Observação clínica- Anamnese

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PASS- aula 03 11/08 Carolina Gritz 
 
Observação clínica 
 
Anamnese 
Vem do grego que significa recordar, ou seja, vou recordar com o paciente os problemas que ele t ras pra mim. Nesse 
contexto, nunca posso induzir o paciente, mas sim conduzi-lo. Deve-se fazer perguntas abertas para o paciente contar 
a história dele. 
O ambiente para que a anamnese ocorra deve ser tranquilo, a conduta deve ser sadia quando se trata relação médico 
paciente, ou seja, de igual pra igual. Quando o paciente conta a história dele, o médico deve agir naturalmente, 
independente do fato exposto. Durante a anamnese alguns comportamentos devem ser notados, como sudorese, 
nervosismo, maneira de sentar, se o paciente está mancando... 
Identificação do paciente 
• Nome: essencial para que haja respeito e consideração com a pessoa que está doente. Ajuda com a cativação 
do paciente. Não se deve falar, por exemplo, “paciente do leito 3”, e sim, Jose Maria da Silva. 
• Sexo: diferencia os órgãos reprodutores. Portanto, facilita o diagnóstico de certas doenças. 
• Idade: doenças incidem mais em certas idades do que outras. Por exemplo, pessoas mais velhas tendem a 
desenvolver mais doenças do tipo AVC e ataque cardíaco. 
• Estado civil: doenças incidem diferencialmente em pessoas solteiras e casadas. Por exemplo, doenças 
sexualmente transmissíveis devem ser mais consideradas em pessoas solteiras do que casadas. 
• Raça: algumas patologias, como queloides e anemia falciforme, são mais evidentes na raça negra do que em 
outras. 
• Profissão: dependendo da profissão, algumas doenças podem se manifestar de maneira mais corriqueira. Por 
exemplo, pessoas que trabalham em minas de silício tendem a desenvolver a patologia silicose. 
• Naturalidade: onde a pessoa nasceu. 
• Residência: onde a pessoa mora no momento. 
• Procedência: onde a pessoa estava/viajou desde que está com sintomas. Por exemplo, uma pessoa que voltou 
de Manaus até cascavel apresenta febre, pode-se considerar malária devido sua procedência. 
• Religião: algumas religiões são contra transfusão sanguínea. Portanto, este fator é importante. 
• Escolaridade: alguns termos devem ser usados de forma que uma pessoa analfabeta e uma pessoa formada 
em grau superior possam entender igualmente. 
• Fonte da anamnese: pode ser o próprio paciente ou outra pessoa quando o paciente está impossibilitado de 
responder de maneira correta. Quando a história está sendo contada por outra pessoa, deve -se levar em 
consideração que o paciente relatou para filha, avó, mãe, marido... 
Queixa principal e duração (QPD): A duração da queixa pode ajudar no diagnóstico da doença. Por exemplo, 
uma dor na barriga há dois dias (apendicite) pode ser diferente de uma dor na barriga há dois meses (verme). 
Este é o lugar que pode colocar com as palavras do paciente, de maneira bem breve. Por exemplo, dor na barriga há 
dois dias. Coloca-se (SIC) ou a frase entre aspas. 
História da doença atual (HDA): destrinchamento, abertura dos sintomas/história para o presente. Perguntas que 
conduzem o paciente a descrever os sintomas, levando em conta os 7 caracteres propedêuticos da dor. Nesse ponto, 
dá pra concluir em qual sistema do organismo a doença se manifesta atualmente e quais são as perguntas que devem 
ser feitas ao paciente em relação a esse sistema (cardiovascular, neuro, gastro, etc). Não se coloca a doença que o 
paciente já teve há pouco tempo ou agora, deve-se descrever os sintomas. Exemplificando: paciente relata que teve 
pneumonia há 3 meses e usa medicamentos. No histórico da doença atual, colocarei “tosse, febre, falta de ar, etc. há 
3 meses e está fazendo o uso de tais medicamentos”. 
 
Quando eu for fazer uma história do paciente pra apresentar pro professor: Separa-se o nome, sexo, idade e os outros 
caracteres (não deixa tudo junto igual nos casos clínicos do seminário). No histórico atual da doença, começa assim: 
Há 10 dias (data) paciente (não coloca nome) refere dor no abdômen, em pontada, forte, que não irradia, que piora 
com alimentos gordurosos e seguido de sudorese (caracteres propedêuticos da dor). 
Se alguém for ler a história, ele tem que entender todas as hipóteses diagnósticas, então todas devem ser relatadas, 
mesmo que negativas. Faz-se uma pergunta para o paciente se ele vomitou, por exemplo, e ele fala que não, então 
escreve assim: nega vomito. Relatar as hipóteses diagnósticas é importante pois, caso o paciente morra e a família 
decida processar o médico, o relatório pode servir de ajuda na defesa do profissional. 
 
