Leucemias

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Leucemias
As células progenitoras e precursoras do sangue são denominadas morfologicamente como blastos
e localizam-se normalmente apenas nos órgãos hematopoiéticos (medula óssea e linfonodos), não
sendo observadas no sangue normal
Na hematopoiese, temos a formação de todas as células sanguíneas.
Os megacariócitos se transformam em plaquetas.
Medula óssea amarela- tutano-
Na diáfise dos ossos longos.
É formado de tecido conjuntivo formado por células
adiposas.
No recém-nascido é observada apenas a presença de medula óssea vermelha, sendo que ela vai
sendo substituída pela amarela com o passar dos anos
Nos adultos temos a transição entre a medula óssea vermelha e a amarela nos ossos longos, embora
ainda mantenhamos uma quantidade de células tronco.
Ex: uma pessoa com uma anemia muito grave, que não consegue desenvolver as células sanguíneas,
pode ocorrer de células precursoras que estavam na medula óssea amarela se transformar em
células sanguíneas.
No adulto, o principal lugar que temos medula óssea vermelha- osso esponjoso ou diáfise de jovens :
vértebras
costelas
esterno
crista ilíaca
ossos do crânio
epífise do fêmur e úmero
Gabriela de Oliveira- 4º período
O mielograma é coletado de onde tem medula óssea vermelha.
A partir de uma célula tronco pluripotente, temos a formação de todas as células sanguíneas.
Um precursor de linha eritrocitária, outro para formação de plaquetas (a partir do
megacariócito), e a linhagem mielóide- monócitos, neutrófilos, eosinófilos e basófilos células
granolofiticas; e a linhagem linfóide é a formação de linfócito B e T.
Se eu tenho qualquer um dos precursores na corrente sanguínea, é pq eu tenho alguma condição
patológica que está causando essa liberação de células precursoras na corrente sanguínea
Não conseguimos diferenciar os linfócitos B e T apenas com histologia, precisa de
imunofenotipagem.
Termos do hemograma
Existe o escalonamento maturativo do sangue, e as células vão desde pluripotentes até células
diferenciadas das linhagens.
Gabriela de Oliveira- 4º período
Quando temos um desvio à esquerda, temos bastonetes, que são células mais jovens dentro da
linhagem…
Quando temos a presença de células imaturas temos suspeita de leucemia
O normal é: seguir a ordem de maturação do sangue, que é grafada da esquerda pra direita; na
linhagem granulocítica para formação do segmentado, a partir de um blastos ele se compromete
com a formação do segmentado e ele matura em pra promielócito, mielócito, metamielócito,
bastonete e segmentado.
Desvio nuclear à esquerda: quando começo a ter aparecimento de células que não estão grafadas
a direta, mas sim da esquerda, aumenta bastonetes ou aparecem células mais jovens como
metamielócitos e mielócitos. quando eu começo a ter precursores aparecendo na corrente
sanguínea, chamo de desvio nuclear à esquerda.
Escalonado: segue a escada, o aparecimento da direita pra esquerda; escada de + da direita pra -
da esquerda
Não escalonado: não segue a escada, tenho mais mielócito do que meta, por exemplo.
MB: mieloblasto
Hiato leucêmico: é quando tenho o aparecimento de células plásticas, porém, tenho uma lacuna no
aparecimento de células que deveriam estar na linhagem de formação. Tenho um monte de blasto,
um hiato não aparece, nem mielócito, promielo, meta e aí aparece bastonete e segmentado. É bem
típico da leucemia mieloide aguda LMA. Normalmente tenho muitos blastos e bastonetes, e os
intermediários não.
As células estão no estroma, atingem um grau de diferenciação, e aí passam pelo sinusóide, e aí
migram pro sangue periférico.
Quanto tempo +/- cada linhagem fica circulante? Até que seja eliminada ou seja enviado um sinal
para ser produzido mais.
hemácias: 120 dias
leucócitos: 20 dias- circulam 20 dias, são capturados pelo baço e são eliminados
plaquetas: 10 dias
Na corrente sanguínea, caem as células diferenciadas; depois de ir pro sangue periférico, elas vão
para o tecido. O monócito é monócito no hemograma e quando ele entra no tecido, em uma
infecção ou inflamação ele é o macrófago.
