TCC Final

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RENAN PAFFETTI MARQUES DA SILVA
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COM TERAPIAS MANUAIS
São Paulo
2021
RENAN PAFFETTI MARQUES DA SILVA
TRATAMENTO DA DISFUÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COM TERAPIAS MANUAIS 
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. João Puerro. 
São Paulo
2021
Para a minha família.
AGRADECIMENTOS
Aos meus avós que me apoiaram e incentivaram nesta jornada.
Ao meu orientador Prof. João Puerro, pela paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão deste Trabalho de Conclusão.
A todos os professores e mestres do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU, que possibilitaram os conhecimentos necessários para a minha formação.
TRATAMENTO DA DISFUÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COM TERAPIAS MANUAIS
TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR DYSFUCTION WITH MANUAL THERAPIES
Silva RPM da
Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas FMU
Resumo: A Disfunção Temporomandibular (DTM) é uma disfunção desafiadora, que tem muitos fatores e está associada com diversas condições musculoesqueléticas e neuromusculares. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a influência da fisioterapia com as técnicas manuais na melhoria dos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes. Foi realizada uma revisão da literatura nas bases de dados LILACS; SciELO e PUBMED sendo selecionadas sete publicações. Os estudos apresentaram resultados satisfatórios. Apontaram eficácia da terapia manual na diminuição dos sintomas álgicos, melhoria do padrão de contração da musculatura mastigatória e restauração da mobilidade articular por meio das técnicas manuais, ou em associação com outras terapias. Abstract: Temporomandibular disorder (TMD) is a complicated disorder that has many factors and is associated with several musculoskeletal and neuromuscular conditions. This research aimed to evaluate the influence of physical therapy with manual techniques in improving symptoms and in the quality of life of patients. A literature review was carried out in the LILACS databases; SciELO and PUBMED with seven publications selected. The studies showed satisfactory results. They pointed out the effectiveness of manual therapy in relieving painful symptoms, improving the pattern of contraction of the masticatory muscles and restoring joint mobility through manual techniques, or in association with other therapies. 
Palavras-chave/ Keywords: fisioterapia, articulação temporomandibular, disfunções temporomandibulares (DTMs), técnicas manuais/ physiotherapy, temporomandibular joint, temporomandibular disorders (TMDs), manual techniques
INTRODUÇÂO
O Sistema Estomatognático (SE) é formado por ossos fixos da cabeça, maxilares, músculos da mastigação, músculos da deglutição, músculos faciais, entre outros. Estas estruturas têm grande relevância para que suas funções (mastigação, fonação, respiração, deglutição, postura) sejam realizadas de forma harmoniosa, juntamente com o comando do sistema nervoso central e periférico1.
A articulação temporomandibular (ATM) é a única articulação móvel do crânio. É um dos elementos do SE e precisa ter função, saúde e estabilidade para manter o SE funcionando da maneira adequada. É avaliada como a mais complexa do corpo humano, por duas razões: é a única que permite movimentos rotacionais e translacionais, devido à articulação dupla do côndilo. É composta, notadamente, pelo côndilomandibular, parte móvel que se desloca, e pelo osso temporal que é a parte fixa2. Para que tal articulação funcione de forma adequada, a própria articulação temporomandibular, a oclusão dental e o equilíbrio neuromuscular devem relacionar-se harmonicamente. Tais alterações são caracterizadas, principalmente, por dor na região temporomandibular, ou nos músculos da mastigação, limitações, ou desvios na movimentação da mandíbula e sons nas ATMs, durante a função mandibular3.
A Disfunção Temporomandibular (DTM) é uma disfunção multifatorial, onde muitos fatores estão associados com condições musculoesqueléticas e neuromusculares. Sua prevalência geral indica que, aproximadamente, de 10 a 15% da população apresentam disfunções temporomandibulares (DTM), definidas pela Academia Americana de Dor Orofacial como um grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares, que afetam a ATM, os músculos mastigatórios e os tecidos associados4.
Em relação à idade, a DTM tem sua maior prevalência em indivíduos entre 20 e 45 anos. Sendo que até os 40 anos, a principal causa é de origem muscular, e depois dos 40 anos, o principal fator etiológico é a degeneração articular. Há um consenso na literatura de que indivíduos do sexo feminino apresentam maior prevalência de DTM5.
A DTM pode promover um importante impacto para o sujeito, comprometendo a capacidade funcional das funções orais6.
Existem muitas opções terapêuticas que podem eliminar os sintomas nos músculos e na ATM, e estas incluem: o uso de placas oclusais; terapia farmacológica; fisioterapia; terapia cognitivo comportamental; acupuntura; gestão de aconselhamento; autocuidado; e terapias combinadas7.
