Ortopedia - Aula 6 - Tendinopatias

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Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 6 - Tendinopatias 
Formação e estrutura do tendão 
 
Imagem: estrutura de uma fibra muscular. As fibras 
musculares de uma musculatura estriada irão se 
dividir em fibras, que vão sendo aglomeradas em 
fascículos, responsáveis pela contração muscular. 
Esse músculo estará envolto na fáscia (branco) e a 
fáscia vai sofrendo uma transformação até chegar 
em um ponto que se transforma, somente, no tendão. 
O tendão é a forma que o músculo tem de se 
acoplar ao osso. Nenhum músculo se insere 
diretamente no osso. O tendão é revestido pelo 
epitendão (tecido conectivo), e esse epitendão é 
subdividido em fibras, que são divididas em 
fascículos e esses fascículos, cada vez menores, até 
chegarem a um ponto que tem uma fibra de colágeno. 
Então, o tendão é basicamente feito por colágeno 
tipo III. Tem bastante tecido hialino ao redor e 
MUITA fibra de colágeno, por isso que o colágeno é 
importante para a estrutura perfeita do tendão. 
Introdução 
• A tendinopatia é uma classe de doenças que 
afetam os tendões. 
A tendinopatia está agrupando o que era chamado de 
tendinite (processo inflamatório dentro do tendão) 
e a peritendinite (processo inflamatório ao redor do 
tendão, envolto o epitendão, por exemplo). Como nos 
exames de imagem não se consegue saber se a 
inflamação é no tendão ou ao redor → tendinopatia. 
• Podem ter origem: 
❖ Degenerativa: Relação com a idade e atividade 
que o paciente desempenha. Ex - tendinite em 
atletas, quando há sobrecarga no tendão. 
❖ Traumáticas: pode estar relacionada a 
contusão, fratura, por exemplo. 
• Apresenta dor relacionada à atividade, edema 
local, sensibilidade focal à palpação e diminuição 
da força: a proteção contra a dor faz com que o 
paciente diminuía a força muscular. 
Alguns apresentam sinais flogísticos! Então, o 
paciente pode apresentar hiperemia na região ou 
outros processos de sinais inflamatórios, mas não 
são tão comuns. O mais comum é a dor. 
OBS: fáscia (tecido conjuntivo muito similar ao 
tendão) é o que recobre o músculo. O tendão é a 
forma que o músculo vai se ligar no osso. Existe 
uma transição miotendínea. 
Tendinopatia do ombro 
 
• Manguito rotador: formado por 4 músculos: 
supraespinhal, infraespinhal, subescapular e 
redondo menor. 
❖ Supraespinhal: tendão mais comum de ter a 
tendinopatia. Se insere na face supero lateral do 
tubérculo maior. Faz o movimento de abdução, ou 
seja, abertura do braço e de elevação também. 
Além disso, por ter o contato íntimo com o 
acrômio, pode ser vítima da síndrome do impacto: 
(imagem 4) um espaço estreito entre o tubérculo 
menor e o acrômio e, esse tendão, que está entre 
Tendinopatia e Bursite 
 
