Aleitamento materno + icterícia

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TUTORIA 2 - UC 7 
Karolina Cabral Machado - P3 2020.2 
 
Tema: ​Aleitamento materno 
fonte: Tratado de pediatria, vol.2 (Seção 16 - Cap.4, 8) e vol.1 (seção 6) 
Caderno de aleitamento materno e dieta no primeiro ano de vida, MS. 
https://www.taofeminino.com.br/filhos/por-que-nao-dar-leite-artificial-e-formula-infantil-para-s
eu-bebe-s2093166.html 
 
Termos desconhecidos: 
1.Leite artificial → ​As fórmulas infantis são desenvolvidas a partir do leite de vaca, tendo 
como referência o leite humano. Algumas são adicionadas de soro de leite, resultando em 
melhoria na relação proteína do soro: caseína e melhor digestibilidade. Também tem 
acréscimo de carboidratos, visando à adequação energética. Elas são parcialmente 
desnatadas, desmineralizadas e adicionadas de óleo vegetal, vitaminas e ferro. 
 
2.Coombs direto → ​Um possível resultado de exame sanguíneo que significa que houve 
presença de anticorpos nas hemácias contra o antígeno testado. 
 
3.Zona de Krammer → 
 
 
Hipóteses: 
1​.Icterícia é a mudança na coloração (pele mais amarelada); 
Fisiológica​ → 2º ou 4º dia, ​após as 24h de vida 
Patológica​ →​ Antes​ das primeiras ​24h de vida 
 
2.​A realização do exame Coombs é importante para a eritroblastose fetal; 
Teste de Coombs:​ Exame sanguíneo que avalia a presença de anticorpos 
Direto → ​avalia a presença de anticorpos nas hemácias, geralmente feito no RN. 
Indireto → ​avalia a presença de anticorpos no plasma e soro sanguíneo, geralmente feito 
na mãe. 
 
https://www.taofeminino.com.br/filhos/por-que-nao-dar-leite-artificial-e-formula-infantil-para-seu-bebe-s2093166.html
https://www.taofeminino.com.br/filhos/por-que-nao-dar-leite-artificial-e-formula-infantil-para-seu-bebe-s2093166.html
3.​O leite materno possui todos os nutrientes necessários para a criança até os 6 meses de 
vida; 
4.​Existe uma perda de peso fisiológica nos primeiros dias de vida do RN; 
Sim, é normal que o bebê perca até 10% do seu peso ao nascer, isso porque há 
uma necessidade de adaptação do RN ao novo meio de vida e do seu TGI, que ainda não 
está completamente pronto ao nascimento, há também a excreção de grande quantidade de 
xixi e do mecônio que contribuem para a diminuição do peso do RN. E, ainda, há o fato do 
colostro naturalmente ter menos quantidade de calorias, o que pode ser associado a um 
“leite fraco”, mas que não é verdade. 
 
5.​A introdução alimentar é realizada gradualmente: inicia com a água, frutas, papinhas; 
6.​Secreções maternas em períodos fora da gravidez. Como são chamados?, 
- Galactorreia → produção de leite fora do período pós-parto ou de lactação, pode 
acontecer em homens ou mulheres. Normalmente causada por um aumento na 
disponibilidade de prolactina. 
7.​A alimentação materna influencia na composição do leite materno; 
 
Objetivos: 
1.Entender a fisiopatologia da icterícia fisiológica e do aleitamento materno, 
pontuando o tratamento necessário. 
Conceito de icterícia: Designa a coloração amarelada da pele e/ou conjuntivas, sendo 
definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta ​(BI) > 1,5 mg/ dL ou de 
bilirrubina direta ​(BD) > 1,5 mg/dL​, desde que esta represente mais do que 10% do valor de 
bilirrubina total (BT). É visível na avaliação clínica quando o nível de ​BT sérica excede 5 
mg/ dL. 
 
Exames de Marília → Bilirrubina Total=12 mg/dL; Bilirrubina Direta (BD)=1,2 mg/dL, 
Bilirrubina Indireta (BI)=10,8 mg/dL. 
 
Mas o que é bilirrubina? ​É uma pigmentação produzida a partir da hemólise de hemácias, 
tem maior concentração em RN pois eles possuem hemácias com tempo de vida mais 
curto.Esse pigmento normalmente é maior no sangue e posteriormente segue para o fígado. 
Para ser expulsa do corpo precisa se associar um a açúcar, ácido glicurônico, presente na 
bile e, por isso, tem relação com disfunções hepáticas. 
 
Fração direta ou não conjugada = BD → é a substância que se forma no momento da 
destruição dos glóbulos vermelhos no sangue e que depois é transportada para o fígado. 
Característica hidrossolúvel. 
Fração indireta ou conjugada = BI ​→ corresponde à conjugação entre a bilirrubina e o 
ácido glicurônico, um açúcar, no fígado. A bilirrubina direta sofre ação da bile no intestino, 
sendo eliminada na forma de urobilinogênio ou estercobilinogênio. Característica 
lipossolúvel​,no feto é eliminada através da placenta. Essa pode se aumentada, se instalar 
e causar encefalopatia-bilirrubínica. 
 