As terapias complementares (TC), também conhecidas como terapias alternativas, integrativas ou não convencionais, constituem um grupo de terapias e produtos que não são considerados parte da medicina alopática e englobam diversas práticas de atenção à saúde, tais como: acupuntura; reeducação postural global (RPG); homeopatia; medicina ayurvédica; naturopatia; medicina fitoterápica; terapias baseadas em dietas; quiropraxia; massagem; meditação; hipnose; yoga; música; orações e cura pela fé; terapia de cura por Reiki, entre outras8.
A dor é “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”9.
Dessa forma, para minimizar os efeitos causados pela DTM, a fisioterapia torna-se fundamental e parte integrante no tratamento desses pacientes. A fisioterapia destina-se ao alivio da dor musculoesquelética, redução da inflamação e restauração da função motora normal10.
O tratamento fisioterapêutico de uma forma geral, consiste em alongamentos, terapia de liberação posicional, mobilização articular, entre outras técnicas de terapia manual, com objetivos de evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reduzir a inflamação, reduzir a carga na ATM e fortalecer o sistema musculoesquelético11. A terapia manual como método fisioterapêutico por meio de técnicas de manipulação, mobilização articular, exercícios específicos de alongamento e relaxamento, desativação dos pontos de gatilho miofasciais, estabilização cervical, a manobra de descompressão articular, entres outras técnicas, estimulam a propriocepção e o líquido sinovial, produzindo elasticidade a fibras aderidas e assim reduzir a dor. Assim sendo, o fisioterapeuta é um dos profissionais integrantes da equipe multiprofissional e por isso pode contribuir de maneira efetiva no tratamento da DTM, direcionado para o restabelecimento da posição de repouso mandibular, à recuperação da coordenação muscular, a resolução dos sintomas, o reequilíbrio muscular e a restauração da função comprometida12.
Em razão de ter familiares diagnosticados com DTM, pelos conhecimentos adquiridos durante a formação em fisioterapia justifica-se a vontade de desenvolver um trabalho que proporcione maior conhecimento a respeito do tema.
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OBJETIVOS
Realizar uma revisão da literatura sobre o tratamento da DTM buscando estudos que comprovem a eficácia das técnicas manuais no tratamento fisioterapêutico das disfunções temporomandibulares para avaliar a influência desse tratamento na melhoria dos sintomas e na qualidadede vida dos pacientes portadores de desordem temporomandibular.
MÉTODO
Os artigos foram pesquisados na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) que integra: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Scientific Electronic Library Online (SCIELO); e Literatura Internacional da área Médica e Biomédica (MEDLINE/Pubmed), com abordagem qualitativa, que tem a finalidade de apresentar como foi desenvolvido esse estudo partir de um material didático.
Para Marconi e Lakatos13 (2010), a pesquisa exploratória permite ao pesquisador um conteúdo de fácil acesso, como também dar condições de criar por meio da interpretação de novas pesquisas com base em livros, artigos, revista de sites e periódicos especializados no tema abordado.
As pesquisas exploratórias têm como propósito proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Seu planejamento tende a ser bastante flexível, pois interessa considerar os mais variados aspectos relativos ao fato ou fenômeno estudado. Pode-se afirmar que a maioria das pesquisas realizadas com propósitos acadêmicos, pelo menos num primeiro momento, assume o caráter de pesquisa exploratória, pois neste momento é pouco provável que o pesquisador tenha uma definição clara do que irá investigar14.
Dessa forma, compreende-se que a pesquisa exploratória é a ferramenta inicial para que se possa criar ou levar hipótese baseando-se nas leituras e ou no levantamento de dados feitos em campo, e assim enriquecer o trabalho dos pesquisadores que buscam se aprofundar em um determinado tema.
Segundo Gil14 (2007), a abordagem qualitativa permite ao pesquisador a realização interpretativa da realidade por meio de documentos escritos por terceiros, além de permitir uma descrição detalhada de fenômenos que já foram citados de forma direta por outros pesquisadores, no qual descreverão suas experiências por meios de documentos que já foram publicados.
