LLA E LLC - RESUMO PASSEI DIRETO

Semiologia Médica

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UNIME

bruna viana

26/08/2023

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Aguda: acontece a mutação e ela evolui rapidamente, forma o
clone leucêmico/neoplásico (a tríade: imortal, afuncional e
autônomo. Ou seja, não morre, se governa e não responde a
estímulos, “se manda, é um adolescente”). Muitas vezes
quando é feito o diagnóstico a pessoa já está com a doença
totalmente instalada
Crônica: acontece o evento cromossômico que dá origem ao
clone neoplásico, porém se desenvolve de uma maneira
preguiçosa, lenta e tranquila.

Mesmo mecanismo de instalação da LMA, porém nesse caso a
célula que vai ser acometida é aquela que vai dar origem aos
linfócitos.
A maturação é em outro local, mas a origem é medular, o clone
e a translocação/inversão, ou seja, o evento genético que vai
causar essa mutação celular é inicialmente na célula
progenitora ainda na medula óssea.
Tem uma instalação muito rápida.
Substitui o tecido normal pelo canceroso

Definição
Doença que se caracteriza pelo acúmulo de linfoblastos em
numerosos órgãos e tecidos, inicialmente é na medula óssea
que migra posteriormente para o sangue periférico (circulação
linfática favorece a disseminação)

Incidência
Tem diferença entra a LLA e LLC, na LLA tem frequência maior
em crianças, conhecida como leucemia das crianças.
Normalmente quando se tem crianças com leucemia em 80 –
90% dos casos é LLA.
Pode acometer de 20 – 15% adultos, e quando ocorre tem mal
prognóstico, ou seja, evolução muito rápida e muitas vezes
nem dá chance de ter tratamento devido a agressividade.
Em crianças também é agressivo, mas como elas normalmente
não tem comorbidades e a preocupação da mãe com o
aparecimento de algum sintoma (como cansaço) facilita o
diagnóstico e tratamento, aumentando chance de cura.
O pico de incidência é de 2 a 10 anos.

LLA-L1: 85% em crianças e 35% em adultos
LLA-L2: 14% em crianças e 60% em adultos
LLA-L3: 1% em crianças e 5% em adultos
É importante classificar as leucemias para saber o tratamento!
- Normalmente quando acomete crianças é LLA-L1 e quando
ocorre em adultos LLA-L2.

Não é totalmente elucidada, mesma etiologia das leucemias
mieloides ou crônicas.
O que se tem cientificamente comprovado é que aquelas
crianças que já têm alguma síndrome genética (Down, Bloom,
Klinefelter, ou seja, algum comprometimento genético tem
uma tendencia de 20% a mais de ter LLA.
Crianças que tenham sido expostas a alguns vírus (ex: Epstein
Barr) também já são favoráveis de vir a desenvolver leucemia
Em adultos os fatores ambientais podem ter influência. Estar
exposto semanalmente/diariamente a esses fatores
contribuem para o desenvolvimento em adultos. Ex:
Agrotóxicos, radiações, derivados do benzeno, exposição
materna
Exposição materna (como medicamentos durante a gestação)

Os sintomas são idênticos aos da leucemia mielóide aguda.
Normalmente quando o tecido começa a ter displasia na
medula óssea e interfere na hematopoese normal a criança
começa a se sentir mais em decorrência de fraqueza, cansaço
uma anemia normocítica e normocrômica, pois interfere na
eritropoiese.
Quando começa a interferir na leucopoese começa a se ter uma
neutropenia, a criança fica mais exposta a infecções, febre,
perda de apetite.
Sangramentos, epistaxe (sangramento do nariz de grande
volume devido à falta de plaquetas), (pontinhos petéquias
roxos na pele) (quando bate e fica bem roxo , equimoses ).