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os dois, termina sofrendo um processo 
degenerativo por esse impacto. 
Na região subacromial existe uma Bursa, que é uma 
bolsa que serve como um acolchoamento para todas 
as estruturas moles. Então, qualquer estrutura de 
partes moles que esteja perto de um osso, em 
geral, vai ter uma Bursa que vai tentar limitar esse 
atrito. Então, a Bursa é uma estrutura normal que, 
às vezes, vai acumular líquido inflamatório quando 
se tem algum processo inflamatório na região. 
Então, quando há tendinopatia no ombro, por 
exemplo, em geral, essa Bursa estará inchada, cheio 
do liquido inflamatório, que veio do processo 
inflamatório tendíneo. 
Com o passar do tempo, o processo inflamatório vai 
aumentando até que chega ao ponto que esse 
tendão rasga e sofre processo de ruptura (imagem 
3). Isso talvez seja o mais grave que se possa 
ocorrer em um processo inflamatório. 
Então, todos os quatro músculos que foram o 
manguito rotador podem sofrer processo 
inflamatório, mas o mais comum de ter o processo 
inflamatório, a ruptura, ou gerar a síndrome do 
impacto é o supraespinhal. 
• Bursa subacromial: quando tem um processo 
inflamatório tendíneo, estará cheia de líquido 
inflamatório dentro dela. 
• Síndrome do impacto. 
Geralmente o paciente chega falando que foi para o 
radiologista, fez um ultrassom, e foi diagnosticado 
com bursite. A gente deve se atentar que, nesse caso, 
a bursite não é o grande problema e sim a tendinite 
associada. Geralmente, a bursite vem mais como uma 
consequência do que como uma causa. A bursite 
pode ter um processo inflamatório somente dela (ser 
a causa), sem ter nenhuma tendinite associada, mas 
em geral é um processo traumático. 
Tendinopatia do cotovelo 
• Epicondilite lateral 
(cotovelo do tenista): é uma 
tendinopatia muito comum. 
❖ Dor na origem dos 
extensores, exatamente no 
epicôndilo lateral. 
❖ É comum em costureiras, em tenistas. Uma dor 
na altura do cotovelo, na origem dos tendões 
extensores do punho. 
• Epicondilite medial (cotovelo golf): 
❖ Dor na origem dos tendões flexores, sendo um 
dor na face medial. 
OBS: extensão do punho é “trazer para cima” e 
flexão, “para baixo”, imaginando que a mão está com 
palma para baixo. 
Quando o paciente tem tendinopatias associadas 
(exemplo - cotovelo e ombro) é necessário investigar? 
Sim, paciente que tem fibromialgia, por exemplo, é 
comum referir dor em diversas articulações. Por 
isso, deve-se tratar o paciente como um todo, e não 
cada dor em um local específico. 
É importante diferenciar se a dor é na articulação 
ou no tendão, isso é difícil, mas muito necessário. 
Como o tendão é muito mais superficial, o paciente 
terá mais dor à palpação, ou seja, consegue 
detectar o local de dor. Já a dor articular, como é 
mais profunda, em geral, o paciente não terá tanta 
dor à palpação, e sim ao movimento. 
Outra coisa que se faz, até como teste terapêutico, 
é a infiltração articular: joga anestésico dentro da 
articulação e, se a dor for articular, ela melhora com 
o uso do anestésico. 
Irradiação está mais associada a neuropatias. 
Então, compressões neurológicas geram irradiação. 
A irradiação de uma tendinite, por exemplo, ela deve 
dar no trajeto de um tendão. Por exemplo, se um 
paciente tem uma epicondilite lateral, ele pode até 
referir um pouquinho de dor na face anterolateral 
do antebraço, mas não vai dar formigamento. 
Tendinite do punho 
A mais comum, sem 
dúvidas, é a 
tendinite dos 
extensores. São 6 
compartimentos 
onde passam os tendões extensores do punho e dos 
dedos (imagem acima) e todos eles podem gerar 
processos inflamatórios, ou seja, tendinopatias. 
• Tendinopatia do 1º túnel – SD “De Quervain”: 
(mais comum) – essa síndrome é uma tendinopatia 
 
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do primeiro túnel extensor. O 
paciente refere dor no trajeto 
do 1º raio (polegar), bem na 
base do radio distal. 
Em resumo, no punho, é mais 
comum a tendinopatia dos 
extensores, sendo a do 1º túnel 
(sd. De Quervain) a mais comum dentre eles. 
Tendinopatia do Aquiles 
 