A fase inicial do trabalho focou na pesquisa bibliográfica e revisão da literatura nacional. Foram incluídos artigos que investigaram os tratamentos das DTMs associados aos exercícios musculares e/ou terapias manuais, ou artigos que descreveram o uso de equipamentos e dispositivos. Artigos em línguas que não o Português brasileiro, o Espanhol e o Inglês foram excluídos, assim como os artigos que não permitiram o acesso ao texto completo. Dos textos completos obtidos, foram excluídos aqueles referentes a revisões de literatura, dissertações, cartas ao editor e textos que não se relacionavam diretamente ao tema. Tendo como base as palavras-chave: Fisioterapia, Articulação Temporomandibular, Disfunções Temporomandibulares (DTMs) e Técnicas Manuais, além de considerar, também, o ano de publicação dos documentos pesquisados foram identificados 62 trabalhos, porém somente 07 atenderam ao critério de relacionar pelo menos dois descritores. Nenhum artigo relacionou todas as palavras-chave. A fim de se conhecer a realidade brasileira sobre o tema utilizou-se como filtro artigos publicados no idioma português. Assim, o critério de inclusão dos textos escritos, nesse trabalho, foram artigos publicados entre 2010 e 2020 por abarcar as publicações mais recentes sobre o tema. Inclui-se artigos originais, pesquisas exploratórias e estudos clínicos. 
RESULTADOS
Os textos identificados foram submetidos à exame de conteúdo e após análise e apreciação foram catalogados e empregados na construção do Quadro 1, apresentado a seguir onde foram apresentados, para melhor compreensão, os tópicos: autor; título, tipo de estudo; objetivo do estudo; metodologia empregada e os resultados encontrados. 
Quadro 1 – Estudos analisados
	Autor/Ano
	Título
	Tipo
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Franco et al15 / 2011
	Fisioterapia no tratamento da dor orofacial de pacientes com disfunção temporo-mandibular crônica
	Est. de Caso 
	Avaliar o efeito de dez sessões de fisioterapia e laser terapia no tratamento de dores musculares e artralgias em uma mulher com disfunção temporo-mandibular.
	Através de uma ficha de avaliação
fisioterapêu-tica, procedeu-se à coleta de dados por meio de anamnese e exames físicos de inspeção, palpação e amplitude de movimento ADM
	Houve redução gradual da sensação dolorosa relatada pela paciente por meio da
EAV, no decorrer das sessões. A média de alívio dos sintomas dolorosos foi
de 20 % por sessão, alcançando valor 0 (zero) nas últimas semanas. O resultado obtido manteve-se estável por 60 dias após o término do tratamento
Continua
Continuação
	Autor/Ano
	Título
	Tipo
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Garcia; Oliveira16/ 2011
	A fisioterapia nos sinais e sintomas da disfunção da articulação temporomandibular (atm)
	Est. Clínico
	O objetivo da pesquisa foi analisar a eficácia da fisioterapia no tratamento dos sinais e dos sintomas causados pela disfunção da
ATM
	Realizaram-se 10 sessões com aplicação de técnicas de relaxamento nos músculos envolvidos, cinesioterapia manipulação intra-oral, ultrassom e laser.
	Após a reavaliação fisioterapêutica observou-se diminuição do quadro álgico, aumento da mobilidade articular, ganho de
ADM e restabelecimento muscular da região cervical.
	Freitas et al17/ 2011
	Os efeitos da desativação dos pontos-gatilho miofasciais, da mobilização articular e do exercício de estabilização cervical em uma paciente com disfunção temporomandibular: Um estudo de caso
	Est. de Caso
	Verificar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em uma paciente com DTM
	Tratamento fisioterapêutico com técnicas de desativação de pontos-gatilho, mobilização articular, estabilização segmentar e exercícios funcionais, realizados duas vezes por semana, com duração de 30 minutos, durante oito semanas.
	A paciente apresentou melhora na dor, na função muscular, na amplitude de movimento e na postura
Continua
Continuação
	Autor/Ano
	Título
	Tipo
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Azato et al18 / 2013
	Influência do tratamento das desordens temporo-mandibulares na dor e na postura global
	Est. Clínico
	Avaliar a influência do tratamento da disfunção temporo-mandibular muscular na postura global de indivíduos diagnosticados por meio do Research
Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular Disorders.
	O tratamento consistiu em aconselhamento, fisioterapia caseira e uso do dispositivo interoclusal, monitorado por dois meses, em 29 pacientes, sendo, 12 no grupo controle e 17 com diagnóstico de DTM.
	No grupo controle, não ocorreram alterações nas medidas correspon-dentes ao início da intervenção comparado ao pós-tratamento. Já no grupo tratamento, apenas o ângulo de alinhamento vertical da cabeça exibiu resultado estatisticamente significativo (p<0,05). Para análise da melhora da dor foi comparado antes e após o tratamento e obtiveram-se resultados positivos para remissão de sintomas dolorosos.
