Pré-natal + mudanças fisiológicas da gestação

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TUTORIA 3 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
fonte: Cap. 7,8, 9, 10, 13 (Rezende)
Cap.100 (FEBRASGO)
TEMA: PRÉ-NATAL
1- COMPREENDER A ANAMNESE (SINAIS E SINTOMAS), O EXAME FÍSICO E
GINECOLÓGICO;
ANAMNESE:
Deve ser feita uma anamnese completa onde alguns fatores se destacam:
● Idade: Do ponto de vista biológico, a gravidez ocorre em melhores condições a
partir de 18 a 20 anos. A década entre os 20 e 30 anos é o período mais indicado;
● Cor: Deve ser considerada, pois mulheres de etnia africana são mais propensas
ao vício pélvico e à pré-eclâmpsia;
● Profissão: Intoxicações produzidas por álcool, chumbo, fósforo, nicotina etc., de
modo que é importante ter conhecimento da profissão da gestante, principalmente
quando ela é predisposta a abortamento, para que possa ser orientada quanto à
conveniência de abster-se de esforço físico;
● Nacionalidade, condições de moradia: Pode-se rastrear a possibilidade de
enfermidades capazes de influenciar a gestação (como doença de Chagas,
esquistossomose, malária, zika);
● Estado civil: Identificar o tipo de ajuda que a gestante terá durante todo o
processo;
● Antecedentes familiares: Deve-se inquirir sobre estados mórbidos nos
ascendentes e colaterais (p. ex., diabetes, pré-eclâmpsia), incluindo ocorrência de
malformações, tanto da gestante quanto do parceiro;
● Antecedentes pessoais: É possível inferir a existência ou não de deficiências
alimentares que tenham participado no desenvolvimento ou produzido raquitismo,
que prejudica o esqueleto, especialmente na constituição da pelve. Devem-se
obter detalhes sobre a instalação da puberdade, incluindo a menarca e as
características dos ciclos menstruais sucessivos, informações que podem
orientar o obstetra sobre possíveis deficiências endócrinas e fatores de
hipodesenvolvimento genital. Devem ser pesquisados também os antecedentes
pessoais patológicos relacionados com enfermidades anteriores, as operações e
as medicações de uso regular e alergias medicamentosas. Os hábitos de vida
da gestante também devem ser questionados durante a anamnese inicial, como a
prática de atividade física, devendo-se quantificar sua frequência e intensidade, a
ingestão alimentar, a prática de tabagismo, etilismo ou uso de outras
substâncias, pois são fatores que podem influenciar o desfecho obstétrico;
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● Antecedentes obstétricos:
▶ Paridade: Os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores
nas primíparas e naquelas que deram à luz mais de quatro vezes;
▶ Intervalo interpartal: Os riscos reprodutivos estão reduzidos quando o intervalo entre
os partos é de, no mínimo, dois anos;
▶ Evolução dos ciclos gravídico-puerperal anteriores: Devem ser coletadas informações
sobre as gestações, os partos e puerpérios anteriores, e sobre a ocorrência de
abortamentos, toxemia e condições de aleitamento;
Termos interessantes:
Primigrávida ou primigesta é a mulher que concebe pela primeira vez;
Primípara é a parturiente do primeiro concepto ou a que está na iminência de
fazê-lo;
Multigesta ou multigrávida aplica-se à que gestou muitas vezes, independentemente
da duração da gravidez;
Paucípara a que pariu poucas vezes (até três);
Nulípara é a mulher que jamais deu à luz;
Nuligesta a que nunca esteve grávida;
Obs.: Os sufixos gesta- e para- referem-se a gravidezes e partos anteriores
respectivamente, e não aos conceptos:
→ única gestação gemelar = Igesta e Ipara;
→ dois abortamentos com terceira gestação em curso = IIIgesta e 0para;
● Atividade sexual: Nos casos de gravidez normal, fica a critério do casal; na
ameaça de abortamento e de parto pré-termo, deve ser evitada. No último
trimestre, o crescimento do ventre dificulta a atividade sexual.
● Viagens aéreas: Em geral, mulheres com gestações únicas, não complicadas,
podem voar longas distâncias até 36 semanas de gravidez; e após 28 semanas,
pode ser exigido um atestado do médico que confirme a normalidade da gestação e
a data provável do parto. As grávidas devem ser informadas de que longas viagens
aéreas estão associadas a risco aumentado de trombose venosa.
● Vacinação:
→ Antes da vacinação, todas as mulheres em idade fértil devem ser avaliadas sobre
a possibilidade de estarem grávidas;
→ As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba,
pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, em função
do risco teórico ao feto;
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→ Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, COVID-19*, gripe [inclusive a
H1N1], pólio-Salk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser
aplicadas com segurança;
*A FEBRASGO publicou que as gestantes devem se vacinar para a COVID-19!
→ Lactantes podem ser vacinadas;
obs.: TDAP (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis): deve ser administrada
no 3º trimestre da gravidez (27 a 36 semanas), não obstante a vacinação prévia, e repetida
a cada gestação. Mulheres de risco para hepatite B devem ser vacinadas na gravidez (três
doses).
● Alimentação:
Deve instruir a consumir alimentos que formem resíduo (legumes e vegetais
folhosos, substâncias ricas em fibras, frutas cítricas, ameixa, mamão) e ingesta
liberal de água. Estimular dieta fracionada e com pequenos volumes, evitando-se a
ingestão de alimentos gordurosos, café, chá, mate, além do tabaco e álcool.
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A dieta durante a gravidez deve alcançar, no mínimo, 1.600 kcal/dia para que não
haja prejuízo no desenvolvimento
fetal. Em populações de países em
desenvolvimento, deficiências
nutricionais específicas podem ser
identificadas, tais como de ferro e de
iodo.
● Atividade física:
A gravidez é a época ideal
para manter ou adotar estilo de vida
saudável. Mulheres com gravidez não
complicada devem ser engajadas em exercícios aeróbios e de força durante a gestação e
no pós-parto. O exercício regular durante a gravidez melhora ou mantém o
condicionamento físico, ajuda o controle do peso, reduz o risco de DMG em mulheres
obesas e aumenta o bem-estar psicológico.
Atividades de risco extremo de queda ou de trauma abdominal devem ser
evitadas na gravidez. Do mesmo modo, o mergulho em profundidade não é
aconselhado, em função, pois a circulação pulmonar fetal é incapaz de filtrar a formação
de bolhas. Podem ser recomendados caminhada acelerada, natação e ciclismo.
Corrida, tênis e treinamento de força (musculação) também podem ser realizados com
moderação para aquelas que regularmente já praticavam essas modalidades.
