Neoplasias (mamária e tireóide).

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TUTORIA 6 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
fonte: Cap. 20 (Bogliolo), Cap. 23 (Robbins), Cap. 197, 226 (Cecil)
TEMA: NEOPLASIAS MAMÁRIAS E DE TIREOIDE
1-SOBRE OS CARCINOMAS DE MAMA DEFINIR:
● CLASSIFICAÇÃO:
Quase todas as neoplasias malignas da mama são adenocarcinomas e, com base
na expressão de receptores de estrogênio e HER2, podem ser divididas em três
subgrupos biológicos principais: receptores de estrogênio (RE)-positivos,
HER2-negativos (50% a 65% dos tumores); HER2-positivos (10% a 20% dos tumores,
que podem ser tanto RE-positivos quanto RE-negativos), e RE-negativos, HER2-negativos
(10% a 20% dos tumores).
→ Carcinomas RE-positivos e HER2-negativos: Constituem 50% a 65% dos casos,
herdaram mutações de linhagem germinativa no BRCA2, mesmas alterações genéticas
são geralmente encontradas na atipia epitelial plana e na hiperplasia ductal atípica. São
denominados “luminais”, já que são semelhantes às células luminais mamárias
normais em termos de padrão de expressão mRNA, que é dominada por genes que são
regulados pelo estrogênio.
→ Carcinomas HER2-positivos: 20% dos cânceres de mama e podem ser tanto
RE-positivos quanto RE-negativos, são mutações germinativas no TP53. Um terço ou
mais desses carcinomas responde completamente a anticorpos que se ligam e bloqueiam a
atividade do HER2. Trastuzumab (Herceptin), um anticorpo monoclonal humanizado que
se une especificamente ao HER2 e o inibe, melhore de maneira notável o prognóstico de
pacientes com superexpressão de HER2, nem todos os carcinomas HER2-positivos
respondem ao tratamento, alguns até se tornam resistentes a ele.
→ Carcinomas RE-negativos e HER2-negativos: Aproximadamente 15%, é
independente das alterações mediadas pelos receptores de estrogênio. São os tipos de
tumores mais comuns em pacientes com mutações germinativas no BRCA1, os tumores
esporádicos desse tipo geralmente têm mutações que acarretam perda de função no
TP53. Tipo basal. Mais comuns em mulheres jovens, antes da menopausa, e também
em afro-americanas e hispânicas. Esses carcinomas podem metastatizar mesmo
quando ainda são pequenos, devido à alta proliferação e ao rápido crescimento. Muitas
vezes são detectados como massa palpável nos intervalos mamográficos.
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- Carcinoma in situ:
É definido como proliferação epitelial maligna restrita aos ductos ou dúctulos
mamários sem ter invasão estromal. Graças ao uso da mamografia como método de
rastreamento, a frequência do carcinoma in situ hoje chega a 25% de todos os cânceres
da mama. Esses têm alta correlação com carcinoma ductal in situ, como
microcalcificações agrupadas e pleomórficas, com distribuição segmentar.
→ Ductal in situ: é uma proliferação clonal de células epiteliais malignas,
limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal. O termo “ductal” foi utilizado para
descrever essa lesão porque quando envolve os lóbulos, o ácino expandido assume uma
aparência que lembra pequenos ductos. As células mioepiteliais estão presentes em
lóbulos e ductos, apesar de poderem estar em menor número. O CDIS pode se
disseminar pelo sistema ductal e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da
mama. Com base no padrão arquitetural da neoplasia, a lesão pode ser classificada nos
seguintes tipos: comedocarcinoma, cribriforme, micropapilar, papilar e sólido. Existem
pouca definição dos padrões arquiteturais, coexistência de vários padrões na mesma
lesão. Somente os tipos comedocarcinoma e micropapilar apresentam relevância
clínica, o primeiro por se associar mais a focos de invasão e o segundo pela tendência
à multicentricidade. Comedocarcinoma (ou carcinoma ductal in situ com comedonecrose)
refere-se a tumor de alto grau nuclear associado à área de necrose extensa que ocupa o
interior do ducto.
A classificação em graus histológicos baseia-se sobretudo no grau nuclear e na
presença ou ausência de necrose. O grau nuclear é determinado de acordo com o
pleomorfismo nuclear, o tamanho do núcleo e a presença de nucléolo. Necrose só é
considerada quando se visualizam pequenas ou grandes áreas de necrose do tipo comedo;
necrose de células isoladas não é considerada para a classificação. Além de recidivar
com maior frequência, o carcinoma in situ de alto grau tem maior tendência a
desenvolver focos de invasão do estroma.
CDIS:
obs.: O carcinoma ductal in situ surgindo do sistema ductal da mama pode ascender até
os ductos galactíferos e para a pele do mamilo sem romper a membrana basal. As
células neoplásicas rompem a barreira normalmente estreita entre as células epiteliais
escamosas, permitindo o extravasamento de fluido extracelular, formando uma crosta
escamosa exsudativa. Doença de Paget do mamilo é uma manifestação rara do
câncer de mama (1% a 4% dos casos) que se apresenta como uma erupção eritematosa
unilateral com uma crosta escamosa. Prurido é comum, e a lesão pode ser confundida
com eczema. As células de Paget são facilmente detectadas pela biópsia do mamilo ou em
preparados citológicos do exsudato.
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→ Lobular in situ: é uma proliferação clonal de células dentro de ductos e
lóbulos que crescem de uma maneira não coesa, geralmente devido à perda da
proteína de adesão tumoral E-caderina. O termo “lobular” foi usado para descrever essa
lesão porque a célula se dissemina mas não altera os espaços envolvidos, e, portanto, a
arquitetura lobular subjacente é preservada. O CLIS é sempre um achado incidental de
biópsia, já que não está associado a calcificações ou reações estromáticas que produzem
densidades mamográficas. Representa 10 a 30% dos carcinomas in situ e quase sempre
apresenta-se como lesão não palpável encontrada como achado incidental em mulheres
na pré-menopausa. O risco de uma mulher com CLIS removido cirurgicamente
desenvolver carcinoma invasor aumenta cerca de 1% ao ano. O aumento do risco vale para
ambas as mamas, podendo o carcinoma que surge ser ductal ou lobular invasor. O CLIS
apresenta alterações morfológicas e genéticas semelhantes às encontradas no carcinoma
lobular invasor. O CLIS é um fator de risco para carcinomas invasivos.
