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MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília – DF / 2018 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Brasília – DF / 2018 2018 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: <http://editora.saude.gov.br>. Tiragem: 1ª edição – 2018 Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício SEDE 7º Andar - CEP: 70058-900 – Brasília – DF Site: http://dab.saude.gov.br/brasilsorridente Editor-Geral: Arnoldo de Oliveira Junior Coordenação Técnica-Geral: Lívia Maria Almeida Coelho de Souza – CGSB/MS Elaboração de texto: Ana Maria Bolognese Anderson de Oliveira Paulo Cassiano K. Rosing Cassius C. Torres Pereira Daniel Demétrio Faustino da Silva Doralice Severo da Cruz Teixeira Eduardo Dickie de Castilhos Egídio Antônio Demarco Felipe Weissheimer Fernanda Franco Fernando Ritter Helenita Corrêa Ely Izabel Cristina de Mendonça C. F. Falcão Jacqueline Webster Jéssica Cerioli Munaretto José Antônio Poli de Figueiredo Leógenes Maia Santiago Marconi Maciel Nilce dos Santos Melo Patrícia Tiemi Cawahisa Paulo Vinicius Nascimento Fontanive Roberto Pedras Sérgio Sábio Tania Izabel Bighetti Organização: Alejandra Prieto de Oliveira Doralice Severo da Cruz Teixeira Fernando Ritter Helenita Corrêa Ely Patrícia Tiemi Cawahisa Tania Izabel Bighetti Revisão técnica: Alejandra Prieto de Oliveira Ana Beatriz de Souza Paes Caroline Martins Jose dos Santos Denise Lins de Sousa Edson Hilan Gomes de Lucena Fernanda Wandembruck Goedert Flávia Santos de Oliveira Laura Cristina Martins de Souza Nágila Verônica Sousa de Freitas Nicole Aimée Rodrigues José Paulo Vítor Fernandes Braz Renato Taqueo Placeres Ishigame Richard Morita de Oliveira Sandra Cecília Aires Cartaxo Saville Maria Coutinho Borges de Almeida Sumaia Cristine Coser Coordenação editorial: Júlio César de Carvalho e Silva Diagramação, projeto gráfico e capa: Roosevelt Ribeiro Teixeira Normalização: Editora MS/CGDI Revisão: Editora MS/CGDI Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018. 350 p. : il. Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal_sistema_unico_saude.pdf> ISBN 978-85-334-2629-0 1. Saúde bucal. 2. Políticas públicas. 3. Sistema Único de Saúde (SUS). I. Título. CDU 616.31-083 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2018/0067 Título para indexação: Oral health in the Brazilian Health Care System Notas dos autores Atenção Básica (AB), terminologia utilizada pelo Ministério da Saúde (MS) para indicar o primeiro nível de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), apresenta como sinônimos as expressões Atenção Primária à Saúde e Cuidados Primários de Saúde, comumente encontradas na literatura internacional. Independentemente do termo utilizado, deve-se ressaltar que, no Brasil, são os mesmos os seus atributos – primeiro acesso, longitudinalidade, integralidade, coordenação do cuidado, orientação familiar e comunitária e competência cultural – e as suas responsabilidades – prover um cuidado humanizado, abrangente, qualificado, resolutivo e centrado no indivíduo.* *BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília, 2010. 7 APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................11 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................15 2 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL ...................................................19 3 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL .............................................................................25 4 GESTÃO E PLANEJAMENTO DAS AÇÕES E DOS SERVIÇOS DE SAÚDE BUCAL ........37 4.1 Conceitos .....................................................................................................................38 4.1.1 Plano de Saúde ..............................................................................................39 4.1.2 Programação Anual de Saúde .......................................................................40 4.1.3 Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior ..............................................40 4.1.4 Relatório Anual de Gestão. ............................................................................41 4.1.5 Planejamento e Orçamento do Governo ........................................................41 4.1.6 PlanejaSUS .....................................................................................................44 4.2 Planejamento Local ....................................................................................................44 4.2.1 Compreensão da realidade ............................................................................45 4.2.2 Hierarquização dos problemas e adequação das diretrizes municipais.......48 4.2.3 Elaboração e execução da programação ......................................................48 5 PRINCIPAIS AGRAVOS EM SAÚDE BUCAL ......................................................................51 5.1 Cárie Dentária .............................................................................................................51 5.2 Doença Periodontal ....................................................................................................54 5.3 Edentulismo ................................................................................................................55 5.4 Maloclusão ..................................................................................................................56 5.5 Alterações dos Tecidos Moles e Câncer Bucal .........................................................58 5.6 Fluorose Dentária .......................................................................................................60 5.7 Traumatismo Dentoalveolar ....................................................................................... 61 5.8 Outros Agravos ...........................................................................................................62 5.8.1 Erosão dental .................................................................................................62 5.8.2 Dor orofacial e disfunção temporomandibular ...............................................63 5.8.3 Malformações congênitas ..............................................................................64 6 PRODUÇÃO DO CUIDADO NOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAUDE BUCAL ..................67 6.1 Unidades Básicas de Saúde ......................................................................................696.1.1 Organização do processo de trabalho ..........................................................73 6.1.1.1 Planejamento e organização do processo ....... de trabalho da equipe ................................................................74 6.1.1.2 A equipe de Saúde Bucal e as atribuições ....... na Atenção Básica ...........................................................................75 6.1.1.3 Territorialização e população de referência ..............................81 sumário 8 6.1.1.4 Acesso às ações e aos serviços de saúde bucal ...........na Atenção Básica ........................................................................85 6.1.1.5 Acolhimento com identificação de necessidades .........................85 6.1.1.6 Tipos de atendimento e de consulta ..............................................87 6.1.1.7 Organização dos prontuários na Unidade Básica de Saúde ........92 6.1.1.8 Organização da agenda ................................................................92 6.1.1.9 Grupo de Acesso de Saúde Bucal.................................................94 6.1.1.10 Classificação de necessidades da saúde bucal .........................94 6.1.1.11 Reunião da equipe .......................................................................97 6.1.1.12 Participação e controle social ......................................................97 6.1.1.13 Educação Permanente em Saúde no processo de ............... qualificação das ações desenvolvidas ........................................99 6.1.2 Ações da saúde bucal na UBS ....................................................................100 6.1.2.1 Ações de promoção e proteção ...................................................101 6.1.2.2 Atenção em saúde bucal para condições especiais ...........e etapas da vida .................................................................... 