EXAME FÍSICO:
● Inspeção:
Junto aos limites do couro cabeludo ocorre a formação de lanugem, bastante
evidente, em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexos
do metabolismo próprio da grávida e principalmente das influências hormonais, o que
constitui o sinal de Halban.
O cloasma ou máscara gravídica pode surgir, é
uma pigmentação difusa ou circunscrita, mais nítida nas
áreas muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática),
de tonalidade escura, que mancha a pele. Essa deposição do
pigmento pode ser abrandada poupando-se a pele da
insolação. A hiperpigmentação da gestante parece ser
consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise.
Em função da hipertrofia da tireoide, a
circunferência do pescoço apresenta-se aumentada.
A inspeção mostra mamas com volume
aumentado, em consequência da hipertrofia e das modificações que ocorrem
gradativamente para prepará-las à amamentação. A partir da 16ª semana aparece
secreção de colostro, que pode ser percebida pela expressão da base na direção dos
canais galactóforos. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta,
ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos, chamada
também aréola gravídica (sinal de Hunter). A circulação mais intensa que acompanha o
desenvolvimento das mamas pode ser notada por uma trama de vasos venosos na pele,
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a rede de Haller. Durante a gestação, aparecem na aréola primitiva os tubérculos de
Montgomery, em número de 12 a 15, que costumam regredir no puerpério.
Observa-se os tubérculos de Montgomery, aréola
secundária (sinal de Hunter) e estrias abundantes.
O abdome exibe as resultantes da distensão de sua parede
pelo útero gravídico em crescimento. A cicatriz umbilical, antes uma
depressão, torna-se plana e, por vezes, saliente.
Evidencia-se a hiperpigmentação da linha alva (linea nigra)
principalmente nas mulheres de pele mais escura.
A inspeção também mostra, na gestante, o aparecimento de
estrias ou víbices, produzidas pela sobredistensão do retículo de fibras
elásticas.
É comum que apresentem dilatação circunscrita de
vasos sanguíneos, exagerada pela influência da
gestação, ou mesmo varizes aumentadas. No final da
gravidez é possível se observar edema.
A pigmentação da pele mostra-se mais carregada, formando-se uma
aréola escura em torno do ânus. A influência hormonal da gestação e,
posteriormente, o fator mecânico modificam a mucosa, que se mostra
hiperpigmentada, tumefeita e com uma coloração modificada. De
rosada torna-se cianosada, violácea ou azulada. Essas alterações são
percebidas muito precocemente (sinal de Jacquemier ou sinal de
Chadwick, a mesma tonalidade da mucosa vaginal constitui o sinal de
Kluge).
● Palpação:
O palpar obstétrico está relacionado com o útero e seu conteúdo. A altura uterina é
estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e delimitando-se,
sem comprimir, o fundo do útero. A fita métrica mede o arco uterino, o que possibilita o
cálculo da idade da gravidez e acompanhamento o crescimento fetal. A circunferência
abdominal é avaliada no nível da cicatriz umbilical; em uma gestante a termo com peso
normal tem cerca de 90 a 92 cm.
Pela palpação podem-se reconhecer a consistência elástico-pastoso-cística,
característica do amolecimento da parede uterina da gestante, e, em função da
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quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou menor tensão. Pode-se avaliar por ela
a existência de polidrâmnio. Percebem-se, durante a gestação, as contrações de
Braxton-Hicks.
A palpação possibilita o reconhecimento da superfície lisa e regular da parede
do útero grávido normal ou de nódulos e saliências, que denunciam tumores miomatosos.
O reconhecimento do feto, sua apresentação e posição. Para sistematizar a
técnica da palpação, são consideradas as suas diversas fases (manobras de Leopold
Zweifel):
▶ Primeiro tempo: Delimita-se o fundo do
útero com ambas as mãos comprimindo a parede
abdominal com as bordas cubitais, tomando contato,
tanto quanto possível, com as suas faces posterior e
anterior. As mãos se dispõem encurvadas, procurando
reconhecer, com a face palmar, o contorno do fundo do
útero e a parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos
é possível identificar o polo pélvico, com a
característica de ser mais volumoso que a cabeça,
esferoide, de superfície irregular, resistente mas
redutível, que deixa perceber, às vezes, as cristas ilíacas
como duas proeminências. No caso de aí estar o polo
cefálico, verifica-se um corpo de superfície regular,
resistente e irredutível, com duas regiões características,
o occipital e a fronte.
▶ Segundo tempo: Procuram-se deslizar as mãos, do fundo
uterino, em direção ao polo inferior do órgão, tentando
sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de
um ou outro lado do útero. A região dorsal do feto
apresenta-se como uma superfície resistente e contínua,
plana no sentido longitudinal e convexa no transversal.
▶ Terceiro tempo: Conhecida, mais particularmente,
por manobra de Leopold ou Pawlick, visa à exploração da
mobilidade do polo que se apresenta em relação com o
estreito superior. Seria um dos tempos da técnica
sistematizada por Leopold, e nela se procura apreender o
polo entre o polegar e o médio da mão direita,
imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o
grau de penetração da apresentação na bacia. Quando ela
está alta e móvel, esse polo balança de um lado para outro.
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▶ Quarto tempo: Deve-se explorar a escava em
último lugar, quando se costuma encontrar o polo cefálico,
com caracteres mais nítidos. O examinador volta suas
costas para a cabeça da paciente e coloca as mãos sobre
as fossas ilíacas, caminhando em direção ao
hipogástrio, paralelas à arcada crural, afastadas uma da
outra cerca de 10 cm. Com as extremidades dos dedos,
procura penetrar na pelve. Abarcando o polo, deve-se
verificar, pelas suas características, se é o cefálico ou o
pélvico. Sendo o cefálico menor, liso, consistente,
irredutível, e o pélvico, maior, irregular, amolecido e
deprimível. Trata-se, respectivamente, de apresentação
cefálica ou pélvica. Na córmica (situação transversa), a
escava está vazia.
● Ausculta:
Os BCF costumam ser percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A
ausculta clínica pode ser imediata ou direta, colocando-se o ouvido sobre a parede
abdominal da paciente, e mediata ou indireta, com o estetoscópio. Por intermédio do sonar
Doppler, que pode ser usado de 10 a 12 semanas de gestação e que facilita a audiência
e a identificação do pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal.
Os batimentos fetais nunca são isócronos com o pulso materno. Sua
frequência oscila entre 110 e 160 bpm, com média de 140. Os batimentos são mais
facilmente audíveis no chamado foco máximo de auscultação. O foco
máximo de ausculta varia de acordo com a posição do bebê, mas está
relacionado sempre com o polo cefálico devido à proximidade com a
área cardíaca.