● Icterícia fisiológica: Acontece em praticamente 98% dos RN (BI acima de 1mg/dL), 
pois faz parte da adaptação desses ao metabolismo da bilirrubina. 
 
 
● Fisiopatologia da icterícia: A origem da bilirrubina está na degradação de 
hemácias, fisiologicamente normal nos RN. A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito 
decorre da produção aumentada de BI: o RN produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina do 
que o adulto, por causa da ​maior quantidade proporcional de hemoglobina ​e 
menor vida média das hemácias​, que é de 70 a 90 dias. 
No período fetal há a produção de BI que é excretada através da placenta. Já no neonato 
passa a produzir BD que será excretada pelo sistema biliar e TGI. 
 
 
obs:​As enzimas glucororonidases, presentes no leite materno, retransformam a BD em BI, 
o que faz que seja necessário que a BI volte ao hepatócito para ser reconjugada (circulação 
entero-hepática). 
 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: 
O que é?​ É o aumento da BI em valores maiores que 1,5 mg/dL 
 
 
Causas não fisiológicas: 
- IG entre 35 e 36 semanas​, independentemente do peso ao nascer, é considerada 
um dos fatores de risco mais importantes para hiperbilirrubinemia significativa em razão da 
capacidade diminuída da conjugação hepática da bilirrubina e da dificuldade na sucção e 
deglutição para manter oferta adequada de leite materno. O risco de RN com 36 semanas 
desenvolver BT > 20 mg/dL é 8 vezes maior quando comparado a RN de 41 semanas de 
idade gestacional. O baixo aporte é fator associado importante nesses RN, normalmente 
com poder de sucção ainda diminuído​, por favorecer o aumento da circulação 
êntero-hepática da bilirrubina. 
- A ​perda exagerada de peso nos primeiros dias de vida​, em RN sob aleitamento 
exclusivo, sem evidências de hemólise ou outra causa de icterícia, pode sugerir esse 
diagnóstico. 
- O ​jejum prolongado, que favorece a absorção da bilirrubina no nível intestinal e seu 
maior aporte para a circulação sanguínea. 
 
 
Fatores de risco para o desenvolvimento de icterícia: 
 
● Icterícia do aleitamento materno 
A chamada “icterícia por leite materno” tipicamente se inicia entre 3 e 5 dias de vida, 
atingindo o pico após 2 semanas, quando começa a declinar lentamente, desaparecendo 
entre 3 e 12 semanas após o nascimento. Ocorre em bebês saudáveis, com bom ganho de 
peso, sob aleitamento natural, e constitui diagnóstico de exclusão. O aumento de 
bilirrubinas se deve exclusivamente à fração indireta. A causa não está totalmente 
esclarecida, podendo decorrer de algum fator presente no leite materno que favoreça a 
absorção intestinal de bilirrubinas. Entre 20 e 40% das mulheres apresentam níveis 
elevados de beta-glucuronidase no seu leite, o que explicaria a icterícia. Outro mecanismo 
proposto seria uma mutação polimórfica do gene UGT1A1 do leite de algumas mulheres. De 
qualquer forma, não há necessidade de tratamentoda icterícia por leite materno, não se 
indicando a descontinuidade do aleitamento. 
O aleitamento materno com dificuldade pode gerar uma perda de peso >7%, o que 
gera desidratação e aumento da quantidade de bilirrubina circulante, o que explica o 
desenvolvimento de icterícia em RN em AME. Além disso, o leite materno ainda possui uma 
maior disponibilidade de beta-glucoronidases​, o que aumenta a transformação de BD 
em BI. 
 
Qual o manejo? Fototerapia ou exsanguineotransfusão que dependem de fatores como IG 
e tempo de vida. 
A fototerapia com proteção ocular é o método mais utilizado nas últimas décadas. 
Visa a reduzir os níveis de bilirrubinas que poderiam indicar EST. A eficácia desse 
tratamento depende do comprimento de onda da luz, da irradiância espectral e da superfície 
corpórea exposta à luz. 
Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no nomograma de Bhutani et al., 
é preferível indicar fototerapia de alta intensidade, de preferência com lâmpadas azuis 
especiais, para aumentar a irradiância e a superfície corpórea exposta à luz. Nesses casos, 
não deve haver interrupção de exposição do RN ao aparelho sequer para mamar. 
 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
A elevação do nível de BD resulta de distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas 
potencialmente graves. A icterícia causada pela BD elevada confere à pele um tom 
esverdeado ou amarelo-acastanhado opaco. As causas a serem consideradas envolvem 
obstrução, sepse, doença do trato biliar, toxinas, inflamação e doenças metabólicas ou 
genéticas. 
A colestase é causada por uma obstrução extra ou intra-hepática ao fluxo biliar e 
resulta em retenção no soro de substâncias que normalmente são excretadas na bile, e o 
marcador mais comum é a hiperbilirrubinemia conjugada. Apesar de não ser neurotóxica, 
seu acúmulo é sempre patológico e deve ser feito o diagnóstico de forma precoce em razão 
do potencial de gravidade da atresia biliar, uma das causas mais comuns de colestase. 
A atresia biliar é definida como ausência ou obliteração dos ductos biliares 
extra-hepáticos, sendo a principal indicação de transplante hepático em crianças. Os 
recém-nascidos desenvolvem icterícia progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e 
podem apresentar acolia fecal, entretanto, muitas vezes no início do quadro aparentam bom 
estado geral e adequado ganho de peso. 
 