• Tríceps Sural: 
❖ Gastrocnêmio (duas partes) + Sóleo. 
Em relação a membro inferior, tem-se a tendinopatia 
do Aquiles, sendo muito comum. Muitos pacientes que 
fazem maratonas, corridas de rua ou treinamentos 
funcionais, são pacientes-alvo para essa tendinopatia. 
O que acontece é que esse 
tendão não estava 
preparado para receber 
aquela sobrecarga e por 
conta do estresse 
repetido acaba sofrendo um processo inflamatório, 
que pode levar até a rotura. 
O tendão calcâneo é a junção das duas partes do 
gastrocnêmio com o músculo sóleo: essas três 
cabeças vão formar o tríceps sural e vão se inserir 
na base do calcâneo. Esse tendão é responsável pela 
flexão plantar. Um paciente que faz treinamento de 
corrida, por exemplo, pode ter um processo 
inflamatório na inserção óssea ou na transição 
miotendínea (tendinite não-insercional). 
Entesite é uma manifestação óssea da tendinite. 
Fasciite plantar 
É outra tendinopatia bastante comum dos MMII. 
• Dor matinal; 
• Melhora com uso de salto 3-4cm;• Encurtamento de cadeia posterior. 
A característica básica dessa fascite plantar, 
também chamada de esporão calcâneo, é uma dor 
matinal bem na base do pé. Em mulheres que usam 
salto, referem que um salto de 3-4 cm melhora 
bastante a dor. A causa é o encurtamento dessa 
cadeia posterior. 
Dessa forma, se o 
paciente tem 
encurtamento da 
panturrilha, (o salto alto 
faz muito isso; a paciente 
passa o dia inteiro na 
ponta de pé), a perna fica 
encurtada, na hora que ela 
vai calçar uma sandália 
baixa, colocar esse calcâneo no chão, essa cadeia 
posterior está encurtada. A dor pode ser referida 
até como se estivesse furando essa parte do pé. 
O tratamento para isso é, basicamente, alongamento 
de cadeia posterior, chegando até 92% de 
resultados positivos apenas com alongamento. 
OBS: às vezes, o paciente faz o raio X e aparece uma 
entesite – protrusão óssea no calcâneo (círculo 
acima). A dor não é por conta da entesite. Na 
verdade, a entesite é uma consequência. O grande 
problema é o processo inflamatório local e também 
do encurtamento da cadeia posterior. O esporão não 
precisa ser retirado, pois não tem significado 
patológico, sendo consequência e não causa. A gente 
tem que tratar a causa e não a consequência. 
Tendinopatia do quadril 
Basicamente, em todas as tendinites, o diagnóstico e 
o tratamento são da mesma forma. 
ANAMNESE 
Onde dói, quando começou essa dor, se faz atividade 
física, esforços repetitivos, o que está fazendo com 
que esse quadro melhore ou piore. 
EXAME FÍSICO 
❖ Dor a palpação face lateral do quadril: no caso 
específico da tendinopatia do quadril, uma dor na 
região do grande trocanter. 
 
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❖ Dor ao realizar abdução ativa: a principal função 
do músculo glúteo é fazer a abdução. 
❖ Edema local; 
❖ Marcha em Trendelemburg: Essa marcha é 
resultado da falta de apoio da musculatura 
glútea, fazendo com que o paciente manque. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
❖ Ultrassonografia; 
❖ Ressonância Magnética. 
A radiografia pode ser 
solicitada com o objetivo 
de afastar causas 
ósseas e tentar 
visualizar alguma 
entesite. Mas, por ser 
uma patologia de partes 
moles, solicita-se uma 
ultrassonografia e ressonância magnética como 
padrão ouro. Na RNM (imagem), se evidencia um 
corte coronal em T2, ou seja, tudo que é água vai 
ser corado nessa sequência. Pode-se notar bastante 
edema justamente na face insercional do grande 
trocanter, ou seja, aonde a musculatura glútea se 
insere. 
EPIDEMIOLOGIA DA TENDINOPATIA DE 
QUADRIL 
• Mulheres a partir da sexta década de vida; 
• Adiposidade 
ginóide (formato 
de pera): mostra 
influência na 
predisposição da 
tendinopatia 
glútea (homens tem padrão androide, em maçã); 
• Falta de atividade física regular: predispõe à 
doença, geralmente é aquele paciente sedentário 
ou que diz que faz uma caminhada irregular; 
• Associação com lombalgia crônica: Existe uma 
associação forte com lombalgia crônica (até 35% 
dos pacientes vão referir dor lombar); 
• Transtornos depressivos: Pode ser transtornos 
depressivos de qualquer face: bipolar, 
depressão. 
 