Tenho algum erro de maturação em algum precursor: leucemia
Leucemia aguda: o precursor afetado pode ser afetado no início da diferenciação;
Leucemia crônica: pode ocorrer no precursor mielóide
Diagnóstico
Normalmente estão associadas mutações de diferentes tipos, mas principalmente translocações, e
dependendo do local do comprometimento do precursor, posso ter um melhor ou pior prognóstico
do paciente.
Nunca fazemos direto o mielograma, faço primeiro um hemograma, tipologia do sangue periférico,
história clínica do paciente, e após esses, faço um mielograma (aspirado de medula óssea)
Gabriela de Oliveira- 4º período
- Mielograma
É realizado a partir de um aspirado de medula óssea, faço uma extensão do sangue para ver a
celularidade.
Com esse mesmo material (que foi colhido em volume maior) , consigo fazer outros exames mais
específicos e avançados, como exames citoquímicos, imunofenotipagem e citogenética.
Citogenética: algumas translocações já são associadas a doenças sanguíneas, então ele é um
relatório hematológico frente a uma aspiração de medula óssea.
Translocação 9-22- cromossomo Filadélfia
Translocação 15-17- comum em LMA
Alguns tipos de translocações em leucemias têm prognóstico de 2 anos, meses…
Hemograma: vou ter hemoglobina, reticulócitos, leucócitos, plaquetas, etc
Mielograma: fala sobre a celularidade da medula óssea- mostra a quantidade de blastos, etc.
No mielograma pode não ter blastos, nós esperamos uma maturação das células sanguíneas, mas
podem ter apenas blastos; blastos não granulocíticos é uma linhagem linfóide.
Imunofenotipagem: verifica os marcadores que ficam na membrana dos leucócitos, que são os CDs,
cada tipo de célula tem um marcador específico que fornecem características específicas e
linhagem- B, T ou algum outro de celularidade.
Cariótipo: fornece qual possível aneuploidia, erro genético, etc
Quando coletamos o aspirado, podemos coletar um pedacinho do osso para fazer uma biópsia:
podemos fazer diagnóstico e avaliação de linfomas, febre, esplenomegalia, avaliação de anemia
MIELOGRAMA É PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE ANEMIA, MAS não fazemos mielograma para
diagnóstico, porque o hemograma já dá essa informação.
Quando aspiramos a medula: aspiramos sangue!!!
A partir da coleta, com a agulha de aspiração; os locais preferenciais: crista ilíaca e esterno- por
mais que não seja tão indicado por ser um osso curto, fino, e porque o coração se encontra atrás e
grandes vasos também
Nessa agulha temos umas aberturinhas, que quando giramos, é possível coletar fragmentos ósseos-
Agulha Jamshidi.
Não é recomendado colher fragmentos ósseos do esterno.
A ideia de que os sinusóides é o local que eu coleto o exame: ali não deveria haver blastos, nos
sinusóides, as células maturas já caíram ali; as células imaturas ficam no estroma (normalmente),
por isso quando há presença de blastos é um forte indicativo de leucemia.
É um sangue mais escuro, com maior celularidade.
A partir do aspirado, fazemos um esfregaço, parecido com o hemograma, mas a contagem é
diferente, não tem celularidade igual!!! No hemograma temos apenas o que já foi liberado pra
corrente sanguínea.
Na avaliação avaliamos: celularidade- mais ou menos, presença de megacariócitos, qual número...
Em crianças o número de linfócitos é maior e normal para a idade, principalmente abaixo de 4
anos.
- Leucemia
Classificação quanto à evolução da doença:
aguda: normalmente desenvolv. rápido;
crônica: desenvolvem mais devagar, paciente descobre em um exame de rotina, não tinha nem
sintomas.
Podem ser classificadas em mieloide (linhagem granulocítica) e linfóide (linhagem granulocítica)
Quais as informações essenciais que o laboratório deve fornecer antes de se iniciar um tratamento
de leucemia?
