Ortopedia - Aula 5 - Lombalgia

Prévia do material em texto

1 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 5 - Lombalgia 
Epidemiologia 
Somente 5 a 10% das patologias que envolvem a 
lombalgia estão associadas a patologias graves, que 
necessitam de um tratamento mais específico e um 
acompanhamento. Na grande maioria das vezes não, 
trata-se da lombalgia é possível dar um seguimento, 
uma melhora da qualidade de vida desse paciente 
sem precisar de uma intervenção maior. 
A lombalgia encontra-se no top 10 dos sintomas 
que levam o doente ao pronto socorro, então o 
médico vai se deparar com alguns casos de lombalgia 
ao longo de sua vida. 
• 90% dos adultos têm pelo menos 1 episódio 
durante a sua vida; 
• 90 a 95% das lombalgias agudas são situações 
banais; 
• 85% são idiopáticas e autolimitadas em 4 a 6 
semanas. 
Etiologia 
1 - Mecânicas; 2 - Inflamatórias; 3 - Infecciosas; 4 
- Metabólicas; 5 - Tumorais; 6 - Dor visceral 
referida na coluna lombar. 
Pacientes com uma litíase renal, cálculo na bexiga, 
cólica menstrual, aneurisma de aorta, podem referir 
uma dor muito parecida com a lombalgia. Então, é 
importante excluir as suspeitas diagnósticas. 
Dores viscerais podem ser confundidas com 
lombalgia e não é fácil identificar, mas a experiência 
ao longo do tempo vai fazer com que você consiga 
diferenciar as causas banais das que necessitam da 
solicitação de exames complementares. 
Etiologia mecânica 
ANOMALIAS CONGÊNITAS: 
❖ Espinha bífida; 
❖ Sacralização/lombarização (L5 junto com S1); 
❖ Espondilólise/listese (uma vértebra sobre a 
outra); 
❖ Estenose espinhal. 
 
DEGENERATIVAS: 
❖ Espondilartroses (artrose na região da coluna); 
❖ Estenose espinhal; 
SÍNDROMES DISCOGÊNICAS 
❖ Protusão discal; 
❖ Hérnias de disco. É 
uma coisa muito 
comum (todo mundo 
que faz uma 
ressonância pode 
achar hérnia de 
disco). O fato de ter não significa nada. O 
problema é quando essa hérnia comprime a 
raiz, a medula. 
TRAUMATISMOS 
Traumas que envolvem a região da coluna, podendo 
levar à uma fratura na região lombar. 
Etiologia inflamatória 
Patologias que cursam com inflamação a nível 
lombar, dorsal e cervical: 
• Espondilite anquilosante (a 
coluna se funde; “coluna em 
bambu” – radiografia ao lado); 
• Artrite reumatoide: pode 
atingir qualquer uma das 
articulações; geralmente é tratada em conjunto 
com o reumatologista (acompanhamento). Se 
necessitar de algum tratamento cirúrgico ou de 
uma coisa mais invasiva, o reumato reencaminha 
para o ortopedista. 
• Dor miosfacial (fibromialgia): muito vista hoje 
em dia. É preciso muito cuidado, já que não tem 
nenhum exame complementar. 
Etiologia infecciosa 
• Estafilococcos; 
• BK. 
Pode ter tanto uma discite (contaminação do disco 
intervertebral), quanto a infecção do próprio corpo 
vertebral. Pode ter qualquer bactéria infectando a 
região da coluna. 
Lombalgia 
 
