoglobulina 
envolvida é da classe IgG. A passagem transplacentária dos anticorpos (AC) (do tipo IgG) 
e a consequente reação Ag/AC com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais 
representa o processo imunológico responsável pela destruição dessas células; o que 
acarretará em sobrecarga de bilirrubina indireta (aquela que ainda não foi metabolizada 
no hepatócito). 
Para obter os 4,0 pontos, o candidato deverá referir todos os itens abaixo, já que é 
solicitado que explique o mecanismo fisiopatológico: 
• A sensibilização materna prévia, através do contato anterior com antígenos diversos: 
alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus, produz anticorpos do tipo IgG. (valor: 
1,0 ponto) 
• A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou 
B. (valor: 1,0 ponto) 
• A passagem transplacentária dos anticorpos; ou seja: Os anticorpos maternos passam 
através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando 
hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). (valor: 1,0 ponto) 
• A hemólise causa hiperbilirrubinemia indireta (ou não conjugada); ou a destruição dos 
eritrócitos libera bilirrubina indireta (ou não conjugada) na corrente sanguínea. 
Atribuir 3,0 pontos se responder à questão, referindo: 
• A sensibilização materna prévia, através do contato anterior com antígenos diversos: 
alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus, produz anticorpos do tipo IgG. (valor: 
1,0 ponto) 
• A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou 
B. (valor: 1,0 ponto) 
• A passagem transplacentária dos anticorpos; ou seja: Os anticorpos maternos passam 
através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando 
hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). (valor: 1,0 ponto) 
Atribuir 2,0 pontos se responder à questão, referindo apenas: 
• A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou 
B. 
• A passagem transplacentária dos anticorpos; ou seja: Os anticorpos maternos passam 
através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando 
hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). 
OBS: Se responder apenas: doença hemolítica pelo sistema ABO, sendo a mãe com sangue 
tipo O e o RN com sangue do tipo A ou B. (valor: 1,0 ponto); 
Referência apenas a “reação antígeno-anticorpo” ou “reação imunológica” NÃO PONTUA! 
 
c) Qual a conduta inicial para o recém-nascido? (valor: 2,0 pontos) 
Temos um RN com 20 horas de vida e que já tem uma icterícia que alcança a zona 2 de kramer 
ou seja até a cicatriz umbilical, a gente sabe que a icterícia é muito comum no período Neonatal 
mas a gente sabe que sempre que a gente tiver diante de um RN que se mostre ictérico nas 
primeiras 24 horas de vida, essa icterícia deve ser um quadro patológico, e as principais causas 
de icterícia precoce são as Doenças hemolíticas em especial a incompatibilidade materno-fetal. 
Nesse caso agente viu que a mãe é O+ e o RN É A+ ou seja: Existe a possibilidade de uma 
incompatibilidade ABO ,os anticorpos anti A da mãe passam pela placenta e se ligam na superfície 
das hemácias do feto levando a destruição dessas. a gente achava que essa criança tinha um 
nível de bilirrubina muito alto e foi feita uma avaliação complementar, ele tem uma B.T de 12,4 
miligramas por decilitro e a banca deu um valor de referência até 6. Me responde qual é a sua 
conduta neste momento? 
 a gente fala de Conduta né a gente pensa em várias exames que a gente vai solicitar, Na verdade 
a banca queria saber apenas qual seria o seu tratamento. o ideal é que a gente sempre pega os 
valores de bilirrubina e coloque os valores em um gráfico que dirá pra gente se a criança deve 
ou não deve receber fototerapia, mas como regra geral se eu estou diante de uma criança que 
fica ictérica nas primeiras horas de vida essa criança vai precisar de fototerapia , que vai fazer 
ou vai atuar sobre a bilirrubina que tá na pele ,vai transformar essa bilirrubina em Compostos 
que podem ser excretados na urina ou então que podem ser excretados através do fígado mas 
sem a necessidade de conjugação hepática. A conduta é a fototerapia. 