- Carcinomas invasivos:
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→ Ductal invasivo: O carcinoma ductal invasor (sem outra especificação, SOE),
que é o tipo mais frequente de câncer da mama, representa um grupo heterogêneo de
lesões que se caracterizam pela ausência de achados morfológicos que permitam
enquadrá-las em um dos subtipos especiais. Entre os carcinomas ductais, pode-se
encontrar todos os subtipos classificados de acordo com o padrão de expressão gênica
(luminais, HER2/neu, basais e outros). O tumor apresenta-se como massa palpável,
endurecida, em média com 2 a 3 cm de diâmetro. A lesão é bem visualizada na
mamografia e manifesta-se por densidade irregular e microcalcificações frequentes.
Macroscopicamente, trata-se de massa relativamente bem individualizada, de
forma variável, com superfície de corte amarelada e consistência firme, contendo
trabéculas que se irradiam a partir do centro da lesão. Esse aspecto macroscópico,
semelhante a um caranguejo, foi uma das razões para a origem da palavra câncer. Estrias
esbranquiçadas semelhantes a riscos de giz, às vezes observadas na superfície de corte,
são decorrentes da elastose periductal e não da necrose, como era anteriormente
interpretado. Quando o estroma é exuberante, o tumor é brancacento, muito duro e
chamado carcinoma cirroso.
→ Lobular invasivo: O carcinoma lobular representa 10% dos carcinomas
invasores da mama e tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 90% das
pacientes. Apesar desse aspecto favorável, o tumor tem maior tendência à bilateralidade
e taxa elevada de recidiva sistêmica tardia, com metástases em diferentes locais. As
variantes mostram perda de expressão de E-caderina, o que pode ser útil no
diagnóstico diferencial com carcinoma ductal. Macroscopicamente, algumas lesões são
firmes e estreladas, outras aparecem como “espessamento” difusoda mama. Ao
microscópio, as células são relativamente pequenas, homogêneas, com padrão de
crescimento difuso, infiltrando-se no estroma em forma de fila indiana, em que as
células se dispõem entre as fibras colágenas, às vezes com padrão em alvo.
Clinicamente, o carcinoma lobular invasor apresenta-se como massa palpável ou
lesão difusa que produz pouca alteração na textura da mama, não sendo por isso
detectada pela mamografia. A maioria dos carcinomas lobulares é do tipo luminal A; a
variante pleomórfica pode ser luminal B ou do tipo HER2/neu.
- Doença de Paget:
É uma entidade clinicopatológica caracterizada por lesão eczematosa no mamilo
causada por disseminação intraepidérmica de células malignas de carcinoma
intraductal ou invasor subjacente. A doença de Paget pode ser sinal tanto de neoplasia
localizada e curável como a primeira manifestação de carcinomas de mau prognóstico. Em
50% dos casos, a lesão subjacente é um carcinoma invasor ou intraductal extenso; em
apenas 10% das pacientes, o tumor não é palpável e está confinado aos ductos logo abaixo
do mamilo. O principal diagnóstico diferencial é com melanoma, que tem aspecto
histológico semelhante. Em praticamente todos os casos da doença de Paget, suas
células são positivas para a proteína codificada pelo gene HER2/neu, uma proteína de
motilidade das células neoplásicas, por isso a expressão do HER2/neu parece
relacionar-se com a capacidade de deslocamento das células no interior do sistema
ductal.
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- Carcinoma inflamatório:
Carcinoma inflamatório refere-se a uma forma de apresentação clínica do
carcinoma mamário e não a um subtipo histológico. O tumor tem grande importância
clínica por produzir sinais semelhantes aos de uma inflamação aguda, como edema,
vermelhidão e calor, podendo simular condições benignas (p. ex., abscessos, necrose
gordurosa). Na maioria das vezes, trata-se de carcinoma pouco diferenciado e com
péssimo prognóstico.
- Carcinoma mamário masculino:
Representa apenas 1% de todos os carcinomas mamários. História familiar,
alterações hormonais, idade superior a 50 anos, exposição a radiações e obesidade
são fatores de risco. Cerca de 4 a 14% dos casos estão relacionados com mutação no
gene BRCA 2, e 3 a 8%, à síndrome de Klinefelter (homens com cópia extra do
cromossomo X). Descarga mamilar e doença de Paget são formas relativamente comuns
de apresentação clínica. O carcinoma da mama masculina é positivo para receptores de
estrógeno. Carcinomas da próstata podem metastatizar na mama masculina e simular
tumores primários.
● FISIOPATOLOGIA:
Como em outras neoplasias, o câncer de mama é uma proliferação clonal que se
origina de células com várias mutações genéticas, que são adquiridas por influência de
exposições hormonais ou genes suscetíveis herdados. Em termos etiopatogenéticos, os
carcinomas da mama podem ser divididos em dois grandes grupos: (a) carcinomas
hereditários; (b) carcinomas não hereditários ou esporádicos.
Os carcinomas hereditários representam 5 a 10% dos carcinomas da mama.
Aproximadamente 12% dos casos de câncer de mama ocorrem devido à hereditariedade de
um gene ou genes suscetíveis.
A probabilidade de uma etiologia hereditária aumenta quando existem parentes
de primeiro grau afetados, idade precoce, múltiplos cânceres ou membros da família
com outros cânceres específicos. Os carcinomas associados a mutações no BRCA1
caracterizam-se por mostrarem-se, em geral, pouco diferenciados e, possuírem margens
de crescimento expansivas, terem infiltrado linfocitário e serem negativos para
receptores de estrógeno e HER2/neu. Carcinomas associados ao BRCA1 exibem
expressão dos marcadores ceratina 5, P-caderina, p63 e EGRF.
Apesar de anormalidades nos genes BRCA1 e BRCA2 serem responsáveis por
cerca de 90% dos casos de câncer da mama hereditário, mutações germinativas em
outros genes, como o TP53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden),
ATM e CHEK2, também estão associadas ao carcinoma mamário hereditário.
Embora grande parte dos carcinomas não hereditários ou esporádicos esteja
relacionada com estimulação estrogênica prolongada e tenha uma via carcinogênica
que passa por lesões proliferativas (hiperplasias ductais e lobulares, carcinoma in situ e
carcinoma invasivo). A maioria desses genes tem papéis complexos e correlacionados na
conservação da integridade genômica. Depois que uma célula sofre uma mutação em seu
DNA, o ciclo celular deve ser interrompido para que ocorra um reparo no DNA ou então a
morte celular por apoptose. O gene ATM detecta as mutações no DNA e com o p53 e
CHEK2 induz a interrupção do ciclo celular. O BRCA1, BRCA2 e CHEK2 têm funções
importantes no reparo da cadeia dupla de DNA. Se qualquer uma dessas funções
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estiverem prejudicadas, a probabilidade de que as células com mutações no DNA irão
sobreviver é maior e a mutação será propagada.