107 6.1.2.2.1 Atenção à gestante e ao pré-natal .......................................107 6.1.2.2.2 Atenção à infância ................................................................110 6.1.2.2.3 Atenção à adolescência .......................................................112 6.1.2.2.4 Atenção ao adulto ................................................................114 6.1.2.2.5 Atenção à saúde da pessoa idosa.......................................115 6.1.2.2.6 Atenção às doenças crônicas ..............................................116 6.1.2.2.7 Atenção aos pacientes com HIV/aids e hepatites virais ......123 6.1.2.2.8 Atenção à pessoa com deficiência ......................................127 6.1.2.2.9 Atenção ao câncer de boca .................................................134 6.1.2.3 Ações de recuperação e reabilitação ..........................................138 6.1.2.3.1 Dentística restauradora ........................................................138 6.1.2.3.2 Cirurgia .................................................................................142 6.1.2.3.3 Periodontia. ...........................................................................143 6.1.2.3.4 Endodontia ...........................................................................144 6.1.2.3.5 Estomatologia .......................................................................147 6.1.2.3.6 Prótese dentária ...................................................................148 6.1.2.3.7 Ortodontia .............................................................................151 6.1.2.4 Integração da Rede de Atenção à Saúde: ordenamento ............e definição de fluxos para outros pontos da RAS ......................156 6.2 Centros de Especialidades Odontológicas. ........................................................... 167 6.2.1 Organização do processo de trabalho ..........................................................170 6.2.1.1 Planejamento ................................................................................171 6.2.1.1.1 Avaliação de metas e resultados .........................................172 6.2.1.1.2 Organização da agenda ......................................................175 6.2.1.2 Profissionais do CEO e as atribuições da equipe ........................180 6.2.1.3 Acolhimento ..................................................................................181 6.2.1.4 Organização dos prontuários no CEO .........................................182 9 6.2.1.5 Caracterização da demanda e organização da agenda .......182 6.2.1.6 Apoio matricial .........................................................................182 6.2.1.7 Interconsulta ............................................................................183 6.2.1.8 Reunião de equipe ..................................................................184 6.2.1.9 Participação, controle social, satisfação e canal de comunicação com o usuário......................................................184 6. 2.1.10 Educação Permanente em Saúde no processo de qualificação das ações desenvolvidas no CEO ......................184 6.2.2 Ações da saúde bucal no CEO ....................................................................185 6.2.2.1 Ações de promoção e proteção ...................................................185 6.2.2.2 Ações de recuperação e reabilitação ..........................................186 6.2.2.3 Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial ...................................203 6.2.2.4 Periodontia ....................................................................................211 6.2.2.5 Endodontia ...................................................................................223 6.2.2.6 Estomatologia ...............................................................................230 6.2..2.7 Pacientes com necessidades especiais .....................................251 6.2.2.8 Prótese dentária ...........................................................................283 6.2.2.9 Ortodontia .....................................................................................303 6.2.2.10 Implantodontia ............................................................................309 6.2.3 Integração da Rede de Atenção à Saúde: ordenamento e definição de fluxos para outros pontos da RAS. .........................................314 6.3 Unidade de Pronto Atendimento ..............................................................................316 6.4 Hospital .....................................................................................................................318 6.4.1 Atribuições da equipe de Saúde Bucal no hospital ....................................320 6.4.2 A inserção da Odontologia em ambiente hospitalar e a gestão ................323 7 PONTOS DE APOIO NA RAS ...........................................................................................329 7.1 Laboratório Regional de Prótese Dentária ..............................................................329 7.2 Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico..............................................................330 8 EMERGÊNCIAS MÉDICAS ...............................................................................................333 REFERÊNCIAS .....................................................................................................................335 ANEXOS...........................................................................................................................345 Anexo A – Posologia da Profilaxia Antibiótica – Cardiopatia .................................. 345 Anexo B – Índice DAI (Dental Aesthetic Index ou Índice Dental Estético) – Protocolos de Referência (UBS/CEO) para Ortodontia .................................................................................. 345 Anexo C – Requisição de Exame Anátomo-Patológico.............................................350 11 A Política Nacional de Saúde Bucal – Programa Brasil Sorridente é a maior política pública de saúde bucal do mundo. Desde seu lançamento, em 2004, além da expansão e criação de novos serviços de saúde bucal, reorientou o modelo assistencial com a implantação de uma rede assistencial que articula os três níveis de atenção e as ações multidisciplinares e intersetoriais. Diante da evolução e dos avanços da Política Nacional de Saúde Bucal, fez-se necessária a criação do livro A Saúde Bucal no Sistema Único de Saúde (SUS) com a união do Caderno de Atenção Básica nº 17 de Saúde Bucal (2006) e o Manual de Especialidades em Saúde Bucal (2008) seguido de suas atualizações. Este material foi produzido por profissionais do serviço público de saúde e pesquisadores de faculdades e universidades, com diferentes experiências de prática profissional clínica e de gestão, que se empenharam em contribuir para a educação continuada de profissionais de saúde, gestores e professores. O presente documento visa colaborar com a nova forma de organização de serviços de saúde no SUS, que é a Rede de Atenção à Saúde (RAS), esperando contribuir com a operacionalização da Rede de Atenção à Saúde Bucal. O objetivo primordial da RAS é prestar atenção integral, de qualidade e resolutiva, que atenda às reais necessidades da população. A Atenção Primária em Saúde (APS) tem papel fundamental e ordenador na RAS, tendo nesta publicação uma relevante importância, destacado no capítulo Produção do Cuidado nos Pontos de Atenção à Saude Bucal. Busca-se orientar o processo de organização do trabalho das equipes de Saúde Bucal trazendo um compilado de estudos e experiências que estão dando certo na APS como: planejamento e organização do processo de trabalho; acesso; acolhimento; organização da agenda (com sugestão de forma de agendamento); grupo de acesso à saúde bucal; classificação de necessidades de saúde bucal; entre outros assuntos. Têm também as ações de saúde bucal na unidade básica de saúde, possibilitando a resolutividade nesse ponto da Rede, trazendo a ortodontia preventiva e interceptativa como uma das novidades. Compondo a sequência, sugerem-se protocolos de referência e contrarreferência da AB e do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), seguidos dos temas: organização do processo de trabalho no CEO, planejamento (organização da agenda com parâmetros de programação de atendimentos clínicos e número de vagas/mês), apreseNtação 12 assim como instrumentalização da prática clínica e de gestão relativas às principais especialidades odontológicas. A publicação engloba um rol de especialidades mais amplo do que a relação de especialidades mínimas obrigatórias para os CEOs. Destacamos a abordagem da especialidade Pacientes com Necessidades Especiais (PNE), que até o momento não havia sido discutida em material do Ministério da Saúde. Em relação à odontologia em ambiente hospitalar, o espaço e a organização já adquiridos (como tratamento odontológico hospitalar em PNE) devem ser tomados como base de construção e ampliação dos processos. Dessa forma, procura-se contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados, assim como para o aperfeiçoamento da dinâmica da rede de serviços do SUS. A publicação converge no sentido de construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessários à efetivação da ampliação do espectro de atuação da Saúde Bucal no âmbito do SUS. Esperamos que apreciem a leitura. 