2 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 5 - Lombalgia 
A discite está relacionada ao disco intervertebral, 
enquanto a tuberculose óssea está relacionada a uma 
lesão no corpo vertebral – Mal de Pott. 
O Mal de Pott é a tuberculose óssea na região da 
coluna com déficit neurológico. Então tem que ser: 
tuberculose confirmada + acometimento da coluna 
vertebral + déficit neurológico. O tratamento 
antibiótico por longo período (+ ou - 12 meses). 
A questão infecciosa está 
muito relacionada também a 
pacientes que usam 
medicações venosas por 
longos períodos (ex. 
quimioterápicos) e pacientes 
com insuficiência renal 
(diálise) e usuários de drogas intravenosas de forma 
crônica (pode estar associado a bacteremia e levar a 
um processo infeccioso no corpo vertebral ou disco). 
Se tem infecção óssea na coluna vertebral, é 
chamado de osteomielite. Pode ocorrer em qualquer 
osso, dentre eles, o osso da coluna vertebral. 
Etiologia metabólica 
• Osteoporose: mais comum. 
• Osteomalácia: muito envolvida com a questão de 
desnutrição ou raquitismo; 
• Doença de Paget: alteração do turnover ósseo, 
ou seja, irregularidade entre a formação e a 
reabsorção óssea. Termina ou reabsorvendo 
mais osso ou formando demais; não se sabe o 
porquê. 
• Hiperparatireoidismo: “tumor marrom”. 
Imagem: fratura 
clássica de 
osteoporose. 
Corpo vertebral 
achatado quando 
comparado com 
outro corpo vertebral. Característica de fraturas 
por insuficiência ou fratura por osteoporose. Uma 
das possibilidades de tratamento é a injeção dentro 
do corpo vertebral com cimento ósseo. Lembrar que 
o tratamento cirúrgico é exclusão! 
 
 
Biomecânica 
 
Na região toracolombar temos: 
• Força de compressão: Elementos anteriores - 
região do corpo vertebral e disco. 
• Força de distração: Elementos posteriores - 
Ligamentos e musculatura paravertebral (faz a 
função de suportar essa distração). 
Então, para manter esse equilíbrio, é importante 
manter a musculatura paravertebral bem 
fortalecida. Sedentarismo, falta de atividade 
física e a falta de alongamento (→ encurtamento), 
faz com que haja uma falha nessa balança. 
Ex. Paciente com lombalgia crônica. Não se deve 
mandar ficar em repouso/sedentário sentado no sofá 
ou deitado na cama. Na verdade, pra melhorar, ele 
precisa fortalecer o CORE (musculatura 
paravertebral, abdominal, oblíquos e abdutores do 
quadril). É feito na academia ou na fisioterapia. 
Caracterização da lombalgia 
• Local: onde dói? 
• Duração dos sintomas: passa logo? 
• Irradiação: vai pra algum lugar? Saber se fica só 
nas costas ou se vai para as pernas, braços. 
• Características: pontada, aperto, queimação. 
• Intensidade: 0 (nenhuma dor) a 10 (pior dor). 
Escala de EVA (escala visual analógica) 
• Frequência: contínua, intermitente? 
• Modo de início: fez trauma, algo fora do comum? 
• Tempo do início: 1 dia, 1 semana, 1 ano? 
• Fatores de agravamento: sentar, levantar? 
• Fatores de alívio: posição melhora? 
• Sintomas associados: perda de peso, febre, 
sudorese noturna. 
Anamnese básica, buscando identificar fatores de 
alarme, que possam ascender uma ¨luzinha¨. Trauma 
normalmente é coisa aguda (ex. paciente caiu há 2 
dias), mas se por acaso, o paciente relatar que caiu há 
2 anos e ainda sente dor, é um trauma que precisa 
ser levado em consideração. 
 
3 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 5 - Lombalgia 
Exame físico 
• Marcha: se é antálgica, por exemplo, em que o 
paciente chega todo encurvado por conta da dor. 
• Identificar a zona álgica: onde é a dor? 
• Perceber a irradiação: lembrar dos dermátomos 
(parte da sensibilidade neurológica). 
• Desvios e assimetrias: pensar em acidentes 
vasculares isquêmicos. 
• Dor à palpação e percussão: alodinia (mudança 
no sentido da dor, da qualidade de uma sensação). 
• Provas de lesão radicular: Lasègue: prova de 
lesão radicular para o nervo ciático. Ao elevar 
o membro inferior, o paciente refere dor 
irradiada na face posterior da coxa indo até a 
perna); Braggard) 
• Provas motoras: classificar a força de 0 (força 
ausente) a 5 (força completamente normal); 
• Reflexos: Lembrar de avaliar os reflexos dos 
membros inferiores, principalmente o patelar e o 
aquileu. 
• Sensibilidade através dos dermátomos, buscando 
identificar qual a área da lesão. 
 