 
GABARITO 
c) Colocar o RN em fototerapia. (valor: 2,0 pontos) 
OBS.: Referir apenas observação NÃO PONTUA! 
 
d) Cite duas complicações possíveis de ocorrer. (Valor: 2,0 pontos) 
A banca perguntou para gente duas complicações desse caso. O que que a gente tem que 
entender? temos uma criança que tem um uma icterícia patológica. 
Ele se manifestou ainda nas primeiras 24 horas de vida e a gente já verificou que o nível de 
bilirrubina tá muito aumentado, está mais que o dobro do que seria considerado normal, para o 
recém-nascido com menos de 24 hrs de vida. Uma grande complicação que eu posso ter é o 
desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica: é o desenvolvimento do quadro de kernicterus, é 
um quadro que pode levar ao óbito ainda no período Neonatal e que quando não leva ao óbito pode 
levar o desenvolvimento de sequela motoras permanentes, e é por isso que a gente trata essas 
crianças, faz logo a fototerapia, eventualmente precisa até realizar a exoaminiotransfusão. Mas 
a banca queria duas complicações, Qual é a outra complicação? Me responde qual deve ser a 
causa do aumento da bilirrubina disse que não sei. 
Hemolítica lembra aí delícia que se manifesta nas primeiras 24 horas de vida em geral está 
relacionada com uma doença hemolítica. A principal Doença hemolítica no período Neonatal é a 
incompatibilidade ABO, de fato a gente tem uma mãe O e um recém-nascido A. De fato a 
Incompatibilidade é possível, se eu tenho uma doença hemolítica, Qual é a complicação que eu 
posso ter? eu posso ter o desenvolvimento de uma anemia e o desenvolvimento da encefalopatia 
bilirrubínica. 
 
GABARITO: 
d) As complicações possíveis são: 
- Anemia (valor: 1,0 ponto) e 
- kernicterus ou encefalopatia hiperbilirrubinêmica ou encefalopatia por 
hiperbilirrubinemia. (valor: 1,0 ponto) 
 
QUESTÃO 004 
O médico da Unidade de Saúde da Família (USF), em região de periferia de uma cidade de médio 
porte, é convidado a participar de reunião da associação de moradores, na comunidade em que 
atua, para explicar o porquê da ocorrência de tantos casos de dengue. Os dados epidemiológicos 
mostram que, nos últimos três anos, não houve notificação de dengue na região de abrangência 
da unidade. Todavia, nos últimos meses, após longo período de chuvas, a USF notificou cerca de 
125 casos. Os moradores querem entender uma notícia no jornal local que chamou a dengue de 
doença negligenciada. 
Sobre este tema, responda as seguintes questões, que servirão de base para a orientação dos 
moradores. 
a) O que são doenças negligenciadas? (valor: 4,0 pontos) 
 
A questão é direta, O que são as doenças negligenciadas, Então vem comigo que esse é um 
conceito recente e até polêmico porqueele representa as doenças que prevalece ainda em 
condições de pobreza e que contribui ainda mais para a desigualdade social como por exemplo: 
• dengue 
• A doença de chagas 
• Esquistossomose 
• a malária. 
 Doença que estão aí hoje em áreas pobres, que perpetuou ainda a pobreza; Então são chamadas 
de negligenciadas porque ninguém tá investindo em tratamento ou em vacina e não conseguimos 
diminuir o número dessas doenças ao longo do tempo, exemplo da dengue que todo ano tem 
epidemia e alta mortalidade por dengue. 
