Lombalgia: Causas e Sintomas

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Lombalgia
Lombalgia é a segunda maior causa de procura em pronto atendimento. Vou tentar transmitir nessa aula o que vocês mais precisam saber. Lombalgia é uma dor que vai de T12 até S1 ou até a região da sacroilícaca.
 Pode se manifestar como dor nos membros inferiores que é chamada lombociatalgia quando relacionada ao nervo ciático ou lombalgia irradiada pro membro inferior.
Elas acometem 85% da população, 90% da população terá pelo menos um episódio de lombalgia durante a vida.
É o segundo maior motivo de falta no trabalho e de visita em médicos, perde apenas para cefaleia em consultas com médicos generalistas. E é o principal motivo de incapacidade em pacientes com menos de 45/50 anos.
Isso inclui jovens também, pois a maioria dos pacientes estão ai sentados em cadeiras com a postura totalmente errada e isso acomete principalmente os ligamentos interespinhosos. Pode causar dor crônica e pode não ter causa especifica. 
Acomete principalmente pacientes sedentários e com hábitos de vida ruins e acima do peso, nesses ocorre geralmente um degeneração discal que será explicado mais pra frente que acaba colapsando e virando uma hérnia de disco. E os pacientes que fazem exercício físico e têm bons hábitos de vida são os que possuem menos risco.
 Disco vertebral:
· 2 vértebras
· 1 disco
· Medula e suas partes anatômicas como ligamentos, músculos e tendões
Dica: tem dois ossos e um babaloo no meio. 
Degeneração discal: quando o disco envelhece vai morrendo, vai diminuindo sua altura e vai lesando;
· O disco é formado por um material gelatinoso: colágeno + proteoglicanos;
Quando você tira cirurgicamente o disco a impressão é de que é um chiclete velho que vai esfarelando.
Composto 95% de liquido/água, com o tempo ele vai perdendo essa agua. Como ele perde? Pct fica muito tempo sentado ou muito tempo em pé, são esses pcts que começam a ter dores lombares. O organismo tenta jogar o liquido, mas o paciente vai machucando e com tempo a bomba de Na não consegue reter liquido, então a pessoa vai perdendo altura e o disco vai se degenerando.
Mecanismos que lesionam o disco: flexão da coluna acontece quando você abaixa para pegar um objeto no chão, por exemplo, e em vez de descer com a coluna ereta, desce flexionando a coluna. Outro mecanismo é a rotação da coluna que acontece quando dormimos de bruço, isso é péssimo para a coluna, pois as fibras posteriores da hérnia são mais fragilizadas. O movimento de flexão seguido de rotação é o pior movimento que tem para a coluna, isso acaba lesando as fibras e herniando, ou seja perdendo o liquido do “babaloo”.
Imagine que eu aperte a região posterior, o disco vai para a região anterior e o contrário também. A fibra mais lesada geralmente é a posterior, se eu aperto de mais o liquido vai para a região posterior, se tornando uma hérnia de disco.
O disco parece uma cebola, tem vários anéis . Quando esse disco tava lesando vai rompendo as fibras do ângulo chamado de ângulo fibroso e o liquido extravasa, então vira uma hérnia extrusa. Esse é mecanismo pelo qual ocorre a degeneração discal.
Possível questão de prova: descreva o mecanismo da degeneração discal.
Fatores de risco_____________________________________________________________
· Trabalho com carga elevada: caminhoneiros
· Estresse no trabalho
História natural da doença: de 80 a 90% é idiopática. 90% delas melhora em duas semana, que são as agudas; 92% melhora com em dois meses (?) e dessas 5% melhora com cirurgia. É um numero pequeno de cirurgia, em uma media de 300 pcts, 1 você consegue operar.
Lombalgia crônica é aquela que persiste acima de 3 meses. Esses pacientes quando sofrem lesão, não conseguem retornar ao trabalho. Desses pcts que permanecem afastados por 1 ano, só ¼ consegue retornar ao trabalho.
Para chegar no diagnóstico de lombalgia é bem difícil. Mais ou menos 15-20% você consegue chegar. Utilizamos o exame físico para aumentar nossa probabilidade.
Quando falamos em lombalgia, precisamos saber:
· Local: pode ser uma dor mais para o meio da coluna, mais lateralizada, mais alta, que irradia...
· Duração dos sintomas: agudo- até 3 semanas; crônica- acima de 3 meses. Dor crônica-agudizada: quando o pct tem uma dor crônica e a ela de repente piora de uma hora pra outra.
· Irradiação
· Intensidade: utiliza-se a escala de Hebar que vai de 0 a 10. A maioria dos pcts colocam que é dor 10, mesmo não sendo. Então é importante citar exemplo, 10 é uma dor de fratura exposta. 
· Antecedentes pessoais e familiares: importante perguntar a profissão!
· Quais os movimentos que pioram e melhoram a dor
· Período que dói mais 
· Tipos de dor: as vezes pode ser uma cólica renal e o paciente pensa ser lombalgia.
· Idade: crianças podem possuir deformidades, como escoliose, mas escoliose não causa dor. A única coisa que pode causar dor em pcts com escoliose é o osteoma osteóide que é um tumor benigno da coluna. Em adolescentes: espondilose que é uma hérnia distal. Pcts jovens estão cada vez mais tendo problemas lombares. 
Espondiloartrites: pcts com 30-40 anos com artrite reumatoide ou tumores. 
Pcts com mais de 60 anos: osteoporose e tumores malignos. Osteoporose só dói se tiver fratura.
· Espondilose: fratura que fazemos quando criança, na região do raio-x que parece um cachorrinho. Normalmente nem causa dor, só na vida adulta. 
· Sexo: homens mecânicos e braçais possuem lombalgia mecânicas (muscular). Espôndilo artrites: relacionadas a doenças reumatológicas. Mulheres: geralmente osteoporose após a menopausa. Fibromialgia: hipersensibilidade a dor, qualquer local do pct dói. 
· Espondilite anquilosante: doença autoimune por reação cruzada do prganismo que causa calcificações nos discos e ligamentos. Coluna de bambu no raio-x
· Fatores psicológicos como depressão. Não se saber se é a dor lombar que leva a depressão ou se é a depressão que leva a dor lombar.
· Disputa trabalhista: paciente tem aumento de tensão no trabalho, como por exemplo nossos tutoriais. 
· Indicadores psicológicos de mal prognóstico: questões trabalhistas.
· Estes pacientes geralmente pedem muito atestado e é difícil para o medico saber identificar se a dor é real ou não.
Etiologia__________________________________________________________________
· 15% você acaba não descobrindo a causa
· Pode ser de origem 
Radicular: dor que sai das costas e vai para as pernas
Associada a doenças na medula ou espinha: como uma estenose inguinal vertebral – o caminho da medula fica apertado e o pct perde força nas pernas. 
Tumoral ou infecciosa: febre e perda de peso associados.
· 10% são dores inespecíficas ou mecânicas
Causas mecânicas:
· Espinha bífita: é quando a medula no processo transverso não se fecha. É perigoso durante uma cirurgia acabar cortando o saco dural que é um envoltório da medula, isso só aumenta chances de infecções, mas deve-se tomar cuidado. As vezes a espinha bifita causa dor, mas existem casos em que naoo causa qualquer prejuízo ao pct.
· Lombarização ou sacralização: é a fusão da L5, que é a ultima lombar, com S1.
· Espondilolisteses/listese: escorregamento de uma vertebra, geralmente causada por espindilose (aquela fraturinha que ocorre na infância).
Degenerativas:
· Espondilartroses: processo patológico de artrose na coluna. Uma vertebra fica raspando na outra, gerando um processo crônico de lombalgia. Só melhora com fortalecimento ou cirurgia. 
· Estenose espinhal: O nervo se encontra totalmente comprimido, este pct provavelmente está com dor lombar com irradiação pro MMII, se pegar uma raiz relacionada com o nervo ciático é uma lombocetalgia. 
· Síndromes discogênicas: são lesões nos discos. Ex: prolapso: é uma “pequena hérnia” pois o liquido não saiu totalmente, só uma parte. Isso pode liberar fatores inflamatórios e gerar dor lombar e na raiz afetada.
· Trauma: pode ou não ter fraturas e gera dor.
Resposta a pergunta de aluno (inadudível): normalmente quando o trauma é anterior não causa dor porque não há estruturas nervosas ali. Se for posterior vai haver dor local na coluna, discogênica ou relacionada a raiz nervosa afetada. Podeevoluir pra hérnia e é o que geralmente acontece quando se tem um prolapso que não é tratado.
Inflamatórias: causas reumatológicas
· Espondilite anquilosante: coluna com aspecto de bambu. Reação autoimune cruzada
· Artrite reumatoide: reação autoimune crônica do indivíduo que leva a alterações na sinovial, então o pct passa a ter sinovite. Onde tem sinovial? Coluna, joelho, mão, punho, em todo lugar. Não tem como explicar essas reações autoimunes do organismo, são de etiologia idiopática.
· Fibromialgia: também de causa idiopática. Geralmente não se opera pois o pct não melhora, só opera em último caso. São pcts geralmente depressivos. É importante esclarecer paro o pct que a dor não é tão simples de tratar e não é de uma hora pra outra que vai parar.
Pergunta de aluno: hérnia opera?
Resposta: quando o pct tem hérnia em 90% dos casos você não opera, tenta o tratamento conservador. Dor na coluna não se opera! O tratamento é com fisioterapia. Quando operar? Quando o pct tem uma dor lombar ou ariculopatia que é quando a dor irradia para as pernas ou para os braços.
Infecciosas:
· Estafilococos: é a discite (inflamação do disco). É bem comum em diabéticos, tabagistas, sedentários, etilistas e usuários de droga intravenosa.
· Mal de Pott: infecção por tuberculose, adenoma caseoso.
Possível pergunta de prova: qual a diferença entre Mal de Pott e Discite?
Resp: o mal de Pott não afeta o disco e sim as vertebras!
· Brucelose: infecção por gram negat. Geralmente ocorre em pessoas relacionadas a agropecuária, que trabalham em frigorífico.
Sinais de alerta:
· Infecção de pele porque o Estafilococos geralmente está na pele.
· Diabéticos e pcts com HIV.
· Tuberculose ou tumor: dor noturna.
Metabólicas: 
· Osteoporose: é a diminuição da massa óssea
· Osteomalacia: desmineralização óssea
· Doença de Pajeg: reações que acontecem com os osteoblastos (formadores) e osteoclastos (tira o osso). O osso se torna mais frágil.
· Hiperparatireoidismo: aumenta o Ca no sangue pois tira do osso.
Tomografia de fratura de coluna: o osso se apresenta mais rarefeito, tem mais partes pretas do que brancas. Essa pct apresenta osteoporose- fratura por insuficiência. Conduta cirúrgica. Geralmente são pcts mulheres e mais velhas, pós-menopausa, ou pcts que fazem uso crônico de corticoides.
· Etiologia tumoral: pode ser dentro ou fora do canal, benigno ou maligno ou metastático.
Pergunta de residência: Em tumores de coluna, quais são os principais sítios de metástase? 
Resp: próstata, pulmão e mama.
Alerta:
Etiologias viscerais:
Nefrolitiase: faz o teste de Giordano.
Origem da dor: 
· Muscular: por espaçamento do musculo
· Lig. Interespinhosos: a dor que nós estudantes sentimos normalmente por sempre estarmos com a postura errada. Acabamos sobrecarregando dois ligamentos: o Subespinhoso e o Interespinhoso. Pct refere uma dor bem no meio da coluna.
· Articulares: devido a artroses. Geralmente pcts mais velhos. 
· Art. Sacroilíaca: articulação que fica entre o sacro e a coluna. Bem comum em pcts mulheres jovens.
· Discos intervertebrais: protrusões discais e hérnias de disco. 
· Irritação mecânica ou química da dura: uma protrusão discal libera mediadores inflamatórios e estes acabam causando dores.
Na imagem é possível observar que existe uma hérnia que está fazendo compressão do nervo que vai causar uma dor que sai das costas e vai para as pernas – a famosa radiculopatias.
Exames complementares: 
· Exame de sensibilidade
· Exame de força
· Exame dos reflexos 
· Testes especiais
· Dor em L1: crista ilíaca. Provavelmente uma hérnia entre L1 e L2.
· Dor nas costas que irradia pra região inguinal: provavelmente hérnia em L2
· Dor em queimação na coxa: hérnia em L3
Veremos melhor essa divisão mais pra frente.
Apresentação de todos os dermátomos de acordo com cada local de compressão se tem um local de irradiação:
Ex: 
Pct sende formigar o dedão: compressão de C6.
