Trauma Cranioencefálico em Pediatria

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DEFINIÇÃO: 
• TCE é um insulto traumático do crânio 
capaz de produzir alterações físicas, 
intelectuais, emocionais e sociais. 
• Nem todo trauma de cabeça é TCE 
precisamos avaliar as características 
Particularidade na Criança: 
• Crianças: espaço subaracnódeo menor → 
mens liquor → + vulnerabilidade ao 
trauma 
• Quanto menor a criança maior é o processo 
de mielinização – portanto o traume pode 
afetar de alguma forma o desenvolvimento 
cognitivo porém também é um período de 
grande elasticidade, o que torna o 
prognóstico do acometimento difícil 
• Crianças possuem menor capacidade de 
resolução de edema devido a 
particularidades na barreira 
hematoencefálica o que dificulta 
prognóstico. 
FISIOPATOLOGIA DO TCE: 
• Cérebro necessita de oxigênio, glicose, 
nutriente – o fluxo sanguineo cerebral é 
garantido pela pressão de perfusão 
cerebral – PPC 
 PPC = PAM – PIC 
(pressão arterial media – pressão 
intracraniana) 
• Trauma = edema vasogenico → quebra da 
barreira hematoencefálica com 
extravasamento do conteúdo 
hematoencefálico para o parênquima 
cerebral. = aumento da PIC 
Ajustar esse mecanismo o cérebro lança mão 
de ajustes fisiológicos: 
 diminui da produção liquor (ou 
aumenta reabsorção) 
 Autorregulação ajustando fluxo 
sanguíneo cerebral de acordo com as 
 
 
 
 necessidades metabólicas e com 
funcionamento da barreira 
hematoencefálica 
Se os mecanismos forem suficientes para o 
ajuste decorrente do trauma – Ok 
Se não, irá se instalar a Hipertensão 
Intracraniana cujo risco é a herniação do 
tecido cerebral = emergência médica 
LESÕES DO TRAUMATISMO CRANEANO: 
Lesões primarias – ocorrem no momento do 
acidente, seja por impacto, seja por forças de 
aceleração e desaceleração 
Por impacto = lesões focais: contusões, fraturas 
e hematomas. 
Por aceleração/desaceleração = lesões difusas: 
concussões e a lesão axonal difusa 
Lesões secundárias: resultantes das lesões 
primárias 
Cascatas de eventos bioquímicos e celulares 
que ocorrem minutos ou horas após o trauma, 
levando a lesões e morte de células neuronais. 
LESÕES INTRACRANIANAS: 
Pode haver: 
1. Hematomas = subdural e epidural 
2. Lesões difusas = concussão cerebral, 
lesão axonal difusa e lesões 
microvascular difusa 
HEMATOMA EPIDURAL/EXTRADURAL: 
• Geral: acomete fraturas lineares 
principalmente as que seqguem o 
trajeto da artéria meníngea média na 
região temporal e parietal 
• Se volume significativo → efeito de 
massa → hipertensão intracraniana → 
herniação 
Pediatria II – Trauma Cranioencefálico 
• Clinica: presença do intervalo lúcido 
entre o traumatismo e a deteriorização 
neurológica 
• TC normal logo após o traumatismo 
• Tratamento = drenagem cirúrgica do 
hematoma 
HEMATOMA SUBDURAL: 
• O sangramento acontece entre a dura-
máter e a aracnóide 
• Decorre do rompimento das veias no 
ponto de drenagem do sangue venoso 
do encéfalo para o seio sagital superior. 
• Mais comum principalmente nos 
menores de 2 anos e idosos 
• Elevado índice de moratlidade 
• Causa comum de morte/sequela 
neurológica grave em crianças que são 
sacudidas/jogadas para cima 
(síndrome do bebe sacudido) 
• TC: aspecto concavo convexo, 
acompanhando a curvatura da calota 
craniana “imagem em crescente” – 
banana ou meia-lua 
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS NO TCE → são 
resultantes de cisalhamento das fibras 
mielínicas por aceleração/desaceleração 
rápida: 
1. CONCUSSÃO: 
 Forma branda da lesão difusa 
 Concussão clássica: perda 
temporária da consciência, por 
no máximo 6 horas e ao retornar 
não se lembra do que aconteceu 
imediatamente ates da 
concussão 
2. LESÃO AXIONAL DIFUSA: 
 Clínica: coma por > 6 horas 
 TC: exclui a formação de lesões 
expansivas e a hipertensão 
intracraniana como causa do 
coma e demonstra alterações 
clássicas da lesão axonal difusa, 
como discretos pontos de 
hemorragia no corpo caloso e 
centro simioval 
 RNM: pode demonstrar leões 
difusas da substancia branca, 
dias depois. 
 As lesões cerebrais difusas 
podem deixar sequelas como 
função de memoria, 
concentração, equilíbrio, 
concentração, cefaleia, vertigem, 
epilepsia. 
3. LESÃO MICROVASCULAR DIFUSA: 
 Resulta do edema cerebral por 
desajuste na regulação do fluxo 
sanguíneo cerebral – por 
mecanismo vasogenico 
citotóxico. 
 Essa lesão é a mais frequente no 
TCE grave com mortalidade prox 
a 50% 
TC: evidencia diminuição simétrica dos 
ventrículos laterais e cisternas, isquemia 
hipoxêmica especialmente no hipocampo. 
LESÕES SECUNDÁRIAS AO TCE – 6 
HORAS 
1. Hipoxia, 
2. Hipercapnia, 
3. Hipotensão arterial, 
4. Hipertensão intracraniana, 
5. Hipertermia, 
6. Hiperglicemia. 
 