Na apresentação cefálica, esse foco encontra-se nos quadrantes
inferiores do abdome materno, à esquerda ou à direita, conforme a posição
(à direita). No que se refere à descida e à rotação da cabeça fetal no evoluir
do trabalho de parto, o foco de escuta gradativamente se desloca para
baixo e em direção à linha mediana, podendo ser encontrado nos
quadrantes superiores do abdome, à esquerda ou à direita, na
apresentação pélvica. Na apresentação córmica, está na linha média,
junto à cicatriz umbilical.
Na gravidez gemelar é possível identificar dois focos máximos de
ausculta, um para cada feto. Não sincrônicos têm características diferentes,
principalmente no que concerne à frequência, que diverge em 8 ou 10 bpm.
● Toque:
Pode ser unidigital, bidigital (mais comum) ou manual
(excepcional), sendo este último realizado quando a apresentação
estiver muito alta e já na mesa operatória, com a paciente anestesiada.
É indicada a realização do toque vaginal na paciente com a bexiga e o
reto esvaziados, com as mãos do examinador rigorosamente lavadas e
revestidas de luvas esterilizadas, estando a paciente em posição
litotômica ou ginecológica, entreabrindo-se a vulva com os dedos de
uma das mãos, respeitando-se os preceitos de assepsia e de
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antissepsia. Durante a gestação, o toque combinado torna
possível avaliar o volume uterino quando o órgão ainda não se
encontra acessível à palpação abdominal.
No decurso do trabalho, para se identificar o início dele,
devem-se acompanhar a dilatação cervical e a progressão
fetal, e precisar o tipo de apresentação, de posição e suas
variedades.
O sinal de Puzos (à direita) trata-se do rechaço fetal
intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos
dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, ocorre
impressão de rechaço quando o concepto se afasta e quando ele
retorna.
2- ENTENDER O CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL E DA DPP;
A gravidez é datada do 1º dia do último
período menstrual (DUM). A duração média da
gestação é de 280 dias (40 semanas), e isso fornece
a data provável do parto.
Na prática usa-se a regra de Nägele, que
consiste em adicionar à data da última
menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3
meses, quando se faz o cálculo retrógrado). Por
exemplo, se a última menstruação foi em 10 de
novembro(mês 11), temos 10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8,
portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data provável
do parto.
Ultrassonografia de 1º trimestre:
Até 13s + 6d, a idade da gravidez avaliada
pela medida do comprimento cabeça-nádega
(CCN) tem uma acurácia de ± 5-7 dias. Se a US
realizada nesse período tiver uma discrepância > 7
dias, a data da gravidez estimada pela última
menstruação deve ser trocada pela idade
sonográfica.
Ultrassonografia de 2º/3º
trimestre:
A idade da gravidez pela US de 2º trimestre é fornecida pelo diâmetro
biparietal (DBP) ou pelo comprimento do fêmur (CF). Entre 14 e 21s
+6d a acurácia é de ± 10 a 14 dias. A do 3º trimestre (28 semanas em
diante), também avaliada pelo DBP ou pelo CF, é a mais imprecisa,
com acurácia de ± 21 a 30 dias.
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3- DESTACAR A IMPORTÂNCIA DOS PRINCIPAIS EXAMES DE ROTINA DA GESTAÇÃO;
● Beta hCG (gonadotrofina coriônica):
A sigla hCG aplica-se a um conjunto de cinco
variantes moleculares de glicopeptídios biologicamente
ativos. As cadeias glicídicas podem variar. As cinco
moléculas têm diferentes efeitos. Duas são hormônios
produzidos pela placenta (células do
sinciciotrofoblasto) ou pela hipófise (células
gonadotrópicas): o hCG intacto e o hCG sulfatado.
Constitui, atualmente, o melhor parâmetro para
o diagnóstico de gravidez incipiente, de acordo com
sua precocidade e exatidão. Apoia-se na produção de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo.
Uma semana após a fertilização, o trofoblasto,
implantado no endométrio, começa a produzir a hCG
em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina
maternos.
A concentração de hCG é máxima em torno de 10 semanas de amenorreia.
Costuma ser de 50.000 mUI/mℓ (na média) e denomina-se fenômeno apical. No restante
da gestação, as taxas basais estão entre 10.000 e 40.000 mUI/mℓ.
● Ultrassonografia:
Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero,
começa a aparecer formação arredondada, anelar, de
contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular,
denominada, em ultrassonografia, saco gestacional
(SG).
A partir da 5ª semana, é possível visualizar a
vesícula vitelina (VV) e, com 6 semanas, o eco
embrionário e a sua pulsação cardíaca (BCF). Em
torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no
SG, que representa a placenta em desenvolvimento e
seu local de implantação no útero. Com 12 semanas, a
placenta pode ser facilmente identificada e apresenta
estrutura definida com 16 semanas.
O sonar Doppler identifica os batimentos do coração fetal, ou de qualquer grande
vaso, a partir de 10 a 12 semanas de gravidez.
O Doppler de fluxo colorido ou Doppler de mapeamento colorido, esse procedimento
exibe os fluxos sanguíneos nas cores vermelho e azul, nos seus diversos matizes, conforme
a direção do movimento do sangue ao se aproximar ou se afastar do transdutor. Muito útil
na ecocardiografia fetal, o Doppler colorido também auxilia a ultrassonografia obstétrica
toda vez que é importante caracterizar e localizar o fluxo sanguíneo.
Exames complementares essenciais para a primeira consulta:
● Urina (exame simples de urina [EAS] e cultura para rastrear bacteriúria
assintomática);
● Grupo sanguíneo e fator Rh (para identificar a mulher Rh negativa);
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● Hemograma (para rastrear anemia). Devido à hemodiluição os níveis de
hemoglobina que configuram a anemia são bem mais baixos que os existentes fora
da gestação. Assim, os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação são
11 g/dl no 1º trimestre; 10,5 g/dl no 2º e 3º trimestres; e 10 g/dl no pós-parto;
● Glicemia de jejum (para rastrear a possibilidade de diabetes antes da gestação
ou o desenvolvimento da diabetes gestacional);
● Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, hepatite B (HBsAg); a
sorologia para rubéola não é mais obrigatória no pré-natal;
● Rastreamento de clamídia e gonococo;
● Citologia cervicovaginal: Não é recomendada a citologia de rotina na gravidez, a
menos que a grávida esteja qualificada pelas diretrizes de rastreamento correntes;
As consultas subsequentes serão mensais até 32 semanas; quinzenais, de 32 a
36 semanas; e semanais, de 36 semanas até o parto. A cada consulta, serão avaliados:
peso, PA, batimentos cardiofetais (BCF) e fundo do útero.
