AVC - Acidente vascular cerebral

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EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO:
O AVC ser o principal fator de mortalidade de um país é um péssimo indicativo da qualidade de saúde daquele local. Isso
se deve ao fato de que seu fator de risco é a
hipertensão, e que um país que não consegue
controlar um único fator de risco, a saúde não vai
bem.
A segunda doença de alta mortalidade é a doença
isquêmica do coração, que tem como fatores de
risco a diabetes, HAS, dislipidemia, histórico
familiar, sedentarismo e obesidade. As pessoas
têm AVC antes de ter a "chance" de ter um IAM.
Países pobres têm mais chance de ter AVC.
● Mortalidade em 30 dias: 10%
● Mortalidade em 1 ano: até 40% (relação
com sequelas)
● Sequelas limitantes: 75% não retornam ao
trabalho
● 30% caminham com ajuda
DEFINIÇÕES:
⇒ O AVC é a instalação súbita (dentro de 1 min e sem progressão após esse tempo) de um déficit neurológico focal
(explicado pela lesão de um grupo de neurônios) relacionado ao um território arterial
- ELA: progressão em horas
- Tumor cerebral: progressão em dias/semanas
AIT:
● Interrupção temporária do fluxo sanguíneo
● Sem lesão neuronal
Penumbra isquêmica:
● Neurônios viáveis ⤍ sem atividade graças a queda do fluxo sanguíneo, mas que ainda podem se recuperar
● Ausência de atividade elétrica neuronal
● A intenção de reconhecer precocemente o AVC é salvar os neurônios da área de penumbra
AVCi:
● Interrupção permanente do fluxo sanguíneo
● Lesão neuronal irreversível
○ A HAS é o principal fator de risco!!!!!!!
○ Fatores de risco modificáveis: HAS, fibrilação atrial, doença coronária, estenose carotídea, aIT, DM,
dislipidemia, tabagismo, etilismo, sedentarismo, obesidade
○ Fatores de risco não-modificáveis: idade (risco dobre a cada década após 55 anos), sexo (30% maior em
homens), etnia (2,4x em afro-americanos e 2x em hispânicos e asiáticos) e hereditariedade (1,9x maior se
histórico familiar)
AVCh:
● Fatores de risco: HAS (70%), angiopatia amilóide (degeneração vascular comum em idosos - HIP), malformações
arteriovenosas, coagulopatias, tumores e drogas (cocaína - HIP)
○ HSA: sangue no líquor - meningite química - pior dor de cabeça da vida
súbita
○ HIP:
CIRCULAÇÃO ENCEFÁLICA:
Sistema carotídeo - circulação anterior
● aorta ⤍ tronco braquiocefálico⤍ carótida comum⤍ carótida interna (pescoço -
fazer USG Doppler e angio-TC ai) + externa
● Carótida interna (emite ramos no encéfalo) ⤍ polígono de willis
Sistema vértebro-basilar - circulação posterior:
● Artérias comunicantes (vertebral + basilar)
Irrigação do homúnculo de Penfield:
Região mais medial - MI ⤍ principalmente irrigada pela ACA
Região superior - MS ⤍ principalmente irrigada pela ACM
Região lateral - face ⤍ principalmente irrigada pela ACM
AVC na cápsula interna pela neurônios de todas as regiões (MI, MS e
face) - mais severo. Como normalmente um território vascular é mais
prejudicado que outro, quando temos um acometimento de intensidade
semelhante em MI, MS e face já suspeitamos de acometimento na cápsula interna.
Se temos acometimento de mesma intensidade em MI, MS e nervos cranianos, a lesão presumida é no tronco encefálico.
Se a lesão não acometer a face, lesão da medula.