T4: mamilo
T10: umbigo
T12/L1: inguinal
Esses 3 precisamos saber:
L4: maléolo medial
L5: hálux
S1: maléolo lateral
*Para ajudar a decorar: Distal pra proximal, de medial pra lateral. Medial: L4 (maléolo lateral) depois vem L5 (halux) e depois S1 (maléolo lateral)*
Região perianal: S2, S3 e S4. Pct chega com trauma raquimedular, você tem que avaliar a sensibilidade da parte sacral, faz o teste bulbo cavernoso (prof fala que é o “teste da putaria” kkk).
Nível neurológico:
L4: 
Motor: tibial anterior. Faz flexão do pé. 
Reflexo patelar. 
Sensibilidade no maléolo medial.
L5: 
Motor: extensor longo do Hálux
Reflexo: não tem 
Sensibilidade: dorso do pé. OBS: é mais fácil sempre testar o Hálux
S1:
Motor: extensor do pé. Pede pro pct andar na ponta do pé.
Reflexo: tendão de aquiles/ calcaneo
Sensibilidade: maléolo lateral.
TESTES ESPECIAIS:
É positivo se estiver no ângulo de 30 – 70°. Muito confundido com o teste dos isquiotibiais, um musculo que sai da coluna, passa pela coxa e vai para a perna. Normalmente esse musculo é encurtado, ou seja, quando o medico faz a flexão da perna o pact pode referir dor. Dor do lasegue: é uma dor que sai da região glútea e vai até o calcâneo mais ou menos, terço inferior da panturrilha. 
Possível questão de prova: descreva o teste de lasegue.
Resp: 30-70°; a dor irradia da coluna até o terço inferior da panturrilha.
Prof fala que esse é o “Teste do Migué”, ou seja, serve para ver se a queixa do pct é verdadeira ou não.
Teste da sacro iliíte. Acontece bastante em meninas que fazem academia. Pct refere dor nas costas, perto das nadegas. Devido ao excesso de exercícios como leg press, agachamento, stiff e levantamento terra. 
FABERE: Flexão, Abdução, Extensão e Rotação Externa
A intenção é fazer um cisalhamento, você empurra a perna pra cisalhar a região da coluna, se tiver inflamado vai doer. O lado em que você testa é sempre contralateral à articulação (pergunta comum em provas de residência: Qual lado está sendo testado?)
Avalia patologias compressivas como hérnias e estenose de canal. Pede pro paciente levantar a perna 7 cm e permanecer assim por 30 seg. Se o pct não conseguir isso indica uma patologia.
Objetivo: avaliar a pressão intratecal. Pede pro pct assoprar a própria mão, isso aumenta a pressão intratecal. Se houver alguma patologia compressiva ele sentira uma dor irradiada nos membros.
É este o teste que avalia os isquiotibiais! Não confundir com lasegue. Pede pro pct dobrar uma perna e se houver encurtamento, automaticamente o pct flexiona a outra perna. Importante para avaliar o quadril e um desbalanço sagital. Se os isquiotibiais estiverem encurtados o quadril rotacional para frente, como resultado a pessoa anda com a barriga para frente. 
Avalia o estiramento do nervo femoral. Pct em decúbito dorsal, você faz a rotação e extensão do membro. Se tiver dor na região anterior da coxa é porque o nervo está sendo estirado e comprimido por uma possível hérnia. Este nervo está localizado entre L2 e L3.
Avalia se há espondilite anquilosante (coluna de bambu). Ele detecta a contratura da musculatura. Você faz um risco em L5 e outro a 10 cm acima de L5. Você pede pro pct fazer flexão e mede o quanto a fita anda. Se ela percorrer menos de 5 cm é uma contratura da coluna.
Como achar L5: primeiro encontre L4 que está relacionado com a crista ilíaca anterossuperior e abaixo dele está L5.
Lombociatalgia: dor no nervo ciático
Nervo ciático: formação de algumas raízes nervosas que partem de L4, L5, S1, S2 e S3 que se unem e formam o nervo. Ele é nervo mais calibroso do corpo. Também pode ser chamado de nervo isquiático, porque sai do ísquio, mas se popularizou como ciático.
Síndrome do piriforme: é um musculo do glúteo. Quando inflamado pode gerar a ciatalgia. Homens geralmente apresentam isso pois costumam sentar encima da carteira que está no bolso.
Prof mandou ler esse slide em casa.