● 20 a 24 semanas: ultrassonografia abdominal morfológica, para avaliar as
estruturas fetais, localizar a placenta e o cordão umbilical; avaliar o Doppler
das artérias uterinas e medir a circunferência abdominal (CA) para rastrear o
crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário precoce;
● 24 a 28 semanas: TOTG de 75 g, para o diagnóstico de diabetes melito gestacional
(DMG);
● 28 semanas: deve-se repetir a dosagem da hemoglobina e administrar a
primeira dose da imunoglobulina anti D (mulheres Rh-negativo não sensibilizadas
com fetos Rh-positivo pelo NIPT); deve-se repetir o VDRL;
● 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS);
● 36 semanas: deve-se determinar a posição fetal; para fetos em apresentação
pélvica (confirmada pela ultrassonografia), é preciso oferecer a versão externa;
● 41 semanas: deve-se propor o descolamento das membranas e a indução do parto;
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4- ANALISAR AS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DO PARTO NORMAL E
CESARIANO;
O plano de parto é um documento em que a futura mãe manifesta suas
preferências e escolhas no que diz respeito ao trabalho de parto, o parto e o pós-parto,
que deverá ser elaborado de comum acordo com o obstetra durante as consultas pré-natais
e com a equipe que irá assisti-la, sempre que possível.
A OMS define o nascimento normal como: início espontâneo do trabalho de parto de
pacientes com baixo risco que permanecem assim durante todo o pré-parto e o parto. O
bebê nasce espontaneamente na apresentação cefálica fletida entre 37 e 42 semanas
de gestação e após o parto mãe e bebê se encontram em boas condições.
● Cesárea:
A primeira cesárea em vida que se conhece ocorreu em 1500 na Suíça, na cidade
de Sigershaufen, e foi realizada por Jacob Nufer, em sua própria esposa. Ele não era
médico nem sequer cirurgião-barbeiro. Era um homem simples do povo, habituado a castrar
porcas. Sua mulher, primípara, entrou em trabalho de parto e assim ficou muitos dias, até
que ele, já em desespero, pediu autorização a autoridades locais e auxílio de parteiras para
retirar o seu filho por cesariana. A sua mulher sobreviveu ao procedimento e teria tido mais
quatro partos normais após o procedimento, sendo um deles gemelar.
A primeira cesárea realizada no Brasil foi em 1817, na cidade de Recife, pelo médico
José Corrêa Picanço em uma escrava e a mesma teria sobrevivido. A sua amizade com o
rei auxiliou a fundação das faculdades de medicina da Bahia e do Rio de Janeiro e ele é
considerado o patrono da Obstetrícia Brasileira.
No ano de 1985, um grupo de especialistas convocado pela OMS, com base nas
evidências disponíveis na época, concluíram que: “não há justificativa para qualquer região
ter uma taxa de cesárea superior a 10-15%”.
A cesariana é realizada quando o médico assistente e/ou a paciente acreditam
que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal.
Portanto, suas indicações se dividem na solicitação materna ou indicação médica. As
indicações médicas são divididas em absolutas e relativas.
*Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser
diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais
de dilatação cervical.
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*A repetição do nascimento por cesariana está associada ao aumento do risco de
complicações, mas o risco de rotura uterina também aumenta na tentativa de um parto
normal.
*O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume
de líquido amniótico não são indicações de cesariana.
*Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daquelesem
que a via baixa é mais rápida.
*Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro
feto não esteja em apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as
monoamnióticas.
*Em mulheres com carga viral desconhecida ou > 1.000 cópias/mL após 34 semanas de
gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da
transmissão vertical do HIV. Se apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas,
não há evidências suficientes para determinar se a cesariana reduz o risco de transmissão
perinatal do HIV.
A escolha da via de parto em mulheres com cesariana prévia deve ser da
parturiente, após ser orientada sobre os riscos de cesariana eletiva e de prova de trabalho
de parto, inclusive do risco de necessitar cesariana de urgência. A mulher deve estar ciente
de que os riscos para o feto são muito pequenos no parto vaginal após cesariana e
comparáveis ao de pacientes nulíparas que tentam parto vaginal. Os fatores que
aumentam o risco de rotura são: intervalo interpartal menor do que 12 meses,
gestação prolongada (mais de 40 semanas), idade materna > 40 anos, obesidade,
Bishop desfavorável, macrossomia fetal, miométrio do segmento fino ao ultrassom.
Deve-se orientar a paciente sobre os riscos do procedimento que incluem
principalmente uma maior estadia no hospital e um maior risco de alterações respiratórias
neonatais e de complicações em gestações futuras. Deve-se aconselhar sobre métodos
disponíveis de analgesia de parto, principalmente nos casos em que a paciente opta por
cesariana por medo da dor.
5- COMPREENDER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO;
Modificações sistêmicas:
● Postura e deambulação:
Quando a matriz evadida da pelve apoia-se à parede abdominal, e
as mamas, dilatadas e engrandecidas, pesam no tórax, o centro de
gravidade desvia-se para frente, e todo o corpo, em compensação,
projeta-se para trás. Involuntariamente, a atitude adotada é a de quem
carrega objeto pesado, mantendo-o, com as duas mãos, à frente do
abdome.
Para manter o equilíbrio, empina o ventre, provocando a lordose
da coluna lombar. Amplia-se a base do polígono de sustentação, os pés
afastam-se, e as espáduas projetam-se para trás. A fadiga responde pelas
dores cervicais e lombares, uma queixa comum.
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A gestante, ao andar, lembra, com seus passos oscilantes e mais curtos, a
deambulação dos gansos, a chamada marcha anserina. As articulações apresentam
maior mobilidade durante a gestação, notadamente as sacroilíacas e a sínfise pubiana.
Atribui-se à relaxina, secretada pela placenta, a frouxidão dos ligamentos, especialmente
da sínfise pubiana. A principal resultante dessas modificações é o aumento da capacidade
pélvica, favorecendo a disjunção sinfisária e os movimentos de nutação do sacro.
● Metabolismo glicídico:
O consumo contínuo de glicose pelo concepto e seu rápido transporte pela
placenta influenciam profundamente o metabolismo dos carboidratos na gestante. Em todos
os estágios da gestação, depois de uma noite de jejum, os níveis de glicemia são 15 a 20
mg/dℓ inferiores aos sinalados fora da gravidez. Durante a gravidez registra-se aumento
na resistência à insulina ao final do 2º trimestre, podendo chegar a aproximadamente
80% no termo. Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário humano (hPL),
hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina,
adiponectina, TNF-α, IL-6) estão todos implicados no processo. Os níveis de hPL
elevam-se rapidamente no 1º e no 2º trimestre e alcançam o seu máximo nas últimas 4
semanas da gravidez. O efeito diabetogênico do hPL resulta na mobilização de lipídios
na forma de ácidos graxos livres (AGL). Esses AGL serviriam como fonte de energia,
poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto.