Heminegligência:
● Lado direito: presta atenção no lado direito e esquerdo
○ Se acometimento, o paciente não responde a
linguagem se você fala com ele do lado esquerdo
○ Faz tudo com o lado direito porque o lado esquerdo
está funcionando
○ Só existe heminegligência à esquerda (ignora o lado
esquerdo) ⤍ sinal de lesão do hemisfério direito,
principalmente o córtex
● Lado esquerdo: presta atenção no lado direito + linguagem
○ Afasia - distúrbio da linguagem (você tinha a função e
a perdeu) - dificuldade na compreensão ou na
expressão.
○ Lesão da região de Broca (perda da fluência) e Wernicke (perda da compreensão)
○ Pedir para nomear 5 objetos, 5 cores e 5 partes do corpo - todos têm déficit de nomeação
○ Fazer perguntas simples - déficit de compreensão
○ Pedir para falar todos os animais que lembrar em 1 min
○ Pedir para repetir "nem aqui, nem ali, nem lá"
QUADRO CLÍNICO:
ACM direita: hemiplegia esquerda predominantemente braquifacial (em face e membros, principalmente os superiores) +
heminegligência esquerda
ACM esquerda: hemiparesia direita predominantemente braquifacial + afasia
ACA: hemiparesia predominantemente crural contralateral
ACP: hemianopsia homônima contralateral
Território vértebro-basilar: irriga tronco cerebral e cerebelo
- Sd. cerebelar ipsilateral:ataxia de marcha, dismetria, incoordenação e nistagmo (acometimento do cerebelo)
- Sd. de nervos cranianos ipsilateral + hemiparesia contralateral (acometimento de tronco) ⤍ Sd. alterna
AIT:
Déficit neurológico focal de instalação súbita, com duração < 24h (< 1h e sem evidência de infarto) e presumidamente de
origem vascular, limitado a um território cerebral ou do olho e nutrido por uma artéria específica.
● 14 min paras os AITs de território carotídeo
● 8 min para os AITs de território vértebro-basilar
● 75-85% < 1h
○ > 1h só 14% regride espontaneamente
○ > 3h só 2% regride espontaneamente
Se tiver lesão na TC, mesmo com melhora clínica, É UM AVC!!!!!!
Em 30 dias, 4% evolui com AVC; 90 dias, 10% sendo metade nos 2 primeiros dias. 2,6% terão evento cardíaco grave e
outros 2,6% evoluirão para óbito. Escore ABCD2:
Brasil - interna todo mundo!!!!!
Não suspeitar de AIT quando houver ocorrência isolada de um desses sintomas: vertigem, tontura, náusea, sincope,
confusão mental, amnésia e convulsão.
EXAMES DE FASE AGUDA DOS AVCS:
● TC de crânio sem contraste:
○ AVCi: hipodenso
■ pode ser normal na fase hiperaguda do AVCi(<6h)
■ Sinais precoces:
○ AVCh: hiperdenso
■ HIP: lobar, putaminal, talâmico, ponte e cerebelo
○ HSA: sangue em volta do polígono de Willis - Fisher
● RNM com difusão: padrão-ouro
● Hemograma (Hb, Ht e plaquetas)
● Glicemia/dextro
● Na+/K+
● Ureia, creatinina
● TP, TTPA
● ECG
ETIOLOGIAS DO AVCI/AIT:
Aterotrombose de grandes artérias
- Paciente com fator de risco cardiovascular (HAS, DM, tabagismo e dislipidemia) que tem AIT/AVC sempre no
mesmo território.
Cardioembolia
- Relaciona-se com cardiopatia, valvulopatias e arritmias. A fibrilação atrial é a mais comum
- AVCs em múltiplos territórios arteriais
Aterotrombose de pequenos vasos (lacunas):
- Pequenos infartos subcorticais < 1cm
- Quadros neurológicos restritos, sem alteração da consciência e das funções nervosas superioras (corticais)
- Síndromes lacunares: hemiparesia proporcionada pura, hemi-hipoestesia pura e hemiparesia-hemi-hipoestesia
Outras etiologias
Dissecção arterial (hematoma)
- Síndrome de Horner: miose, semi ptose palpebral e sensação de que o olho está mais para dentro
- Cefaleia
- Jovem
Mnemônico: ACAOD
DIAGNÓSTICO PRESUMIDO DO SUBTIPO DE AVC: .