Gabriela de Oliveira- 4º período
Hemograma é o primeiro exame, e após alteração pede-se mielograma; a partir do aspirado
fazemos os outros exames- citoquímica, citogenética e imunofenotipagem- quando eu solicito o
mielograma, eu também solicito os outros, porquese não, não tera esses exames.
- Hemograma
exame de fácil coleta
já dá um ideia de como as células estão
às vezes pode aparecer se tem blasto
é indispensável no diagnóstico
● LMA- incidência
Acomete mais adultos- mediana 67 anos; aumento de incidência conforme aumento idade
Comprometimento da linhagem mieloide, de característica aguda
Não que não tenha em crianças
- Etiologia:
exposição à radiação ionizante
hiroshima nagasaki
benzeno
exposição a drogas ou quimioterápico
- Fisiopatologia LMA
A partir de uma característica genética, ou uma etiologia, começo a ter proliferação anormal de
progenitores mieloides, lá na medula óssea;
O que acontece quando temos hipoplasia de medula óssea? Começamos a produzir muitos blastos,
que não se maturam; eles se acumulam na medula óssea.
Entramos em um processo de falência medular; não temos produção normal de hemácias, leucócitos
e plaquetas, há um comprometimento de todas séries que deveriam estar sendo produzidas na
medula óssea.
Diminuição de hemácia diminui hemoglobina: anemia, palidez, fraqueza, fadiga
Não há formação de granulócitos(segmentados, bastonetes): temos uma leucocitose- aumenta os
leucócitos, mas não os maduros, então temos uma neutropenia- o que deixa predisposto a ter
infecções, principalmente bacterianas
Não há plaquetas- predisposição a hemorragia: plaquetopenia
Além disso, com a falência medular, esses
precursores são liberados na corrente
sanguínea, e esses progenitores são infiltrados
em outros tecidos (pele- onde se formam massas;
gengivas; e com isso podemos ter tumores
extramedulares e infiltrações SNC- cefaleia e
paralisia de nervo craniano
LMA diagnóstico
clínicos: anemia, infeccioso, hemorragia;
Gabriela de Oliveira- 4º período
Alterações no sistema hematopoiético: infiltração da MO pelos blastos; insuficiência da MO;
disfunção do microambiente; defeito na proliferação e função das células normais remanescentes;
disfunção global do sistema imunológico.
LA- as mielocíticas tinham uma outra classificação antigamente- FAB de M0 a M7; atualmente
usa-se os critério da OMS
as LMA podem ser classificadas quanto às alterações genéticas.
- Imunofenotipagem
assinala a linhagem celular- CD é como um antígeno de superfície de determinada célula.
Caracteriza o estágio maturativo da célula
detecta expressões imunofenotípicas anômalas (DRM)
- Fatores prognósticos: paciente + biologia + ambiente
Chance desse paciente sobreviver nos próximos 5 anos
- Translocações
8 -21; inversão cromossomo 16 e t 16-16: risco baixo- prognóstico melhor
cariótipo normal ou t 9-11, -y : risco intermediário
t 6-9, deleções em 7 e 5; alterações complexas: risco alto
Quanto maior o número de blastos, maior o poder de expansão do clone leucêmico; ACIMA DE 20%
DE BLASTOS: LMA; há presença de hiato leucêmico em LMA.
Achado do hemograma patognomônico de LMA: bastonete de auer
Gabriela de Oliveira- 4º período
● Leucemia linfocítica aguda LLA
Há comprometimento da linhagem linfoide- agranulocítica
Há todos os achados de falência medular
Comum em crianças- 30% das neoplasias infantis
linfoblastos ocupam a medula óssea, se infiltram em linfonodos e órgãos vitais
O precursor linfóide é acometido por algo, começa a se proliferar; na linhagem linfóide temos
linfócito T e B e células serial killer.