14 15 O presente material tem como foco evidenciar a Rede de Atenção à Saúde Bucal e a reorganização dos serviços de saúde bucal, principalmente no âmbito da Atenção Primária em Saúde (APS). A efetivação das ações de uma Rede de Atenção à Saúde Bucal depende fundamentalmente de uma sólida política de educação permanente, capaz de produzir profissionais com habilidades e competências que lhes permitam compreender e atuar no SUS. A interpretação da APS como o nível primário do sistema de atenção à saúde conceitua-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais frequentes de saúde, para o que a orienta a fim de minimizar os custos econômicos e a satisfazer às demandas da população, restritas, porém, às ações de atenção de primeiro nível. A interpretação da APS como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, às demandas e às representações da população, o que implica a articulação da APS como parte e como coordenadora de uma RAS (BRASIL, 2015). O Brasil avançou com o SUS ao estabelecer a universalidade e a integralidade como princípios e a ampliação da cobertura da Atenção Básica, por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF). O resultado do último levantamento epidemiológico nacional – SB Brasil 2010 – mostrou mudança no perfil epidemiológico das doenças bucais: o Brasil entrou entre os países com baixa prevalência de cárie, CPO-D 2,07 (BRASIL, 2011c). Embora os resultados sejam satisfatórios nacionalmente, chamam atenção: (a) diferenças regionais na prevalência e gravidade da cárie são marcantes, o que indica necessidade de políticas voltadas para a equidade na atenção; (b) pequena redução da cárie na dentição decídua e 80% dos dentes afetados continuam não tratados; (c) o déficit em idosos é significativo, apesar das necessidades de próteses terem diminuído em adolescentes e adultos; e (d) prevalência de oclusopatia que requer tratamento em 15,3% dos adolescentes, o que sugere a necessidade de redimensionar a oferta de procedimentos ortodônticos (SCHERER; SCHERER, 2015 1 iNtrodução 16 MINISTÉRIO DA SAÚDE apud NASCIMENTO et al, 2009; 2013). Os resultados estão associados ao perfil da prática odontológica, caracterizado pela realização de ações eminentemente clínicas, com ênfase em atividades restauradoras e ações preventivas direcionadas a escolares, que se mostraram insuficientes para responder às necessidades da população (SCHERER; SCHERER, 2015). Os profissionais tendem a reproduzir o modelo biomédico dominante, sendo necessários esforços continuados no campo da gestão do trabalho, da formação e da educação permanente. Com a expansão do conceito de atenção básica, e o consequente aumento da oferta de diversidade de procedimentos, fazem-se necessários, também, investimentos que propiciem aumentar o acesso aos níveis secundário e terciário de atenção (BRASIL, 2004b) A Atenção Especializada ambulatorial e hospitalar em saúde bucal está associada à consolidação da Política Nacional de Saúde Bucal. A Atenção Especializada Ambulatorial foi potencializada por meio da criação do CEO e dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária. Por outro lado, a organização de serviços de atenção especializada hospitalar na área odontológica no SUS é incipiente. Os avanços recentes remontam à garantia da oferta de procedimentos em nível hospitalar e à obrigatoriedade da atenção ao câncer de boca nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade (Unacon) e nos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon). A análise das redes de atenção ao câncer de boca, que envolve iniciativas de prevenção, proteção e recuperação, será crucial nos próximos anos. Há necessidade ainda de assistência aos portadores de fissuras labiopalatais (FIGUEIREDO et al, 2012). Assim, a Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente tem contribuído de inúmeras formas para a melhoria no acesso e na qualidade da atenção em saúde bucal dos brasileiros. É claro que estas condições ainda estão muito longe das ideais, já que décadas de descaso com a saúde bucal não podem ser superados em poucos anos. Porém, é fundamentala introdução de uma política voltada para a atenção deste componente tão importante para a saúde do indivíduo e as ações do Brasil Sorridente mostram que é possível oferecer assistência odontológica integral e de qualidade no SUS. Embora ainda existam desafios diversos, próprios de um resultado em construção, é destacável o avanço em relação aos processos de gestão, financiamento, organização e provisão de serviços de saúde bucal no País. 18 19 Atualmente, o sistema de saúde do Brasil (Sistema Único de Saúde – SUS) é constituído por um conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. Tem como objetivos a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a redução de riscos de doenças e de outros agravos no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação; e a assistência às pessoas por intermédio destas ações de saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas (BRASIL, 1990). Entretanto, a atenção odontológica no serviço público brasileiro há anos caracterizou-se por prestar assistência a grupos populacionais restritos, como os escolares, por meio de programas voltados para as doenças cárie e periodontal. O restante da população ficava excluído e dependente de serviços meramente curativos e mutiladores. Isso resultava numa baixa cobertura de atendimento e numa assistência de baixa resolutividade, alvo de críticas por parte dos atores envolvidos (OLIVEIRA; SALIBA, 2005). O Relatório Final da 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB) (BRASIL, 2004a) evidenciou como tal agenda deveria ser constituída. Nesse documento, expressão de um processo que teve a participação direta de cerca de 90 mil pessoas em todo o País, assinalou-se que: as condições da saúde bucal e o estado dos dentes eram, sem dúvida, um dos mais significativos sinais de exclusão social, [e que] o enfrentamento, em profundidade, dos problemas nessa área exigia mais do que ações assistenciais desenvolvidas por profissionais competentes. Eram necessárias políticas intersetoriais, integração de ações preventivas, curativas e de reabilitação e enfoque de promoção da saúde, universalização do acesso, responsabilidade pública de todos os segmentos sociais e, sobretudo, compromisso do Estado com envolvimento de instituições das três esferas de governo. 2 políticas públicas de saúde bucal No brasil 20 MINISTÉRIO DA SAÚDE Com o objetivo de superar as desigualdades, foram estabelecidas, em 2004, as diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) – Brasil Sorridente. Essas diretrizes visam garantir as ações de promoção, prevenção, recuperação e manutenção da saúde bucal dos brasileiros. Suas metas perseguem a reorganização da prática e a qualificação das ações e dos serviços oferecidos, reunindo uma série de ações em saúde bucal voltada para os cidadãos de todas as idades, no marco do fortalecimento da Atenção Básica, tendo como eixos estruturantes o acesso universal e a assistência integral em saúde bucal. O Brasil Sorridente foi instituído e articulado a outras políticas de saúde e demais políticas públicas, de acordo com os princípios e as diretrizes do SUS. Apresenta como principais linhas de ação a reorganização da Atenção Básica (especialmente por meio das equipes de Saúde Bucal – eSB – da Estratégia Saúde da Família), da Atenção Especializada ambulatorial (por meio da implantação de Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias), a adição de flúor nas estações de tratamento de águas de abastecimento público e a vigilância em saúde bucal (BRASIL, 2004b; PUCCA et al., 2009). As diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal buscam contemplar o estabelecido pela Constituição Federal do Brasil (capítulo II, seção II, artigo 196) (BRASIL, 1988): “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. A Política Nacional de Saúde Bucal vem sendo construída há muitas décadas por diversos setores da sociedade, como aqueles vinculados aos movimentos sociais da saúde e aos sindicatos progressistas, à militância estudantil, aos professores e pesquisadores que atuam no entrecruzamento da Odontologia com a saúde coletiva, bem como por equipes de saúde pública, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), por movimentos de profissionais e por algumas gestões de entidades odontológicas (GÓES; MOYSÉS, 2012). Desta forma, torna-se importante situar no tempo e no espaço o nosso histórico e a evolução das políticas públicas de saúde bucal no Brasil, considerando que tais fatos influenciam e destacam a maneira de pensar e agir de diferentes categorias profissionais ao longo do tempo. Essas formas de organização em propostas ou modelos, ou mesmo a ausência destes, condicionam os modos de planejamento dos serviços, suas articulações, seu desenvolvimento e sua avaliação (VASCONCELOS; FRATUCCI, (2014) (Figura 1). 