Continua
Continuação
	Autor/Ano
	Título
	Tipo
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Melo et al19 / 2014
	Facilitação Neuro-muscular Proprio-ceptiva e o Alonga-mento Muscular como Modalidades Terapêuticas na Disfunção Temporo-mandibular
	Est. Clínico
	Comparar os benefícios das duas técnicas na melhoria funcional de pacientes portadores de DTM.
	Estudo comparativo e cego, com 12 pacientes atendidas no Núcleo de Atenção Médica Integrada (NAMI), Fortaleza-Ceará, do sexo feminino, adultas e com diagnóstico de DTM, divididas aleatoriamente em dois grupos. O grupo A foi tratado com FNP (técnica de manter-relaxar e estabilização rítmica) e o grupo B com alongamento muscular passivo. 
	As pacientes de ambos os grupos tiveram melhora do quadro clínico, com redução significativa da dor em ambos os grupos (p < 0,05) e diminuição da dor à palpação muscular no grupo B (p < 0,05). Ao final do tratamento, não houve diferença na sintomatologia, amplitude de movimento e dor à palpação muscular entre os grupos.
Continua
Continuação
	Autor/Ano
	Título
	Tipo
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Priebe; Antunes; Corrêa20 / 2015
	Estabilidadedos efeitos da fisioterapia na disfunção temporo-mandibular
	Est. Clínico
	Avaliar a estabilidade dos resultados terapêuticos em um período de follow-up após a fisioterapia, em pacientes com disfunção temporo-mandibular.
	Estudo com 25 indivíduos, de ambos os gêneros, com diagnóstico de DTM. Após um programa de fisioterapia multimodal de 10 semanas, que incluiu orientações de autocuidado e de exercícios domiciliares, todos foram reavaliados pelos Critérios Diagnósticos
Para Pesquisa em Desordens Temporo-mandibulares e por algometria
	Dos 25 participantes do estudo, com média de idade de 31,6 anos, 76% apresentaram ausência de diagnóstico de disfunção temporo-mandibular logo após o tratamento e destes, 68% mantiveram esse resultado no follow-up de dois meses. 60% dos participantes permaneceram sem ruídos e os valores de limiar de dor à pressão não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as avaliações.
Continua
Continuação
	Autor / Ano
	Título
	Tipo
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Silva; Silva21/ 2017
	O uso da terapia manual no tratamento da desordem temporo-mandibular
	Est. Clínico
	Aplicar e testar a eficácia de uma técnica de terapia manual, conhecida como: Manobra de Descompressão Capsular, bem como, analisar se essa técnica é capaz de gerar o aumento da amplitude na abertura bucal e, consequente-mente, proporcionar o alívio da dor, a melhora da postura e a melhora dos hábitos diários como: comer, bocejar e falar
	Estudo com 10 voluntários de ambos os sexos, escolhidos de forma aleatória e por conveniên-cia com idades entre 30 e 45 anos, com queixas de dor, crepitações e limitação da abertura bucal na ATM. Todas estas avaliações foram repetidas na primeira, quinta e decima sessões e comparadas entre si.
	Os resultados demonstra-ram aumento extrema-mente significativo com p
<0,001, na abertura bucal (ADM) entre a 1° e a 10° sessões, demons-trando evolução entre a 1° e 5° sessão, com aumento de 5%.
DISCUSSÂO
Analisando os resultados obtidos pela estratégia de busca, observou-se maior concentração de estudos no ano de 2011. Os estudos apontaram eficácia da terapia manual no alivio da sintomatologia dolorosa, melhora do padrão de contração da musculatura mastigatória e restauração da mobilidade articular por meio dos métodos utilizados no tratamento e relataram que a significância do resultado foi obtida a partir das técnicas manuais, ou em associação com outras terapias.
 Segundo Garcia e Oliveira16 (2011), a fisioterapia tem grande importância no tratamento da disfunção da ATM. De acordo com Priebe et al20 (2015), a fisioterapia estimula a propriocepção e a produção do líquido sinovial na articulação e melhora a elasticidade das fibras musculares aderidas.
De acordo com Freitas et al17 (2011), o tratamento fisioterapêutico objetiva o alívio dos sintomas, buscando restabelecer a função normal do aparelho mastigatório do paciente, para isso diferentes técnicas podem ser utilizadas. De acordo com os estudos, os aparelhos como o laser, ultrassom e corrente catódica, são benéficos no tratamento. Todavia, a terapia manual, por meio de exercícios de alongamentos musculares, mobilizações articulares e exercícios para estabilização segmentar cervical podem estar inclusos no processo de reabilitação.
Silva e Silva21 (2017), expõem que a manobra de descompressão capsular proporcionou aumento na amplitude bucal da articulação temporomandibular e secundariamente alívio álgico, como também diminuição das crepitações e uma melhora na postura. Concluindo-se assim, que esta manobra é eficaz na descompressão da cápsula articular da articulação temporomandibular.