História Curso clínico - ritmo e o curso dos sintomas e sinais e sua eliminação.
- Embolia: geralmente ocorrem de repente. Os déficits indicam perda focal da função cerebral que geralmente é máxima no
início. A recuperação é rápida.
- Trombose: Os sintomas costumam flutuar, variando entre normal e anormal ou progredindo de maneira gradual ou
gaguejante, com alguns períodos de melhora.
- Oclusões penetrantes da artéria: sintomas que se desenvolvem durante um período de horas ou no máximo alguns dias.
- Hemorragia intracerebral (HIC): não melhora durante o período inicial; progride gradualmente durante minutos ou algumas
horas.
- Hemorragia subaracnóidea aneurismática (HAS): se desenvolve em um instante. A disfunção cerebral focal é menos
comum.
⇒ Os pacientes geralmente não apresentam uma história específica sobre o curso dos sintomas neurológicos. Perguntar se o
paciente pode andar, falar, usar o telefone, usar a mão, etc., e como os eventos se desenvolveram após os primeiros sintomas.
Epidemiologia:
A maioria dos derrames trombóticos e embólicos relacionados à aterosclerose ocorre em pacientes idosos.
Indivíduos < 40 anos raramente apresentam aterosclerose grave, a menos que também tenham fatores de risco importantes,
como DM, HAS, hiperlipidemia, tabagismo ou um forte histórico familiar.
Embolia deorigem cardíaca é comum em jovens com doenças cardíacas.
HIC hipertensiva é mais comum entre negros e indivíduos de ascendência asiática
Mulheres na pré-menopausa têm uma frequência mais baixa de aterosclerose do que os homens de idade semelhante, a
menos que tenham fatores de risco de AVC maiores.
A incidência de AVC aterosclerótico é quatro vezes maior nos homens
Negros, asiáticos e mulheres têm menor incidência de doença oclusiva das artérias carótidas e vertebrais extracranianas do
que os homens brancos.
Sintomas associados - A presença de certos sintomas associados é sugestiva de subtipos específicos de acidente vascular
cerebral.
- Febre: suspeitas de endocardite e derrame embólico resultante.
- Infecções ativam reagentes sanguíneos de fase aguda, predispondo à trombose.
Dor de cabeça: característica dos derrames hemorrágicos, mas alguns pacientes têm dores de cabeça no período prodrômico
antes dos derrames trombóticos.
- Vômito: comum em pacientes com HIC, HAS e isquemia de grandes artérias de circulação posterior
- Convulsões: pacientes com ICH lobar ou embolia cerebral; eles são raros em pacientes com trombose aguda
- Atenção reduzida: presença de hemorragia. Os sinais neurológicos acompanhantes são sugestivos de HIC, enquanto a
ausência de sinais focais sugere HAS. A perda de consciência também é comum em pacientes com derrames trombóticos e
embólicos grandes ou que envolvem grandes artérias da circulação posterior.
Exame físico - Pulsos ausentes (extremidade inferior, radial ou carótida) favorecem o diagnóstico de aterosclerose com trombose, embora o
início repentino de um membro frio e azul favorece a embolia.
- As artérias carótidas internas no pescoço não podem ser palpadas com segurança, mas, em alguns pacientes, a oclusão da
artéria carótida comum no pescoço pode ser diagnosticada pela ausência de pulso carotídeo.
-A presença de um sopro no pescoço sugere a presença de doença extracraniana oclusiva, especialmente se o sopro for
longo, focal e agudo.
- A palpação dos pulsos faciais é útil no diagnóstico de oclusões comuns da artéria carótida e carótida interna e arterite
temporal.