GABARITO: 
a) 
A despeito do enorme avanço da Medicina nas últimas cinco décadas, ainda não há 
tratamento adequado e vacinas para um conjunto de doenças infecciosas e parasitárias 
que afetam populações mais pobres, de regiões menos desenvolvidas e com maior 
desigualdade social, com menor acesso a serviços de saúde e saneamento básico, em 
diferentes regiões do mundo que, justamente por isso, não despertam o interesse da 
indústria farmacêutic em desenvolver novos medicamentos para tanto. estas doenças são 
reconhecidas como doenças negligenciadas. Embora para algumas doenças um controle 
pode ser alcançado mediante intervenções de Saúde Pública, estas não são priorizadas 
pelos gestores públicos. A ocorrência destas doenças se dá em diferentes regiões de 
países da América Latina, África e Ásia. (valor: 4,0 pontos; 0,8 por citação de fator grifado 
e em negrito.) 
b) Que outras três doenças, além da dengue, são hoje reconhecidas no mundo como 
negligenciadas? (valor: 2,0 pontos) 
As doenças negligenciadas são as doenças da pobreza que contribuem ainda mais para a 
desigualdade social e aí ele pediu para você citar três doenças negligenciadas. Temos lista aqui 
que você poderia ter citado e dessa lista 3 valeriam a totalidade de pontos: 
Malária, leishmaniose, doença de Chagas, esquistossomose, tuberculose, hanseníase, raiva 
humana, filariose, oncocercose, parasitoses intestinais, tracoma, Clamidioses e Riquetioses, 
leptospirose, Febre Amarela e Outras Arboviroses, Hantavírus, Hepatites virais, 
Paracocidiodimicose e outras micoses profundas, Envenenamentos por Animais Peçonhentos. 
GABARITO: 
b) 
Quaisquer três entre: malária, leishmaniose, doença de Chagas, esquistossomose, 
tuberculose, hanseníase, raiva humana, filariose, oncocercose, parasitoses intestinais, 
tracoma, Clamidioses e Riquetioses, leptospirose, Febre Amarela e Outras Arboviroses, 
Hantavírus, Hepatites virais, Paracocidiodimicose e outras micoses profundas, 
Envenenamentos por Animais Peçonhentos. (Valor total do item: 2,00 pontos; 0,67 por 
doença citada) 
c) Quais são as características das populações e dos países mais atingidos por estas 
doenças? (valor: 1,0 ponto) 
as doenças negligenciadas são as doenças dos esquecidos ,são as doenças da pobreza .Doenças 
que têm um alto nível de incidência e prevalência a anos mas que vivem em nichos específicos, 
não afeta a vida de outras pessoas , apenas daquele nicho , exemplo da malária, quem mais 
trabalha talvez seja a dengue, são essas doenças que todo ano com índice la em cima e 
contribuem cada vez mais para a desigualdade social, então ele quer características da 
população desses países: então que que eu tenho de características? 
Países pobres com grandes desigualdades sociais, baixa renda, dificuldade de acesso a serviços 
essenciais como saneamento básico, saúde, dificuldade no controle de vetores de doença e 
nutrição inadequada. 
GABARITO: 
c) 
Populações em situação de pobreza e países com grandes desigualdades sociais, baixa 
renda, dificuldade de acesso a serviços essenciais - saneamento, controle de vetores, 
nutrição, serviços de saúde. 
(Valor: 1,00 ponto; 0,25 por fator grifado citado) 
d) Por que o controle destas doenças é limitado? (Valor: 1,0 ponto) 
Essa questão foi anulada pois a questão imediatamente posterior à ela na prova tinha a mesma 
pergunta, então anularam é essa e mantiveram a questão posterior. Vamos responder isso aí. 
Porque o controle é limitado das doenças negligenciadas? essas doenças dependem de condições 
socioambientais e econômicas para poder controla-las, não são doenças uni fatoriais, então para 
ter um controle adequado das doenças negligenciadas como a dengue: tem que ter saneamento 
básico, Habitação adequada, acesso a água, limpeza pública, coleta de lixo, cuidado doméstico que 
depende de uma educação sanitária um mínimo de educação, Acesso a Serviços de Saúde, acesso 
nutricional. 