A diferença que é marcante nas manifestações clínicas da LLA:
Normalmente as crianças vão reclamar é de dores ósseas
intensa, isso porque na criança tem a medula vermelha ou
proliferativa onde está acontecendo a hematopoese no interior
de todos os ossos (não só nos de grande calibre como no
adulto), por isso as reclamações, há o crescimento desses ossos
com tecido neoplásico se proliferando.
Adenomegalias cervical generalizada ou que é o aumento de
órgãos, porque posterior a medula óssea essas células também
vão migrar para órgãos linfoides secundários aço, linfonodos(b ,
fígado)
Outra característica marcante é que aqui os linfoblastos não
tem tropismo pela mucosa gengival, ou seja, na LLA não tem
hiperplasia gengival, diferente da LMA, onde uma simples
escovação de dentes pode ter sangramento.

O primeiro exame vai ser o com presença de hemograma,
alguns blastos/linfoblastos.
Em seguida vai ser feito um , onde o hematologista mielograma
vai coletar um aspirado da medula óssea.
Diagnóstico de LLA quando mais de % das células nucleadas : 20
forem linfoblastos

1. A diferenciação é feita através de exames complementares:
Morfológicos: quais seriam os blastos observados no
hemograma, muito importante
Citoquímica: quase em desuso, mas é um exame bem fácil de
fazer.
Imunofenotipagem.
Citogenética: para ver qual é a translocação ou inversão.

2.Critérios de classificação FAB (considera a morfologia):
LLA-L1: blastos pequenos, núcleo bem regular, cromatina bem
homogênea, sem nucléolos e citoplasma escasso, ou seja,
quase tudo núcleo e sem sobra de citoplasma.
LLA-L2: blastos grandes (facilita ver a diferença entre a L1),
núcleos irregulares (não é bem redondo), cromatina mais
heterogênea, mas ainda bem frouxa, pode aparecer 1 ou 2
nucléolos, citoplasma abundante.
LLA-L3: é bem fácil de diferenciar, quando acha essa célula já
pode quase fechar diagnóstico, devido ao Blasto bem
característico.
o Blastos pequenos, citoplasma hiperbasofílico, sem nucléolos
e apresenta múltiplas vacuolizações.
o Aparece em menos de 3% de todas as leucemias.
o Tem um péssimo prognóstico, evolução rápida e muito difícil
um paciente com L3 sobreviver.
o Muito agressivo e rápido.

Outros critérios foram criados pois a morfologia é muito
subjetiva, só com ela não é possível diferenciar um blasto
linfoide de um mieloide.

3.Critérios da OMS.
É a classificação mais atualizada, leva em consideração a
imunofenotipagem. Classifica a leucemia em linhagem B ou T.
Leucemia de células B precursoras.
Leucemia de células T precursoras.
Neoplasia de células B imaturas.
- Subtipo: linfoma/leucemia de Burkit.

Fatores associados ao mau Prognóstico
Idade superior a 30 anos (rápida evolução)
Sub-tipo L3
Hiperleucocitose (leucócito elevado superior a 100.000), tanto
em crianças quanto adultos. O prognóstico é ruim devido ao
tratamento muito agressivo inicialmente. Esse caso é ruim para
todas as leucemias (tem possibilidade de invadir o sistema
nervoso central e apresentar um AVC)

Tratamento
Mesma situação da LMA.
Objetivo final vai ser erradicar totalmente o clone
leucêmico/neoplásico (inclusive nos sítios onde ficam
alojados).
Combinação de quimioterápicos, aplicados em ambiente
hospitalar pois são necessárias medidas de suporte. As doses
são dadas em dias alternados (dia 1,3, 5,7).
Inicia com a indução da remissão visando uma remissão parcial
inicialmente e depois para consolidar uma remissão completa.
Como vai arrasar com todas as células leucêmicas e as boas
devem ser feitas medidas de suporte:
o Antibioticoterapia;
o Oxigenioterapia;
o Transfusões sanguíneas de concentrados de leucócitos,
plaquetas, hemácias.
O tratamento é agressivo.
Depois da remissão completa se faz uma manutenção da
terapia pós-indução. Essa remissão vai sendo monitorada para
impedir as recidivas. É feito de mês a mês, depois 6 em 6, ano
em ano, 5 em 5 anos e assim vai indo.