Síndrome da Cauda Equina 
• Compressão de diversas raízes da cauda equina; 
• Dor lombar e perianal; 
• Aumento da frequência urinária; 
• Perda do tônus do esfíncter anal; 
• Anestesia em sela – região genital/perianal. 
Essa patologia não é simples de tratar, pois a 
síndrome da cauda equina é considerada uma 
patologia de emergência ortopédica. É um paciente 
que se apresenta com uma dor lombar pregressa e 
passa para uma anestesia em sela. É uma situação 
muito rara em que há a compressão neurológica das 
raízes baixas, ou seja, das raízes que formam a 
cauda equina que é formada abaixo de L4 (não tem 
mais medula, apenas raízes). Uma hérnia de disco, 
uma estenose lombar, um hematoma ou um tumor 
podem causaruma síndrome da cauda equina, ou 
seja, qualquer coisa que comprima a medula e faça 
a compressão dessas raízes pode gerar uma 
síndrome da cauda equina. O paciente se apresenta 
com dor nas costas mas com toda região genital e 
perianal dormente, com aumento da frequência e/ou 
incontinência urinária, podendo até surgir com 
incontinência fecal. Na síndrome da cauda equina 
deve-se tomar uma conduta de emergência, pois se 
demorar para tratar, o paciente pode apresentar 
lesões definitivas. Então, das lombalgias, é a única 
que exige um encaminhamento para especialista de 
coluna o mais rápido possível, sendo submetido ao 
tratamento cirúrgico de forma urgente. 
 
Exames complementares 
• RX: solicitado quando há histórico de trauma ou 
suspeita de deformidades como escolioses ou 
desvios. 
• TC: solicitada quando há histórico de trauma; 
• RMN se: 
❖ Lesão neurológica; 
❖ Suspeita de patologia subjacente: tumoral, 
infecciosa. 
❖ Sintomatologia arrastada; 
❖ Tratamento ineficaz; 
❖ Exames laboratoriais (hemograma, PCR): 
solicitados quando há suspeita infecciosa ou 
tumoral, já que em uma lesão mecânica não haverá 
alteração nenhuma. 
Não é necessário que em toda lombalgia se solicite 
um exame complementar. Se não houver nenhum 
sinal de alarme deve-se apenas medicar o paciente 
e orientar repouso por 48 horas, avaliando ao 
 
4 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 5 - Lombalgia 
retorno se houve melhora ou não do quadro de 
lombalgia. 
• A tomografia é associada à cintilografia óssea 
quando há suspeita tumoral, sendo muito bem 
eficiente no diagnóstico. 
Tratamento não farmacológico 
Se o paciente chegar com lombalgia e nenhum sinal 
de alarme, deve-se orientar: 
• Repouso relativo (48 horas), que consiste em não 
realizar esforços extra habituais, ou seja, não 
vai varrer a casa, trabalhar carregando um saco 
de cimento. 
• Exercício: alongamento de amplitude articular, 
flexibilidade e recuperação do potencial 
muscular da região abdominal e paravertebral, 
dos abdutores do quadril. 
• Agentes físicos: TENS (Transcutaneous 
Electrical Nerve Stimulation); ultrassom, 
compressa de água morna (ajuda a relaxar a 
musculatura); um paciente que está com lombalgia 
secundária a dor miosfacial, que é o mais comum, 
ele apresenta uma contratura muscular da 
região paravertebral → água morna ajuda. 
• Acupuntura: relaxamento muscular e analgesia. 
Tratamento farmacológico 
CASOS AGUDOS 
• Analgésicos: mais comum. Paracetamol de 500mg 
ou 750mg de 6/6horas ou dipirona de 500mg ou 
1g de 6/6 horas.; 
• AINES: celocoxibe de 200 mg de 12/12 horas ou 
diclofenaco de 50 mg de 8/8 horas; 
• Opioides: apenas quando necessário, se a dor 
estiver muito intensa. codeína/tramadol; 
• Analgesia local: implantes de lidocaína – uso 
tópico – alívio; compressas de água morna. 
• Relaxante muscular: se estiver pensando em 
contratura muscular paravertebral. 
Ciclobenzaprida (miosan, musculare) → sono; 
CASOS CRÔNICOS (acima de 2-3 semanas) 
• Antidepressivos: tricíclicos → amitriptilina ou 
inibidores da recaptação de serotonina → 
duoloxetina 30mg/dia até 60 mg/dia ou 
fluoxetina. Aliviam o ciclo vicioso da dor. 
• Antiepiléticos: pregabalina ou gabapentina; 
• Corticoides: betametasona ou predinisona. 
Exemplo: lombalgia simples, sem sinal de alarme, 
paciente jovem que apareceu com dor nas costas 
depois de um exercício diferente do habitual, sem 
sinal de alarme→ dipirona 1g de 6/6h, diclofenaco 
de 8/8h e ciclobenzaprida (miosan) de 12/12h. Faz 
esse esquema por 5 dias e observa. Se houve 
melhora → tratado, não precisa encaminhar para 
ortopedista e especialista de coluna. Se a dor 
apresentar recidiva, não melhora → solicita exame 
complementar, raio x, procurar deformidade, 
alteração. O tratamento da lombalgia simples é com 
analgésico, AINE e relaxante muscular. Se a dor 
está muito intensa e não melhorou com as 
medicações antes prescritas, associa opióide, que 
pode ser o tramadol de 12/12h ou codeína, o tylex 
de 8/8h ou de 12/12h. 
É importante saber a dose tóxica! Exemplo: o 
tramadol é até 400mg/dia. Faz de horário o 
analgésico, o AINE e o relaxante muscular. Opioide, 
se necessário. Se for uma dor crônica, pode entrar 
ou com antiepiléticos, antidepressivos ou os dois. 
Sinais de alarme 
História 
• < 20 ou > 50 anos; 
• Dorsalgia: dor mais alta, na região torácica. 
• > 6 semanas: não melhora com nada. 
• História trauma; 
• Febre/arrepios/ suores noturnos; 
• Perda de peso: associada à lombalgia. 
• Agrava com repouso: a lombalgia secundária a 
uma dor miosfacial, dor nas costas por 
contratura muscular, lombalgia mecânica deve 
melhorar com o repouso. 
• Agrava à noite: ex. a dor piora na hora de 
dormir/fazer o repouso. 
• Terapêutica analgésica ineficaz: quando não 
melhora com tramadol, corticoide. 
• História de neoplasia; Imunossupressão; 
• Procedimentos – bacteremia: dentário ou médico. 
Paciente em tratamento de câncer (uso do 
portocath). 
• Drogas ilícitas. 
 
 
5 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 5 - Lombalgia 
Exame físico 
• Febre; 
• Hipotensão; 
• Hipertensão extrema; 
• Palidez; 
• Retenção urinária aguda; 
• Massa abdominal pulsátil: pensar em aneurisma 
de aorta. 
• Sinais neurológicos focais: déficit neurológico. 
Ex. perda de força no braço direito, na perna 
esquerda. Paciente com reflexo aquileu ou patelar 
diminuído. 
• Retenção urinária aguda: pensar em alterações 
de esfíncter, na síndrome da cauda equina. 
Se tiver algum desses sinais de alarme, é 
importantíssimo realizar, pelo menos, a avaliação 
secundária. Solicitar uma ressonância magnética, 
avaliação precoce de um ortopedista, ou até 
encaminhar para internação para investigação caso 
a suspeita diagnóstica seja a síndrome da cauda 
equina. Logo, se apresentar qualquer desses sinais 
de alarme, é preciso sempre ficar alerta, pois 
possivelmente não é um caso simples. 
Obs.1: a dor nas costas após carga mecânica, 
provavelmente é lesão muscular. A lesão nervosa, 
quando deixa o ortopedista preocupado não é dor nas 
costas, é a dor irradiada, ou seja, quando o paciente 
relata que não sente dor nas costas, mas que a 
perna fica dormente. 
Obs.2: contratura muscular é quando ocorre a 
contração muscular de uma hora para outra. 
Distensão muscular é quando se supera o máximo 
que consegue de alongamento. Normalmente quando 
pega um peso que travou as costas, o que ocorre é 
uma contratura muscular muito vigorosa que causa 
dor. 
Obs.3: lesão nervosa não dói local. Lesão nervosa 
dói irradiado. Então, quando o paciente relata que 
o braço ficou todo dormente, a perna ficou 
dormente, ou que perdeu a força da perna esquerda 
... esses sinais sugerem que não é apenas uma 
contratura muscular. Logo, o que preocupa o 
ortopedista não é a dor nas costas, o problema é 
quando ocorre déficit de força distal. 
 
Tratamento cirúrgico 
• Paciente refratário ao tratamento 
conservador; 
Paciente com hérnia de disco gigante → trata com 
medicação analgésica, relaxante muscular → 
corticoide (injetável ou oral - melhorar processo 
inflamatório). A única hérnia que não é pra tratar de 
forma conservadora é aquela que tiver sinais de 
síndrome da cauda equina. 
Geralmente usa o AINE de 5-10 dias (evita o uso 
prolongado devido ao risco de lesão estomacal, 
hepática e renal) e o analgésico contínuo. Lembrar 
que o tratamento não é apenas medicamentoso, 
envolve mudança do estilo de vida, exercício físico, 
controle postural, alongamento. 
• Sinais de Síndrome da cauda equina: 
tratamento cirúrgico direto. Pula todas as outras 
etapas (analgésico, relaxante muscular, AINE. 
Opioide e corticoide, se precisar). 
• Déficit neurológico progressivo: focal, de 
sensibilidade ou de força, → sinal de alarme. 
Lombalgia + parestesia de membros inferiores 
→ sinal de alarme. 
Resumo: o tratamento cirúrgico vai ser necessárioquando houver falha do tratamento conservador, 
sinais de cauda equina ou déficit neurológico 
progressivo. Normalmente o tratamento cirúrgico é 
feito aberto ou de 
forma endoscópica. 
Aberto geralmente 
vai ser feito por via 
posterior ou anterior, 
onde é feita a descompressão e a artrodese usando 
instrumental. De forma endoscópica, consegue fazer 
a descompressão mais a ressecção da hérnia de 
disco, se for o caso. 
 
 
 
6 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 5 - Lombalgia 
 
Tudo que é necessário saber está nesse slide. 
• Paciente com lombalgia que nunca teve na vida 
→ aguda e não traumática → tratamento 
sintomático. 
• Paciente com lombalgia e é traumática, caiu de 
uma laje → realiza raio x. Se no raio x está 
duvidoso ou tem a confirmação de que está 
quebrado → solicita uma tomografia. 
• Paciente com lombalgia subaguda ou crônica 
(mais de 4 semanas), com sinal de alarme (red 
flags) → exames complementares: raio x, 
tomografia, ressonância, exames laboratoriais. 
Depende da suspeita. Se o red flags estiver 
positivo, vai definir qual exame complementar e o 
tratamento que vai ser adotado. 
Quem trata dor nas costas é o clínico. Se tiver 
sinal de alarme: ortopedista. Primeiro solicitar o 
exame mais apurado possível (pode ser raio x, TC, 
ressonância magnética) e encaminhar para o 
ortopedista. 
Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – 
Medicina UniFTC – 7º semestre