No 3º trimestre, após a administração de glicose, observa-se hiperinsulinismo
pós-prandial, em função dos fatores contrainsulares.
A gravidez avançada caracteriza-se por mudanças no metabolismo da mulher, no
que se refere à preservação de glicose à custa do uso dos lipídios. A liberação
excessiva de ácidos graxos também contribui para a redução do uso da glicose materna.
● Metabolismo lipídico:
Duas alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o
acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional.
O aumento do peso materno durante a gestação corresponde ao crescimento da
unidade fetoplacentária e ao acúmulo dos seus próprios tecidos, especialmente o
relacionado com a elevação de lipídios nos depósitos de gordura. Esse fenômeno,
comum na gravidez humana e de alguns animais, ocorre durante os primeiros 2/3 da
gestação e é o principal responsável pelo acréscimo de peso materno, excluindo o
decorrente do concepto. Esse aumento nos depósitos de gordura maternos é decorrente
da lipogênese aumentada; ele corresponde à elevação na síntese de ácidos graxos e
do glicerídio glicerol, indicando que a formação dos TAG está exaltada.
O aumento da atividade lipolítica do tecido adiposo eleva a liberação de AGL e
de glicerol na circulação materna, na qual alcançam grandes concentrações no plasma. A
transferência placentária desses dois produtos lipolíticos é baixa, e o fígado materno é o
principal receptor.
Ao fim da gestação, a transferência aumentada de AGL e de glicerol ao fígado
em decorrência da lipólise nos tecidos adiposos justifica a exaltada esterificação e a
subsequente liberação hepática na forma de triglicerídios da lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL). A síntese de corpos cetônicos torna-se altamente incrementada
durante o final da gestação sob condições de jejum, e o uso desses produtos pelos
tecidos maternos reduz o consumo de glicose, que fica disponível de ser transferida
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para o feto. Ao fim da gravidez, a gliconeogênese a partir do glicerol está aumentada,
poupando aquela proveniente dos aminoácidos que são transportados para o feto.
A abundância de triglicerídios VLDL no plasma materno contribui para o
acúmulo de triglicerídios nas outras lipoproteínas. Embora os triglicerídios não cruzem a
barreira placentária, o feto beneficia-se da hipertrigliceridemia materna:
Sob condições de jejum, o fígado materno mostra aumento da atividade da LPL,
tornando-se um órgão receptor de triglicerídeos circulantes, usados como substrato
para a síntese de corpos cetônicos, e esses compostos rapidamente difundem-se pela
placenta e são usados pelo feto. A lipase da placenta hidrolisa os triglicerídeos
maternos, e os AGL liberados podem alcançar o feto para serem reconvertidos em
triglicerídeos. A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige triglicerídeos
circulantes para essa glândula, visando à produção de leite.
Os ácidos graxos essenciais (AGE), ômega-3 (ácido linolênico) e ômega-6 (ácido
linoleico), referem-se a lipídios que não podem ser sintetizados pelo organismo e devem
provir da alimentação. Na gravidez, os AGE são necessários para o desenvolvimento da
unidade fetoplacentária no início da gestação, e o ácido docosaexanoico (DHA), um tipo
de ômega-3 derivado de peixe marinho, é vital para a homeostase materna, assim como o
desenvolvimento do cérebro e da retina fetal durante todo o 3º trimestre.
Os AGE são benéficos para a mãe, prevenindo doenças cardiovasculares,
câncer de colo e doenças imunológicas. Os ácidos ômega-3 e ômega-6 são
precursores dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (AGPICL): ácido
araquidônico, da série ômega-6; ácido eicosapentanoico (EPA) e ácido docosaexanoico
(DHA), da série ômega-3. O feto não é capaz de sintetizar os AGPICL por meio dos seus
precursores ômega-3 e ômega-6, sendo suas necessidades supridas pela placenta e
pelas reservas tissulares da mãe, principalmente do tecido adiposo. As principais fontes de
ômega-3 são peixes gordurosos de água fria (salmão, atum), truta, sardinha, ostra,
mariscos, óleos de linhaça e de canola, nozes e rúcula. Os ácidosgraxos trans (AGT)
também são prejudiciais à saúde, pois inibem a formação dos AGPICL.
A concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida na gravidez. As
proteínas totais, embora aumentem em valores absolutos pela hemodiluição
plasmática, têm concentração diminuída. As de albumina sofrem redução nítida.
Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas na gravidez é a retenção
de líquido (8 a 10 ℓ) intra e extracelular, especialmente responsável pelo aumento do
volume plasmático. Essa alteração hidreletrolítica é decisiva para que ocorram outras
modificações importantes, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático
renal.
O provável mecanismo para essa adaptação é a retenção de sódio, determinada
principalmente pela maior secreção de aldosterona pela suprarrenal, a despeito do
efeito natriurético da progesterona. Para se conservar o sódio, quando a taxa de
filtração glomerular aumenta em torno de 50%, durante a gravidez ativa-se o mecanismo
compensatório representado pelo sistema renina-angiotensina. A renina é elaborada pelo
aparelho justaglomerular renal e age estimulando a secreção de aldosterona pelo córtex
suprarrenal, via angiotensina. A aldosterona é responsável pelo aumento da reabsorção
tubular de sódio, preservando a homeoestase materna. Essa situação hormonal pode
ser chamada de hiperaldosteronismo secundário da gravidez.
O limiar de sede na gravidez está alterado de tal maneira que a gestante sente
vontade de ingerir líquido com nível mais baixo de osmolaridade do que a não gestante. Do
mesmo modo, há redução acentuada da pressão oncótica (pressão coloidosmótica),
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determinada principalmente pela queda de cerca de
20% (níveis gravídicos: 2,8 a 3,7 g/dℓ) na
concentração de albumina plasmática.
A diminuição da pressão oncótica do
plasma é responsável pelo aumento da taxa de
filtração glomerular renal (TFG) observada na
gravidez, além de contribuir para o desenvolvimento
do edema periférico, trivial até mesmo na gravidez
normal.
Fatores para retenção de líquido:
- Retenção de sódio;
- Novo nível de osmolaridade;
- Diminuição do limiar da sede;
- Redução da pressão oncótica;
As consequências da retenção de líquido são:
- Redução na concentração de hemoglobina;
- Redução do hematócrito;
- Diminuição da concentração de albumina;
- Aumento do débito cardíaco;
- Elevação do fluxo plasmático renal;
- Edema periférico;
Na gravidez, uma grande quantidade de cálcio (e de fósforo) é transferida contra
o gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo), com acúmulo de 25 a
30 g de cálcio no termo. Para tanto, a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez,
consequência também do nível duplamente elevado de
vitamina D3 de origem placentária e materna renal.
Na verdade, o nível de PTH (estimula a saída de
cálcio dos ossos) no soro diminui na gestação, o que é
compensado pelo acréscimo do peptídio relacionado
com o PTH (PTHrP) de origem fetal e placentária. O
PTHrP elevado na gravidez, produzido pela paratireoide
fetal e pela placenta, contribui para o aumento da
vitamina D3, o decréscimo da concentração de PTH e a
regulação do transporte transplacentário da mãe para o
feto. O transporte de cálcio pelo trofoblasto também
depende do aumento da concentração da proteína de
ligação ao cálcio, que atinge máxima concentração no 3º trimestre, quando é marcante o
crescimento fetal.
Durante a lactação, a perda diária de cálcio pelo
leite é de 220 a 340 mg. Os níveis de PTHrP de origem
mamária estão significativamente elevados na lactante e
são responsáveis pela desmineralização do seu
esqueleto, por estímulo à reabsorção tubular renal de
cálcio e por supressão do PTH.
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Na gravidez, o aumento do cálcio no esqueleto fetal ocorre principalmente à
custa da maior absorção de Ca2+ no intestino da mãe, consequência da ação direta do
aumento da vitamina D3 de origem placentária e materna (renal) no enterócito. Na lactação,
o aumento do Ca2+ no esqueleto do bebê obtido pelo leite materno é possível porque o
Ca2+ é mobilizado do esqueleto da lactante, assim como é maior a sua reabsorção tubular
renal, ambos mecanismos dependentes da elevação do peptídio relacionado com o PTH
(PTHrP) de origem mamária (hormônio da paratireoide [PTH]).
● Sistema cardiovascular:
A elevação progressiva na FC materna prossegue até 28 a 32 semanas, com um
acréscimo de 10 a 15 bpm (10 a 20%), se comparado ao ritmo existente fora da gravidez.
Em consequência, o débito cardíaco, que em média era de 5 ℓ/min fora gravidez,
eleva-se para aproximadamente 7ℓ/min em torno de 28 a 32 semanas da gestação
(acréscimo de 40 a 50%), estabilizando-se até o parto.
A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso
ao coração, quando a gestante assume a posição supina pela compressão da veia cava
inferior. Consequentemente, muitas mulheres sofrem a chamada síndrome de hipotensão
supina, chegando a apresentar, por vezes, perda da consciência.
Há redução da pressão arterial em virtude do decréscimo da resistência
vascular periférica. A pressão arterial sistólica e a diastólica estão diminuídas de 5 a 10
mmHg no 2 o trimestre, atingindo valores médios de 105/60 mmHg. No 3º trimestre, a
pressão eleva-se e normaliza-se no termo.
A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em
virtude da compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição
de pé, parada. Devido a isso há tendência à hipotensão, lipotimia ortostática, edema dos
membros inferiores, varicosidades e hemorróidas.
No pós-parto imediato, o útero contrai-se firmemente, e mais uma vez há
autotransfusão sanguínea (aproximadamente 300 mℓ), que aumenta o débito cardíaco em
60 a 80%. De fato, a partir de 6 a 8 semanas de pós-parto o débito cardíaco reassume seus
valores não gravídicos.
As alterações cardiovasculares mais relevantes:
- Aumento da FC (10 a 20%);
- Aumento do volume sistólico (10%);
- Aumento do débito cardíaco (40 a 50%);
- Diminuição da pressão arterial média (10%);
- Diminuição da resistência vascular periférica (35%);
A circulação hemodinâmica da gestante é modificada a partir da 20ª semana. No
decúbito dorsal, o útero aumentado comprime a veia cava inferior, impedindo o retorno
venoso ao coração. Ao mesmo tempo, a aorta também está significativamente
comprimida, reduzindo o débito cardíaco e, consequentemente, a perfusão
uteroplacentária. Em virtude dessa compressão aortocava, a pressão arterial não deve
ser aferida com a gestante em decúbito dorsal.
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● Sistema sanguíneo:
De particular interesse é a hemodiluição das hemácias. Embora esteja elevada na
gravidez, com pico de cerca de 15% em torno de 32 semanas, a produção de hemácias é
ofuscada pela elevação de 40% do volume plasmático. Assim, os índices hematológicos
que dependem do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias,
hematócrito, concentração de hemoglobina. A concentração de hemoglobina reduz de 13
g/dℓ (valor médio não gravídico), para 11 g/dℓ no 1º trimestre e 10,5 g/dℓ, no 2º/3º
trimestre da gravidez. É a clássica anemia fisiológica da gravidez.
A fim de suprir suas necessidades e também as do feto, a gestante precisa ingerir
maior quantidade de ferro alimentar, e, na verdade, há aumento na absorção desse
elemento no intestino. Na gravidez, deve-se contabilizar a quantidade de ferro que o feto a
termo necessita (na ordem de 300 mg) mais o indispensável para o acréscimo da
eritropoese materna e a prevenção da anemia consequente às perdas hemorrágicas do
parto. Tendo-se em conta as eliminações excretórias normais e a demanda materna,
placentária e fetal, calcula-se que as necessidades de ferro durante toda a gravidez
sejam de 1 a 1,3 g.
Durante a gravidez, as necessidades de ácido fólico estão aumentadas. A
suplementação de ácido fólico (0,4 mg/dia) 1 mês antes da gravidez e no 1º trimestre
reduz expressivamenteos defeitos do tubo neural (DTN) e outras malformações. A
suplementação universal de ácido fólico também é proposta para prevenir a anemia
megaloblástica.
Os leucócitos têm a sua concentração ampliada na gestação, podendo alcançar,
no termo, até 20 mil/mm3. A concentração de plaquetas exibe, por outro lado, pequeno
decréscimo (250 para 210 mil/mm3, valores médios). Ocorre aumento significante de
diversos fatores da coagulação, notadamente do fibrinogênio e redução da atividade
fibrinolítica, o que explica a tendência à trombose presente nas gestantes.
● Sistema urinário:
Os rins deslocam-se para cima pelo aumento do volume uterino e aumentam
em tamanho cerca de 1 cm em virtude do acréscimo do volume vascular renal e do espaço
intersticial. Uma das mais significantes alterações do sistema urinário observadas na
gravidez é a dilatação da sua porção superior. O útero expandido diretamente
comprime os ureteres, enquanto a progesterona inibe a musculatura lisa ureteral,
determinando ureteroectasia. A dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a
estase urinária, predispondo a gestante a infecções urinárias, pielonefrite. No sistema
urinário inferior, a anatomia da bexiga está distorcida pela compressão direta do útero
gravídico. A bexiga é deslocada anteriormente, com expansão lateral.