ANAMNESE DO TCE: 
HDA- Mecanismos e forças envolvidas no 
trauma: 
o Queda – de que altura? 
o Acidente (carro, bicicleta, moto, 
skate), velocidade? Uso de capacete? 
o Espancamento – objeto utilizado 
Sintomas associados: 
o Perda de consciência – por mais de 
5 minutos? 
o Convulsões? 
o Mudança de comportamento da 
criança? – irritabilidade, 
agressividade 
o Uso de drogas, álcool? (perde nível 
de consciência) 
o Sinais de hipertensão intracraniana 
SINAIS DE HIPERTENSÃO INTRACRAIANA: 
1. Cefaleia importante 
2. Vômitos persistentes 
3. Letargia 
4. Sonolência 
HPP: importante saber se a criança possui 
discrasias sanguíneas. 
EXAME FÍSICO: 
CONDUTA IMEDIATA: avaliar necessidade de 
suporte avançado de vida em pediatria – 
ABCDE 
Monitorização: capnografia, FR, oximetria, 
temperatura corporal, glicemia capilar, PA, FC, 
ECG, oximetria. 
A – permeabilidade da vias aéreas – trauma? 
= colar cervical 
B – Ventilação: inspeção, palpação, ausculta, 
percussão, oxigênio 
C – Circulação: pressão venosa central, acesso 
intraósseo, controle de hemorragia, reposição 
volêmica, sinais de choque (consciência, pele, 
pulso, perfusão, hipotensão) 
D- déficit neurológico: gasglow, pupilas 
E- exposição: inspeção + palpação – 
imobilização se trauma – prevenção de 
hipotermia. 
• Sinais vitais, inspeção, tirar a roupa da 
criança para inspecionar 
• Importante avaliar se houve fraturas no 
crânio , palpar a cabeça... 
• Avaliar presença de sinais de fratura de 
base de crânio 
CLASSIFICAÇÃO DA TCE: 
Primeiro passo: realizar escala de coma de 
gasglow para classificar o TCE. 
TCE LEVE = ECG 15 a 14 
TCE MODERADO = ECG 9 a 13 
TCE GRAVE = ECG ≤ 8 
ESCALA DE COMA DE GASGLOW MODIFICADA: 
NORMAL MODIFICADO PARA 
LACTENTES 
PONTU
AÇÃO 
ABERTURA 
OCULAR 
ABERTURA OCULAR 
 
Espontanea Espontanea 4 
Ao comando 
verbal 
Ao comando verbal 3 
A dor A dor 2 
Nenhuma Nenhuma 1 
RESPOSTA 
VERBAL 
RESPOSTA VERBAL 
 
Orientado= Balbucios 5 
Conversação 
confusa 
Choro irritado 4 
 
Palavras 
inapropriadas= 
 
Choro à dor 
3 
 
Sons 
incompreensíveis 
 
Gemidos à dor 
 
2 
Nenhuma Nenhuma 1 
RESPOSTA 
MOTORA 
RESPOSTA MOTORA 
 
Obedece 
comandos 
Movimentos espontâneos 6 
Localiza a dor Retirada ao toque 5 
Flexão normal Retirada a dor 4 
Decorticação Flexão anormal 3 
Decerebração Extensão anormal 2 
Nenhuma Nenhuma 1 
 