Se tivesse que escolher entre ter uma das leucemias para ter
a gente teria que escolher a LLC, isso porque é uma leucemia
tranquila, doença branda até certo ponto.
É a segundaleucemia mais comum, acomete 30% de toda a
população mundial.
É lenta, progressiva, calma.
Não é um diagnóstico de morte.
Incidência
O publico acometido são aqueles com idade superior a 60 anos
Frequência muito maior em homens, a cada 3 homens para 1
mulher.
5 casos a cada 100.000 habitantes anualmente.
No brasil são 1500 novos casos descobertos a cada ano.
A boa notícia é que não é uma doença agressiva.

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Etiologia
É desconhecida. Mesma coisa de antes, pode ser por fatores
ambientais, exposição ocupacional.
Predisposição genética maior do que nas outras leucemias
(ex: se meus avós tiverem ou meus pais, a chance de eu ter
também é grande)

Quase 90% dos casos é a mesma situação, acontece uma
lesão no DNA de um linfoblasto, quase sempre o linfoblasto
B (lyn B), 80% no gene ZAP70, outros ainda deleção do 11
(q22-23) que é o gene ATM.
Pode ter lesão também no gene P53, cromossomo 17. No
gene da apoptose
Acontece a deleção/translocação que vai tornar esse
linfoblasto (clone imortal, afuncional e autônomo
neoplásico).
A principal diferença da leucemia crônica para a aguda (tanto
linfoide como mielóide é que na crônica não perde a )
capacidade maturativa ou seja, acontece essa mutação ,
quando é linfoblasto, passa pró linfócito e vai amadurecer e
tornar-se um linfócito maduro (nesse caso o clone
neoplásico, aquele que se governa, não morre e ainda é
afuncional). Continua seguindo sua maturação, o que não
acontece na aguda onde se tem bloqueio .
Só que essa progressão é lenta, é uma doença acumulativa e
não proliferativa.
Em 5/10 anos a LLC vai se tornando uma doença acumulativa
e não proliferativa (na LLA prolifera muito rápido).
Como não perde a capacidade maturativa os linfócitos
maduros que são clones neoplásicos (não funcionam) vão se
acumulando nos órgãos linfoides secundários.
Prejuízo na hematopoese só no final da doença (depois de
muitos anos de acumulação)
A doença começa nos linfócitos B que estão na medula óssea
e vão evoluindo e migrando para a corrente sanguínea 
circulação linfática  se alojam no baço, principalmente nos
linfonodos, fígado.

Como é lenta e progressiva não vai ter a mesma
manifestação clínica de impedir a hematopoese normal, pois
ela se desloca da medula óssea. Primeiro assintomático
A principal manifestação vai ser adenomegalia,
especialmente nos linfonodos. Acúmulo de 10/15 anos de
linfócitos que só vão estar ali para “encher” o órgão, já que
não tem mais função.
Os vovôs começam a reclamar de ínguas, que são
linfonodomegalias (aumento dos linfonodos), os axilares,
cervicais. O órgão aumenta de tamanho e se torna palpável.
Como é uma doença lenta as manifestações em sua maioria
são inaparentes e inespecíficas: falta de ar, cansaço a
exercícios físicos, emagrecimento não muito evidente,
infecções na pele, pulmões por causa da falta de imunidade,
já que os linfócitos B ficam com esses clones neoplásicos.
O diagnóstico normalmente vai ser feito numa consulta de
rotina no geriatra, num hemograma com vários linfócitos
maduros com morfologia normal.