❖ Dor lombar e transtorno depressivo estão muito 
associadas a essa tedinopatia, mas não é causa 
e consequência. É uma associação de patologias. 
❖ É muito raro a tendinopatia de quadril por 
trauma. A grande maioria é degenerativo. 
❖ A tendinopatia pode se resolver sozinha sem 
tratamento. Faz-se uma comparação com dor de 
garganta, que é uma inflamação que pode passar 
sozinha. 
Tratamento 
De forma geral, qualquer tendinopatia, o tratamento 
é conservador (mesmo com a ruptura do tendão), até 
que se prove o contrário. Se por acaso esse 
tratamento não apresentar uma boa resposta, aí se 
pode até pensar em um tratamento cirúrgico. 
A exceção para esse caso é uma rutura do tendão 
de Aquiles: em atletas, em geral, o tratamento 
cirúrgico é feito com urgência. 
• Reabilitação: O tratamento conservador começa 
com reabilitação → encaminhamento para iniciar 
um trabalho de fisioterapia e de fortalecimento 
muscular em academia, por exemplo. 
• Repouso relativo: Repouso relativo, em geral, é 
de 48 a 72 horas, não ultrapassando isso, para 
fazer com que o músculo repouse e diminua o 
processo inflamatório. 
• Controle clínico das comorbidades associadas: 
Sabe-se, por exemplo, que hipotireoidismo, 
diabetes mellitus tem tendência na piora da 
dor; logo, o paciente deve conseguir controlar as 
comorbidades. Se não conseguir controlar os 
sintomas depressivos desse paciente, não vai 
ter tendência a melhorar, precisando do 
trabalho com um psicólogo ou psiquiatra de 
forma fundamental. 
• Estímulo a atividade física bem orientada: tirar 
esse paciente do sedentarismo, fazer o paciente 
adotar tanto o fortalecimento muscular quanto 
o alongamento, além de melhorar o processo 
inflamatório para que não volte a incomodar. 
• Cinesioterapia: normalmente com exercícios 
resistidos; é trabalho em geral do educador 
físico ou do fisioterapeuta, a fim de fortalecer 
a musculatura, dar uma amplitude de movimento 
para essa musculatura e fazer com que esse 
paciente melhore muito esse quadro doloroso. 
 