- Achados cardíacos, principalmente fibrilação atrial, sopros e aumento cardíaco, favorecem a embolia de origem cardíaca.
- O exame cuidadoso do fundo óptico pode revelar cristal de colesterol, fibrina de plaquetas
branca ou embolia de coágulo vermelho. As hemorragias sub-hialóides no olho sugerem uma hemorragia cerebral ou
subaracnóidea em desenvolvimento repentino. Quando a artéria carótida é ocluída, a íris pode aparecer manchada e a pupila
ipsilateral pode tornar-se dilatada e pouco reativa. A retina nessa circunstância também pode mostrar evidências de isquemia
crônica (retinopatia por estase venosa).
Exame
neurológico
- Fraqueza da face, braço e perna de um lado do corpo, não acompanhada por anormalidades sensoriais, visuais ou cognitivas
(acidente vascular cerebral puro) favorece a presença de um acidente vascular cerebral trombótico envolvendo artérias
penetrantes ou uma pequena HIC.
- Grandes déficits neurológicos focais que começam abruptamente ou progridem rapidamente são característicos de embolia
ou HIC.
- Anormalidades da linguagem sugerem doença de circulação anterior, assim como a presença de sinais motores e sensoriais
no mesmo lado do corpo.
- Vertigem, desconcertante, diplopia, surdez, sintomas cruzados (um lado da face e outro lado do corpo), sinais motores e / ou
sensoriais bilaterais e hemianopia ou perda bilateral do campo visual sugerem envolvimento da circulação posterior.
- O início repentino de consciência prejudicada na ausência de sinais neurológicos focais é característico da HAS.
Estudos de
imagem
A localização e o tamanho de um infarto cerebral na TC ou RM podem ajudar ainda mais na distinção entre os subtipos de
acidente vascular cerebral.
- Pequenos infartos subcorticais (profundos) são mais comumente localizados nos gânglios da base, cápsula interna, tálamo e
ponte. Eles estão potencialmente dentro do suprimento sanguíneo de uma única artéria penetrante. A causa mais comum de
um pequeno infarto profundo é o infarto lacunar devido a alterações degenerativas nas artérias penetrantes.
- Tronco encefálico rostral (mesencéfalo e tálamo), lobo occipital e infartos cerebelares são mais comumente causados por
embolia cerebral
TRATAMENTO:
MEDIDAS GERAIS: Salvar área de penumbra!!!!
1. Ventilação adequada: O2 suplementar em casos de hipóxia (SaO2 <92%)
2. Hidratação
a. Usar preferencialmente soluções salinas isotônicas
b. Evitar infusão de soluções hipotônicas e glicosadas (podem causar picos de hiperglicemia que podem
atrapalhar a recuperação da área de penumbra)
3. Glicemia e outros aspectos metabólicos e eletrolíticos
a. Determinar dextro/glicemia imediatamente
b. Hiperglicemia: Tratar com insulina se > 200 mg% (é frequentemente subtratada)
c. Hipoglicemia: tratar com bolus de solução glicosada a 50%
4. Temperatura:
a. Hipertermia: tratar rigorosamente com antitérmicos
5. Restringir alimentação nas primeiras 24h: fazer avaliação com fonoaudiologia (risco de disfagia)
6. Profilaxia de TVP e outras complicações não-neurológicas
7. Fisioterapia motora e respiratória
- A hipotensão arterial é rara, porém deve ser prontamente revertida.
TRATAMENTO ESPECÍFICO:
Trombólise (rt-PA - alteplase)
Feito num intervalo máximo de 3-4,5h
Faz a degradação do trombo via ativação do plasminogênio
(alteplase) ⤍ gera produtos da degradação da fibrina (PDF)
e D-dímero
Infrarterial (IA): diretamente para artéria a ser reperfundida
Resultados após 3 meses: NINDS-trial
- Chance de pouca ou nenhuma sequela: 30% maior
- Não mudou a mortalidade
- rt-PA em até 180 min
- Risco 10x maior de hemorragia
Critérios de inclusão:
● Idade > 18 anos
● Diagnóstico clínico de AVCi
● Déficit neurológico de intensidade significativa
● TC de crânio sem evidência de hemorragia
● Até 4,5h (EV) ou 6h (IA) de evolução antes do início da infusão do trombolítico
○ Extensão para 4,5h - ressalvas
■ Idade > 80 anos
■ AVC prévio e diabetes
■ NIHSS > 25
● 0-4 pontos - "stroke minor": sem evidência para o uso do trombolítico exceto se houver
afasia
● 4-25 pontos - AVC moderado: fazer trombólise
● > 25 pontos - extenso: risco de transformação hemorrágica. NÃO FAZER TROMBÓLISE
Critérios de exclusão:
● Hemorragia intracraniana da TC
● Hipodensidade precoce à TC (isquemia aguda?) maior do que ⅓ do território da ACM
● Sintomas mínimos ou com rápida melhora
● NIHSS ≤ 5 com déficits não incapacitante
● Grande suspeita clínica de HSA apesar da TC
● Sangramento interno ativo
● Diátese hemorrágica
● Neurocirurgia, TCE grave ou AVC < 3 meses
● Cirurgia de grande porte ou trauma < 14 dias
● Punção arterial não-compressível recente
● Punção lombar nos últimos 7 dias
● HIC, malformação ou aneurisma cerebral
● Convulsão testemunhada no início do AVC (pode ser paralisia de Todd)
● IAM recente
Profilaxia secundária
● Antiagregação plaquetária: AAS, ticlopidina, clopidogrel, AAS/dipiridamol
● Anticoagulação: heparina e heparina de baixo peso (não usar precocemente)
○ Indicações: AVCi em progressão, trombose de artéria basilar, AIT em crescimento, alto risco para AVC
cardioembólico
● Angioplastia/endarterectomia
Controle da PA:
● Não medicar se não houver extrema necessidade (emergência
hipertensiva - IAM, dissecção aórtica e encefalopatia hipertensiva)
● Candidatos a trombólise - a PA deve ficar < 185x110 mmHg
● Se não candidato a trombólise - só tratar se PA > 220x120 mmHg
● 96% dos pacientes com PA > 160 mmHg tem uma redução
espontânea desses valores em 90 min.
Tratamento da estenose carotídea sintomática
Sintomática: Causa AVCi ou AIT
- <70% - tratamento clínico
- >70% - endarterectomia ou angioplastia com Stent
Assintomática
- Tratamento clínico
AVCi COM PIORA NEUROLÓGICA:
1. Distúrbio metabólico
2. Infecção
3. Progressão do AVC
a. Primeiras 24h nos AVCs carotídeos
b. Até 72h nos AVCs vértebro-basilares
4. Novo AVC
5. Edema citotóxico
6. Transformação hemorrágica
Terapia de reperfusão encefálica consideradaExame requerido
Trombólise endovenosa em < 4,5 h do UMA TC de crânio ou RM do encéfalo
Trombólise endovenosa em > 4,5 h do UMA e em < 4,5 h do
reconhecimento do déficit
RM de encéfalo
Trombectomia mecânica em < 6 h do UMA TC de crânio ou RM do encéfalo Ângio-TC ou ângio-RM de artérias
intracranianas e cervicais
Trombectomia mecânica entre 6 h e 16 h do UMA
TC de crânio com sequência de perfusão ou RM de encéfalo com
sequência de perfusão Ângio-TC ou ângio-RM de artérias intracranianas e
cervicais
Trombectomia mecânica entre 16 h e 24 h do UMA RM do encéfalo ou TC de crânio com sequência de perfusão Ângio-TC ou
ângio-RM de artérias intracranianas e cervicais