Malária: Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

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Malária
Aspectos Clínicos e Manejo da doença
Histórico e Epidemiologia
· A erradicação mundial da malária é discutida desde as décadas de 1950 e 1960
· Destaque como responsável por cifras extraordinárias de casos e de mortes no mundo inteiro 
· Regiões tropicais e subtropicais como Ásia, África e Américas Central e do Sul
· 1990: 300 e 500milhões de novos casos da doença
· 1 a 2 milhões de casos na África sub—Saariana
· Grupos mais vulneráveis: crianças menores de 5 anos de idade e gestantes
· Brasil: Bacia Amazônica –99% dos mais de 300.000 anuais 
· 2015: 214 milhões de novos caso de Malária 
· 438.000 óbitos 
· Expansão no financiamento – não é mais considerada uma doença negligenciada.
· Coberturas de programas de Controle da Malária em países endêmicos 
· OMS: 97 países –Transmissão ativa da Malária
· 3,3 bilhões vivem sob risco de infecção ou doença em desenvolvimento 
· Problema de Saúde Pública 
· Resulta da interação de fatores: biológicos, ambientais, culturais e socioeconômicos
· Doença febril infecto parasitária não contagiosa 
· Manifestações episódica de caráter agudo 
· Viajantes: principais agravos 
· Causada por protozoário: Plasmodium sp
· Transmitida pelo mosquito Anopheles
· Aproximação entre o ser humano e o habitat natural do mosquito 
Agente etiológico 
· Gênero: Plasmodiummais de 125 espécies (podem parasitar aves, repteis e outros mamíferos)
· Plasmodium falciparum: FORMA GRAVE – ocorre mais na África
· Plasmodium vivax – mais prevalente na nossa região
· Plasmodium ovale–Africa
· Plasmodium malariae
· Plasmodium Knowlesi: Ásia - (quinta malária) - Descrita em 2008, Grave - Ilha de Borneo, Malasiae -Tailandia
Quatro espécies infectam o homem:
Plamosdium –Aspectos Biológicos
· Forma assexuada: Esquizogonia –Homem 
· Forma sexuada :Esporozoito –Esporogonia: mosquito
· Ciclo vital semelhante entre os plasmódios 
· Brasil:
· P. vivax: 86% dos casos registrados
· P. falciparum 13% (podendo ser raro ou ausente em algumas áreas) 
· P. malariae apresenta índices menores que 1%.
Transmissão da malária
· Transmissão natural: 
- Picada de fêmeas infectadas de mosquitos do gênero Anopheles
· Anopheles darlingi –mais importante 
· criadouros preferenciais: coleções de água limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo, (frequentes na Amazônia brasileira) 
Tanque de piscicultura em Cruzeiro do Sul no Acre. Um criadouro artificial para o Anopheles darlingi
Arredores de Manaus – Brasileirinho 
Criadouros de Anopheles
Sombreamento nas margens, propicia o crescimento das larvas
Ciclo de evolutivo 
É complexo 
· Picada do vetor → inoculação na pele: parasitos (esporozoítos) –30 minutos invadem os hepatócitos.
· Invasão dos hepatócitos → Esquizonte 8-15 d 
· Origem a milhares de merozoítos rompem os hepatócitos cai na circulação sanguínea
· Invasão das hemácias → à segunda fase do ciclo, chamada de esquizogonia sanguínea
· Fase sanguínea: os sintomas da malária – rompimento das hemácias – picos periódicos (febre aguda, tremores, agitação – sintomas semelhantes a uma bacteremia).
Aspectos Parasitológicos
RESPOSTA IMUNE - Efeito fisiológico da virulência do P. falciparum
Por que o falciparum tem manifestação mais grave? 
Teorias:
· Oclusão microvasculatura
· Alteração permeabilidade capilar-edema cerebral
· Alteração mecânica 
i) Deformabilidade
- Alteração do citoesqueleto da hemácia, aumento de sua viscosidade 
- Vênula pós-capilar: estágio maduro 
ii) Citoaderência - Adesão de hemáceas 
Parasitadas vênulas pós-capilares 
** Fenômeno de Rosetas e Formação de Knobs
Adesão das hemácias não parasitadas às cel. Endoteliais dos capilares e vênulas e, consequentemente, fazendo uma oclusão desta microvasculatura.
 