 
 
2.Pontuar os benefícios do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e 
discorrer a superioridade existente entre o leite materno e os demais (quais seriam os 
componentes responsáveis por isso). 
A primeira escolha para alimentação do RN pré-termo é o leite da sua mãe, seguido 
do leite de doadoras e da fórmula própria para RN pré-termo. Sabe-se que há diferenças 
entre o leite produzido pelas mães de bebês pré-termo e de termo. 
O ​leite materno é soberano em relação aos outros tipos de leite, como o leite de 
vaca ou as fórmulas preparadas, pois somente o materno possui fatores imunológicos e os 
outros são mais propícios ao desenvolvimento de alergias e possuem maiores quantidades 
de proteínas do que o necessário para a alimentação da criança. 
 
 
Além de alimentar a criança, o aleitamento materno (AM) protege mãe e criança 
contra algumas doenças e promove o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança e o 
bem-estar físico e psíquico da díade mãe-filho. 
- AM exclusivo (AME):​ Aleitamento materno exclusivo, indicado até o 6º mês de vida. 
- AM predominante: Complemento com água ou bebidas à base de águas, mas 
predomina o leite materno. 
- AM complementado: Presença de alimentos semissólidos ou sólidos para 
complementar com leite materno. 
- AM misto ou parcial:​ Recebe, além do leite materno, outros tipos de leite. 
 
Recomenda-se amamentação por 2 anos ou mais, sendo os 6 primeiros meses 
AME, por ser vantajosa em razão do valor nutritivo do leite materno e da proteção contra 
doenças infecciosas, que se mantém enquanto a criança for amamentada, 
independentemente da idade. Com relação à duração do AME, existem evidências de que 
não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6 meses, 
podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, como maior chance de adoecer por 
infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória. Além disso, a introdução 
precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de 
nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da 
lactação na prevenção de novas gestações 
 
Vantagens do AM: 
→ a amamentação confere proteção contra diarreia; 
→ a proteção da amamentação contra infecções respiratórias; 
→ redução de alergias (a exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias 
de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca); 
→ redução de doenças crônicas: há relatos bem consistentes da associação entre AM e 
menor chance de desenvolver obesidade e diabete tipo 2, pressões sistólica e diastólica 
mais baixas e níveis menores de colesterol total; 
→ melhor desenvolvimento da cavidade bucal (a interrupção precoce pode diminuir/retardar 
o desenvolvimento da cavidade bucal); 
→ melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência; 
→ proteção contra doenças na mulher que amamenta: há evidências de proteção do AM 
contra câncer de mama e de ovário, e o desenvolvimento de diabete tipo 2, além do efeito 
anticoncepcional (prolactina gera inibição de GNRh (hipotálamo) que inibe a liberação de 
FSH e LH (hipófise), o que gera a mesma consequência da pílula anticoncepcional) ; 
→ melhor nutrição; 
→ promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho; 
 
3.Descrever como deve ser realizada a introdução alimentar, a partir do 6º mês, de 
forma adequada. 
A eficiência da nutrição enteral está relacionada à competência do trato 
gastrointestinal em coordenar sucção e deglutição e propiciar esvaziamento gástrico 
completo e motilidade intestinal adequada. 
 
 
Após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia 
(duas papas de fruta e uma papa salgada 1/comida de panela). Após completar sete meses 
de vida, respeitando-se a evolução da criança, a segunda papa salgada/comida de panela 
pode ser introduzida (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). 
 
 
A consistência dos alimentos deve aumentar gradativamente e a textura deve ser 
apropriada à idade. A primeira papa salgada deve ser oferecida no sexto mês, no horário de 
almoço. 
Tal refeição deve conter alimentos dos seguintes grupos: ​cereais e tubérculos, 
leguminosas, carnes e hortaliças (verduras e legumes)​. ​O ovo cozido e as carnes 
devem fazer parte das refeições ​desde os seis meses de idade. O óleo vegetal deve ser 
usado em pequena quantidade.Os alimentos devem ser cozidos em pouca água e 
amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Na idade de oito a dez meses, 
a criança já pode receber os alimentos da família, desde que não muito condimentados ou 
com grandes quantidades de sal. 
As ​frutas ​devem ser oferecidas ​após os seis meses ​de idade, preferencialmente 
sob a forma de papas, sempre em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar 
as características regionais, custo,estação do ano e a presença de fibras, lembrando que 
nenhuma fruta é contra-indicada. Os sucos naturais podem ser usados preferencialmente 
após as refeições principais, e não em substituição a elas, em uma dose pequena. Nos 
intervalos é preciso oferecer água tratada, filtrada ou fervida para a criança. 
 
 
 
Importante: 
- Estimular o consumo de alimentação básica e alimentos regionais (arroz, feijão, 
batata, mandioca/macaxeira/aipim, legumes, frutas, carnes); 
- A carne/ovo deve fazer parte das refeições desde os seis meses de idade; 
- O profissional deve insistir na utilização de miúdos uma vez por semana, 
especialmente fígado de boi, pois são fontes importantes de ferro; 
- Crianças que recebem outro leite que não o materno devem consumir no máximo 
500ml por dia; 
 
Tubérculos, cereais e pães: ​Alimentos ricos em carboidratos devem aparecer em 
quantidades maiores nas refeições, principalmente nas papas, pois aumentam a densidade 
energética, além de fornecer proteínas. 
Verduras e legumes: Alimentos ricos em vitaminas, minerais e fibras. Devem ser variados, 
pois existem diferentes fontes de vitaminas nesse mesmo grupo. Os alimentos de coloração 
alaranjada são fonte de betacaroteno (pró-vitamina A). As folhas verde-escuras possuem, 
além de betacaroteno, ferro não heme, que é mais absorvido quando oferecido junto com 
alimentos com fonte de vitamina C. 
Frutas: Alimentos ricos em vitaminas, minerais e fibras. São também importante fonte de 
energia. Após o sexto mês, a criança deve receber duas frutas por dia e nenhuma fruta é 
contra-indicada. 
Leites e produtos lácteos: ​Para crianças menores de dois anos, o leite materno pode ser 
o único alimento desse grupo. Para crianças maiores de quatro meses totalmente 
desmamadas, não se recomenda a oferta de leite de vaca (ou outro) na forma pura, e sim 
adicionado a cereais, tubérculos e frutas. Esse grupo é básico para crianças menores de 
um ano e complementar para crianças maiores de um ano. Fornece cálcio e proteína. O 
cálcio é fundamental para o desenvolvimento ósseo da criança. 
Carnes, miúdos e ovos: Esse grupo é fonte de proteína de origem animal (carne e ovos). 
As carnes possuem ferro de alta biodisponibilidade e, portanto, previnem a anemia. A oferta 
desses alimentos deve fazer parte da papa oferecida para a criança. As carnes são 
oferecidas trituradas, desfiadas ou cortadas em pedaços pequenos. Os miúdos contêm 
grande quantidade de ferro e devem ser recomendados para consumo no mínimo uma vez 
por semana. Não existem restrições para carnes e ovos a partir dos seis meses de idade. 
Leguminosas:​Esses alimentos são fonte de proteína, além de oferecerem quantidades 
importantes de ferro não heme e de carboidratos. Quando combinados com o cereal, como 
por exemplo o arroz, e um alimento rico em vitamina C, podem ser comparáveis ao valor 
protéico das carnes. 
Óleos e gorduras: ​A gordura está presente naturalmente nas carnes e no preparo das 
refeições salgadas, devendo ser evitado o excesso e as frituras antes de dois anos de 
idade. 
Açúcares e doces: Antes do primeiro ano de vida não é recomendado o oferecimento de 
açúcar, pois a criança está formando seus hábitos alimentares, que perpetuarão para a vida 
toda. Sabe-se que os alimentos oferecidos nos primeiros anos de vida, com freqüência, 
passam a fazer parte do hábito alimentar. 
 
4.Compreender o processo fisiológico da lactação, os hormônios envolvidos, a 
composição do leite materno e as alterações sofridas por esse leite durante o tempo; 
 
● Como o leite é produzido? 
O leite é secretado nos alvéolos por uma cadeia única de células epiteliais altamente 
diferenciadas e conduzido até o exterior por uma rede de ductos. Durante as mamadas, 
enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola enchem-se de leite 
e dilatam-se, formando o que antes se chamava, equivocadamente, de seios lactíferos. 
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes 
hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos 
lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão 
envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio placentário, prolactina 
e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na 
gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio 
placentário.​ Essa é a​ fase I da lactogênese (mamogênese)​. 
obs:​Na gestação a placenta é responsável pela liberação de um hormônio chamado de 
Hormônio Lactogênio Placentário (HLP) que “bloqueia” a ação da insulina, fazendo 
com que o pâncreas tenha que aumentar a secreção de insulina. Os níveis do hormônio 
lactogênio placentário começam a se tornar significativos a partir da 20a semana de 
gestação, por isso essa doença é mais comum no fim da gravidez. 
Os alvéolos mamários são rodeados por células mioepiteliais, que têm função 
contrátil, e se reúnem em grupos que formam os lóbulos mamários. Cada alvéolo drena o 
seu conteúdo para um pequeno dueto; os ductos de vários alvéolos confluem em ductos 
maiores que se abrem nas ampolas, pequenos reservatórios de leite de onde saem os 
ductos lactíferos, pelos quais o leite é ejetado. 
 