AVALIAÇÃO DO TCE: 
• Avaliar couro cabeludo na busaca de 
ferimentos e hematomas – fontes de 
sangramentos 
• As radiografias simples do crânio 
limitanm-se à análise óssea, não 
fornece informações precisas sobre o 
parênquima, por isso a radiografia é 
desnecessária nesse contexto. 
• As fraturas óssea em geral podem ser 
lineares e não lineares (comunitivas, 
afundamento do crânio) 
• Verificar presença de otorragia, 
oliquorreia, rinoliquorreia, equimose 
retroaricular (sinal de batle) e equimose 
periorbitária bilitareall (sinal de 
guaxinin), são sugestivos de fratura de 
base de crânio. 
CONDUTA: 
→ TCE moderado e graves = UTI pediátrica 
(graves intubação e ventilação) 
→ A maioria dos casos que chegam na 
emergência são os casos leves (80%) 
→ Eleger os casos que necessitam de TC e/ou 
observação hospitalar e/ou liberação para 
casa. 
existemvárias diretrizes ou guias para a 
tomada de decisão. Usaremos a RECARN – 
americana 
 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PELO 
PROTOCOLO RECARN: 
MENORES DE 2 ANOS: 
ALTO RISCO = REALIZAZR TC: 
• ECG = 14 
• Alteração do nível de consciência * 
• Fratura de crânio palpável 
RISCO MODERADO = OBS. HOSPITALAR – se 
necessário TC 
• Hematoma subgaleal parietal, temporal 
ou occipital 
• Perda de consciência > 5 segundos 
• Mecanismos de trauma importante** 
• Mudança do comportamento segundo 
os pais 
CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS: 
ALTO RISCO = REALIZAR TC 
• ECG = 14 
• Alteração do nível de consciência* 
• Sinais de fratura de base de crânio 
RISCO MODERADO = OBS HOSPITALAR se 
necessário fazer TC 
• Perda da consciência 
• Vômitos 
• Mecanismos de trauma importante ** 
• Cefaleia importante. 
*alt do nível de consciência 
 agitação, 
 sonlolência, 
 fala repetitiva, 
 resposta lenta a comunicação verbal 
** mecanismo de trauma importante: 
 atropelamento, 
 acidente automobilístico com morte de 
ocupante ou arremesso para fora do 
veículo 
 quedas > 90 cm (se menor de 2 anos), 
ou > 150 cm (se maior/igual 2 anos) 
 Trauma direto de alto impacto 
TCE LEVE: 
→ As crianças fora desses fatores de risco citados são TCE leve de baixo risco e não necessitam de 
TC 
→ Gasglow 14 e 15, assintomático com exame físico normal e sem alterações neurológicas. Podem 
apresentar cefaleia não progressiva, tortura ou vertigem e hematomas sub-galeais discretos. 
→ Crianças com TCE assintomáticos e que se mantém assintomáticos após 2 horas do trauma 
podem ser liberadas para observação domiciliar constante por 48 horas, com orientação de 
retorno ao serviço caso: 
 Cefaleia 
 Sonolencia excessiva 
 Irritabilidade e ansiedade 
 Desmaio, fraqueza, perda de força muscular e parestesia 
 Dificuldade na fala, ou compreensão memória. 
 Distrurbio de personalidade 
 Confusão mental ou rebaixamento do nível de consciência 
 Náuseas, vômitos ou tonturas 
 Déficit auditivo ou visual. 
 
FLUXOGRAMA PARA CRIANÇAS MENORES QUE 2 ANOS
 
FLUXOGRAMA PARA CRIANÇAS MAIORES QUE 2 ANOS 
 
 
 
	DEFINIÇÃO:
	Particularidade na Criança:
	FISIOPATOLOGIA DO TCE:
	LESÕES DO TRAUMATISMO CRANEANO:
	LESÕES INTRACRANIANAS:
	LESÕES SECUNDÁRIAS AO TCE – 6 HORAS
	ANAMNESE DO TCE:
	EXAME FÍSICO:
	CLASSIFICAÇÃO DA TCE:
	AVALIAÇÃO DO TCE:
	CONDUTA:
	CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PELO PROTOCOLO RECARN: