Cefaleias: Diagnóstico e Sinais de Alerta

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Andressa – P3B FMO – 2021.1 
C e f a l e i a s
A cefaleia é um sintoma comum a muitas 
condições benignas – como as cefaleias primárias 
e diversas secundárias – e a outras potencialmente 
graves. 
‼O diagnóstico da maioria das cefaleias pode ser 
realizado com base na anamnese e utilizando-se os 
critérios diagnósticos da Classificação das 
Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia 
(ICHD3 beta). 
♦O exame físico/neurológico deve ser realizado 
sempre e oferece pouca ou nenhuma informação 
nas cefaleias primárias, com exceção das cefaleias 
trigeminoautonômicas, modalidades em que 
manifestações parassimpática e simpática mais ou 
menos proeminentes estão presentes nos momentos 
de dor e, algumas vezes, no período entre as crises. 
‼A investigação com exames complementares é 
desnecessária para a maioria dos pacientes que 
preencham os critérios diagnósticos relacionados 
na Classificação Internacional das Cefaleias para 
alguma modalidade primária e que não apresentem 
qualquer sintoma ou sinal de alerta. Por outro lado, 
está indicada para o esclarecimento etiológico e o 
consequente tratamento apropriado na suspeita 
clínica de cefaleias secundárias, algumas das quais 
podem estar relacionadas com causas 
potencialmente graves. 
 
►Nas cefaleias agudas, o índice de suspeição 
deve ser elevado e os sintomas e sinais de alerta 
devem ser perseguidos, através de anamnese e 
exame físico cuidadosos, para se evitar a falta de 
diagnóstico de uma enfermidade neurológica ou 
sistêmica grave. 
Dados da anamnese que alertam para uma possível 
cefaleia secundária à causa grave: 
►Cefaleia de início recente. Cefaleia recorrente, 
com início há vários anos, raramente tem como 
causa condições graves. As dores de cabeça de 
início recente, por outro lado têm risco 
aumentado de se relacionar com causas 
potencialmente graves, se não tratadas. Quanto 
mais recente o início da cefaleia, maior a 
probabilidade de ser secundária e secundária a 
causa grave. Dessa forma, o primeiro episódio de 
uma dor de cabeça é sempre motivo para alerta. 
►A pior cefaleia já sentida. Quando alguém é 
sujeito a uma cefaleia recorrente e apresenta um 
episódio com intensidade mais forte, muito 
diferente da dor habitual, há que se supor estar 
diante de uma nova forma de cefaleia e, dessa 
forma, será motivo para investigação. 
►Sintomas focais que não uma aura típica de 
migrânea (enxaqueca). As auras de migrânea 
mais comuns são a visual, a parestésica e a afásica. 
As auras típicas de migrânea duram de 5 a 60 
minutos. Caracterizam-se por apresentar marcha, 
ou seja, o fenômeno se desenvolve gradualmente, 
em minutos. No caso de aura visual, costuma 
iniciar-se por um ponto e aumentar gradualmente, 
até ocupar toda uma metade direita ou esquerda do 
campo visual; em se tratando de aura parestésica, 
as manifestações sensitivas costumam iniciar na 
extremidade de um dos membros superiores, e 
simultaneamente no canto da boca (síndrome 
quiro-oral) e ascender gradualmente. Além disso, 
as formas típicas caracterizam-se por 
concomitância de fenômenos positivos e negativos. 
Isso corresponde, nas auras visuais, à percepção 
simultânea de brilho, que persiste mesmo com os 
olhos fechados, e um escotoma negativo. 
‼Sempre que os sintomas sugestivos de aura não 
apresentem essas características, deve-se suspeitar 
de um sintoma focal outro que não aura, induzindo 
a investigação complementar. Isso inclui 
fenômenos visuais monoculares, sintomas que 
persistam por mais de 1 hora ou menos que 5 
minutos, paresia ou qualquer outra queixa 
motora. 