O início da ​secreção do leite​,caracterizando o começo da ​fase II da lactogênese 
(lactogênese)​, ocorre graças à queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de 
progestogênio após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com consequente 
liberação de prolactina pela pituitária anterior (adenohipófise). ​Apojadura: liberação do 
leite. 
Em seguida, inicia-se a ​fase III da lactogênese​, também denominada 
galactopoese (ejeção do leite). Essa fase, que persiste por toda a lactação, é de controle 
autócrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. A 
remoção contínua de peptídios supressores da lactação (feedback inibitor of lactation – FIL) 
do leite garante a reposição total do leite removido. Ainda há outro mecanismo não bem 
elucidado, envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À medida 
que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a 
prolactina não consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da 
síntese de leite. 
Grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama, sob o 
estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um 
fator inibidor da prolactina. A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos da 
produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos, 
sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a 
estímulos condicionados. 
 
● Quais os hormônios envolvidos? 
Prolactina ​→ Aumento da quantidade de alvéolos durante a gestação e consequentemente 
a produção do leite materno. Se colocada junto da progesterona aumenta ainda mais a 
quantidade de alvéolos. Produzida pela adeno-hipófise. 
Ocitocina → Contração de células mioepiteliais ao redor das célulasalveolares e ejeção 
do leite. Produzida pela neuro-hipófise. 
Progesterona + Estrógenos → Quando se iniciam os ciclos menstruais, a exposição 
contínua da mama aos estrogênios e à progesterona promove aumento adicional da 
arborização e do comprimento dos duetos, além de acelerar o desenvolvimento dos 
alvéolos. 
 
● Qual a composição do leite materno? 
O leite materno ​é surpreendentemente homogêneo quanto à sua composição. O 
leite maduro só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. A cor e o aspecto do leite 
humano variam ao longo da mamada como decorrência das variações na sua composição e 
também de acordo com a dieta da mãe. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada 
de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em 
imunoglobulinas, em especial a IgA. 
A ​IgA secretória é a principal imunoglobulina, que atua contra microrganismos que 
colonizam ou invadem superfícies mucosas. A especificidade dos anticorpos IgA no leite 
humano é um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o que proporciona 
proteção à criança contra os agentes infecciosos prevalentes no meio em que ela está 
inserida. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, 
permanecendo relativamente constante a partir de então. 
 
 
O ​principal carboidrato do leite materno é a lactose​, e a principal proteína é a 
lactoalbumina. As gorduras são o componente mais variável do leite materno e são 
responsáveis por suprir até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Os 
ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (ômega 3, 6 e 9) são essenciais no 
desenvolvimento ​cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios​. ​A concentração 
de gordura no leite (e consequentemente o teor energético) aumenta no decorrer de 
uma mamada​. Assim, o leite do final da mamada (leite posterior) é mais rico em energia e 
sacia melhor a criança; daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. 
Outros fatores de proteção que se encontram no leite materno são: leucócitos, que 
matam microrganismos; lisozima e lactoferrina, que atuam sobre bactérias, vírus e fungos; 
oligossacarídeos (mais de 130 compostos), que previnem ligação da bactéria na superfície 
mucosa e protegem contra enterotoxinas no intestino, ligando-se à bactéria; ​fator bífido, 
que favorece o crescimento do ​Lactobacilus bifidus na criança, uma bactéria saprófita que 
acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como ​Shigella, 
Salmonella e Escherichia coli. 
 
E o leite maduro? 
 
5.Conhecer quais são as orientações necessárias no processo de aleitamento 
materno (pega, higienização, contra indicação das mamadeiras e bicos em relação ao 
aleitamento, ordenho..); 
Muitas vezes, o bebê com pega inadequada é capaz de obter o leite anterior, mas 
tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Além disso, a 
má pega favorece traumas mamilares. 
 
 
- Quando iniciar amamentação? ​A OMS e o MS recomendam contato pele a pele na 
primeira hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do bebê 
permitirem. A sucção precoce da mama ​reduz o risco de hemorragia pós-parto​, 
ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade 
gastrointestinal. 
 
- Qual a frequência de mamadas? ​É comum um bebê em AME sob livre demanda 
mamar de 8 a 12 vezes ao dia. O tamanho das mamas da mãe pode exercer alguma 
influência na frequência das mamadas, em relação ao volume de leite armazenado 
em cada mamada, no entanto, o tamanho não tem relação com a produção do 
leite.Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento, o que se 
manifesta por um aumento da demanda por leite. Em geral, ocorrem três episódios 
de aceleração do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de 
vida, outro entre 4 e 6 semanas e um terceiro em torno dos 3 meses. 
 
- Qual o tempo de duração de cada mamada? ​Não existe um tempo específico, 
pois tudo depende. Independentemente do tempo necessário, é importante que a 
criança esvazie a mama, pois o leite do final da mamada – leite posterior – contém 
mais calorias e sacia a criança. 
 
- Mamadeiras? Chupetas? Suplementos? O uso de mamadeiras deve se evitado, 
visto que a criança quando experimenta o bico mais “fácil” da mamadeira, tende a 
desistir e achar o bico da mama mais difícil para obtenção de alimento, além de ser 
uma ​fonte de contaminação de infecções. As chupetas devem ser evitadas devido 
à possíveis malformações do palato. Água, chás e, sobretudo, outros leites devem 
ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está associado com desmame 
precoce e aumento da morbimortalidade infantil. 
 
- Desmame? ​O ideal seria que ele ocorresse naturalmente (desmame natural), na 
medida em que a criança, sob a liderança da mãe, vai adquirindo competência para 
isso. O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criança não está 
pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, 
rebeldia. Na mãe, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamário, 
estase do leite e mastite, além de tristeza ou depressão, por luto pela perda da 
amamentação ou por mudanças hormonais. No desmame natural, a criança 
autodesmama-se gradualmente, o que pode ocorrer em diferentes idades, em média 
entre 2 e 4 anos, e, raramente, antes de 1 ano. Há vários indicativos de que a 
criança pode estar pronta para iniciar o desmame​: idade maior que 1 ano, menos 
interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com 
a mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas 
ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade 
quando encorajada a não mamar e às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade 
com a mãe em vez de mamar. 
 
- Armazenamento? Até 12h na geladeira. Até 2h em temperatura em torno de 23º 
graus. Após pasteurização pode ser armazenado por 6 meses. 
 
● Ordenha do leite materno: 
Quando a criança não tem condições de sugar a mama ou tem sucção fraca, a mãe 
deve ser orientada a realizar ordenha com freqüência e oferecer o leite ordenhado, além de 
estimular a região perioral da criança e incentivar a sucção introduzindo o dedo mínimo na 
sua cavidade oral. Se a criança estabelecer coordenação entre sucção, deglutição e 
respiração, a mãe pode oferecer cuidadosamente o seio, com supervisão profissional. 
 
 
 
6. Analisar as complicações do aleitamento materno. 
● Dor/trauma mamilar: 
A causa mais comum de dor persistente nos mamilos é o trauma mamilar, que se 
manifesta por fissuras, bolhas, equimoses e/ou crostas. Acredita-se que a causa mais 
comum de dor e trauma mamilar seja técnica inadequada de amamentação. O quadro 
clínico caracteriza-se por dor intensa e desconforto para amamentar. 
Manejo: 
- iniciar a mamada pela mama menos afetada; 
- amamentar em diferentes posições para reduzir as pressões nos pontos dolorosos; 
- passar o próprio leite nos mamilos após as mamadas. As propriedades 
anti-infecciosase anti-inflamatórias do leite materno ajudam na cicatrização; 
 
● Candidíase mamilar: 
Essa é uma infecção mamilar comum causada por Candida albicans e geralmente 
transmitida pela criança, mesmo sendo assintomática. Mulheres com infecções por Candida 
apresentam dor no mamilo, prurido, sensação de queimadura (ardor) e “fisgadas”, que se 
irradiam para o interior da mama. A pele dos mamilos e da aréola pode apresentar-se 
avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com aspecto friável e com fina descamação. 
Uso de mamadeiras e chupetas, fissura de mamilos e consumo de antibióticos pela mãe ou 
criança são fatores de risco para candidíase mamilar. 
Manejo: 
- manter os mamilos ventilado e expostos à luz solar por alguns minutos; 
- evitar uso de chupetas e mamadeiras, já que são fonte de infecção; 
 
O tratamento medicamentoso consiste na aplicação local de nistatina, clotrimazol, 
miconazol ou cetoconazol, durante aproximadamente 14 dias. Deve-se tratar, 
simultaneamente, a mãe e a criança, mesmo que uma delas não apresente sintomas 
clínicos evidentes. Entre as medidas não farmacológicas, está manter os mamilos 
ventilados e secos. 
 
● Fenômeno de Raynaud: 
Um desequilíbrio entre vasoconstrição e vasodilatação, comandado pelo sistema 
nervoso autônomo e, em parte, por fatores metabólicos locais e interações celulares, com 
predominância da vasoconstrição​, é o evento central na fisiopatologia do fenômeno de 
Raynaud. Essa isquemia intermitente pode acometer os mamilos provocando palidez, dor 
intensa característica (pode durar segundos, minutos ou até horas) e sensação de fisgadas 
ou queimação. Geralmente, ocorre em resposta à compressão anormal do mamilo na 
mamada, trauma mamilar ou exposição ao frio, mas com frequência não se identifica a 
causa. 
Manejo: 
- Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes; 
- alguns autores recomendam nifedipina (5 mg, 3 vezes/dia, por 1 a 2 semanas),7 
vitamina B6 (200 mg/dia, 1 vez/dia, por 4 a 5 dias, e depois 50 mg/dia por mais 1 a 2 
semanas), suplementação com cálcio (2.000 mg/dia) suplementação com magnésio 
(1.000mg/dia) e ibuprofeno; 
 
● Ingurgitamento mamário: 
O ​ingurgitamento fisiológico (peito cheio) é comum na ​apojadura ​(descida do 
leite), entre o 3º e o 5º dia após o parto, como resultado do aumento do volume de leite e da 
circulação linfática. A mama fica cheia, pesada, com discreto aumento de temperatura, 
porém sem sinais de hiperemia ou edema. O leite flui facilmente, não necessitando de 
intervenção, pois a condição resolve-se em poucos dias, assim que ocorrer o ajuste da 
produção do leite ao consumo da criança. 
A ​doença ingurgitamento mamário, em geral, começa por volta do 3º ao 7º dia 
após o parto e envolve dois componentes: a remoção ineficiente do leite e o aumento do 
fluxo de sangue para as mamas, com consequente congestão e edema. 
A remoção ineficiente de leite pode ocorrer por separação entre mãe e bebê, 
mamadas muito espaçadas, técnica inadequada de amamentação, sucção ineficiente e 
atraso da primeira mamada. 
O ingurgitamento é uma condição que pode ser prevenida mediante técnica 
adequada de amamentação exclusiva e em livre demanda, mamadas frequentes e, 
sobretudo, remoção efetiva do leite. 
Manejo: 
- manter a amamentação; 
- amamentar com mais frequência e em livre demanda; 
- ordenhar o excesso de leite por meio de ordenha manual ou mecânica; 
- massagear, com movimentos circulares, toda a mama e particularmente as regiões 
com ingurgitamento mais intenso, em que o leite está “empedrado”; 
- ordenhar um pouco de leite antes da mamada, se a aréola estiver tensa; 
- manter medidas de suporte, como repouso, sutiãs confortáveis, com alças firmes e 
largas para manter as mamas elevadas e aliviar a dor; 
- utilizar compressas frias nas mamas, nos intervalos das mamadas. A hipotermia 
diminui a produção do leite, pela vasoconstrição provocada e consequente 
diminuição de oferta de substratos necessários à produção do leite. (o tempo de 
aplicação das compressas frias não deve ultrapassar 15 minutos, em razão do efeito 
rebote, ou seja, um aumento de fluxo sanguíneo para compensar a redução da 
temperatura local); 
- tomar banho morno acompanhado de massagens na mama, o que ajuda na 
liberação do leite; 
 
● Ductos lactíferos bloqueados: 
O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido em uma 
determinada área da mama não é drenado adequadamente em virtude de mamadas 
infrequentes, pega inadequada, roupas apertadas, trauma na mama ou espessamento do 
leite. Essa condição manifesta-se por nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, 
acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área envolvida. Habitualmente, a febre não 
faz parte do quadro clínico. 
As medidas preventivas dos ductos bloqueados são as mesmas do ingurgitamento 
mamário, assim como o tratamento, o qual deve ser instituído precoce e energicamente, 
para que o processo não evolua para mastite. 
 
● Mastite: 
É um ​processo inflamatório da mama​, podendo acompanhar-se ou não de 
infecção; quando ocorre durante a lactação, denomina-se mastite lactacional ou puerperal. 
Qualquer condição que leve à estase do leite favorece o desenvolvimento da mastite, como 
bloqueio de ductos, produção excessiva de leite, pega inadequada, sucção ineficiente, 
esvaziamento incompleto da mama, restrição da frequência e duração das mamadas, 
horários regulares de mamadas e longos períodos de sono do bebê, entre outras. 
A mastite lactacional geralmente tem início na 2a ou 3a semana pós-parto, podendo, 
no entanto, ocorrer em qualquer estágio da lactação. Acontece, na maioria das vezes, 
unilateralmente, em área localizada ou em vários pontos da mama. 
As manifestações clínicas podem variar desde uma simples inflamação focal, com 
repercussões sistêmicas mínimas, até sinais e sintomas de abscesso e septicemia. A mama 
apresenta-se vermelha, quente, edemaciada e dolorida, e a mulher refere febre e sintomas 
semelhantes à síndrome gripal, acompanhados, algumas vezes, de náuseas e vômitos. O 
hemograma revela leucocitose com desvio à esquerda. 
Os principais componentes do tratamento da mastite incluem:esvaziamento 
adequado da mama, tratamento farmacológico e medidas de suporte. 
 
● Abscesso mamário: 
Uma complicação grave da mastite é o abscesso mamário, definido como coleção 
de pus localizada dentro da mama e protegida por uma cápsula. Ocorre com maior 
frequência nas 6 primeiras semanas após o parto. 
O diagnóstico é feito com base em parâmetros clínicos, que incluem dor intensa, 
febre, mal-estar, calafrios e presença de áreas de flutuação à palpação no local do 
abscesso. Geralmente, só uma das mamas é acometida. 
O aspecto mais importante para a prevenção do abscesso mamário é a instituição 
precoce do tratamento da mastite. 
O abscesso exige intervenção rápida, com drenagem cirúrgica, de preferência sob 
anestesia, com coleta de secreção purulenta para cultura e antibiograma. Quando possível, 
devem - se fazer pequenas incisões ou aspirações com agulha guiada por ultrassonografia 
para preservar o tecido mamário. São recomendadas antibioticoterapia e demais condutas 
indicadas no tratamento da mastite. A amamentação pode ser mantida dependendo dalocalização do abscesso. 
● Galactocele: 
É um tumor cístico contendo leite ou uma substância leitosa que geralmente está 
localizado nas glândulas mamárias. Pode ser causada por uma infecção ou ocorrer no 
período pós-parto. 
 