A exposição hormonal estimula o crescimento da mama durante a puberdade, ciclos
menstruais e gravidez, aumentando assim o número de células com potencial para originar
o câncer. A proliferação do epitélio mamário durante o ciclo menstrual também
propicia um acúmulo de lesões no DNA, e o intervalo temporário na divisão celular que
ocorre durante a última parte do ciclo menstrual permite que ocorram reparos no DNA
alterado e que as mutações sejam excluídas do genoma. A repetição desse processo
durante cada ciclo pode estar por trás da associação entre o número cumulativo de
ciclos menstruais de uma mulher e seu risco de desenvolvimento de um câncer de
mama. Uma vez que células pré-malignas ou malignas estejam presentes, os hormônios
podem estimular seu crescimento, assim como o crescimento de células estromáticas
normais que podem ajudar e favorecer o desenvolvimento do tumor.
● FATORES DE RISCO:
A idade tem
nítida influência. O
tumor é muito raro antes
de 25 anos; a incidência
aumenta a partir de 30
anos, com pico entre 50
e 60 anos.
Dados
epidemiológicos mostram
clara associação, em
países ocidentais, entre
incidência do câncer da
mama e alguns
comportamentos, como
etilismo, dieta hipercalórica,
rica em lipídeos e gordura
animal e falta de exercício
físico.
História familiar é
fator de risco bem
estabelecido para o câncer
da mama. Cerca de ⅓ das
mulheres com carcinoma
mamário tem história familiar
de um ou mais parentes de
primeiro grau com a mesma neoplasia, embora somente pequena fração desses casos (5
a 10%) seja de carcinoma hereditário. Esse aumento de risco se deve, provavelmente, à
associação de genes que aumentam a suscetibilidade de baixo risco e a participação de
fatores ambientais. São identificados dois genes (BRCA1 e BRCA2) que, quando
mutados, associam-se a aumento de suscetibilidade ao câncer da mama.
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Estímulo estrogênico por longo tempo (menarca precoce, menopausa tardia,
primeira gestação tardia – após os 35 anos) aumenta consideravelmente o risco de
desenvolvimento de carcinoma mamário. Isso porque o epitélio mamário possui
receptores para estrógenos e responde aos estímulos destes. Embora em relação aos
estrógenos endógenos não existam dúvidas quanto ao seu papel na carcinogênese
mamária, há controvérsias acerca da associação entre uso de hormônios esteroides
exógenos e aumento do risco de câncer da mama. Até o momento, não existem dados
convincentes de que a contracepção hormonal aumenta o risco de câncer mamário.
A menarca com idade inferior aos 11 anos aumenta o risco em 20% quando
comparadas às mulheres com menarca após os 14 anos. A menopausa tardia também
aumenta o risco. Em mulheres nulíparas ou mulheres que têm mais de 35 anos
quando deram à luz pela primeira vez. Uma biópsia mamária anterior revelando
hiperplasia atípica ou alterações proliferativas aumenta o risco de carcinoma invasivo.
A TH da menopausa aumenta o risco de câncer de mama, particularmente
quando estrogênio e progesterona são administrados em conjunto por anos. A maioriados
casos é de carcinomas pequenos com RE-positivos. Ao contrário, os contraceptivos
orais não parecem aumentar o risco de câncer de mama. A redução do estrogênio
endógeno pela ooforectomia (remoção cirúrgica dos ovários) diminui o risco de
desenvolvimento de câncer de mama em até 75%. Fármacos que bloqueiam os efeitos
estrogênicos (p. ex., tamoxifeno) ou a formação do estrogênio (p. ex., inibidores de
aromatases) também diminuem o risco de tumores RE-positivos.
O câncer se origina em áreas de maior densidade mamográfica, sugerindo que
o aumento da concentração de estroma fibroso é um marcador de risco e é
biologicamente importante para a oncogênese. A radiação torácica, secundária a
tratamentos de câncer, resulta em maior incidência de câncer de mama. O risco é
maior com a exposição na idade jovem e com altas doses de radiação. O consumo alto ou
moderado de álcool aumenta o risco. Os poluentes ambientais, como os pesticidas
organoclorados, têm efeitos estrogênicos em humanos. Quanto mais tempo a mulher
amamentar, maior a redução do risco. A lactação suprime a ovulação e pode
desencadear diferenciações terminais das células luminais.
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● EPIDEMIOLOGIA:
O carcinoma da mama é a neoplasia maligna extracutânea mais comum em
mulheres, perdendo apenas para o câncer de pulmão como causa de mortes por câncer. O
câncer de mama é raro em mulheres com idade inferior a 25 anos, mas a incidência
aumenta rapidamente depois dos 30 anos. O câncer de mama é a principal causa de
óbito por câncer nas mulheres em todo o mundo. No Brasil, o câncer da mama é o
mais incidente na população feminina.
A idade média no diagnóstico é de 61 anos para mulheres brancas, 56 anos
para mulheres hispânicas e 46 anos para mulheres afro-americanas. A incidência dos
casos de tumores RE-negativos e HER2-positivos é relativamente constante em todos
os grupos étnicos, mas o número de tumores RE-positivos é menor em mulheres não
caucasianas.
A mortalidade dos casos diagnosticados de câncer de mama se manteve
constante por muitos anos, mas desde 1994 diminuiu gradualmente de 30% para
aproximadamente 20%. Essa queda foi atribuída ao rastreamento mamográfico, assim
como a tratamentos mais eficazes. Entretanto, o declínio das taxas de mortalidade tem sido
menos expressivo nas mulheres afro-americanas, que mostram a maior taxa de
mortalidade. A incidência do câncer de mama é quatro a sete vezes maior nos Estados
Unidos e na Europa do que em outros países. Essa alteração na incidência provavelmente
acontece por causa da adoção do estilo de vida ocidental, porque as mulheres
engravidam mais tarde e menos vezes, diminuindo a amamentação.
● PREVENÇÃO E RASTREAMENTO:
Para prevenção:
- Mastectomia profilática e retirada dos ovários:
A mastectomia profilática parece reduzir o risco de desenvolvimento de câncer
de mama em cerca de 90% em indivíduos que estão em alto risco por causa de forte
histórico familiar ou de portadores de uma mutação de linhagem germinativa BRCA1 ou
BRCA2. A ooforectomia profilática em portadores da mutação BRCA tem mostrado
redução da incidência de câncer de mama em cerca de 50%, presumivelmente por causa
da redução nos esteróides ovarianos. É importante que as mulheres que optam por
mastectomia profilática sejam aconselhadas sobre a possibilidade de que o câncer pode se
desenvolver em remanescentes do tecido mamário que permanecem após a mastectomia
profiláctica.