►Cefaleia desencadeada por tosse ou exercício 
ou relacionada com a atividade sexual. Embora 
existam modalidades primárias de cefaleias 
relacionadas com esses desencadeadores, o 
surgimento de uma nova dor de cabeça com essas 
características requer investigação. A cefaleia 
provocada pela tosse, espirro e esforço de 
evacuação, mesmo quando recorrente, pode ser 
manifestação de malformação de Chiari. 
►Cefaleia de forte intensidade de início recente 
durante a gravidez ou o puerpério. Essas 
pacientes são sujeitas a múltiplas formas de doença 
vascular que podem cursar com dor de cabeça. 
Deve-se atentar para o fato de que a gravidez ou o 
puerpério não devem ser motivo por si sós para não 
utilizar os meios apropriados de investigação, 
quando há suspeita de uma enfermidade 
potencialmente grave. 
►Cefaleia de instalação rápida durante 
exercícios intensos. Existem formas primárias de 
cefaleia recorrente desencadeadas pelo exercício, 
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no entanto, em se tratando de um primeiro 
episódio, essa pode ser a manifestação de 
hemorragia intracraniana ou de dissecção 
carotídea, requerendo investigação. 
►Cefaleia que se inicia após os 50 anos de idade. 
A prevalência das cefaleias primárias diminui com 
o envelhecimento. Por outro lado, aumenta o risco 
de desenvolvimento de cefaleias secundárias e 
secundárias a causas potencialmente graves. 
►Cefaleia em trovoada: cefaleias de forte 
intensidade e de início abrupto (atingindo a 
intensidade máxima em segundos até um minuto). 
É a forma característica de instalação de dores de 
cabeça secundárias a múltiplas causas 
potencialmente graves, como hemorragia 
subaracnóidea por ruptura de aneurisma sacular, 
hemorragias intraparenquimatosas e outras causas 
menos comuns, como a síndrome da 
vasoconstrição cerebral reversível e a apoplexia 
hipofisária. 
►Manifestações sistêmicas ou neurológicas 
acompanhadas de cefaleia. Múltiplas 
enfermidades sistêmicas como doenças do 
colágeno, vasculites e infecções, bem como 
doenças neurológicas, podem cursar com 
cefaleia. Particular atenção deve-se ter à 
concomitância de cefaleia, febre, rash cutâneo, 
vômitos, alterações da personalidade, alteração 
do nível de consciência, crises epilépticas focais 
ou generalizadas. 
►Cefaleia progressiva. Cefaleia aguda ou 
subaguda nas quais frequência e intensidade 
aumentam gradativamente pode ser manifestação 
de neoplasias, arterite de células gigantes, 
hematoma subdural ou uso excessivo de medicação 
analgésica. 
►História de uso de substâncias ilícitas, 
anticoagulantes, antiagregantes plaquetários. 
Drogas ilícitas como a cocaína e a metanfetamina e 
algumas medicações aumentam o risco de 
sangramentos intracranianos. 
►Cefaleia nova em pacientes com 
imunodeficiência ou câncer. Deve-se ter elevado 
índice de suspeição com relação a neoplasias, 
tanto primárias quanto secundárias, e infecções 
oportunistas. Cabe lembrar que a resposta 
satisfatória da cefaleia aos analgésicos não afasta a 
possibilidade de cefaleia secundária a causa grave. 
Achados ao exame físico que 
a l e r t a m p a r a u m a p o s s í v e l 
cefaleia secundária a causa grave 
♦ Rigidez de nuca, meningismo, papiledema, 
hemorragia subhialóidea (à fundoscopia), sinais 
neurológicos focais (mesmo os mais sutis, como 
resposta extensora do reflexo cutaneoplantar ou 
alteração/desvio pronador unilateral), alteração da 
consciência (vigília, cognição, comportamento), 
delirium, níveis tensionais elevados (sistólica > 
180 ou diastólica > 120), sinais de trauma 
craniano ou facial, dor à palpação da artéria 
temporal superficial, doença dos seios 
paranasais ou dos pulmões – todas essas 
alterações ao exame físico sugerem possíveis 
doenças graves, requerendo pronta investigação. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
♦Exames de neuroimagem: indicados em todos 
os casos em que se suspeite de causa 
potencialmente grave: neoplásica, vascular, 
infecciosa, traumática, inflamatória, hipertensão 
intracraniana. Mesmo um resultado negativo pode 
ser útil, indicando a continuidade da investigação 
com outros métodos. 