21 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Figura 1 – Evolução das políticas públicas de saúde bucal no Brasil O Brasil Sorridente é, portanto, a política de saúde bucal do SUS, com progressivas articulações transversais em ações dentro do Ministério da Saúde junto a outros ministérios. Essas ações buscam o enfrentamento das iniquidades e geram acesso para populações em situação de vulnerabilidade, como Rede Cegonha, Plano Brasil sem Miséria, Programa Saúde na Escola, Programa Viver sem Limite (para pessoas com deficiência), Unidades de Pronto Atendimento 24 horas e ações dirigidas para população indígena, população negra e quilombolas, assentamentos e população rural, população ribeirinha, população idosa, população encarcerada e população em situação de rua (MOYSÉS, 2013), mostrando a inserção transversal da saúde bucal nos diferentes programas integrais de saúde e demais políticas públicas. Dessa forma, existe a possiblidade também de a Secretaria Municipal/Estadual de Saúde desenvolver trabalhos com outros setores da saúde. Colônia Império República Estado Novo Regime Militar Democracia Constituição PSF ESB Brasil Sorridente Educação Brasil Sorridente e UNA-SUS GraduaCEO Sistema Internacional Odontologia Simplificada Programa Dentário Escolar Ausência de Modelo Modelo Flexineriano Saúde Bucal na Atenção Básica Saúde Bucal na Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar 1500 1808 1889 1930 1964 1983 1988 1994 2000 2004 2010 2014 Campanha de saúde Saúde bemde consumo Saúde e qualidade de vida Fonte: (VASCONCELOS; FRATUCCI, 2014, adaptado). HISTÓRICO DAS PRÁTICAS DE SAÚDE BUCAL 22 MINISTÉRIO DA SAÚDE O Brasil Sorridente, além da expansão e da criação dos serviços odontológicos, reorientou completamente o modelo assistencial. Iniciou a implantação de uma rede assistencial de saúde bucal, que articula não apenas os três níveis de atenção, mas principalmente as ações multidisciplinares, multiprofissionais e intersetoriais. Este parece ser um dos grandes desafios da Odontologia, constituir-se como uma área da integralidade, conformando uma rede de atenção à saúde que supere as especificidades odontobiológicas. Impactos epidemiológicos são produtosde ações intersetoriais, em que a prática odontológica é parte integrante e constituinte de um todo que agrega ações setoriais, educacionais, ambientais, sociais, entre outras. saiba mais Acesse as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, Brasil Sorridente, disponíveis no site <http://dab.saude.gov.br>. 24 25 Para a operacionalização do SUS são necessárias formas de organização que articulem os serviços existentes, considerando os princípios da regionalização e da hierarquização, de modo que o processo de descentralização não sobrecarregue os municípios. Para superar a fragmentação das ações e dos serviços de saúde, ainda persistente mesmo após representativos avanços alcançados pelo SUS, a proposta discutida atualmente diz respeito à estruturação de Redes de Atenção à Saúde (RAS) (BRASIL, 2010). No Brasil, embora a concepção de RAS venha sendo discutida há algum tempo, foi incorporada oficialmente ao SUS por dois instrumentos jurídicos: a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde no âmbito do SUS; e o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Nas RAS, a concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, não há hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas e seus sistemas de apoio, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das Redes de Atenção à Saúde; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que os caracterizam. (MENDES, 2011) Cabe destacar que, embora não haja ordem nem grau de importância entre os diferentes pontos da rede, a Atenção Básica (AB) tem o papel fundamental de ordenador das RAS. 3 rede de ateNção à saúde bucal 26 MINISTÉRIO DA SAÚDE Figura 2 – Sistemas de saúde fragmentados e as redes poliárquicas de atenção à saúde As RAS estruturam-se para enfrentar uma condição de saúde específica, por meio de um ciclo completo de atendimento (PORTER; TEISBERG, 2007), o que implica a continuidade da atenção à saúde (Atenção Primária/Básica, atenção especializada ambulatorial e hospitalar à saúde) e a integralidade da atenção à saúde (ações de promoção da saúde, de prevenção das condições de saúde e de gestão das condições de saúde estabelecidas por meio de intervenções de cura, cuidado, reabilitação e paliação) (MENDES, 2011). As Redes de Atenção à Saúde constituem-se de três elementos básicos: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde (MENDES, 2011). A população sob responsabilidade das RAS vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociossanitários. Não basta, contudo, o conhecimento da população total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de riscos e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas (MENDES, 2011). Na concepção da RAS, cabe à Atenção Básica/ESF a responsabilidade de articular-se intimamente com a população. Desse modo, não é possível falar de uma função coordenadora das RAS ou de gestão de base populacional se não houver, nesse nível micro do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento íntimo da equipe de saúde com a população adstrita, estratificada em subpopulações e organizada em grupos familiares que habilitam territórios de vida (MENDES, 2011). O conhecimento profundo da população usuária de um sistema de atenção à saúde é o elemento básico que torna possível romper com a gestão baseada na Fonte: (MENDES, 2009). SISTEMA FRAGMENTADO E HIERARQUIZADO REDES POLIÁRQUICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE 27 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE oferta, característica dos sistemas fragmentados, e instituir a gestão baseada nas necessidades de saúde da população (e não somente da demanda que tende a favorecer populações mais abastadas em detrimento de populações vulneráveis), com uma gestão de base populacional, elemento essencial da RAS (MOYSÉS, 2013). A estrutura operacional das RAS é constituída pelos pontos da rede e pelas ligações materiais e imateriais que comunicam esses diferentes nós. A estrutura operacional das RAS compõe-se de cinco componentes: 1. Centro de comunicação, a Atenção Básica. 2. Pontos de atenção à saúde secundários e terciários. 3. Sistemas de apoio (sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e sistema de informação em saúde). 4. Sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoas usuárias, prontuário clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde). 5. Sistema de governança. Os três primeiros correspondem aos pontos da rede; e o quarto, às ligações que comunicam os diferentes nós (MENDES, 2011). A construção de redes temáticas de atenção à saúde é uma opção conveniente (exs.: redes de atenção às mulheres e às crianças; redes de atenção a pacientes com doença cardiovascular, doença renal crônica, diabetes; redes de atenção à saúde bucal da população; entre outras). As RAS estruturam-se para enfrentar uma condição de saúde específica ou grupos homogêneos de condições de saúde, por meio de um ciclo completo de atendimento. Contudo, essa proposta de RAS temáticas não está relacionada à concepção dos programas verticais, os quais são dirigidos, supervisionados e executados exclusivamente por meio de recursos especializados, frequentemente com coordenação central (MENDES, 2011; MOYSÉS, 2013). O centro de comunicação das RAS é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de atenção à saúde e é constituído pela Atenção Básica (unidade básica de saúde tradicional ou equipe da Estratégia Saúde da Família, incluindo os profissionais da Saúde Bucal). saiba mais Acesse as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, Brasil Sorridente, disponíveis no site <http://dab.saude.gov.br>. 28 MINISTÉRIO DA SAÚDE As RAS determinam a estruturação dos pontos de atenção à saúde, secundários e terciários, que são os únicos elementos temáticos das redes. Esses pontos de atenção à saúde se distribuem, espacialmente, de acordo com o processo de territorialização: os pontos de Atenção Especializada, nas microrregiões sanitárias; e os pontos de Atenção especializada hospitalar, nas macrorregiões sanitárias. Além disso, articulam-se com os níveis de atenção especializada à saúde, compondo o nível ambulatorial (“média complexidade”) e o nível hospitalar (“alta complexidade”) (MENDES, 2011), (Figura 3). Na Rede de Atenção à Saúde Bucal, definem-se como pontos de Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar, respectivamente, os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e os hospitais que realizam atendimento odontológico sob anestesia geral e tratamento do câncer de boca. Figura 3 – Matriz de pontos de atenção à saúde bucal Fonte: (MENDES, 2011). Um terceiro componente das RAS é os sistemas de apoio. Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes em que se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação em saúde (MENDES, 2011). O quarto componente das Redes de Atenção à Saúde é os sistemas logísticos. Estas soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, garantem organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos 29 ASAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE e pessoas nas RAS, permitindo um sistema eficaz de referência e contrarreferência das pessoas e trocas eficientes de produtos e informações ao longo dos pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio nessas redes (MENDES, 2011). E o quinto componente das RAS é os sistemas de governança. A governança das RAS é diferente da gerência dos pontos de atenção à saúde, dos sistemas de apoio e dos sistemas logísticos (gerência hospitalar, gerência dos ambulatórios especializados, gerência das UBS, gerência do laboratório de patologia clínica, gerência da assistência farmacêutica, gerência do transporte em saúde etc.), já que cuida de governar as relações entre a Atenção Primária/Básica e Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar, os sistemas de apoio e os sistemas logísticos, de modo a articulá-los em função da missão, da visão e dos objetivos comuns das redes. A governança é um sistema transversal a todas as redes temáticas de atenção à saúde (MENDES, 2011). Já o terceiro elemento constitutivo das RAS é o modelo de atenção à saúde, que consiste em sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre componentes da rede e as intervenções sanitárias, definidos de acordo com a visão prevalecente da saúde, a situação demográfica e epidemiológica e os determinantes sociais da saúde vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2011) (Quadro 1). Quadro 1 – Elementos básicos da Rede de Atenção à Saúde e elementos necessários para a construção de uma Rede de Atenção à Saúde Bucal Elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde Elementos para construção da Rede de Atenção à Saúde Bucal População Região de saúde/ território Definição de regiões de saúde/territórios, com estabelecimento de serviços e ações a ofertar à população. População adstrita Promoção de adstrição da clientela à UBS para que se possa interagir com a população do território, criar vínculo e conhecer as necessidades dessa população (definição de microáreas de atuação). Análise da situação local de saúde Levantamento das condições de saúde bucal da população, determinação de indivíduos expostos a maiores riscos, realização de planejamento das ações e definição de grupos prioritários. Identificação de grupos de risco Planejamento das ações mediante grupos prioritários, promovendo o princípio da equidade. Continua 30 MINISTÉRIO DA SAÚDE Elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde Elementos para construção da Rede de Atenção à Saúde Bucal Estrutura operacional Recursos humanos Cirugião-dentista (CD) em quantidade compatível com as diretrizes ministeriais (1 CD para cada 3 mil habitantes – no máximo 4 mil habitantes) atuando na Atençao Básica e perfazendo 40h/semana com contrato de trabalho estável. CD atuando nas especialidades mínimas exigidas para manutenção do centro de referência em Atenção Especializada. CD atuando em serviços de urgência: atenção às afecções agudas de saúde bucal na rede de urgência e emergência. CD atuando em serviços de urgência: atenção às afecções agudas de saúde bucal na rede de urgência e emergência. CD em serviços de Atenção Especializada Hospitalar, em nível hospitalar, garantindo a integralidade da atenção. Equiparação entre quantidade de CD e auxiliares. Atenção Básica Atenção à saúde bucal disponível em todas as UBS, garantindo o acesso da população a este serviço. Ampliação e qualificação da AB em saúde bucal mediante a oferta de procedimentos reabilitadores. Pontos de Atenção Especializada Ambulatorial Oferta de serviços odontológicos especializados na Atenção Especializada Ambulatorial nos CEO, de acordo com a necessidade da população, cumprindo os requisitos mínimos para a manutenção do centro. E, conforme o porte populacional e plano de regionalização, deverá atender às necesssidades de suas regiões de saúde. Pontos de Atenção Especializada Hospitalar Unidades hospitalares próprias ou de referência que ofereçam serviços de Odontologia em alta complexidade. Continuação Continua 31 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde Elementos para construção da Rede de Atenção à Saúde Bucal Estrutura Operacional Sistemas de apoio Oferta de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico por meio de laboratórios próprios ou conveniados de patologia bucal, radiologia odontológica e prótese dentária, articulados à rede. Existência de apoio farmacêutico que contemple a atenção famacêutica de acordo com a necessidade em saúde bucal. Sistemas logísticos Integração de todos os níveis de atenção por meio de sistema de regulação que oriente os fluxos determinados por protocolos ou diretrizes de orientação aos serviços e às ações em saúde bucal. Formulários de referência e contrarreferência. Utilização de prontuário clínico eletrônico como forma de otimizar a articulação entre os pontos. Utilização de prontuário clínico eletrônico como forma de otimizar a articulação entre os pontos. Disponibilização de transporte aos usuários, possibilitando acesso a todos os pontos de atenção. Sistemas de governança Construção de consensos para a organização da Rede de Atenção à Saúde Bucal. Existência de assuntos referentes à organização da Rede de Atenção à Saúde Bucal em planos municipais de saúde e pautas na Comissão Intergestora Bipartite (CIB). Modelo de atenção à saúde Redes de Atenção à Saúde baseadas na AB à saúde Ampliação de ESB da ESF, garantindo cobertura populacional acima de 50% às ações de saúde bucal. Equiparação entre o número de ESB e equipes de Saúde da Família. ESB (vinculadas ou não à ESF) fundamentadas no princípio da vigilância e da promoção da saúde. Desenvolvimento de atividade de educação permanente que vise ao aperfeiçoamento e à manutenção dos profissionais. Fonte: (GODOI; MELLO; CAETANO, 2014, adaptado). Conclusão 32 MINISTÉRIO DA SAÚDE Nesse processo de transição dos pontos da Rede de Atenção à Saúde, os diferentes equipamentos ainda podem ser classificados segundo a densidade tecnológica: a Atenção Primária/Básica (baixa densidade), a Especializada Ambulatorial (densidade intermediária) e Especializada Hospitalar (elevada densidade). O processo de trabalho dentro de uma rede assistencial organizada por meio de diferentes níveis de governança exige uma base populacional e uma base territorial para atuação dos serviços. Nesse sentido, a criação de territórios sanitários, áreas e população de responsabilidade de serviços é fundamental para a conformação de redes de atenção. Considerando esses aspectos, a rede pode ter organização local, distrital, municipal ou regional e ser composta por Unidades Básicas de Saúde (UBS), Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), Centros de Apoio Diagnóstico (CAD), Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD), Unidades de Pronto Atendimento (UPA), farmácias e hospitais de referência (Figura 4). Figura 4 – Rede de Atenção à Saúde Bucal (Rasb) HOPITAL ATENÇÃO DOMICILIAR FARMÁCIA FARMÁCIAS LABORATÓRIO DE PRÓTESE DENTÁRIA SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS HOSPITAL EQUIPE DE SAÚDE BUCAL Fonte: <www.dab.saude.gov.br>. Para efeito desta publicação, serão conceituados, alguns termos para melhor compreensão e organização da Rede de Atenção à Saúde Bucal (Rasb) (Quadro 2). 33 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Quadro 2 – Conceitos de termos da Rede de Atenção à Saúde Bucal Fonte: (BRASIL, 2013; 2006; 2011, adaptado). Termo Conceito Ponto de atençãoOs pontos de atenção são entendidos como espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular. São exemplos de Pontos de Atenção à Saúde Bucal: domicílios, Unidades Básicas de Saúde, centros de especialidades odontológicas, laboratórios de prótese dentária, Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon), Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), entre outros. Todos os pontos de atenção são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos da Rede de Atenção à Saúde e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas que os caracterizam. Sistema de referência e contrarreferência Modo de organização dos serviços configurados em redes sustentadas por critérios, fluxos e mecanismos de pactuação de funcionamento, para assegurar a atenção integral aos usuários. Na compreensão de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lógico, que prevê a hierarquização dos níveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (entre os diferentes equipamentos de saúde), porém reforçando a sua concepção central de fomentar e assegurar vínculos em diferentes dimensões: intraequipes de saúde, interequipes/ serviços, entre trabalhadores e gestores e entre usuários e serviços/equipes. Referência lateral ou referência interna A referência lateral ou interna é a referência que se faz internamente no CEO para encaminhamento para as diversas especialidades, buscando a resolutividade do atendimento de forma que a necessidade do usuário seja atendida em sua totalidade, evitando que retorne para a AB a fim de obter outro encaminhamento para a especialidade da qual necessita. Deve-se buscar o monitoramento constante dessa prática para evitar iniquidades no atendimento. A referência lateral ou interna deve ser utilizada quando o procedimento executado por uma especialidade necessite, para sucesso da intervenção, de outra especialidade que a complemente. Por exemplo: excisão de hiperplasia fibrosa inflamatória e confecção de nova prótese, lesão endopério, entre outras situações. Continua 34 MINISTÉRIO DA SAÚDE Estrutura operacional Recursos humanos Cirugião-dentista (CD) em quantidade compatível com as diretrizes ministeriais (1 CD para cada 3 mil habitantes – no máximo 4 mil habitantes) atuando na Atençao Básica e perfazendo 40h/semana com contrato de trabalho estável. CD atuando nas especialidades mínimas exigidas para manutenção do centro de referência em Atenção Especializada ambulatorial. CD atuando em serviços de urgência: atenção às afecções agudas de saúde bucal na rede de urgência e emergência. CD atuando em serviços de urgência: atenção às afecções agudas de saúde bucal na rede de urgência e emergência. CD em serviços de Atenção especializada, em nível hospitalar, garantindo a integralidade da atenção. Equiparação entre quantidade de CD e auxiliares. Matriciamento Atenção Básica O matriciamento