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São movimentos resistidos, fortalecimentos 
isométricos, feito dentro da água, fora da água. 
OBS: a reincidência é muito grande da lesão de 
tendão de Aquiles, manguito rotador (neste, tem 
até 60% de re-rotura, após cirurgia). 
❖ Lembrar que é o tendão que rompe, não o 
músculo. 
❖ Todo caso tem sua individualidade. Para um 
atleta de alto rendimento, pode ser que o 
retorno rápido às atividades seja mais indicado 
para recuperação mais rápida, sendo mais 
sindicado a cirurgia. 
❖ O uso das bolinhas para ficar apertando para 
tendinite funciona para fortalecer a 
musculatura do antebraço e os tendões. 
O ciclismo (considerado uma atividade aeróbia) não é 
uma atividade que fortalece muito a musculatura do 
ombro. Então, fazer uma atividade física resistida 
com suporte de carga é bem interessante para esse 
ciclista, como por exemplo academia. Pode ser 
isométrico no começo, mas se o paciente tem 
melhora da dor, ausência de dor, principalmente, 
pode ser feita contração concêntrica ou excêntrica. 
A isometria é nos casos mais dolorosos. 
Analgésicos e anti-inflamatórios 
❖ Dipirona/paracetamol (analgésicos simples): usa 
bastante; 
❖ Tramadol/codeína (analgésicos mais potentes); 
❖ Diclofenaco/celocoxibe (anti-inflamatórios): 
devem ser usados por um curto período de 
tempo, 5-10 dias; 
❖ Amitriptilina/duoloxetina (antidepressivos): 
associa normalmente quando tem dor crônica ou 
quando percebe que aquele paciente tem algum 
transtorno depressivo. Mas, de preferência, 
encaminhar esse paciente para um psiquiatra, 
que vai conseguir avaliar melhor e até introduzir 
a medicação de forma mais correta, 
(principalmente se for um caso mais grave). 
Terapia local 
• Infiltração de corticóide; 
• Terapia com ondas de choque; 
• Fenestração; 
• PRP; 
• Infiltração com ácido hialurônico; 
• Tratamento cirúrgico (última instância). 
Em geral, o tratamento conservador seria as 
medidas anteriores e vai observar por 2 a 3 
semanas, ver se esse paciente teve alguma resposta. 
Caso não tenha obtido melhora, ou tenha piora, 
mesmo com o repouso relativo, início de atividade 
física, uso de anti-inflamatório, então, pode-se 
partir para as terapias locais (terapias feitas no 
sítio de dor, do processo inflamatório). 
INFILTRAÇÃO COM CORTICÓIDE 
• Anestésico - bupivacaína/lidocaína; 
• Betametasona; 
• Guiado por USG. 
É utilizada a bupivacaína ou 
lidocaína, que são anestésicos 
locais, associada a um 
corticóide de depósito, em 
geral a betametasona ou triancinolona. 
Injeta de 6 a 10mL desse anestésico associado a 
corticóide, tentando diminuir aquele processo 
inflamatóriolocal. Pode ser feito guiado por USG 
ou por ressonância ou somente guiado pela anatomia 
local. 
O ideal é que use o USG (não tem radiação e é 
barato), que é um método simples no consultório, 
conseguir fazer infiltração e acertar exatamente o 
ponto que quer infiltrar, para não acabar injetando 
mais substância que o necessário ou não atingir o local 
exatamente em que se quer atingir. 
• Vantagem do uso da infiltração com corticoide: 
melhora do processo inflamatório e melhora a 
dor (pelo anestésico). 
• Desvantagem: o corticoide induz a apoptose 
celular, a fragilidade, aumentando o risco de 
ruptura desse tendão. 
• Repetição: de preferência não deve nem fazer 
uso de corticoide. Mas, se tiver que fazer, fazer 
pela menor quantidade de vezes possível. 
TERAPIA COM ONDAS DE CHOQUE 
• Ondas acústicas de alta energia: emitidas por 
um aparelho, pode ser usado para qualquer 
tendinopatia. Imagem - fasciite plantar. 
 
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• Regeneração tecidual: Essa onda de choque 
atinge a região lesada e acaba induzindo a 
regeneração tecidual. 
É um processo muito 
doloroso, principalmente 
porque essas ondas 
acústicas terminam 
atingindo o osso, e isso gera bastante dor. Mas 
termina fazendo um processo de cicatrização local 
e o paciente a longo prazo consegue melhorar. 
• Não induz ruptura: então é mais seguro do que 
o corticoide. Logo, para algumas tendinopatias, a 
terapia com ondas de choque está ganhando 
bastante seguidores. 
• Tem um custo um pouco mais elevado do que a 
infiltração com corticoide, mas o resultado é 
mais positivo. 
• Muito doloroso. 
Terapias locais em discussão 
FENESTRAÇÃO 
• Baixo custo; 
• Múltiplas punções da face lateral da coxa com 
agulha guiada por USG; 
• Induz crise vascular local: vai induzir a 
regeneração tecidual; 
• Poucos estudos. 
Imagem: USG do quadril: 
tem o tendão do glúteo 
médio com uma agulha, 
que vai realizar várias 
perfurações no tendão. 
Com essas perfurações no 
tendão, termina 
induzindo uma crise vascular local e um processo de 
cicatrização tecidual. 
São poucos estudos ainda com essa técnica de 
fenestração, mas os estudos mostram um processo 
positivo. Utilizado em falha do tratamento 
conservador. 
PRP (PLASMA RICO EM PLAQUETAS) 
• Diversos estudos nos últimos anos; 
• Desfecho semelhante a infiltração com 
corticoide: paciente que melhora por 02 a 04 
meses e depois volta tudo de novo. Ou seja, o 
paciente volta a sentir as mesmas coisas que 
sentia antes, é uma melhora muito pontual, 
principalmente se o paciente não fizer 
atividade física, alongamento. Se ele fizer 
somente a infiltração, a chance de retorno de 
todos os sintomas é muito grande; 
• Técnica segura e de baixo custo. 
Pega o sangue 
periférico, o sangue 
da veia, retira do 
paciente, centrifuga. 
Ao centrifugar, 
origina a imagem da 
direita, com uma 
região de plasma e uma região onde estão as hemácias 
embaixo. Nessa região do plasma, sabe-se que a 
porção inferior do plasma, os últimos 20%, são ricos 
em plaquetas. 
Aspira-se essa região rica em plaquetas e injeta na 
região do tendão que está lesado, porque esse 
plasma tem vários fatores de crescimento 
associado as plaquetas. 
Então, o objetivo dessa infiltração é justamente 
esse: fazer com que esses fatores de crescimento 
ativem o sistema de regeneração, fazendo com que 
esse paciente melhore do quadro de processo 
inflamatório e faça a regeneração tecidual. Mas o 
que os estudos mostram é que na verdade a 
infiltração tem muita semelhança com o corticoide, 
ou seja, esse processo de regeneração/cicatrização 
não ocorre exatamente como se era pensado. 
INFILTRAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO 
• Bons resultados; 
• Fácil execução e baixo custo. 
• Poucos estudos clínicos a longo prazo; 
O resultado é muito 
semelhante ao corticoide, 
ou seja, infiltra ácido 
hialurônico e esse 
paciente volta a sentir 
dor depois. 
Tratamento cirúrgico 
• Alto custo; 
• Capacidade de restaurar anatomia; 
 