♦Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): Na 
investigação da cefaleia está indicado quando há 
suspeita de infecção, presença de sangue ou 
células neoplásicas. Se, na suspeita de hemorragiasubaracnóidea, a TC do crânio revelar-se negativa, 
o exame do LCR deverá ser feito, em busca de 
hemácias ou xantocromia. ‼‼A TC deve sempre 
preceder a raquicentese, para afastar lesões com 
efeito de massa, capazes de causar herniação de 
estruturas intracranianas durante a punção 
liquórica. 
♦Outros exames: Hemograma, velocidade de 
sedimentação das hemácias, biopsia da artéria 
temporal superficial, testes para doenças do 
colágeno, pesquisa sorológica de infecções 
específicas, exames de imagem do tórax, seios 
nasais, mastoide, articulação temporomandibular, 
exame otológico e muitos outros poderão ser úteis 
em situações especiais, diante da suspeita de 
cefaleias secundárias. 
♦Eletroencefalograma (EEG): o EEG não tem 
qualquer utilidade na investigação rotineira das 
cefaleias, sendo recomendado apenas na 
investigação de auras atípicas. 
( ) 
►Cefaleia é um sintoma muito frequente na 
população, podendo estar relacionada com causas 
primárias, quando a dor em si é a própria 
doença, e com causas secundárias, quando a dor é 
consequência de outra doença. Estima-se que 5% a 
10% das pessoas procuram um médico durante a 
vida por cefaleia. 
‼As principais cefaleias primárias são a cefaleia 
do tipo tensional e a migrânea. 
♦A migrânea é um tipo de cefaleia primária cuja 
dor frequentemente é incapacitante, e que causa 
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enormes prejuízos socioeconômicos e pessoais, 
atinge de 10% a 15% da população, sendo mais 
frequente no sexo feminino. De acordo com o 
Global Burden of Disease Survey e dados da 
Organização Mundial de Saúde, está entre as 
principais causas de incapacidade no mundo. 
♦Epidemiologia: 17% das mulheres, 6% dos 
homens e 4% da população infantil têm migrânea. 
O pico de prevalência situa-se em torno de 30 a 50 
anos de idade e o predomínio é no sexo feminino 
com proporção de 2,2:1. Sabe-se que mais de 70% 
dos pacientes têm, pelo menos, um familiar direto 
acometido. A herança genética desta patologia é 
basicamente poligênica. 
Pode haver quatro fases detectáveis numa crise 
típica de migrânea: pródromo ou sintomas 
premonitórios, aura, cefaleia e sintomas 
associados (náuseas, fotofobia, fonofobia) e 
resolução (fadiga, exaustão). 
►Os sintomas premonitórios incluem bocejos, 
fadiga, depressão, desejo por certos alimentos, 
tensão cervical e hipoatividade, podendo iniciar 
até 48 horas antes do início da crise de cefaleia. 
► A aura corresponde a um conjunto de sintomas 
neurológicos reversíveis que precedem, 
acompanham e, menos frequentemente, surgem 
independentemente da crise dolorosa. Estes 
sintomas instalam-se gradualmente em ao menos 5 
minutos e duram até 60 minutos cada (sintomas 
mais prolongados devem ser investigados quanto a 
outras etiologias ou complicações da migrânea. Os 
sintomas mais comumente descritos são alterações 
visuais, as quais correspondem a 90% das auras 
e podem manifestar-se como escotomas 
cintilantes, escotomas escuros, ou espectro de 
fortificação (uma figura em ziguezague que surge 
perto do ponto de fixação visual, podendo alastrar-
se em forma de convexidade com bordos brilhantes 
para os campos laterais da visão, direita ou 
esquerda). Outros sintomas típicos, menos 
frequentes, seriam sintomas sensitivos e a afasia. A 
presença de déficits motores (hemiparesia ou 
hemiplegia) implica no diagnóstico da subforma 
migrânea hemiplégica. 
‼Sintomas como vertigem, hipoacusia, tinito, 
diplopia, disartria, ataxia, rebaixamento da 
consciência, fazem parte do quadro de migrânea 
com aura relacionada com o tronco encefálico 
(previamente denominada migrânea basilar). 
‼A dor da migrânea caracteriza-se por ser de 
forte intensidade, do tipo pulsátil, piora com 
atividades rotineiras, dura entre 4 e 72 horas, é 
unilateral na maior parte dos casos e pode ser 
acompanhada de sintomas como náusea, vômitos, 
fotofobia e fonofobia. Além disso, o paciente 
migranoso tem uma sensibilidade excessiva a 
certos estímulos tais como luzes, sons, movimentos 
e cheiros, os quais podem, inclusive, deflagrar 
crises de migrânea. 
♦Migrânea crônica (MC): corresponde a um 
estágio da doença no qual a frequência das crises é 
igual ou superior a 15 dias por mês, ao longo de, 
pelo menos, 3 meses. A cronificação da migrânea 
diz respeito não só a um aumento da frequência das 
crises, por período de tempo específico, mas 
também, à alterações progressivas na modulação 
da dor no nível do tronco cerebral e do encéfalo, 
desenvolvidas pelos pacientes com esta doença. 
Acredita-se que a cronificação possa resultar em 
prejuízos aos pacientes que vão além da dor em si. 
Estudos envolvendo ressonância magnética 
convencional demonstraram que pacientes com 
migrânea têm risco aumentado de lesões 
isquêmicas em substância branca, chamadas 
algumas vezes de “substrato de migrânea”. 
♦Uso excessivo de medicações abortivas da 
crise e de analgésicos. Considera-se o uso 
excessivo de medicações abortivas da crise o uso 
regular por mais de 10 dias no mês de triptanas, 
ergotamínicos ou opioides, ou uso por mais de 15 
dias no mês de analgésicos do tipo dipirona, 
paracetamol ou anti-inflamatórios não 
esteroidais. 
 
A Classificação Internacional das Cefaleias, da 
Sociedade Internacional de Cefaleia, define a 
migrânea sem aura como sendo uma cefaleia 
recorrente manifestando-se em crises que duram de 
4 a 72 horas. As características típicas da cefaleia 
são: localização unilateral; caráter pulsátil; 
intensidade moderada ou forte; exacerbação 
por atividade física rotineira e associação com 
náusea e/ou fotofobia e fonofobia. 
♦Critérios diagnósticos da migrânea sem aura 
A. Pelo menos cinco crises preenchendo os 
critérios de B a D. 
B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem 
tratamento ou com tratamento ineficaz). 
C. A cefaleia preenche ao menos duas das 
seguintes características: 
1. localização unilateral; 
2. caráter pulsátil; 
3. intensidade moderada ou forte; 
4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar 
atividades físicas rotineiras (p. ex., caminhar ou 
subir escada). 
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos 
seguintes: 
1. náusea e/ou vômitos; 2. fotofobia e fonofobia. 
E. Não atribuída a outro transtorno. 
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♦Critérios diagnósticos da migrânea com aura 
A. Pelo menos dois episódios preenchem os 
critérios B e C: 
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, 
totalmente reversíveis: 
1. visual; 2. sensitivo; 
3. fala ou linguagem; 4. motor; 
5. tronco cerebral; 6. retiniano. 
C. Pelo menos 2 de 4 características: 
1. pelo menos um sintoma de aura alastra 
gradualmente em 5 ou mais minutos e/ou dois ou 
mais sintomas aparecem sucessivamente; 
2. cada sintoma de aura dura de 5 a 60 minutos; 
3. pelo menos um sintoma de aura é unilateral; 
4. a aura é acompanhada ou seguida, em 60 
minutos, por cefaleia. 
D. Não atribuída a outro transtorno e foi excluído 
um acidente isquêmico transitório 
T r a t a m e n t o d a c r i s e 
No tratamento farmacológico das crises de 
migrânea, deve-se levar em consideração a 
eficácia, os potenciais efeitos adversos e as 
contraindicações dos medicamentos. Também se 
observa a intensidade habitual das crises, o grau 
de incapacidade que elas provocam, a presença 
de náusea e vômitos, a frequência, o quão 
rapidamente atingem o seu ápice e o padrão 
prévio de resposta ao tratamento. Os seguintes 
princípios devem ser adotados para o tratamento da 
crise de migrânea: 
1) tratar precocemente; essa medida melhora o 
início e a consistência da reposta, reduz a 
necessidade de medicação de resgate e reduz o 
risco de alodinia; 
2) usar dose terapêutica adequada e ajustá-la 
quando a reposta for insuficiente; 
3) modificar a via de administração quando houver 
gastroparesia; 
4) trocar por drogas de início de ação mais rápida 
ou, quando houver recorrência das crises, de meia-vida mais longa; 
5) associar substâncias com o objetivo de obter um 
efeito mais rápido e menor índice de recorrência, 
por exemplo uma triptana e um antiinflamatório. 
Nas crises de fraca intensidade podem-se tentar 
medidas não farmacológicas, como o repouso em 
um quarto escuro e silencioso. Conciliar o sono, 
se possível, e utilizar compressas frias na região 
dolorosa também pode ser útil. Caso a dor persista, 
podem ser utilizados analgésicos comuns tais 
como ácido acetilsalicílico, paracetamol e 
dipirona ou antiinflamatórios não esteroidais 
(AINEs) tais como naproxeno, ibuprofeno, 
diclofenaco, nimesulida etc. 
Nas crises de moderada intensidade, além dos 
analgésicos comuns e dos AINEs, podem ser 
utilizadas drogas específicas para o tratamento 
da crise migranosa, as triptanas, que também 
estão indicadas nas crises incapacitantes. Como 
essas crises habitualmente estão associadas a 
náusea e vômitos, o uso de medicações injetáveis 
pode ser uma opção mais eficaz, assim como a 
utilização concomitante de antieméticos. 
C e f a l e i a d o T i p o T e n s i o n a l 
A cefaleia do tipo tensional (CTT) é a cefaleia 
mais prevalente entre as cefaleias primárias, 
com impacto socioeconômico significativo, bem 
como sobre a qualidade de vida. O diagnóstico 
deve ser fundamentado na anamnese detalhada dos 
eventos clínicos, na ausência de sinais 
neurológicos e na exclusão de causas subjacentes. 
♦DIAGNÓSTICO: A dificuldade diagnóstica 
encontrada mais frequentemente em relação às 
cefaleias primárias é discriminar CTT e migrânea 
sem aura de intensidade leve, pois pacientes com 
cefaleias frequentes podem apresentar 
compartilhamento de sintomas ou padecer de 
ambos os distúrbios. Episódios pouco frequentes 
de CTT, normalmente bilaterais, de caráter em 
peso ou aperto, de leve a moderada intensidade, 
podem durar de 30 minutos a 7 dias. A dor não 
piora com atividade física rotineira e não está 
associada a náuseas, mas fotofobia, fonofobia ou 
mesmo osmofobia podem estar presentes, de forma 
isolada. A frequência das crises determina os 
subtipos de CTT: infrequente: < 1 crise/mês; 
frequente: 1 a 14 crises/mês (por ao menos 3 
meses) e crônica, ≥ crises/mês (por ao menos 3 
meses). 
Cefaleia por Uso Excessivo e Medicamentos 
A cefaleia por uso excessivo de medicamentos 
(CEM) é uma doença neurológica comum, 
incapacitante e altamente prevalente em 
populações de pacientes atendidos em clínicas 
especializadas. Embora tenha prevalência de 1%-
2% na população geral, pode chegar, 
respectivamente, a 70% e a 90% dos pacientes que 
procuram clínicas neurológicas e centros terciários 
de cefaleia. 
‼Para que seja classificado como uso excessivo, é 
preciso haver uso de analgésicos simples em 15 ou 
mais dias por mês ou de medicamentos mais 
específicos para a cefaleia primária, como 
ergóticos, triptanos ou analgésicos combinados 
com cafeína, em 10 ou mais dias por mês por pelo 
menos 3 meses. Como o desenvolvimento da CEM 
pode ser causa ou consequência do uso excessivo 
de medicamentos sintomáticos, os pacientes devem 
receber ambos os diagnósticos, da cefaleia primária 
preexistente e da CEM, no momento da avaliação 
inicial, se ambos os critérios diagnósticos 
estiverem presentes. 
Andressa – P3B FMO – 2021.1 
Para o diagnóstico de CEM o paciente deve 
apresentar: 
• cefaleia em 15 ou mais dias por mês; 
• cefaleia por pelo menos 4 horas se não tratada ou 
tratada de forma ineficiente; 
• evolução por pelo menos 3 meses. 
♦TRATAMENTOS: O tratamento para a 
cefaleia por uso excessivo de medicamentos é 
composto por três pilares principais: 
 • educação e modificação do estilo de vida do 
paciente; 
• tratamento preventivo da cefaleia primária 
preexistente; 
• tratamento das crises de cefaleia. 
Q u e s t õ e s - C e f a l é i a s 
1. Sobre enxaqueca 
A) A enxaqueca é uma cefaléia primária que apresenta 
herança genética 
B) A enxaqueca caracteriza-se por crise dolorosa de 
moderada e forte intensidade, com duração de 4- 72hs 
C) Pacientes com enxaqueca apresentam cefaléia 
unilateral, com náuseas, vômitos, foto e fonofobia 
D) A aura da enxaqueca dura habitualmente de 5 a 60 
min e pode ser representada por sintomas visuais, de 
linguagem, sensitivos e motores 
 
2. Sobre enxaqueca 
A) A cronificação da dor está relacionada ao uso 
abusivo de analgésicos 
B) O infarto migranoso é uma complicação da 
enxaqueca 
C) A classificação de dor crônica está relacionada à 
frequência de cefaléia , com número de crises > 15 
dias ao mês por 3 meses 
D) Para proposta de tratamento preventivo 
medicamentoso, considera-se a intensidade e 
frequência da dor. 
 
3. Sobre cefaléias 
A) Na cefaléia tensional o paciente apresenta náuseas 
leve . 
B) A cefaléia tensional é o tipo de cefaléia mais 
frequente, com crises de dor geralmente de 
intensidade leve a moderada, de duração de 30 min a 
7 dias 
C) A dor na cefaléia tensional é também acompanhada 
por osmofobia e sintomas cognitivos 
D) Para o adequado tratamento do paciente é 
importante a consideração de intervenção 
farmacológica e não farmacológica. 
 
4. Sobre cefaléias 
A) As cefaleias trigemino autonômicas caracterizam-
se por dor unilateral e lacrimejamento ocular 
ipisilateral . 
B) A hemicrania paroxística apresenta resposta 
dramática ao uso de indometacina 
C) A cefaléia em Salvas é mais comum no sexo 
masculino e dura comumente de minutos a horas. 
D) A cefaléia em Salvas pode ter como gatilho a 
ingestão de álcool