Classificação por aspecto morfológico em L1, L2 e L3
Não consigo diferenciar linfócito T e B, mas a partir da imunofenotipagem consigo fazer essa
diferenciação
Além disso, alguns sinais são típicos: equimoses, sangramento, anemia, fraqueza, febre, cansaço
crônico, etc.
mieloperoxidase (exame feito na citoquímica) é um exame a partir de uma enzima, e só é positiva
em células granulocíticas.
Não necessariamente toda presença de blasto é leucemia, e na ausência de blasto, não é
leucemia; posso ter mielo e promielo causados por uma infecção com desvio à esquerda.
Síndrome mielodisplásica: quando tenho distúrbios que atingem o sangue e pode haver a presença
de células maduras não funcionais ou células sem maturação, futuramente pode se desenvolver
uma leucemia.
temos várias translocações que são envolvidas; pode ter a presença do cromossomo filadélfia,
não é patognomônico, mas ele pode estar presente aqui;
Leucemias crônicas
aumento desordenado das células, mas a progressão é muito lenta, tempo de vida das células é
maior, crescimento desordenado mas lento
normalmente LLC LMC
● LMC
doença clonal da série mielóide
Etiopatogenia principal: cromossomo filadélfia; é característica!
Cromossomo filadélfia é resultado da fusão do gene BCR no cromossomo 22, no braço longo e no
local 11, com o gene ABL no cromossomo 9 no braço longo e região 34.
O produto BCR/ABL é uma proteína híbrida- ativa um sistema de transcrição de uma proteína que
tem alta atividade tirosina quinase; forma um gene defeituoso, que aumenta transcrição, aumenta
proliferação celular;
Esse gene ativa outros oncogenes; com o tempo temos outra mutações, como por exemplo, na p53,
que controla o ciclo celular quando temos problema, ela impede progressão se tiver erro, por
apoptose, senescência e quiescência; ela para de ter esse controle sobre o ciclo!
- Fases da LMC:
Crônica: 3 - 5 anos; paciente
leucócitos acima de 100k; desvio a esquerda com escalonamento; normalmente blasto inferior a
10%; paciente não tem clínica, características laboratoriais ainda pouco alteradas; trombocitose
pode estar presente, acima 500k
o hemograma e o mielograma não são muito diferentes, MO não é mais informativa do que o sangue
periférico; mas pode ser utilizado para ver ou não a presença de cromossomo filadélfia (Ph),
lembrando que não é uma exclusividade
tenho: mieloblasto, promielócito, mielócito, bastonete, segmentado
Gabriela de Oliveira- 4º período
Acelerada: 3- 18 meses
Começa aumentar os blastos da corrente sanguínea, o paciente começa a ter sintomatologia
Crise blástica: 3- 6 meses; é uma agudização da leucemia crônica
LMC com características de aguda!
blastos podem chegar 90%- acima de 20% sempre
em 32 dos casos pode simular uma LLA;
pode ser mista- tanto com precursores mielóides como precursores linfóides
● LLC
é mais comum entre as crônicas; 30% dos casos de leucemia
mais comum em idosos e em adultos do sexo masculino
Tem a predisposição genética, exposição a agentes
apenas 10% dos casos são pacientes com menos de 50 anos
doença clonal a partir de uma célula tronco linfóide
a célula transformadora apresenta mutações no gene p53; esse gene modificado não deixa as
células entrarem em apoptose
99% são de linhagens do tipo B
No hemograma tem linfocitose acima 5k ou 10k, linfócitos ficam com aspecto frágil, é como se eles
estivessem se desfazendo- sombras de Gumprecht- ficam como se fossem restos celulares.
OBS:
LINFOMA: é um desenvolvimento anormal das células sanguíneas no tecido linfóide- meus leucócitos
que ficam como guarda no tecido linfóide; acomete os leucócitos e as células sanguíneas que estão
no tecido linfóide; gânglios aumentados;
Formei uma célula, ela foi pra circulação sanguínea e lá no tecido linfático que ela vai desenvolver
um câncer
LEUCEMIA: desenvolvimento de células anormais na medula óssea, e essas células podem cair na
corrente sanguínea
Gabriela de Oliveira- 4º período