- Quimioprevenção:
A observação de que a terapia endócrina adjuvante com o tamoxifeno também
reduziu o câncer de mama contralateral levou à avaliação do tamoxifeno como
quimiopreventivo para as mulheres que apresentam alto risco de câncer de mama. A
metanálise de quatro estudos randomizados de tamoxifeno versus placebo para mulheres
de alto risco confirmou uma redução de 38% no câncer de mama invasivo com o
tamoxifeno. O maior estudo clínico, o NSABP P01, selecionou aleatoriamente 13.388
mulheres de alto risco para o tamoxifeno ou placebo por 5 anos. Esse estudo mostrou
diminuição de 50% no diagnóstico de câncer de mama em todos os grupos etários, com
custo de maior risco de câncer de endométrio e eventos tromboembólicos em mulheres com
mais de 50 anos. Tais dados levaram à aprovação do tamoxifeno para reduzir a incidência
de câncer de mama nas mulheres com alto risco, conforme definido pelos critérios de
elegibilidade para essa experiência de prevenção.
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Outros MSREs (moduladores seletivos de receptores estrogênicos) foram
estudados como agentes quimiopreventivos. Dois estudos demonstraram a utilidade de
raloxifeno como estratégia de redução de risco de câncer de mama. Em um ensaio
clínico, a administração de raloxifeno reduziu a incidência de câncer de mama em mulheres
na pós-menopausa com risco médio de câncer de mama e risco cardiovascular elevado.
Um segundo estudo mostrou que o raloxifeno foi menos eficaz do que o tamoxifeno na
prevenção de câncer invasivo de mama em mulheres na pós-menopausa com alto risco
de câncer de mama. O uso de raloxifeno foi associado a menos cânceres uterinos do que o
tamoxifeno, mas tem o mesmo risco de eventos tromboembólicos. É aprovado pela FDA
para a redução de risco em mulheres na pós-menopausa de alto risco. Dois grandes
estudos de um inibidor de aromatase (anastrozol ou exemestano) mostram que qualquer
um desses fármacos reduz a incidência de câncer de mama em mulheres
pós-menopáusicas de risco moderado a alto, em aproximadamente 50%.
Um derivado da vitamina A, a fenretinida, mostrou algum impacto como um
agente quimiopreventivo para a prevenção secundária de sobreviventes de câncer de
mama na pré-menopausa, mas não encontrou lugar na prática de rotina. Finalmente,
grandes estudos epidemiológicos têm levantado a possibilidade de que o ácido
acetilsalicílico ou algumas estatinas também possam diminuir o risco de câncer de
mama, mas esses agentes não foram testados de forma prospectiva.
- Modificação do estilo de vida:
Estratégias de prevenção que envolvem as alterações do estilo de vida foram
sugeridas. A Women’s Health Initiative não mostrou um papel claro para uma dieta com
baixo teor de gordura como meio de prevenção do câncer de mama. Os exercícios
regulares, especialmente durante a adolescência, podem ser associados ao risco reduzido
de câncer de mama. Por meio da extrapolação de estudos epidemiológicos mencionados
anteriormente, a abstinência de álcool pode ligeiramente reduzir o risco de câncer de
mama.
Para rastreamento:
- Mamografia + USG;
- RM: tem sido promovida como
uma ferramenta de triagem útil
para as mulheres de alto risco
em virtude da mutação BRCA; de
fato, a American Cancer Society
recomendou a consideração da
triagem com RM para mulheres
cujo risco previsto para câncer de
mama seja maior que 20%.
● DIAGNÓSTICO:
Em 30 a 50% dos carcinomas da mama, no momento do diagnóstico existem
metástases em linfonodos axilares. Em geral, metástases em linfonodos indicam o
potencial metastático a distância e, de forma quantitativa, quanto maior o número de
linfonodos envolvidos, maior a probabilidade de já haver metástases sistêmicas. De
maneira geral, as metástases linfáticas ocorrem inicialmente nos linfonodos do nível
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inferior da axila, depois no médio e no superior. Metástases sistêmicas ocorrem mais nos
pulmões, ossos, fígado, suprarrenais, ovários e SNC. Cerca de 30% das pacientes sem
metástases axilares desenvolvem posteriormente metástases sistêmicas, o que indica que
parte dos carcinomas da mama são doenças sistêmicas no momento do diagnóstico.
A abordagem axilar no carcinoma mamário tem duas finalidades: uma terapêutica,
para tratar locorregionalmente a doença, e outra de estadiamento, para se avaliar o
estado dos linfonodos axilares. Metástases axilares são o principal fator prognóstico no
câncer da mama. Por outro lado, esvaziamento axilar completo associa-se a alta
morbidade, que inclui linfedema, dor, parestesia, hipoestesiae seroma. Destaca-se a
biópsia do linfonodo-sentinela que consiste na remoção do primeiro linfonodo que
recebe a drenagem linfática proveniente da mama e que, por isso, é referido como
linfonodo-sentinela. Quando este é acometido por metástases, há maior probabilidade de
acometimento de outros linfonodos da cadeia axilar.
Quanto maior o tumor, maior é o número de células malignas e maior a
probabilidade de surgirem clones com capacidade metastática. Cerca de 70 a 80% dos
tumores positivos para receptores de estrógeno (RE) ou de progesterona (RP)
respondem bem ao tratamento hormonal. Na prática casos RE-positivos e
RP-positivos mostram melhor resposta ao tamoxifeno, especialmente em recidivas;
casos RE-positivos e RP-negativos mais comumente desenvolvem resistência ao
tamoxifeno. Amplificação e/ou hiperexpressão do HER2/neu ocorre em 20 a 30% dos
carcinomas invasores e está associada a tumores de comportamento biológico
agressivo. Hiperexpressão do HER2/neu pode ser determinada por imuno-histoquímica
e deve ser quantificada. Casos com índice proliferativo > 10% mostram melhor resposta
a inibidores da aromatase e podem ser elegíveis para quimioterapia.
● TRATAMENTO:
É feito de maneira individualizada, avaliando todos os critérios diagnósticos, a
situação de saúde e a expectativa da paciente. Para tratamento do carcinoma in situ a
mastectomia total, a terapia tradicional, tem alta probabilidade de cura, mas estudos
sugerem que a conservação de mama é apropriada para mulheres portadoras de
CDIS. Diversos modelos têm sugerido que tamanho e grau de lesão e o estado da
margem cirúrgica são determinantes importantes da evolução. A excisão para obter
margens livres de tumores é fundamental. Além disso, o uso de tamoxifeno por 5 anos
pode reduzir a recorrência do diagnóstico de câncer de mama ipsolateral e contralateral
de câncer de mama em cerca de 50%.
As mulheres com CLIS (carcinoma lobular in situ) geralmente são tratadas por
meio da observação regular com exame da mama e mamografia. A mastectomia total
bilateral às vezes é considerada para mulheres com CLIS com outros fatores de risco
ou ansiedade extrema. Finalmente, essas mulheres são candidatas ao tamoxifeno ou ao
raloxifeno ou a um inibidor de aromatase como estratégia de redução de risco com base
nos resultados de vários grandes ensaios de quimioprevenção do câncer de mama.
- Cirurgia:
Embora a mastectomia radical (remoção da mama, conteúdos axilares e
musculatura torácica subjacente) tenha sido a base para o tratamento do câncer de mama
por muitos anos, ela raramente é realizada nos dias de hoje. A terapia de conservação
da mama (TCM) com lumpectomia mais radioterapia proporciona taxas de sobrevida
idênticas às da mastectomia radical modificada (remoção da mama e linfonodos) para
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mulheres com câncer de mama em estágios I e II. As contraindicações médicas para
TCM incluem doença multifocal, radioterapia prévia, gravidez em curso que impede o
uso oportuno da radioterapia, cosmética ruim e preferência da paciente.
Em razão de a probabilidade de disseminação micrometastática distante ser
altamente correlacionada com o número de linfonodos axilares patologicamente
envolvidos, a dissecção axilar tem sido tradicionalmente utilizada para fornecer
informações relativas sobre o prognóstico. O desenvolvimento de técnicas como do
linfonodo sentinela ajudou na detecção de metástases. Se o linfonodo sentinela está livre
de tumor, os demais linfonodos provavelmente estão livres também, e assim a cirurgia
axilar não é mais necessária.
- Radioterapia adjuvante:
A radioterapia tem sido a pedra angular na terapia de conservação da mama, porque
as mulheres que passam por uma lumpectomia isolada têm taxa de recorrência de
câncer de mama de até 40%, enquanto a taxa de recorrência é de menos de 10% com
radioterapia completa da mama. O papel da radioterapia pós-mastectomia continua sendo
uma questão de debate. Oncologistas especialistas em radioterapia recomendam radiação
pós-mastectomia para mulheres com mais de três linfonodos e discutem seu uso para
aquelas com envolvimento de um a três linfonodos, nas quais um benefício menor foi visto.
- Quimioterapia:
O benefício varia de acordo com a idade e o estado linfonodal. A terapia de
combinação parece ser mais eficaz do que a quimioterapia com agente único. O uso
cuidadoso dos agentes estimuladores de colônias pode minimizar as complicações da
neutropenia, mas as evidências atuais discutem contra o uso de agentes estimulantes de
eritrócitos no caso de anemia induzida pela quimioterapia. A indução da menopausa é
uma preocupação comum para mulheres na pré-menopausa. Sua incidência está
relacionada com o tipo e a duração da quimioterapia e a idade da paciente; a maioria das
mulheres com mais de 40 anos de idade vai sofrer de menopausa induzida por
medicamentos. É mais indicada em situações que apresentam classicamente maior taxa
de recidiva: tumor > 5cm, acometimento de > ou maior 4 linfonodos, invasão vascular
peritumoral presente, receptores negativos e alta taxa de proliferação celular.
- Terapia sistêmica adjuvante (CA inicial):
O tratamento adjuvante se define pelo uso da quimioterapia, da hormonioterapia, da
radioterapia ou da imunoterapia ou de uma associação dessas antes, durante ou depois de
um tratamento definitivo do câncer primário de mama. Seu objetivo é suprimir ou
erradicar as micrometástases clinicamente ocultas. As recomendações para o
tratamento sistêmico adjuvante baseiam-se no estado de menopausa, no estado dos
linfonodos, no tamanho do tumor e na extensão da expressão das proteínas RE, RP e
HER2 nas células de câncer de mama.
O tamoxifeno (20 mg/dia) tem sido a terapia endócrina mais amplamente
empregada. Ele melhora os resultados em mulheres de todas as idades com câncer de
mama RE ou RP-positivo. Seu perfil de efeito colateral inclui risco aumentado de
eventos tromboembólicos e câncer uterino, especialmente em mulheres na
pós-menopausa, em razão de suas propriedades agonistas do estrogênio. Os benefícios
potenciais incluem promoção da densidade óssea e diminuição do colesterol. O efeito
sobre o resultado da atividade alterada da enzima metabolizadora do tamoxifeno, CYP2D6,
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por administração de inibidores farmacológicos ou variantes do polimorfismo de nucleotídeo
único no gene CYP2D6, é uma área ativa de pesquisa.
Em mulheres na pós-menopausa, a fonte primária de estrogênio é a conversão de
andrógenos sintetizados pelas glândulas suprarrenais para o estrogênio através da
atividade de CYP19 ou aromatase nos tecidos periféricos, tais como os tecidos adiposos e
mamários. Os inibidores da aromatase (letrozol, anastrozol e examestano) inibem
especificamente essa conversão, levando a uma privação de estrogênios ainda maior em
mulheres mais velhas. Diversas experiências têm comparado a monoterapia com o inibidor
de tamoxifeno ou de aromatase ou a terapia sequencial; em conjunto, eles sugerem que o
uso de um inibidor de aromatase em algum ponto deve ser considerado para a maioria
das mulheres na pós-menopausa com câncer de mama invasivo positivo ao receptor
hormonal. Os efeitos colaterais incluem sintomas da pós-menopausa, osteoporose e
fraturas, além de artralgias. Os inibidores de aromatase não são úteis para o câncer de
mama negativo ao receptor, nem devem ser utilizados como monoterapia em mulheres na
pré-menopausa.
A proteína transmembrana HER2/neu é superexpressa em cerca de 20% dos
cânceres de mama, geralmente por causa de amplificação genética. A eficácia e a
segurança do anticorpo monoclonal, o trastuzumabe, no tratamento das mulheres com
câncer de mama metastático superexpressor de HER2, criaram a base para vários
estudos de adjuvância que, em geral, mostraram que a adição de 1 ano de trastuzumabe à
quimioterapia reduziu o risco de recorrência de cerca de 50% em mulheres com câncer
de mama precoce, de alto risco, HER2-positivo. A duração da terapia hormonal parece
sermuito importante. Evidências diretas sugerem que pelo menos 5 anos de terapia
endócrina adjuvante está associado a melhores resultados do que períodos mais curtos.
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2- SOBRE OS CARCINOMAS DE TIREÓIDE DEFINIR:
A tireoide é uma glândula endócrina ímpar e simétrica, situada na linha média do
pescoço, acessível à palpação, sobretudo quando sofre hiperplasia ou contém nódulos. A
semiologia das doenças da tireoide envolve uma sistemática que inclui história clínica,
exame físico com inspeção, palpação e ausculta e exames complementares, incluindo
dosagens bioquímicas e hormonais, estudos por imagens e avaliação morfológica (cito e
histopatológica). A regulação da síntese de T3 e T4 envolve dois mecanismos. Em um,
atua o clássico sistema de retroalimentação, por meio do TSH (hormônio estimulante da
tireoide), secretado pela adeno-hipófise. O TSH promove hipertrofia e hiperplasia da
tireoide e estimula a síntese de seus hormônios. O TRH, hipotalâmico, regula a
síntese e a liberação do TSH; o T3 e o T4 , por sua vez, inibem a secreção e antagonizam
a ação do TSH.
A secreção dos hormônios tireoidianos depende do iodo circulante sob a forma
de iodeto, o qual é captado no polo basal dos tireócitos, que fica em contato com os
capilares. O iodo penetra nas células junto com o sódio (bomba de sódio) graças ao
simportador NIS (transporte ativo), dirige-se ao polo apical do tireócito e atravessa a
membrana celular em direção à luz do folículo mediante ação de um outro transportador, a
pendrina. Na luz folicular, o iodo é incorporado à tireoglobulina, também secretada
pelos tireócitos, que forma o coloide. O TSH atua na tireoide por três mecanismos: (a)
estimula a proliferação de tireócitos; (b) ativa a biossíntese dos hormônios
tireoidianos; (c) favorece a liberação destes.
A síntese hipofisária de TSH fica sob controle negativo dos hormônios tireoidianos
(retrocontrole) e positivo de TRH de origem hipotalâmica. A produção de TSH depende
também de feedback negativo dos hormônios tireoidianos e de vários
neurotransmissores (adrenalina, VIP), fatores de crescimento (TGF, insulina) e citocinas.
Carência ou ingestão excessiva de iodo causa múltiplas tireopatias, sobretudo o
bócio, ainda frequente em pessoas que vivem em áreas com carência de iodo na
alimentação. Ao contrário, populações que ingerem quantidade maior de iodo
desenvolvem nódulos tireoidianos de modo mais frequente.
A secreção da calcitonina (feita pelas células C) independe de fatores de
regulação. Sua síntese está ligada ao metabolismo ósseo, ao paratormônio produzido
pelas paratireoides e à homeostasia do cálcio. Níveis séricos elevados de calcitonina
constituem-se em marcador diagnóstico e prognóstico no carcinoma medular da tireoide.
obs.: Em altas concentrações, a hCG pode induzir tireotoxicose clínica, o que ocorre
transitoriamente em cerca de 2 a 3% das gestações; tal quadro ocorre no primeiro trimestre
de gestação, mais precisamente entre a 8 a a 14 a semanas, correspondendo ao período
de pico de hCG.
Nódulos tireoidianos podem apresentar-se em quase todas as doenças da
tireoide. A ultrassonografia permite a identificação de lesões da ordem de milímetro,
permite uma classificação para os nódulos, que podem ser únicos ou múltiplos, em três
grupos: (a) sólidos; (b) císticos; (c) mistos (sólidos/císticos). Orientada pela
ultrassonografia, a punção de nódulos tireoidianos é hoje procedimento menos arriscado e
com maior sensibilidade, perdendo seu caráter cego. O estudo do parênquima não tumoral
tornou-se acurado graças à capacidade da ultrassonografia de alta resolução de reconhecer
lesões pequenas, de visualizar calcificações e de detectar modificações na ecogenicidade,
para mais ou para menos.
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Anticorpos antirreceptor de TSH influenciam a função e o crescimento
glandulares, tendo importante papel na patogênese das doenças tireoidianas
autoimunes. Tais anticorpos podem atuar em diferentes situações, como
estimuladores ou como bloqueadores da síntese dos hormônios tireoidianos, levando
a hipertireoidismo ou a hipotireoidismo, respectivamente.
- Tireoidite de Hashimoto:
É a causa mais comum de hipotireoidismo primário nas regiões em que os
níveis de iodo na dieta são adequados. A doença é mais comum em mulheres (10:1),
entre 45 e 65 anos. Clinicamente, manifesta-se por falência gradual da função tireoidiana
por destruição autoimunitária da glândula. A evolução natural é perda progressiva da
função tireoidiana, embora possa haver inicialmente hipertireoidismo transitório.
A carência de hormônios tireoidianos provoca lesões morfológicas mais graves:
(1) na composição dos tecidos conjuntivos, porque a síntese de glicosaminoglicanos,
é regulada em parte pelo TSH, cuja produção depende da atividade tireoidiana; (2) no
sistema esquelético, cujos crescimento e remodelagem dependem, entre outros fatores,
da síntese de matriz óssea e da interação dos hormônios tireoidianos com o
hormônio do crescimento e os hormônios sexuais, bem como de suas ações sobre a
cartilagem epifisária, núcleos de ossificação etc.; (3) no sistema nervoso, porque o
crescimento e a diferenciação de neurônios e a mielinização dependem, também, de
hormônios da tireoide.
Alterações da ossificação, especialmente da endocondral, levam ao nanismo
tireoidiano e à disgenesia epifisária, em que os centros epifisários mostram-se
fragmentados. Tais alterações no esqueleto surgem quando o hipotireoidismo já existe no
período pré-natal ou antes da puberdade. Por esse motivo, acompanha-se de
hipodesenvolvimento sexual. No hipotireoidismo alteram-se, também, todas as demais
atividades que dependem dos hormônios tireoidianos, sobretudo as funções metabólicas
(redução do metabolismo basal e da temperatura etc.), cardiovasculares (bradicardia),
gastrointestinais (retardamento do trânsito e constipação intestinal) etc.
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Acredita-se que a autoimunidade seja iniciada por defeitos em linfócitos T
reguladores (Treg), além do aparecimento de linfócitos TCD4+ associados a antígenos
tireoidianos. Função inadequada de linfócitos T reguladores permite o surgimento de
linfócitos TCD8+ contra células foliculares, além de estimular a síntese de anticorpos
antitireoides. Na doença formam-se anticorpos antitireoglobulina,
antiperoxidasetireoidiana, antitransportador de iodetos e antireceptor de TSH.
Anticorpos antireceptores de TSH bloqueiam a ação do TSH no parênquima,
resultando em hipotireoidismo. Anticorpos antitransportadores de iodeto impedem a
progressão do iodo para o interior do folículo, também contribuindo para síntese
deficiente dos hormônios. Macroscopicamente, a tireoide encontra-se simetricamente
aumentada de volume, tem aspecto lobulado e consistência firme-elástica e pode
estar aderida às estruturas vizinhas.
Clinicamente, a doença manifesta-se por aumento de volume da tireoide, que
apresenta consistência firme, superfície geralmente lobulada e menor mobilidade. Às
vezes, são palpados nódulos. Ocasionalmente, os pacientes se queixam de “sensação de
bolo na garganta”, disfagia ou sufocação. No início da doença, a função tireoidiana pode
permanecer normal, mas em geral surge hipotireoidismo progressivo.