· Sinais de alerta neurológicos
Síndrome da Cauda Equina: é a mais temida por cirurgiões de coluna. A cauda equina inerva a parte perianal, urinaria (esfíncteres), bexiga e alguns órgãos. Quando esta área está comprimida os esfíncteresparam de funcionar e a pessoa urina ou defecam involuntariamente. Uma lesão acima de 2/3 dias pode se tornar irreversível. Ocorre também a Anestesia em sela (região do períneo, escroto ou vulva).
Exames complementares_______________________________________________________________________
Raio-x: tem uma boa especificidade, mas não tem sensibilidade. Pode detectar fratura ou espinha bífida. Mas não é o melhor método para avaliar fraturas. Em caso de fraturas pede-se tomografia.
Tomografia: serve para ver ossos. Não é um bom exame para ver partes moles! Usado para avaliar fraturas. Alguns médicos pedem para avaliar hérnia, mas é bem ruim de ver.
Ressonância: serve para ver partes moles, como estruturas neurológicas e os discos intervertebrais. É muito raro ser pedida.
Possível de ver o canal vertebral, os forames por onde saem os nervos. Possível detectar hérnias, radiculopatias, estenose do canal vertebral.
Estenose por compressão distal e pelas facetas articulares e pelo ligamento amarelo:
	Hérnia foraminal:
TRATAMENTO__________________________________________________________________
Repouso: o atestado pode ser de no máximo 3 dias. Em casos de hérnia pode dar atestado de 30 dias e solicitar avaliação do perito do INSS.
O paciente não pode ficar sem praticar nenhum exercício, pois os músculos ficam mais fracos e a dor piora.
Medicamentos:
· Dipirona: analgésico simples
· Opióide não pode usar cronicamente. O prof cita que é contra o Oxycontin pois causa hiperalgesia, um pct com dor 5, em uso crônico desse opioide, passa a ter dor 8
· Antiiflamatórios não-hormonais (AINES): são muito bons para dor crônica, principalmente de causas mecânicas.
· Corticoides: as mulheres tem resistência por em utilizar este medicamento por achar que engorda, mas na verdade isso não acontece. O uso em doses baixas e em curto período não engorda e melhora muito as dores radiculares principalmente.
· Neuromoduladores: pregabalina e gabapentina. São usados como anticonvulsivantes e antidepressivos, mas melhoram muito a dor crônica, principalmente fibromialgia.
Outros tratamentos:
· Fisioterapia: fortalece a musculatura. Com o tempo o musculo vira gordura, mesmo em pessoas magras, mas sedentárias. Quando um musculo está contraído, outro está relaxado. Então se você manter a musculatura abdominal contraída, a lombar ficará relaxada. A fisioterapia deve ajudar a fortalecer a musculatura lombar e abdominal.
· Acupuntura: 30% dos pcts melhoram da dor e não necessitam de cirurgia.
· Exercícios físicos
· Órteses não são válidas. São como gesso, o musculo fica desfortalecido.
· Infiltrações: são bons métodos, principalmente para pacientes idosos com mais de 80 anos que não podem ser operados. Coloca a medicação direto na articulação ou próximo dos nervos. Também podem ser usadas como teste para bloqueio nervoso.
· Tratamento cirúrgico: usado quando o paciente tem radiculopatia. Por dor lombar não opera! Dor que irradia para os membros, não teve melhora com tto conservador com no mínimo 3 semanas.
· Emergências ortopédicas cirúrgicas:
· Lombalgias infecciosas como Espondioidiscite
· Síndrome da cauda equina
Pergunta de aluno: Quando é indicado fazer cirurgia pra hérnia? Resp: quando o paciente não teve melhora com o medicamento e o pct apresenta uma radiculopatia, pois o nervo sendo lesado vai perdendo dermátomo e miótomo, ou seja, o pct pode virar cadeirante se o nervo for morto. Mas geralmente é uma perda no dedão do pé, por exemplo, não é tão significativo. Então, hérnia só se opera quando tem défict motor recorrente.
Tratamentos cirúrgicos:
· Discectomia percutânea: faz um corte na coluna e tira o disco.
· Discectomia endoscópica: está começando a chegar no Brasil. Os planos de saúde não liberam esse tipo de cirurgia e o preço é muito elevado.
· Artrodese: em casos de hérnia no canal medular e você quer descomprimir e deixar a coluna instável, ou seja, mole. O objetivo é fundir as vertebras e com isso a dor para.