A elevação da TFG resulta em diminuição da creatinina plasmática, que alcança
em média valores de 0,5 a 0,8 mg/dℓ. Isso causa repercussões importantes, uma vez que
a excreção renal de determinados medicamentos pode estar alterada e os valores de
creatinina no soro indicativos de insuficiência renal podem ser mais baixos.
A hipercalciúria também é comum na gravidez pelo aumento da absorção do
cálcio intestinal. A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao aumento da TFG que
excede o limite da reabsorção tubular da glicose. Desse modo, não é indicativa de diabetes
na gestação, assim como não serve para o seu rastreamento. Igualmente, a proteinúria
(microalbuminúria) é fisiológica na gravidez, sendo normais valores de proteína na urina
de até 300 mg/dia. A frequência urinária aumentada decorre da compressão do útero
gravídico na bexiga.
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● Sistema respiratório:
A expansão do volume sanguíneo e a
vasodilatação da gravidez resultam em hiperemia e
edema da mucosa do sistema respiratório superior. Essas
alterações predispõem a gestante a congestão nasal,
epistaxe e até mesmo alterações da voz.
Os diâmetros anteroposterior e transverso do
tórax aumentam 2 cm cada um, resultando na expansão
da circunferência torácica de 5 a 7 cm. Embora o
diafragma eleve-se aproximadamente 4 cm pelo aumento
do útero gravídico, sua função não se mostra
comprometida. A complacência da parede torácica diminui com o evoluir da gestação,
aumentando o trabalho da respiração.
Já no 1º trimestre da gestação o volume-minuto, produto do volume-corrente (tidal
volume) pela frequência respiratória, aumenta 30 a 40%, refletindo a elevação do
volume-corrente, pois a frequência respiratória não se altera. A expansão da caixa
torácica e o aumento do estímulo respiratório criam o volume-corrente elevado. A
progesterona parece desempenhar papel fundamental no estímulo do centro
respiratório no SNC. Pela elevação da cúpula do diafragma estão diminuídos o volume
de reserva expiratório e o volume residual, em cerca de 20%, o que se reflete na
capacidade residual funcional, também reduzida em 20%.
Principais modificações respiratórias:
- Volume-corrente e volume-minuto aumentados (cerca de 30 a 40%);
- Capacidade residual funcional diminuída (cerca de 20%);
- Hiperventilação fisiológica: Dispneia (em 60 a 70% das gestantes);
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Pela elevação da cúpula do diafragma no final da gravidez o volume residual e o
volume de reserva expiratório estão diminuídos, o que se reflete na capacidade residual
funcional. O aumento do volume-corrente (tidal volume) eleva o volume-minuto, mas a
frequência respiratória não se altera. Essa hiperventilação é fisiológica desde o início da
gravidez, provavelmente por causa da ação da progesterona no centro respiratório.
A hiperventilação materna é causada pela ação da progesterona nos centros
respiratórios bulbares e dispneia é encontrada muitas gestantes normais por volta de 30
semanas, o que dificulta o diagnóstico de problemas respiratórios.
● Sistema digestório:
A base fisiológica das náuseas, que tendem a ocorrer pela manhã, é desconhecida,
embora possa estar relacionada com níveis crescentes de gonadotrofina coriônica
humana (hCG) e de estrogênios. A gengivite, no ciclo gestatório, assim como fora dele, é
consequente ao acúmulo da placa bacteriana na margem gengival, e se apresenta com
eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada, bem como extremo desconforto
para a paciente.
Durante os 2 primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos,
explicando a incidência reduzida de úlcera péptica e a remissão das preexistentes. O
sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece atônico
durante toda a gestação. Os fatores determinantes são hormonais, como os níveis
elevados de progesterona. Uma consequência imediata é a alta incidência de pirose,
combinação do relaxamento do esfíncter gastroesofágico ao aumento de pressão
intra-abdominal, esta última condicionada pelo útero gravídico. A atonia do cólon explica
a grande frequência da constipação intestinal. A vesícula fica hipotônica, distendida,
com bile viscosa e com grande tendência de formar cálculo.
● Sistema endócrino:
O volume da tireoide materna chega a aumentar 30% no 3º trimestre, em
decorrência da hiperplasia e da maior vascularidade. Os níveis da tireoxina total (T4T)
aumentam 1,5 vez em relação aos valores não gravídicos, até 16 semanas da gravidez,
momento em que se estabilizam devido à elevação da globulina de ligação da tireoxina
(TBG) estimulada pelos estrogênios. Importante para o desenvolvimento normal do
cérebro fetal, o T4 L materno é transferido para o concepto durante toda a gravidez.
Ele é especialmente relevante antes que a tireoide fetal comece a concentrar iodo e
sintetizar o hormônio da tireoide, o que ocorre aproximadamente com 12 semanas de
gravidez
A tireotrofina, hormônio tireoestimulante (TSH), que desempenha papel central
no rastreamento para o diagnóstico de muitos distúrbios da tireoide, apresenta níveis
diminuídos nas primeiras 12 semanas da gravidez em virtude da menor estimulação dos
receptores de TSH causada pela substancial quantidade de gonadotrofina coriônica
humana (hCG).
Após o 1º trimestre, os níveis de TSH retornam aos seus valores basais. O hCG
elevado no 1º trimestre tem ação tireotrófica e estimula a produção materna da tireoxina
livre (T4 L) que, por sua vez, inibe a secreção do TSH. No 2º trimestre, e em especial no 3º
trimestre os níveis de T4 L são significativamente mais baixos.
A hipófise anterior aumenta em virtude da hiperplasia das células lactíferas
responsáveis pela elevada produção da prolactina.
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● Pele e fâneros:
Há aumento na pigmentação da linha alva do abdome inferior (linea nigra), da
vulva, das aréolas mamárias e da face (cloasma). É comum o aparecimento de
telangiectasias, relacionadas com os altos níveis estrogênicos. É provável que o
hormônio melanotrófico da hipófise atue também sobre os melanoblastos epidérmicos,
acentuando a pigmentação, e o sistema nervoso autônomo influencie a formação do
pigmento nas gestantes.
Modificações nos órgãos genitais:
● Vulva e vagina:
Sob a influência dos estrogênios, o epitélio vaginal espessa-se durante a gravidez
e há aumento da sua descamação, o que resulta em maior secreção vaginal. Essa
secreção tem pH mais ácido (3,8 a 4,0) do que o comum na mulher não gestante, para
proteger contra a infecção ascendente. Trata-se de um corrimento branco, leitoso e não
produz irritação. Diante das modificações na acidez vaginal ocorridas na gravidez,é
muito frequente a inflamação por cândida. O corrimento está associado a coceira e ocorre
dor à micção.
A vagina também aumenta a sua vascularização com a gravidez. A vulva
pigmenta-se e a região limítrofe com a extremidade inferior da vagina perde seu
característico tom róseo, tornando-se vermelho-vinhosa, com ninfas e grandes lábios
entreabertos (sinal de Jacquemier).