é um espaço coletivo de cogestão, educação e formação no qual se combinam diferentes saberes, produzindo conhecimento mútuo e trocas para fomentar a cooperação com o objetivo de assegurar retaguarda especializada às equipes e profissionais. O matriciamento é um processo de construção compartilhada para criar uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica. Interconsulta É um instrumento do matriciamento e define-se como uma prática interdisciplinar para a construção do modelo integral de saúde, e tem como objetivo complementar ou elucidar aspectos da situação de cuidado em andamento, para traçar um plano terapêutico. Por exemplo: a necessidade de um parecer de outro profissional (exs.: médico, psicológo) sobre determinado aspecto da saúde do paciente para que o dentista elabore seu plano de tratamento. Fonte: (BRASIL, 2013; 2006; 2011, adaptado). Conclusão 36 37 4 Gestão e plaNejameNto das ações e dos serviços de saúde bucal O termo planejamento é amplamente utilizado na área político-administrativa, tanto pública quanto privada. Embora a conceituação de planejamento também seja diversa, entende-se como um processo de racionalização das ações humanas por meio da definição de proposições e da construção de sua viabilidade, visando solucionar problemas e atender às necessidades individuais e coletivas de populações (TEIXEIRA, 2010). Com a crescente descentralização na gestão pública da saúde e a necessidade de pactuação, dentro e entre as esferas de governo, o planejamento do setor da saúde adquire maior importância. A institucionalização da prática de planejamento busca dar, por meio desse mecanismo, direcionalidade às ações de saúde. Essa prática deve ser difundida desde o nível local (consultório odontológico) até o nível federal (Coordenação Nacional de Saúde Bucal). Diversas publicações sobre o tema vêm buscando instrumentalizar o setor de saúde para qualificar e padronizar as propostas de planejamento, conforme previsto em lei (BRASIL, 2009). As primeiras teorias do planejamento surgiram em 1850 e tiveram suas bases referenciais nas áreas de economia e administração (PINTO, 2000). Ao longo do tempo, estas teorias foram sendo incorporadas na área da saúde, gerando diferentes abordagens para o planejamento em saúde, que vêm sendo utilizadas de acordo com a característica e o desenvolvimento da instituição. São elas: Método Cendes/ Opas (desenvolvido pelo Centro de Desenvolvimento e apoiado pela Organização Pan-Americana da Saúde), Planejamento Estratégico Situacional (PES), Programação em Saúde e Governança e Contratos de Gestão (BRASIL, 2015). O planejamento em saúde está previsto na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e na Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Com a evolução do SUS, diversas portarias vêm sendo editadas visando regulamentar as ações relacionadas ao tema e aperfeiçoar cada vez mais o Sistema. O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, regulamentou a Lei nº 8.080 dispondo sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, entre outras providências. 38 MINISTÉRIO DA SAÚDE A Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, dispôs sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, estados, Distrito Federal e municípios em ações e serviços públicos de saúde, estabeleceu os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo. Para melhor organização do Sistema, o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, criou a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases), que é a relação de todas as ações e os serviços públicos que o SUS garante para a população, em seu âmbito, com a finalidade de atender à integralidade da assistência à saúde; e a Relação Nacional de Medicamentos (Rename), que disponibiliza os medicamentos necessários ao atendimento da população, de acordo com as prescrições realizadas no âmbito do SUS por um profissional integrante de seus quadros. Todo município deve definir a Relação Municipal de Medicamentos (Remume). O planejamento deve ser compreendido como um processo contínuo e não como um somatório de etapas estanques e sucessivas. De forma geral, as principais etapas do planejamento são: compreensão da realidade; hierarquização dos problemas e definição de diretrizes; elaboração e execução da programação; acompanhamento e avaliação (PINTO, 2013). O gestor do SUS, independentemente da instância de atuação (federal, estadual ou municipal) deve ter o planejamento em saúde (Plano de Saúde e respectivas Programações Anuais e Relatório de Gestão) norteando os instrumentos de planejamento e orçamento de governo (Plano Plurianual, a Lei de Diretrizes Orçamentáriase a Lei Orçamentária Anual). saiba mais Maiores detalhes sobre a proposta de planejamento para o SUS podem ser obtidos no Manual de Planejamento no SUS (volume 4 da série Articulação Interfederativa), disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ articulacao_interfederativa_v4_manual_planejamento.pdf> 4.1 conceitos Os instrumentos para o planejamento no SUS são o Plano de Saúde, as respectivas Programações Anuais e o Relatório de Gestão. Eles interligam-se sequencialmente, compondo um processo cíclico de planejamento para operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS. É por meio das conferências de saúde (municipais, estaduais, nacional) que a sociedade, representada por vários segmentos, avaliará a situação de saúde e proporá as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes. 39 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE A partir das deliberações das conferências é que o planejamento no SUS deve ser iniciado com o objetivo de satisfazer as necessidades expressas no documento final das conferências. Os responsáveis diretos pela saúde bucal dos estados e dos municípios devem estar devidamente apropriados desses conceitos e participar ativamente dos processos de elaboração deles e das várias etapas das conferências, garantindo que a saúde bucal esteja devidamente contemplada em todos eles. 4.1.1 plano de saúde O Plano de Saúde é o resultado do processo de planejamento e orçamento de determinada esfera governo no tocante à saúde para o período de quatro anos. Ele expressa o compromisso do governo com as questões prioritárias de saúde da população sob as quais se baseiam a definição de ações de prevenção, promoção, recuperação e reabilitação em saúde. É elaborado no primeiro ano de gestão em curso, com execução a partir do segundo ano da gestão, até o primeiro ano de gestão subsequente. O gestor do SUS, independentemente da instância de atuação (federal, estadual ou municipal) deve ter o planejamento em saúde refletido nas leis orçamentárias aprovadas no legislativo, previamente acordado no Conselho Municipal. Figura 5 - Plano de Saúde Como demonstrado na Figura 5, o processo de elaboração do Plano de Saúde perpassa pela identificação das necessidades em saúde, análise situacional e definição de prioridades. O Mapa da Saúde, uma ferramenta que possibilita aos gestores do SUS o entendimento de questões estratégicas para o planejamento das ações e dos Fonte: (BRASIL, 2013, adaptado). 40 MINISTÉRIO DA SAÚDE serviços de saúde, contempla os seguintes temas: estrutura do sistema de saúde (distribuição demográfica de serviços e recursos humanos disponibilizados pelo SUS, próprios e privados complementares, e pela iniciativa privada); Redes de Atenção à Saúde; condições sociossanitárias; fluxos de acesso dos usuários; recursos financeiros de investimentos e custeio; gestão do trabalho e da educação na saúde; ciência, tecnologia, produção e inovação em saúde; e gestão (evidenciando indicadores do processo de regionalização, planejamento, regulação, participação e controle social). A análise do conjunto das informações sistematizadas no Mapa da Saúde deve ter como objetivo a definição das diretrizes, dos objetivos, das metas e dos indicadores que irão orientar o conjunto de ações a ser priorizado no Plano de Saúde. Sendo assim, o Mapa norteará a definição de diretrizes, objetivos, metas e indicadores para um período predeterminado. O Plano de Saúde, assim como os demais instrumentos de planejamento do SUS, é submetido à apreciação e à aprovação do respectivo Conselho de Saúde e deve ser disponibilizado para acesso público no Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SargSUS), disponível em <www.saude.gov.br/sargsus> e outros meios físicos e/ou eletrônicos de acesso à sociedade. 4.1.2 programação anual de saúde A Programação Anual de Saúde (PAS) é o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem por objetivo anualizar as metas deste e prever a alocação dos recursos orçamentários a serem executados. Esta ferramenta está correlacionada com o Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior e o Relatório Anual de Gestão, compondo os mecanismos de planejamento, acompanhamento e controle. Assim sendo, o ponto finalístico da construção de uma PAS é fornecer subsídios para a construção da Lei das Diretrizes Orçamentárias (LDO) e da Lei do Orçamento Anual (LOA), que correlacionam o que precisa ser feito com o que pode ser feito dentro da conjuntura política e das condições financeiras do governo em exercício (BRASIL, 2011c; 2009; 2012). 