Hemograma
Linfocitose absoluta e relativa.
Vai ter uma leucocitose às custas de uma linfocitose, só
linfócitos, não sendo normal para adultos, o normal seria 60-
70% de neutrófilos, 30-40% de linfócitos.
Quando se observa uma contagem relativa de 70% de
linfócitos em um paciente de 60 anos pode desconfiar de LLC.
Normalmente crianças possuem linfocitose e quando crescem
há uma reversão para neutrófila (e isso permanece pelo resto
da vida, por isso desconfiamos de LLC quando apresenta
linfocitose), nenhuma infecção viral pode fazer essa inversão
Contagem relativa acima de 10.000mm³ (40.000).
No hemograma esses linfócitos vão se mostrar idênticos aos
normais (morfoligicamente) não consegue diferenciar um ,
clone neoplásico de um linfócito normal .
O problema é que essa é uma doença cumulativa, onde esses
clones neoplásicos vão se acumulando, ao final quando é feito
diagnóstico não se tem mais linfócitos normais, só neoplásicos
e vai ser um paciente que vai ter , ou hipogamaglobulinemia
seja, uma baixa na imunidade devido a baixa produção de
imunoglobulinas.
Plaquetopenia que normalmente não aparece, mas quando
aparece já é sinal de mau prognóstico (avanço da doença).
Quando tem plaquetopenia instalada deve verificar a medula
óssea, muitos anos de instalação da doença provavelmente a
medula já vai estar tomada. Lembrando que inicialmente essa
é uma doença que não faz displasia da medula óssea, pois os
linfócitos se diferenciam e migram para os órgãos linfoides
secundários, tanto que no diagnóstico não tem uma medula
com displasia, e sim órgãos como baço e linfonodos
hiperplásicos ou até aumentados de volume.
25% dos pacientes fazem anemia hemolítica autoimune, é
uma complicação que acontece em parte desses pacientes que
tem LLC. Chega a uma certa altura da progressão da doença
que esses linfócitos neoplásicos não têm função, mas nesses
25% eles começam a reconhecer eritrócitos e plaquetas como
estranhos e vão produzindo anticorpos contra, tendo baixas.
Dependendo da debilidade do paciente ele pode ir a óbito por
essa anemia. Pode ter também hepatoesplenomegalia
(aumento do baço e fígado, por conta dos linfócitos b não
trabalharem).

Lembrar que os públicos são indivíduos com idade elevada,
logicamente são indivíduos que já tem outras comorbidades e
que para se avaliar a extensão ou tipo de tratamento que vai
ser aplicado deve ser considerado l estágio a doença se qua
encontra
Lembrando que quando consegue diagnosticar a doença já
tem pelo menos 5/8 anos instalada.
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Linfocitose: acúmulo de linfócitos leucêmicos na medula
óssea, baço, fígado, gânglios, linfonodos.
Linfadenopatia: quais órgãos estão acometidos e ver a
extensão dessa linfocitose.
Hepatoesplenomegalia: ver se está associada.
Anemia: verificar a presença de anemia
normocítica/normocrômica ou anemia hemolítica
associada.

E = estágio
É acumulativ: ex.: E1 é linfocitose + linfadenopatia, E4: todos.

Importante saber em qual estadiamento está para fazer o
tratamento correto.

Não é utilizada quimioterapia agressiva.
Se for dado uma dose de poli quimioterápicos como
acontece na LLA o paciente vai a óbito devido a idade.
Verificar o estadiamento e fazer um cálculo.

O objetivo do tratamento é aumentar a sobrevida.
Não tem cura.

De não são tratados, são somente acompanhadosE0 a E2  ,
pois os efeitos adversos da quimioterapia não compensam.
O hematologista tenta colocar alguns corticoides ou algo para
ir de E2 a E1 (E1 para E0 não consegue).
O ideal é diagnosticar o paciente em E0 e ir fazendo o
acompanhamento para não ter evolução.

De precisa fazer tratamento específico E3 a E4  .
E3 é uma anemia hemolítica, deve ser tratada com corticoide.
Normalmente sempre que a linfocitose for superior a 80.000
mm³, quando for muito grande assim tem que entrar com
alguns agentes alquilantes em doses leves, como: clorambucil
ou fludarabina.
Pode ser feito também infusão de plaquetas.
Tudo sempre deve ser feito bem assistido e bem pensado, o
paciente não visa a cura e sim voltar a involuir um estágio, ir de
E4 para E3 por exemplo.

A remissão completa ou sucesso no tratamento é definido
como:
Conseguir involuir para uma linfometria menor que 4.000mm ³.
A contagem de neutrófilos tem que se manter sempre superior
a 1.500mm³ para garantir imunidade ao paciente.
Hemoglobina sempre superior a 11g/dL.
Plaquetas maior que 100.000mm³.Tentar manter os linfócitos com menos de 30% na medula
óssea e nos órgão.