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• Indicada nos casos em que o paciente adere a 
terapia multidisciplinar e não tem resposta a 
terapia local: espera-se que o paciente melhore 
em 3 a 6 meses; se não melhorar, pensa-se em 
tratamento cirúrgico; 
• Pode ser realizado por via aberta ou 
endoscópica: artroscopia, entra com uma 
microcâmera e entra com um instrumental e faz 
tudo através de dois furos na pele. 
Imagem: tendão lesado. O 
círculo azul é um segmento 
ósseo, onde está a mãozinha 
é um tendão lesado no 
quadril. O paciente tinha 
uma lesão tendínea, esse tendão abriu, estava 
avulsionado, insere uma âncora no osso e com os dois 
fios que saem de dentro da âncora consegue fechar 
essa lesão, consegue cobrir o que se chama de 
“trocânter careca”; vê que essa lesão estava 
completamente desinserido, vai e consegue cobrir o 
seguimento ósseo que estava exposto. 
É a última opção! Se fez tudo já citado e não deu 
resultado positivo → tentar o tratamento cirúrgico. 
TERAPIA COM CMMO (CÉLULAS 
MESENQUIMAIS RETIRADAS DA MEDULA 
ÓSSEA) 
• Bons resultados in vitro - amostra de tendão de 
cães (utilizando células tronco); 
• Tratamento de tendinopatia patelar; 
• Tratamento de epicondilite lateral; 
• Tratamento de tendinopatia do manguito 
rotador do ombro. 
 
Injeta-se células mesenquimais na tendinopatia. 
O projeto do professor utilizou células tronco na 
tendinopatia do quadril, em 40 pacientes. 
Retira-se as células mesenquimais da medula óssea, 
centrifuga num aparelho chamado de CEPAX, ele 
devolve 40mL de uma solução contento células 
mononucleares totipotentes. 
 
Tendinopatia glútea 
TERAPIA COM CMMO PARA SDT 
• Estudo pioneiro; 
• Resultados positivos em relação a dor 
(principalmente depois de 6 meses) e escore 
funcional. 
 
Guiado por USG faz a infiltração das células 
totipotentes no quadril. O método de comparação 
foi justamente com o corticóide, ou seja, em relação 
ao corticóide, parece ser um método melhor para 
utilizar nos pacientes com tendinopatia que não 
respondem ao tratamento conservador. 
Essa última parte foi sobre o doutorado dele, mas 
parece ser algo muito experimental. 
Resumo: o mais importante é que a tendinite é de 
tratamento conservador. E, se por acaso não evoluir 
bem mesmo com a adoção de tratamento pelo 
paciente, pensa-se em métodos mais invasivos. 
Lembrando que só encaminha para o especialista se 
não conseguir resolver. 
Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – 
Medicina UniFTC – 7º semestre