- Bócio:
Em sentido amplo, bócio significa aumento volumétrico da tireoide (incluindo-se
tireoidites e neoplasias). Em sentido estrito, o termo corresponde a aumento da glândula
causado por hiperplasia do parênquima, que pode ser seguida de alterações regressivas.
A profilaxia do bócio no Brasil é determinada por legislação federal de 1956, quando se
criou a suplementação dietética de iodo no sal de cozinha, beneficiando populações
interioranas. Apesar disso, deficiência do micronutriente ainda existe nas regiões
Centro-Oeste (principalmente Goiás e Mato Grosso do Sul), oeste da Bahia, nordeste de
Minas Gerais, interior do Maranhão e Tocantins.
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● CLASSIFICAÇÃO:
A incidênciade nódulos tireoidianos aumenta ao longo da vida. Do ponto de vista
clínico, a principal preocupação em pessoas que apresentam nódulos na tireoide é a
possibilidade de neoplasia maligna. Felizmente, a maioria dos nódulos solitários da
tireoide se mostra como lesões não neoplásicas localizadas. Diversos critérios
clínicos fornecem pistas sobre a natureza de um nódulo tireoidiano:
• Nódulos solitários, em geral, são mais suscetíveis à neoplasia que nódulos
múltiplos.
• Nódulos em pacientes jovens são mais suscetíveis à neoplasia que os
encontrados em pacientes mais velhos.
• Nódulos em homens são mais suscetíveis à neoplasia que os de mulheres.
• Um histórico de tratamento por radiação da cabeça e do pescoço está
associado a uma incidência aumentada de malignidade tireoidiana.
• Nódulos funcionantes que captam iodo radioativo nos estudos de imagem
(nódulos quentes) são muito mais suscetíveis de benignidade que de malignidade.
Os adenomas da tireoide são tipicamente massas solitárias, discretas,
derivadas do epitélio folicular, razão pela qual são conhecidos como adenomas
foliculares. Além disso, são encapsulados, bem demarcado do parênquima tireoidiano
circundante por uma cápsula bem definida, completa e íntegra. Clinicamente, pode ser
difícil distinguir os adenomas foliculares dos nódulos dominantes da hiperplasia folicular
ou dos carcinomas foliculares, que são menos comuns. Em geral, os adenomas foliculares
não são precursores dos carcinomas. Os adenomas foliculares têm, em média, cerca de
3cm de diâmetro, embora alguns sejam muito maiores (≥ 10cm em diâmetro). Muitos
adenomas foliculares se apresentam como massas indolores unilaterais, que são
descobertas durante um exame físico de rotina. Os adenomas não funcionantes captam
menos iodo radioativo do que o parênquima tireoidiano normal. Devido à necessidade de
se avaliar a integridade capsular, o diagnóstico definitivo do adenoma somente pode ser
feito após um exame histológico cuidadoso da amostra ressecada. Os supostos
adenomas da tireoide são, portanto, cirurgicamente removidos para excluir
malignidade. Embora, em sua maioria, os adenomas sejam não funcionantes, um pequeno
subconjunto produz hormônios tireoidianos e causa tireotoxicose clinicamente aparente.
As mutações de ganho de função em um dos dois componentes desse sistema de
sinalização – mais frequentemente, o próprio gene codificador do receptor de TSH
(TSHR) ou na subunidade-α de Gs (GNAS) – fazem com que as células foliculares
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secretem o hormônio tireoidiano independentemente da estimulação de TSH
(“autonomia tireoidiana”). Isso leva a sintomas de hipertireoidismo e produz um nódulo
tireoidiano “quente” na imagem.
Os carcinomas têm incidência incomum, sendo responsáveis por cerca de 1,5%
de todos os cânceres. Tem-se observado predominância feminina entre os pacientes que
desenvolveram carcinoma tireoidiano no início ou no meio da vida adulta. Os principais
subtipos de carcinoma tireoidiano e suas frequências relativas são:
• Carcinoma papilífero (> 85% dos casos);
• Carcinoma folicular (5% a 15% dos casos);
• Carcinoma anaplásico (indiferenciado) (< 5% dos casos);
• Carcinoma medular (5% dos casos);
O carcinoma papilífero é a neoplasia maligna mais comum da tireoide,
correspondendo a mais de 60% dos carcinomas tireoidianos; entre os cânceres
relacionados com radiação, chega a 90% dos casos. No Brasil, em 2012 foram
diagnosticados cerca de 10.500 novos casos de câncer da tireoide em mulheres, sendo o
quarto tumor maligno mais comum no gênero feminino. O tumor manifesta-se em
qualquer idade, com predominância entre a 3ª e 4ª décadas, quando é três vezes mais
frequente em mulheres do que em homens. Em crianças, não há preferência por gênero.
O carcinoma papilífero pode ser oculto ou manifesto. Segundo a OMS, carcinoma
oculto é o que mede até 1,0 cm na maior dimensão. Pode ser único ou múltiplo, com ou
sem cápsula; muitas vezes, é encontrado por acaso em tireóides removidas cirurgicamente
por outras doenças ou à necrópsia. Os microadenomas papilares são um achado patológico
comum em 5% das glândulas tireóides excisadas por outros motivos. No entanto, os
carcinomas papilares de tireoide podem ser mais agressivos, com extensão para tecidos
adjacentes, envolvimento nodal extensivo e disseminação metastática a distância, mais
comumente para os pulmões. Em geral, esse comportamento agressivo é mais comum
em pacientes mais idosos.
Os carcinomas foliculares se apresentam como nódulos indolores que
aumentam lentamente. Com mais frequência, são nódulos frios nas cintilografias,
embora raras lesões mais bem diferenciadas possam ser hiperfuncionantes, captar iodo
radioativo e parecer quentes nas cintilografias. Os carcinomas foliculares têm uma
pequena propensão para invadir os linfáticos; os linfonodos regionais estão raramente
envolvidos, mas a disseminação vascular (hematogênica) é comum.
O carcinoma anaplásico de tireoide é uma neoplasia maligna, histologicamente
rara, indiferenciada e clinicamente agressiva que surge normalmente em mais velhos,
um quarto dos quais apresenta evidências de um câncer tireoidiano de tipo diferenciado
precedente. Os pacientes afetados apresentam uma massa de crescimento rápido no
pescoço anterior ou lateral associada à dor, sensibilidade e sintomas compressivos,
incluindo disfagia, disfonia e dispneia estridorosa. Os raros pacientes com doença
limitada ao pescoço podem ter sobrevida aumentada, mas quase todos os pacientes
recidivam em uns poucos meses e sucumbem à sua doença, com taxas médias de
sobrevida variando de três a sete meses. *Mais associado com a tireoidite de
Hashimoto!