Freitas et al17 (2011), ressaltam ainda que o tratamento fisioterapêutico por meio de técnicas de desativação de pontos-gatilho, mobilização articular, estabilização cervical e exercícios funcionais melhoram o tempo de ativação dos músculos da face, levando ao reequilíbrio, dessa forma, os resultados obtidos foram satisfatórios, apresentando melhora na dor, na função muscular, na amplitude de movimento e na postura.
Garcia e Oliveira16 (2011), realizaram um estudo de caso experimental, com uma paciente de 54 anos, diagnosticada com disfunção da ATM, com aplicação de técnicas de relaxamento nos músculos envolvidos, cinesioterapia, manipulação intraoral, ultrassom e laser, durante dez sessões, constatou que após a reavaliação fisioterapêutica observou-se diminuição do quadro álgico, aumento da mobilidade articular, ganho de ADM e restabelecimento muscular da região cervical. Franco et al17 (2011) também utilizaram o laser de baixa intensidade, associado a exercícios de alongamento muscular da cervical e placa noturna oclusal miorrelaxante. A intervenção perdurou 10 sessões e obteve redução do quadro álgico.
 Em Melo et al19 (2014), os resultados mostraram que as duas terapias utilizadas promoveram melhora do quadro álgico das pacientes, concluindo-se que ambas as técnicas podem ser acrescentadas aos tratamentos existentes para essa disfunção. Azato et al18 (2013) afirmam que com o tratamento proposto, os pacientes obtiveram uma melhora estatisticamente significativa na remissão dolorosa.
Os resultados apontam para decorrências positivas na intervenção fisioterapêutica por meio das técnicas de terapia manual, embora algumas somente quando associadas a outras. A liberação miofascial da articulação temporomandibular por meio da terapia manual, tem sua eficácia baseada na eliminação da tensão dos tecidos moles, pontos gatilhos e estados de defesa muscular, recorrendo a movimentos de baixa velocidade que, aplicados sobre a área, agem sobre o sistema sensorial. A partir da análise dos artigos estudados, verificou-se uma multidisciplinaridade dos tratamentos de DTM, os quais podem ser realizados por meio de diferentes técnicas e equipamentos visando alívio nos sintomas e restabelecendo a função da articulação temporomandibular, cuja desordem pode levar ao desconforto e a dor incapacitante.
De acordo com a literatura pesquisada, percebe-se que a fisioterapia se tornou parte integral da abordagem interdisciplinar preconizada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem temporomandibular.
 A partir dos resultados obtidos dos estudos selecionados, verificou-se que a terapia manual é uma ótima alternativa apresentada no tratamento das DTMs, oferecendo benefícios tanto na diminuição da sintomatologia, quanto na qualidade de vida dos pacientes.
Os resultados apontam para resultados positivos na intervenção fisioterapêutica por meio das técnicas de terapia manual, embora algumas somente quando associadas a outras. Dentre os estudos a grande maioria apresentou resultados satisfatórios na utilização da terapia manual. Esta revisão possibilitou perceber que os estudos que dão ênfase aos tratamentos fisioterapêuticos voltam-se para as formas de atuação dos profissionais de saúde junto aos pacientes. São poucos os artigos que buscam conhecer a função do profissional em fisioterapia que vivencia cotidianamente o alívio da dor, algo imprescindível para poder melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Os dados analisados sugerem a necessidade de futuras pesquisas sobre o tratamento da DTM em diferentes etapas do desenvolvimento da disfunção, pois durante a busca observou-se que há poucas publicações de estudos clínicos ou relatos de casos sobre o tema no período delimitado, em língua portuguesa, ocorrendo muitas revisões de literatura compreendendo artigos publicados em período anterior ao demarcado, teses e dissertações.
CONSIDERAÕES FINAIS
Nesta revisão da literatura sobre o tratamento da DTM, buscando estudos que comprovassem a eficácia das técnicas manuais no tratamento fisioterapêutico das disfunções temporomandibulares para avaliar a influência desse tratamento na melhoria dos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes portadores de desordem temporomandibular o que permitiu um conhecimento maior sobre essa articulação, suas possíveis disfunções, sintomatologia e etiologia, que por ser multifatorial, necessita deuma intervenção interdisciplinar, tornando o tratamento mais completo e com melhores resultados. 
Concluiu-se, então, após a finalização deste trabalho que a fisioterapia por meio de suas técnicas terapêuticas pode beneficiar pacientes com DTM reduzindo a dor e aumentando a mobilidade, além de reequilibrar a ATM.
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