GABARITO: 
d) 
QUESITO ANULADO 
e) No caso da dengue, cite os fatores que favorecem a sua ocorrência e limitam o seu 
controle. (Valor: 2,0 pontos) 
O controle da dengue significa controle do vetor, o vetor é o musquito aedes, temos então as 
medidas de controle aqui: 
GABARITO 
e) 
No Brasil, a dengue é a doença infecciosa com maior número (absolutos) de casos e sua 
forma hemorrágica é a mais grave, dada a alta letalidade. Por ser transmitida pela picada 
do Aedes aegypti infectado sua ocorrência está ligada ao ciclo deste e as condições que 
favorecem sua multiplicação, como o período de chuvas. A redução da densidade do A. 
aegypti, elo principal da cadeia de transmissão, ainda permanece como um desafio dado o 
caráter socioambiental do controle do dengue. Ou seja, seu controle depende de condições 
adequadas de saneamento básico, habitação, acesso à água, limpeza pública, coleta do lixo 
e cuidados domésticos que dependem de uma adequada educação sanitária. No Brasil, 
mesmo com todo o investimento anualmente realizado em seu controle, não se tem 
alcançado redução da densidade vetorial capaz de limitar ou reduzir a expansão da dengue 
de forma sustentada. (valor: 2,00 pontos; 0,4 por citação de fator grifado e em negrito 
citado) 
QUESTÃO 005 
Adolescente com 15 anos de idade, do sexo masculino, estudante, sofreu ataque por mordedura 
de cão há duas horas. O cão é da raça Rottweiler, faz parte do meio familiar (pertencente ao pai 
do garoto) e não apresenta sinais de alteração no comportamento. 
 O paciente apresentava, à admissão, múltiplas e extensas lacerações em face (região frontal, 
glabelar, nasal e periorbitária esquerda) com descolamento parcial da orelha esquerda, 
acompanhadas de lesões menos perfurantes em membros superiores. Os demais aspectos do 
exame físico eram normais. O paciente não tem antecedentes patológicos e desconhece a sua 
situação vacinal. 
Sobre o caso, responda as seguintes questões: 
a) Qual deve ser a abordagem inicial da ferida? (valor: 3,0 pontos) 
Menino foi mordido por um cachorro rottweiler não importa qual é a raça ele teve mordida na 
face. Então qual deve ser a sua abordagem inicial da ferida? lavar bastante com soro fisiológico 
e substâncias oxidantes ou anticépticas que consigam também inativar o vírus da raiva como 
clorexidina por exemplo povidine, álcool iodado etc. Vai remover corpo estranho que por ali esteja 
e tecidos desvitalizados e como ele teve uma ferida profunda com orelha descolada >>>deve-se 
fazer uma sutura só de aproximação de bordas com ponto simples. 
GABARITO: 
a) 
(valor: 3,0 pontos) 
A limpeza deve ser feita com cuidado para eliminar as sujidades sem agravar ferimento. 
(valor: 0,5 ponto) 
Depois utilizar antissépticos que inativem o vírus da raiva, como povidine, digluconato de 
clorexidina ou álcool-iodado. Esses produtos devem ser aplicados uma única vez. (valor: 
0,5 ponto) 
Não se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessário, 
aproximar as bordas com pontos isolados. (valor: 1,0 ponto) 
Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser 
infiltrado uma hora antes da sutura. (valor: 1,0 ponto) 
b) O paciente necessita de profilaxia para o tétano? Em caso afirmativo, o que deve ser 
prescrito? (valor: 2,0 pontos) 
Esse adolescente mordido pelo cachorro agora tem que fazer profilaxia para o tétano? 
• Qual é a situação vacinal do Adolescente? ele tem vacinação para o tétano? O 
enunciado fala que a situação vacinal é desconhecida ouseja >>> vamos lidar como 
um paciente não vacinado pecando pelo excesso. 
• Outro ponto importante desrespeito a natureza da lesão: por exemplo Qual é o risco 
para o tétano? apresenta uma ferida em decorrência de mordedura. e a Mordedura 
é de alto risco para o tétano 
Considerando tudo: não vacinado + mordedura >>> fazer com esse paciente três doses da vacina 
antitetânica com intervalos de 60 dias mais o soro antitetânico ou imunoglobulina antitetânica. 
Lembrando que tem que ser uma dose aplicada intramuscular em sítio diferente ao da vacina, 
então nessa primeira consulta tem que tomar o soro antitetânico + Uma dose da vacina 
antitetânica em sítios diferentes e encaminhá-lo para o posto para completar a vacinação com 
mais duas doses de antitetânica. 
GABARITO: 
b) (valor: 2,0 pontos) 
Sim, pois o paciente não tem história clara de imunização completa. (valor: 1,0 ponto) 
Portanto, deve receber Imunoglobulina - 250 unidades, IM e Vacina dT 0,5 mL, IM. (valor: 
0,5 ponto) 
Encaminhar para posto de saúde para outras doses de reforço. (valor: 0,5 ponto) 
c) O paciente necessita de antibióticoterapia? Em caso afirmativo, como deve ser a 
prescrição? (valor: 2,0 pontos) 
Mordedura de cão ou valeria para gato também tem que iniciar o uso de antibióticos pelo risco 
de infecção secundária, podemos escolher 2 Tipos de antibióticos que pega os principais agentes 
causadores de infecção secundária pós mordedura: a amoxilina + clavulanato ou a ampicilina + 
sulbactam indicado para ser tomado por 5 dias (ambos esquemas). 
Nem pediu para fazer dose de quanto em quantas horas é só pediu o tempo que você deveria 
utilizar. 
GABARITO: 
c) 
(valor: 2,0 pontos) 
As mordeduras de cães e gatos nas mãos, na face, no pescoço ou nas lesões extensas e 
profundas, ou ainda com comprometimento ósseo e/ou articular, devem receber 
antimicrobianos profiláticos pelo risco de infecção secundária. (valor: 1,0 ponto) 
Os fármacos sugeridos são amoxicilina/clavulanato, ou ampicilina/sulbactam por cinco 
dias visando os germes mais comumente isolados, como Staphylococcus aureus, 
Pasteurella multocida (principalmente em gatos), anaeróbios e Capnocytophaga 
canimorsus. (valor: 1,0 ponto) 
d) O paciente necessita de profilaxia para raiva? Em caso afirmativo, como deve ser a 
prescrição? (valor: 3,0 pontos) 
 Para responder essa questão você tem que avaliar duas coisas inicialmente: o tipo de ferida a 
gravidade dela e as condições do agressor. 
A ferida foi grave porque causou diversas lacerações na face e o cão agressor ele não é suspeito 
de raiva então vamos combinar as duas coisas. 
Conduta: Vai iniciar um esquema profilático com duas doses da vacina anti-rábica uma no dia 
zero que é o dia que ele chega e outra no dia 3 e vai observar esse animal por 10 dias. 
Se o animal permanecer sadio nesse período>>> encerra o caso 
Se cachorro morrer, desaparecer ou ficar raivoso>>> tem que dar continuidade no esquema 
profilático = administrando o soro e completando o esquema vacinal com até cinco doses: uma 
dose entre o sétimo e o décimo dia e uma no Dia 14 e uma dose no dia 28. 
GABARITO: 
d) 
(Valor: 3,0 pontos) 
Observar o animal durante 10 dias após exposição. Iniciar esquema com duas doses, uma 
no dia 0 e outra no dia 3 se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar 
o caso. (Valor: 1,0 ponto) 
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema, 
administrando o soro e completando o esquema até cinco doses. Aplicar uma dose entre 
o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28. (valor: 2,0 pontos)