Revisão de sistemas 
→ Cabeça: cefaleia, tontura, vertigem. 
→ Olhos: diminuição de acuidade visual, dor, vermelhidão, ardência, secreção, diplopia. 
→ Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, zumbidos, secreção, dor. 
→ Nariz: hemorragia, secreção, dor, congestão. 
→ Ap. Respiratório: dispneia, suscetibilidade a resfriados, tosse, expectoração- cor, aspecto, quantidade, 
cheiro- hemoptise, suores noturnos, dor ventilatória dependente. 
→ Ap. Cardiovascular: dispneia, palpitação, dor precordial- irradiação- relação com exercício, edema maleolar, 
sensação de batimentos no pescoço, sincope. 
→ Ap. Digestivo: apetite, mastigação, deglutição, dispepsia, eructação, regurgitação, pirose, dor, 
náusea, vomito, sialorreia, funcionamento intestinal, eliminação de parasitos, hematêmese, melena, 
hemorroidas, icterícia. 
→ Ap. gênito-urinário: menarca, menstruação – regularidade, duração, dor, - menopausa – gradual ou 
súbita, complicações – vida sexual, corrimento – quantidade, duração, cor, cheiro, consistência, - 
gravidez, pré-natal, intercorrências, abortos, micções, incontinência, disúria, nicturia, ol iguria, 
polaciúria, hematúria, retenção urinaria, doenças venéreas ) 
→ Sistema nervoso: paralisias, convulsões, sincope, perda da consciência, tremores e movimentos 
involuntários, dor. 
→ Sistema osteomuscular: dor muscular, rigidez, sinais de inflamação, dor, calor, rubor em articulações 
→ Sistema hemolinfopoiético: transfusões, anemia, petéquias, machas roxas, linfonodos aumentados, 
dor. 
→ Sistema psiquiátrico: tentativa de suicídio, uso de álcool ou drogas, tristeza, angustia, insônia. 
Estas são algumas perguntas de sintomas que podem ser feitas ao paciente. Caso seja identificado no HDA sintomas 
de alguns desses sistemas, coloca-se “ver HDA”. Conforme são feitas as perguntas, vai colocando há quanto tempo 
tem os sintomas e características, se nega algum deles. Não é necessário abrir tanto a história, coloca-se de forma 
bem objetiva. 
 
Revisão da história 
→ História Pregressa: doenças da infância, adolescência, vida adulta, alergias, asma, rinite, eczema, urticária, 
dermatite de contato, alergia bacteriana, medicamentosa, alimentar, emagrecimento, cirurgias, 
traumatismos, hábitos – sono, exercício, café, fumo, álcool, medicamentos. 
→ História Familiar: saúde dos pais, irmãos, tios, filhos, e outros parentes, se mortos ver a causa e idade, 
doenças familiares, diabetes, epilepsia, tumor, doenças mentais, hipertensão e outras doenças 
cardiovasculares, doenças digestivas, alergias, endocrinopatias, se casado estado do outro cônjuge. 
→ História Psicossocial: história social, ocupação, situação econômica, arrimo de família, relação do lar com a 
doença, educação, fatores emocionais, tratamento médico anterior a doença atual. 
 
OBS: Para relatar acontecimentos cirúrgicos da história do paciente: 
“Paciente fez cirurgia de apendicite” errado. 
“Paciente submetido a apendicectomia” certo. 
Tem livros que trazem primeiro a revisão da história e depois a revisão do sistema, ambas estão corretas. 
Os pacientes reclamam muito do médico anotando as informações enquanto ele relata a história. Isso é ruim, perde-
se a confiança. O correto a ser feito é conversar primeiro com o paciente, manter-se atentoe depois anotar as 
informações. 
 
Exame físico 
No primeiro momento, o paciente fica sentado na maca. O médico, sempre do lado direito, informa o paciente os 
procedimentos a serem feitos. Afere a pressão no braço (mmHg), ausculta por meio do esteto, o pulso mede no pulso 
radial (ex. 80 pulsações por minuto), frequência respiratória é observado discretamente no movimento do tórax, a 
temperatura mede-se por termômetro. 
 
Ectoscopia: observar o paciente de um estado geral 
1. Bom: paciente entra andando, senta na cama, conversa... 
2. Regular: paciente com um pouco de dor, não quer sair da cama, fica deitado 
3. Péssimo: paciente em UTI entubado. 
Faces: expressões faciais do paciente 
1. Dor, duvida, sabedoria... 
2. Mongolismo, doença de Addison... 
3. Atípica 
Atitude no leito 
1. Ativa: paciente não precisa de ninguém para se movimentar. 
2. Passiva: paciente precisa de ajuda para se movimentar. 
Grau de consciência 
1. Consciente: abre os olhos, responde perguntas... 
2. Inconsciente: não demonstra responsividade, não responde perguntas... 
Grau de orientação 
1. Orientado: paciente sabe onde está, qual a data e horário. 
2. Desorientado: paciente não sabe onde está, não sabe a data nem horário. 
 
Paciente normal: Bom estado geral, faceas atipica, atitude ativa, consciente e orientado no tempo e espaço. 
 
 
 
 
Mucosa 
1. Normocorada: mucosa do olho normal. 
2. Hipocorada: mucosa do olho com cor diferente. Mede-se por meio do símbolo +, sendo quanto mais + mais 
hipocorada (até 4). 
 
Icterícia: observa-se na esclera do olho 
1. Anictérico: sem icterícia 
2. Ictérico: com icterícia, sendo medida por +/++++, ++/++++... 
Cianose: observa-se pelas extremidades 
1. Acianótico 
2. Cianótico: medido por +/++++, ++/++++... 
Hidratação 
1. Hidratado. 
2. Desidratado: medido por +/++++, ++/++++... 
Febre 
1. Afebril 
2. Medida da temperatura: 36°, 37°... 
 
Paciente normal: mucosa normocorada, anictérico, acianótico, hidratado e afebril. 
 
 Como o prof faz na prova: caso clínico com história, observar a história e temos que escrever ou responder o 
teste se as características da história do paciente batem com as que estão sendo apontadas no enunciado. Por 
exemplo, na história do caso clínico o paciente teve uma hemorragia e necessita de transfusão. No enunciado 
da pergunta do prof está afirmando que ele tem ectoscopia +/++++. Está errado, pois o paciente precisa de 
sangue, então sua mucosa estará mais clara.