7. Pontuar as contra indicações do aleitamento materno; 
● Relativas: 
Fármacos: ​A excreção de fármacos para o leite materno é maior durante os primeiros dias 
de lactação (colostro), quando as células alveolares são pequenas e o espaço intercelular é 
maior, o que facilita a transferência de substâncias maternas, incluindo fármacos, linfócitos, 
imunoglobulinas e proteínas para o leite materno. 
A ​barreira hematoencefálica é imatura em RN e lactentes jovens​, havendo 
aumento da passagem de fármacos lipossolúveis que atuam no sistema nervoso 
central. De forma semelhante, os sistemas orgânicos responsáveis pelo metabolismo e 
excreção dos fármacos não estão completamente desenvolvidos nessa população. 
- baixo risco (6 a 18 meses); 
- risco moderado (2 a 6 meses); 
- alto risco (prematuros, recém-nascidos, lactentes clinicamente instáveis ou com 
função renal debilitada). 
 
Muitos fármacos administrados topicamente ou inalados não atingem níveis 
plasmáticos significativos, possuindo níveis lácteos não mensuráveis. Vários antibióticos, 
corticosteróides e retinóides aplicados em áreas pequenas não são bem absorvidos por via 
transcutânea e são praticamente indetectáveis no plasma. 
Características importantes dos fármacos: 
- peso molecular: fármacos com baixo peso molecular atingem mais facilmente o 
leite materno que aqueles com peso molecular > 10 daltons. Os poros das 
membranas permitem o movimento de moléculas com pesos moleculares < 200 
daltons; 
- grau de ionização​: fármacos que são bases fracas tendem a estar menos ionizados 
no plasma (pH = 7,4) e a permanecer na forma ionizada no compartimento lácteo 
(pH = 7,1), favorecendo sua concentração no leite materno. 
- ligação a proteínas: fármacos com baixa afinidade a proteínas plasmáticas 
apresentam maior facilidade para atingir o compartimento lácteo, uma vez que os 
fármacos passam para o leite materno sob a forma livre, ou seja, não ligados às 
proteínas plasmáticas. Exemplo: diazepam; 
- fármacos lipossolúveis atravessam mais facilmente a barreira celular lipoproteica, 
atingindo mais facilmente o compartimento lácteo. Concentram-se mais no leite 
maduro em razão de seu maior coeficiente de solubilidade em lipídios.Exemplo: 
sulfonamidas e cloranfenicol; 
- meia-vida: fármacos de ação longa mantêm níveis circulantes por maior tempo no 
sangue materno e, consequentemente, no leite materno. 
- biodisponibilidade oral: fármacos com baixa biodisponibilidade são ideais para uso 
durante a lactação porque, mesmo quando presentes no leite, são pouco ou nada 
absorvidos pelo lactente. ​NÃO ENTENDI????? 
 
As medidas mais utilizadas para esse fim são a ​razão leite/plasma e a dose 
relativa no lactente​.Um baixo valor indica baixa concentração do fármaco no leite. É 
importante ressaltar que nem sempre valores elevados constituem preocupação, a exemplo 
de fármacos com baixa biodisponibilidade para o lactente. 
A dose relativa no lactente estima a porcentagem da dose materna transferida para 
o lactente. Estabeleceu-se, de forma arbitrária, que ​o valor deve ser menor que 10% para 
que o fármaco seja​ considerado seguro para uso durante a lactação. 
- contraindicados: quando existem evidências de danos significativos à saúde do 
lactente. Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nutriz claramente é maior 
que os benefícios do aleitamento materno. Esses fármacos exigem a interrupção da 
amamentação. 
- usar com cautela: ​quando existe risco teórico ou concreto de dano à saúde do 
lactente ou à produção láctea. Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se 
em conta a relação risco/benefício, quando fármacos mais seguros não estão 
disponíveis ou são ineficazes 
- seguros: quando não apresentam efeitos adversos descritos sobre o lactente ou 
sobre o suprimento lácteo; 
A amamentação ao seio somente deve ser interrompida ou desencorajada se existir 
evidência substancial de que o fármaco usado pela nutriz é nocivo para o lactente ou 
quando não houver informações a respeito e o fármaco não puder ser substituído por outro 
sabidamente mais seguro. 
 
Recomenda-se a​ interrupção temporária da amamentação: 
- Infecção herpética​, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A 
amamentação deve ser mantida na mama sadia; 
- Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até 
dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões 
adquiram a forma de crosta; 
- Doença de Chagas, na fase aguda da doença ou quando houver sangramento 
mamilar evidente; 
- Abscesso mamário​, até que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia 
iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia; 
- Consumo de drogas de abuso​: recomenda-se interrupção temporária do 
aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. 
 
 
 
● Absolutas: 
- Mães infectadas pelo ​HIV ​(​obs: Em países como a África Subsaariana, onde a 
transmissão do HIV é muito presente, a infecção por HIV não impede a 
amamentação, visto que as consequências da falta do AM são piores que a 
amamentação da mãe infectada); 
- Mães infectadas pelo ​HTLV1 e HTLV2; 
- Criança portadora de galactosemia​, doença rara em que ela não pode ingerir leite 
humano ou qualquer outro que contenha lactose;