4.1.3 relatório detalhado do quadrimestre anterior O Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior (RDQA) é um instrumento de monitoramento e acompanhamento da execução da PAS. Deve ser apresentado pelo gestor do SUS até o final dos meses de maio, setembro e fevereiro, em audiência pública, na Casa Legislativa do respectivo ente da Federação. O RDQA observa o modelo padronizado previsto pelo CNS. 41 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Contém, no mínimo, as seguintes informações: ∙ Identificação (esfera de gestão correspondente), atendendo ao art. 4º da Lei nº 8.142, de 1990. ∙ Montante e fonte dos recursos aplicados no período (fonte: Siops). ∙ Auditorias realizadas ou em fase de execução no período e suas recomendações e determinações. ∙ Oferta e produção de serviços públicos na rede assistencial própria, contratada e conveniada, cotejando esses dados com os indicadores de saúde da população em seu âmbito de atuação. ∙ Análise e considerações gerais. O RDQA poderá ser construído no SargSUS, em que há módulo desenvolvido especialmente para auxiliar os gestores nessa tarefa (BRASIL, 2016). 4.1.4 relatório anual de gestão O Relatório de Gestão (RG) é o instrumento que apresenta os resultados alcançados com a execução da PAS, apurados com base no conjunto de diretrizes, objetivos e indicadores do Plano de Saúde, e orienta eventuais redirecionamentos necessários ao Plano de Saúde e às Programações seguintes. Por essas características, é o instrumento em que os gestores do SUS prestam contas das ações do Plano de Saúde operacionalizadas pela PAS, que foram executadas no ano anterior, (BRASIL, 2016) 4.1.5 planejamento e orçamento de governo Os instrumentos de planejamento da saúde – Plano de Saúde e suas respectivas Programações Anuais e o Relatório de Gestão – devem orientar, no que se refere à política de saúde, à elaboração dos instrumentos de planejamento e ao orçamento do governo: Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Lei Orçamentária Anual (LOA) para os três entes da Federação (Quadro 3). 42 MINISTÉRIO DA SAÚDE Quadro 3 – Instrumentos de planejamento e orçamento Fonte: (BRASIL, 2016, adaptado). O ciclo de planejamento e orçamento de médio e curto prazos definidos pela Constituição Federal de 1988 estabelece para que as peças de planejamento e de orçamentação sejam enviadas pelo Poder Executivo ao Legislativo, em cada esfera da Federação, para que este faça a apreciação e as devolva para sanção até o limite dos prazos estabelecidos, conforme Quadro 4. PLANEJAMENTO E ORÇAMENTO DO GOVERNO FEDERAL, ESTADUAL E MUNICIPAL PPA Estabelece, de forma regionalizada, as diretrizes, objetivos e metas da Administração Pública relativas às despesas de capital e aos gastos correntes delas derivados. O plano é publicizado na forma de lei e editado a cada quatro anos. O gestor governa um ano com o PPA elaborado no período anterior, e o último ano do PPA elaborado pela gestão será o primeiro ano da próxima gestão. LOA Contém o detalhamento anual do planejamento do PPA na forma de ações que deverão ser implantadas e dos recursos orçamentáriosdisponíveis para o financiamento das políticas. Estima receitas e despesas relativas aos três poderes. Compreende três orçamentos: fiscal, de empresas estatais e da seguridade social. LDO Estabelece, para cada exercício financeiro, as metas e as prioridades da Administração Pública e os parâmetros de elaboração da LOA, além de dispor sobre um amplo conjunto de questões adicionais para que o planejamento do PPA possa se traduzir em ação eficiente e eficaz. Esse conjunto abrange disposições relativas a possíveis alterações na legislação tributária e na política de pessoal da Administração Pública, a fração de limites de gastos dos três poderes, as condições para que o equilíbrio fical seja obtido, entre outras. 43 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE PPA PPA LDO LOA Envio ao Legislativo Até quatro meses antes do encerramento do primeiro exercício financeiro do mandato do chefe do Executivo. Até oito meses e meio antes do encerramento do exercício financeiro. Até quatro meses antes do encerramento do exercício financeiro. Devolução ao Executivo Data: 31 de agosto do primeiro ano de mandato. Até o término da sessão legislativa. Data: 22 de dezembro do primeiro ano de mandato. Data: 15 de abril de cada ano. Até o término do primeiro período legislativo. Data: 17 de julho de cada ano. Data: 31 de agosto de cada ano Até o té r m ino da sessão legislativa. Data: 22 de dezembro de cada ano. Fonte: (BRASIL, 2016). Quadro 4 – Ciclo de elaboração do PPA, LDO e LOA e respectivos prazos ∙ A Lei nº 141/2012, em seu art. 36, § 2º, estabelece que a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios deverão encaminhar, para aprovação do respectivo Conselho de Saúde, a Programação Anual de Saúde, antes da data de encaminhamento da LDO do exercício correspondente ao Legislativo, de forma a garantir que o setor Saúde esteja contemplado nas regras dispostas na LDO aplicáveis ao ano subsequente. 44 MINISTÉRIO DA SAÚDE 4.1.6 planejasus No SUS, à medida que as ações e os serviços de saúde foram se organizando, o Ministério da Saúde buscou institucionalizar o processo de planejamento com uma ação continuada, articulada, integrada e solidária entre as três esferas de gestão da saúde, denominada Sistema de Planejamento do SUS/PlanejaSUS (BRASIL, 2009). Para além disso, em 2016, o Departamento de Articulação Interfederativa (DAI), da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, do Ministério da Saúde, lançou a 1ª edição do Manual de Planejamento do SUS, uma parceria entre o DAI e a Escola Nacional de Saúde Pública, da Fundação Oswaldo Cruz. O manual é uma ferramenta que objetiva capacitar as equipes, orientar e auxiliar gestores de saúde na elaboração de instrumentos para o planejamento de ações de saúde nos municípios, nas regiões de saúde, nos estados, no Distrito Federal e no governo federal. saiba mais PlanejaSUS – Cadernos de Planejamento, disponível em <http://bvsms.saude. gov.br/>. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/planejaSUS_livro_1a6.pdf> Manual de Planejamento no SUS – Série Articulação Interativa – 4º volume, disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/articulacao_ interfederativa_v4_manual_planejamento_atual.pdf>. 4.2 planejamento local Já vimos nos itens anteriores deste capítulo que o planejamento é um processo de racionalização das ações humanas por meio da definição de proposições e construção da sua viabilidade, visando solucionar problemas e atender às necessidades individuais e coletivas de populações. O planejamento deve ser um instrumento de gestão que promova o desenvolvimento institucional, uma atitude permanente da organização, do administrador e das equipes no território. Como a equipe de saúde bucal pode utilizar os conceitos do planejamento para organizar o cuidado em saúde bucal do seu território? Partindo-se do princípio de que o município possui o Programa de Saúde Bucal, conjunto de projetos e atividades voltado para a concretização das ações previstas no Plano de Saúde explicitado na Diretriz que norteia o cuidado em saúde bucal da população, orientando as escolhas estratégicas e prioritárias para atingir um determinado nível de saúde da população, definido em função 45 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE das características epidemiológicas, da organização dos serviços, do modelo de atenção utilizado no município e dos marcos da Política de Saúde Municipal. A partir do conhecimento das diretrizes municipais, a equipe de saúde bucal deve planejar o atendimento no seu território. 4.2.1 compreensão da realidade O conhecimento da realidade em que o profissional atuará é o primeiro passo para o planejamento e a programação das ações. Para isso, torna-se necessário o conhecimento de dados populacionais, socioeconômicos e culturais do território. Durante a realização do diagnóstico, o responsável pela saúde bucal da região deve subsidiar a equipe com informações gerais e específicas da sua área. A equipe também deve buscar essas informações nas instituições do setor Saúde e em outras áreas (ROSA et al., 1992; GOES; MOYSÉS, 2012). As informações gerais podem ser obtidas por intermédio da avaliação dos documentos acumulados nas instituições, que permitem a análise dos dados e a recuperação de informações referentes aos aspectos históricos, políticos e culturais da população. Os indicadores econômicos e demográficos, de situação de saneamento e de serviços de saúde existentes, bem como o acesso disponibilizado por estes à população, podem ser encontrados no site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e nos bancos de dados do próprio município (ROSA et al., 1992). Como elementos específicos, identificam-se a existência de rede pública de abastecimento de água tratada, sua cobertura populacional e presença de fluoretação em teor ótimo para a região; o acesso a outros métodos sistêmicos de uso do flúor; a existência de indicadores epidemiológicos; o levantamento da capacidade instalada dos serviços públicos filantrópicos, universitários e privados disponíveis à população; os serviços de Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar; o atendimento e a capacidade de cobertura a grupos populacionais (ROSA et al., 1992). Todas essas informações devem constar do Mapa da Saúde do município, que deve ser disponibilizado para a equipe. No que se refere aos dados e às informações necessárias, a listagem formulada a seguir procura cobrir exigências mais significativas e comuns dos programas odontológicos, tanto para o nível do município quanto para o local (Figura 6). 