● Útero:
Há imediato amolecimento da região correspondente ao local da implantação,
progredindo por todo o órgão e pelas outras estruturas pélvicas. A diminuição da
consistência é subordinada à embebição gravídica e à redução do tônus, precocemente
notadas especialmente no istmo,
determinando o sinal de Hegar.
C e D: Amolecimento do istmo: o toque
combinado o evidencia (sinal de
Hegar).
Na gravidez, o istmo
desenvolvido e incorporado à cavidade
do corpo sinaliza muito bem o limite
superior do colo, denominado orifício
interno obstétrico.
Simultaneamente, o órgão aumenta, inicialmente de modo
desigual, sendo mais acentuada a expansão na zona de
implantação, o que lhe impõe forma assimétrica (sinal de
Piskacek). A matriz de piriforme passa a globosa, e o toque
dos fundos de saco laterais encontra-se ocupado pelo corpo
uterino (sinal de Nobile-Budin).Há percepção dos batimentos do
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pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do sistema
vascular.
Nos primeiros 2 meses, o útero é um órgão exclusivamente pélvico; com 12
semanas torna-se perceptível ao palpar abdominal, o que depende do panículo adiposo e
da musculatura da parede.
O útero sofre aumento dramático no seu peso (de 4 a 70g na não gestante, para
1.100 a 1.200 g na gestante a termo) e no seu volume (de 10 mℓ para 5 ℓ) durante a
gravidez. O número de células miometriais aumenta no início da gestação
(hiperplasia) e, depois, permanece estável. O crescimento miometrial na segunda metade
da gestação resulta primariamente do aumento no tamanho da célula (hipertrofia) que
ocorre sob a influência dos hormônios esteroides, principalmente os estrogênios.
O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no
fluxo sanguíneo – de 2% do débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. Esse
aumento marcante do fluxo uteroplacentário é consequência da diminuição da resistência
vascular placentária, ou seja, da remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto
extraviloso.
No início da gestação avigora-se a anteversoflexão, o que motiva polaciúria,
elemento semiótico no diagnóstico da gravidez. O crescimento subsequente ameniza e
depois elimina a pressão sobre a bexiga, substituída pelo apoio do órgão, engrandecido e
pesado, sobre a parede abdominal.
Simultaneamente, com as alterações das células miometriais, conexões celulares
especializadas desenvolvem-se continuamente, as chamadas junções comunicantes. Essas
junções comunicantes possibilitam que as alterações de potencial da membrana
espalhem-se rapidamente de uma célula a outra, facilitando a despolarização e,
subsequentemente, a contração miometrial. Inicialmente, as contrações são indolores, e
as mais generalizadas são denominadas de Braxton-Hicks; posteriormente, a atividade do
marca-passo localizado ao fundo uterino promove as contrações coordenadas com
dominância fúndica.
O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do
canal cervical, torna-se visível na ectocérvice e é denominado ectrópio ou eversão. Em
função dessa maior vascularização, o colo fica azulado durante a gravidez.
Ao termo, o orifício externo torna-se permeável ao dedo ou apenas à polpa
digital até na nulípara; na multípara, e, sobretudo, quando há antecedentes de lacerações
cervicais, é, desde cedo, franqueável por um ou dois dedos; no pré-parto dilata-se mais o
orifício externo, que costuma, na multípara, mostrar-se entreaberto. O canal cervical é
obliterado por secreção mucosa espessada, chamada tampão mucoso, dito de proteção
ao ovo.
*Amenorreia lactacional: Durante o período de lactação, a progesterona e o estrogênio
são suprimidos e ocorre um período de infertilidade. Enquanto a mãe amamenta
exclusivamente, sua proteção contra a gravidez pode chegar a 96% durante os seis
primeiros meses, o que garante o espaçamento entre as gestações. Nesse sentido, a
mãe também não deve ter menstruado e deve-se manter a amamentação exclusiva sob
demanda ao menos oito vezes por dia. A amenorreia lactacional é explicada pela
inibição da atividade ovariana resultante dos altos níveis de prolactina que inibem o
hormônio gonadotrófico e interrompem a ovulação. Após o retorno dos ciclos
menstruais, estima-se que a probabilidade de concepção seja 7,4% menor para cada mês
adicional de amamentação. (Femina, FEBRASGO 2019)
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● Mamas:
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes
hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos
lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão
envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio placentário, prolactina
e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na
gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio
placentário. Essa é a fase I da lactogênese (mamogênese). obs: Na gestação a placenta
é responsável pela liberação de um hormônio chamado de Hormônio Lactogênio
Placentário (HLP) que “bloqueia” a ação da insulina, fazendo com que o pâncreas tenha
que aumentar a secreção de insulina.
Os níveis do hormônio lactogênio placentário começam a se tornar significativos a
partir da 20a semana de gestação, por isso essa doença é mais comum no fim da gravidez.
Os alvéolos mamários são rodeados por células mioepiteliais, que têm função contrátil, e se
reúnem em grupos que formam os lóbulos mamários. Cada alvéolo drena o seu conteúdo
para um pequeno dueto; os ductos de vários alvéolos confluem em ductos maiores que se
abrem nas ampolas, pequenos reservatórios de leite de onde saem os ductos lactíferos,
pelos quais o leite é ejetado. O início da secreção do leite,caracterizando o começo da fase
II da lactogênese (lactogênese), ocorre graças à queda acentuada nos níveis sanguíneos
maternos de progestogênio após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com
consequente liberação de prolactina pela pituitária anterior (adenohipófise). Apojadura:
liberação do leite.
Em seguida, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoese
(ejeção do leite). Essa fase, que persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e
depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. A remoção
contínua de peptídios supressores da lactação (feedback inibitor of lactation – FIL) do leite
garante a reposição total do leite removido. Ainda há outro mecanismo não bem elucidado,
envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À medida que o leite se
acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não
consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de leite.
Grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama, sob o
estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um
fator inibidor da prolactina. A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos da
produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos,
sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a
estímulos condicionados.
● Quais os hormônios envolvidos?
Prolactina → Aumento da quantidade de alvéolos durante a gestação e consequentemente
a produção do leite materno. Se colocada junto da progesterona aumenta ainda mais a
quantidade de alvéolos. Produzida pela adeno-hipófise.
Ocitocina → Contração de células mioepiteliais ao redor das células alveolares e ejeção doleite. Produzida pela neuro-hipófise.
Progesterona + Estrógenos → Quando se iniciam os ciclos menstruais, a exposição
contínua da mama aos estrogênios e à progesterona promove aumento adicional da
arborização e do comprimento dos ductos, além de acelerar o desenvolvimento dos
alvéolos.