Os carcinomas medulares da tireoide consistem em neoplasias neuroendócrinas
derivadas de células parafoliculares, ou células C, da tireóide, e são responsáveis por
aproximadamente 5% das neoplasias tireoidianas. Os carcinomas medulares, similares às
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células C normais, secretam calcitonina, cuja medição desempenha importante papel no
diagnóstico e no acompanhamento pós-operatório dos pacientes. Os carcinomas medulares
esporádicos, assim como os familiares, são lesões da fase adulta, com pico de incidência
aos 40 ou 50 anos. Os casos esporádicos de carcinoma medular chamam a atenção
médica mais frequentemente como uma massa no pescoço, algumas vezes associada a
disfagia ou rouquidão. Além da calcitonina circulante, a secreção do antígeno
carcinoembrionário pelas células neoplásicas é um biomarcador, especialmente para
avaliação pré-cirúrgica da carga tumoral e em tumores negativos para a calcitonina.
● FISIOPATOLOGIA:
O principal fator é irradiação de estruturas da cabeça ou do pescoço, como
ocorria no passado, especialmente na infância, no tratamento de hiperplasia ou tumoração
de amígdalas e adenoides, de hipertrofia tímica ou de afecções cutâneas como acne. Tem
frequência muito mais elevada desses tumores em pessoas expostas a acidentes
nucleares. O excesso de TSH como indutor de tumores tireoidianos parece dever-se à
estimulação prolongada da atividade mitogênica das células foliculares. Quando em
baixas doses, radiações ionizantes causam disfunção tireoidiana, elevando a taxa de TSH
no soro. Níveis altos de TSH associados a alterações celulares promovidas por
radioisótopos aumentam a incidência de neoplasias da tireoide.
Anormalidades em oncogenes e genes supressores de tumor conferem às
células vantagens de proliferação e sobrevivência. Os genes que controlam o tempo de vida
e a morte celular, como genes de apoptose, telomerase e reparo do DNA, também
intervêm diretamente no processo de tumorigênese. Os oncogenes mais envolvidos na
tumorigênese tireoidiana são RAS, RET, BRAF e PAX8-PPAR-γ. Mutações em RET/PTC,
RAS ou BRAF são encontradas em cerca de dois terços dos carcinomas papilíferos. A
mutação mais frequente no carcinoma papilífero ocorre no gene BRAF, que codifica
proteínas da família das RAF serina/treonina cinases, cuja ativação é desencadeadapela
ligação com proteínas RAS.
● FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO:
O maior fator de risco predisponente para o câncer tireoidiano é a exposição à
radiação ionizante, particularmente durante as primeiras duas décadas de vida. Nesse
sentido, há aumento significativo na incidência de carcinomas papilíferos entre crianças
expostas a radiação ionizante após o desastre nuclear de Chernobyl, em 1986. A
deficiência de iodo na alimentação (e, por extensão, sua associação com o bócio) está
ligada à alta frequência de carcinomas foliculares.
● EPIDEMIOLOGIA:
O carcinoma da tireoide é a neoplasia maligna endócrina mais comum. Nos EUA,
o câncer da tireoide tem incidência de 25 a 37/1.000.000 de habitantes/ano; constitui 1,2%
de todas as lesões malignas, mas representa cerca de apenas 0,4% das mortes por câncer.
O câncer tireoidiano é uma das neoplasias que menos levam os pacientes ao óbito:
somente 6 em 1 milhão de pessoas morrem em decorrência da neoplasia. No Brasil e em
outros países a taxa de mortalidade por câncer tireoidiano vem caindo. O acesso à
ultrassonografia e à PAAF para estudo citopatológico seguramente tem contribuído para
diagnóstico mais precoce. O carcinoma papilífero ocorre ao longo de toda a vida, embora
tenham incidência maior na faixa etária de 25 a 50 anos, sendo responsáveis pela maior
parte dos carcinomas associados à exposição prévia à radiação ionizante.
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● TRATAMENTO:
O tratamento do câncer epitelial de tireoide exige cirurgia, seguida, muitas
vezes, pela ablação com radioiodo do tecido tireoidiano remanescente. A
tireoidectomia total ou quase total com ressecção seletiva dos linfonodos do compartimento
central geralmente é o procedimento cirúrgico inicial apropriado. A cirurgia de tireoide
pode ser complicada pelo hipoparatireoidismo ou pela lesão do nervo laríngeo
recorrente, que provoca rouquidão, se unilateral, e obstrução das vias respiratórias, se
bilateral. A justificativa para cirurgia bilateral é a presença de doença bilateral no câncer
papilar de tireoide e um risco mais baixo de recidiva após a remoção bilateral da glândula.
Existe uma maior precisão na detecção de doença residual após a erradicação de todo o
tecido tireoidiano normal remanescente.
A maioria dos carcinomas foliculares é tratada com tireoidectomia total
seguida pela administração de iodo radioativo, que pode ser usado para identificar
metástases e remover as lesões. No pós-operatório, a administração de I¹³¹ após
estimulação com TSH pode ser utilizada para a ablação da pequena quantidade de
tecido tireoidiano normal, que geralmente permanece após a cirurgia. Este tecido, se não
for destruído, deixa os pacientes com tireoglobulina circulante e tecido concentrado em iodo
no escaneamento de todo o corpo, diminuindo a acurácia desses testes para identificar a
doença residual. O radioiodo tem sido associado a uma menor taxa de recorrência
tumoral em pacientes com doença avançada (estágios 3 e 4) na apresentação, mas não
há benefício clínico demonstrado da terapia adjuvante com radioiodo para pacientes com
estágios mais baixos da doença.
A estimulação com TSH do tecido tireoidiano residual, que é essencial para uma
terapia eficaz com radioiodo, pode ser conseguida através da suspensão temporária da
terapia com hormônio tireoidiano para promover a produção endógena de TSH ou através
da administração de tireotropina recombinante evitando a morbidade do hipotireoidismo. A
terapia com tiroxina é apropriada para todos os pacientes tratados para câncer
tireoidiano independentemente da extensão da cirurgia e se eles receberam terapia
ablativa com radioiodo. Além de fornecer a reposição do hormônio tireoidiano, a tiroxina
pode ser ajustada para suprimir o nível de TSH circulante do paciente para um nível
baixo ou normal-baixo, reduzindo a probabilidade de recorrência de tumor. Na
determinação do grau de supressão do nível de TSH, o risco de recidiva do câncer do
paciente deve ser ponderado contra as potenciais complicações tireotóxicas, como a perda
mineral óssea nas mulheres na pós-menopausa e a fibrilação atrial nos pacientes mais
idosos.