46 MINISTÉRIO DA SAÚDE Figura 6 – Dados e informações necessárias para o diagnóstico. Fonte: (PINTO, 2013; ROSA et al., 1992; GOES; MOYSÉS, 2012, adaptado). Nas localidades em que não houver levantamento epidemiológico disponível, pode-se trabalhar com o levantamento de necessidades imediatas, avaliação de risco, ou usar os dados regionais/estaduais do SB Brasil 2010 como referência, realizando posteriormente uma análise crítica para completar a compreensão da realidade (GÓES; MOYSÉS, 2012, p. 76). O uso da informação estatística é facilmente acessível por meio da internet e deve ser feito pelas equipes na avaliação dos avanços ou retrocessos nas condições de vida da população, no apontamento da eficácia ou ineficácia das ações planejadas ou na defesa técnica quanto às prioridades a atender. Assim, além de conhecer as diretrizes municipais estabelecidas para o cuidado em saúde bucal, caso existam, para que as equipes possam atuar no território é necessário que possuam informações demográficas, socioeconômicas e de saúde do local. É desejável que o responsável ∙ População, especificando-sedivisões em urbano/periurbano/rural, por idades, etc. ∙ Renda per capita anual e mensal estimada. ∙ Dados de escolaridade (públicas/privadas e grau de ensino). ∙ Organização geral do sistema de saúde (grau de descentralização, autonomia do poder local, modelo de financiamento). ∙ Oferta de Pessoal médico, de Enfermagem, de Odontologia e de outras categorias. ∙ Unidades de saúde existentes e tipo de serviços prestados. ∙ Instituições formadoras de recursos humanos, com oferta de vagas e número de profissionais formados anualmente na área médica, odontológica e quanto a técnicos e pessoal auxiliar. ∙ Prevalência de cárie. ∙ Tendencia de processos de cárie. ∙ Doença periodontal. ∙ Indicadores de saúde. ∙ Identificação da existência de rede pública de abatecimento de água tratada, sua cobertura populacional e presenças da fluorestação em teor ótimo para a região, o acesso a outros métodos sistêmicos de uso de flúor. ∙ Número total de profissionais (setor público e privado). ∙ Existência de planos de saúde e empresas de seguro-saúde. ∙ Levantamento da capacidade instalada dos serviçoes públicos filantrópicos, universitários e privados disponíveis à população. ∙ Identificação dos serviços públicos de atenção primária, secundária e terciária. ∙ Disponibilidade de serviços preventivos públicos e privados de ações de educação em saúde. ∙ Sistema de vigilância Sanitária. ∙ Opinião da população em relação à quantidade e qualidade dos serviços de atenção à saúde bucal disponíveis. ∙ Condicionantes políticos e econômicos que favoreçam ou dificultem a ação setorial, incluindo a identificação de focos de resistência e de restrição efetiva ou potencial ao desenvolvimento das ações desejadas ou previstas, núcleos de poder político, econômico, administrativo, efetivos ou que possam ter influência na superação dos problemas existentes. INFORMAÇÕES GERAIS EPIDEMIOLOGIA OFERTA DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS INFORMAÇÕES QUALITATIVAS 47 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE pela saúde bucal do município forneça tais informações e mantenha uma rotina de atualização e disseminação delas para as equipes. A consulta aos portais de informações descritos a seguir é essencial para obter um panorama das condições de vida e saúde das populações nos territórios. Portal da Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação (Sagi) – Ministério do Desenvolvimento Social (MDS) <http://aplicacoes.mds.gov.br/sagi/portal/> Nesse portal, estão disponibilizadas informações sobre unidades e equipamentos públicos, relatórios de informações sociais, mapas temáticos de vulnerabilidade social, entre muitas outras informações. Apresenta séries históricas de vários indicadores sociais e de programas para cada município e estado do país. Os dados e indicadores apresentados no Portal provêm de mais de 30 pesquisas e fontes de dados diferentes, envolvendo grande esforço da coordenação da Secretaria Extraordinária de Extrema Pobreza e de tratamento da informação da Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação do MDS. Portal da Sala de Apoio à Gestão Estratégica (Sage) – Ministério da Saúde (MS) <http://189.28.128.178/sage/> O Portal da Sage disponibiliza informações para subsidiar a tomada de decisão, a gestão e a geração de conhecimento. Demonstrando a situação governamental no âmbito do SUS, possibilita projeções e inferências setoriais, além de contribuir para a transparência das ações desenvolvidas na área da saúde. Portal do Departamento de informática do SUS (DATASUS) – Ministério da Saúde (MS) <http://datasus.saude.gov.br> O Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) surgiu em 1991 e tem como responsabilidade prover os órgãos do SUS de sistemas de informação e suporte de informática, necessários ao processo de planejamento, operação e controle do SUS, por meio da manutenção de bases de dados nacionais, apoio e consultoria na implantação de sistemas e coordenação das atividades de informática inerentes ao seu funcionamento integrado. Portal do Fundo Nacional de Saúde (FNS) – Ministério da Saúde (MS) <http://www.fns.saude.gov.br> A Emenda Constitucional nº 29/2000 e a Lei Complementar nº 141/2012, que a regulamentou, dispõem que os recursos dos estados, do Distrito Federal e dos municípios destinados às ações e aos serviços públicos de saúde e os transferidos 48 MINISTÉRIO DA SAÚDE 4.2.2 Hierarquização dos problemas e adequação das diretrizes municipais Esta fase inclui o estabelecimento de objetivos, segundo o que foi observado e o que consta como prioridades nas diretrizes municipais. Os objetivos devem expressar a filosofia a ser adotada e as melhoras que se desejam alcançar em relação aos problemas encontrados no território de atuação da equipe. As metas quantitativas devem constar do documento de diretrizes elaborado pela Coordenação de Saúde Bucal do Município. De posse dessa informação, a equipe deverá adequá-las ao território (PINTO, 2013). Cabe lembrar-se de que a hierarquização dos problemas deve passar pela participação popular como referendo para as escolhas das prioridades. 4.2.3 elaboração e execução da programação A partir dos objetivos e das diretrizes estratégicas elaboradas pelo município e de posse das informações que permitem o conhecimento do território, a equipe deverá considerar a melhor alternativa prática de trabalho, que contemple as ações de saúde bucal a serem desenvolvidas de forma a melhorar as condições de saúde bucal da população sob sua responsabilidade (PINTO, 2013). pela União para a mesma finalidade serão aplicados por meio de fundo de saúde, que será acompanhado e fiscalizado por Conselho de Saúde. Tendo como pressuposto a missão de "Contribuir para o fortalecimento da cidadania, mediante a melhoria contínua do financiamento das ações de saúde", o Fundo Nacional de Saúde (FNS) busca, cotidianamente, criar mecanismos para disponibilizar informações para toda a sociedade, relativas a custeios, investimentos e financiamentos no âmbito do SUS. Portal do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes) – Ministério da Saúde (MS) <http://cnes.datasus.gov.br> É a base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde, sendo estes imprescindíveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. Propicia ao gestor o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em saúde, em todos os níveis de governo, bem como dar maior visibilidade ao controle social a ser exercido pela população. O Cnes visa disponibilizar informações das atuais condições de infraestrutura de funcionamento dos estabelecimentos de saúde em todas as esferas, ou seja: federal, estadual e municipal. 49 A SAÚDE BUCAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE A programação deve contemplar o atendimento às necessidades reais da população (exemplo: horários alternativos para atendimento ao trabalhador); a resolutividade das unidades de saúde envolvidas; a disponibilidade de recurso; os protocolos de atuação e a incorporação tecnológica. Lembrando que a oferta versus necessidade não será atendida em todos os territórios, devendo ser estabelecidos planos de integração de serviços, regulação local e municipal, para cobrir as necessidades do território. saiba mais Para saber mais sobre a Programação no SUS, acesse os cadernos temáticos do PlanejaSUS no Portal da Saúde: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cmf?id_area=1098> 51 5 priNcipais aGravos em saúde bucal A prestação de serviços de saúde bucal deve priorizar os agravos de maior gravidade e/ou mais prevalentes. Os principais agravos que acometem a saúde bucal no Brasil e que têm sido objeto de estudos epidemiológicos em virtude de sua prevalência e gravidade
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