Patogenia
· Multiplicação dos parasitos e destruição dos eritrócitos
· Sequestro dos eritrócitos parasitados e obstrução microvascular
· Resposta inflamatória aguda com lesão endotelial e redução da perfusão tecidual
· Lesão celular induzida por complexos imunes levando a glomerulonefrite. 
· anemia, sequestro esplênico, disfunção da medula óssea, hemólise induzida por Ac
· Citoaderência - microcirculação
· TFN e Il-1, liberação de óxido nítrico
· Glomerulonefrite, nas infecções por Plasmodium malariae 
Interação parasita - hospedeiro
Manifestações clínicas
Período de incubação
P. vivax 10 – 14 dias
P. falciparum 7– 11 dias
P. malariae 14 – 28 dias
Congênita: 3 a 8 semanas
Transfusão: 10 horas
Período inicial – síndrome febril
Febre alta (41° C), calafrio, mal-estar, cefaleia, cansaço, fraqueza, mialgia, náusea, vômito, diarreia
Sinais clínicos: palidez cutânea, esplenomegalia
Síndrome febril periódica: Paroxismo lise das hemácias (invasão e lise) 
febre terçã 48 h x febre quartã 72 h (não é totalmente exato)
Múltiplas picadas em região hiperendêmica: + de 1 ciclo de esquizogonia.
 
· Acesso palúdico – 15-60 min, 2-6 h, 2-4h → Febre, calafrio, frio intenso, tremores generalizados. Pode acompanhar cefaleia, náuseas e vômitos. 
Crianças: delírio e convulsões
· Achados ao exame físico – Hepatoesplenomegalia febril + síndrome ictérica
· Evolução benigna – convalescença
Recaídas – Plasmodium vivax
A malária por P. vivax também pode complicar. 
A por P. falciparum possui manifestações clínicas mais graves e, ainda piores quando complicada.
Pode ocorrer até lesão pulmonar.
Populações de risco para as formas complicadas da malária:
· Malária em áreas endêmicas: sem apresentação típica da doença 
· Malária no individuo semi imune (indivíduo que já teve contato)
· Síndrome da Esplenomegalia Tropical: baço hiper-reativo da Malária 
· Resposta a quimioprofilaxia antimalárica 
Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malária grave
–– Hiperpirexia (temperatura > 41 C)
–– Convulsão
–– Hiperparasitemia (> 200.000/mm³)
–– Vômitos repetidos
–– Oligúria
–– Dispneia
–– Anemia intensa
–– Icterícia
–– Hemorragias
–– Hipotensão arterial
 Diagnóstico
· Direto
- Gota espessa- espécie, carga parasitária, estágio do plasmócito. PADRÃO OURO PARA O DIAGNÓSTICO
QBC: custo elevado
· Indireto
- Sorologia 
PCR: resistência, reinfecção, recaídas e recrudescência
· Teste Rápido: em locais de difícil acesso para fazer a gota espessa; faz-se no momento da febre. 
· Clínico epidemiológico
· Febre + viagem à área de transmissão
· Transfusão sanguínea prévia
· Realizou medidas de prevenção mais profilaxia?
Avaliação semiquantitativa da densidade parasitária de Plasmodium “Gota espessa”
Diagnóstico Diferencial 
Lembrar que é uma síndrome febril que cursa com icterícia e hepatoesplenomegalia. 
· Leptospirose 
· Hepatites
· Febre amarela
· Dengue
· Influenza
· Infecções das vias respiratórias
· Infecção do trato urinário
· Febre tifoide
Tratamento
- Gravidade da doença
- Espécie de plasmódio: distinção das 5 espécies 
- Idade do paciente
- História de exposição anterior à infecção 
-Susceptibilidade dos parasitos aos antimaláricos convencionais
Objetivos
· Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
· Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
· Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
A decisão de como tratar o paciente com malária depende de:
Gravidade e Hospitalização
Tratamento
Ação dos antimaláricos
a. Esquizonticidas tissulares ou hipnozoiticida - 8-aminoquinolinas (primaquina)
b. Esquizonticidas sangüíneos: promovem a cura - 4- aminoquinolinas (cloroquina);  Quinino;  Derivados da artemisinina;  Mefloquina;  Halofantrina; Sulfonamidas; Tetraciclina
c. Gametocidas: bloqueiam a transmissão - 4- aminoquinolinas; 8- aminoquinolinas; Quinino; Derivados artemisinina
· Drogas utilizadas na gestação: 
a. Quinino
b. Cloroquina 
c. Derivados da artemisinina
· Drogas contra indicadas
a. Gestação: Primaquina; Tetraciclina
b. Aleitamento: tetraciclina; Aleitamentomaterno
c. Crianças < 8anos: Tetraciclinas; Doxiciclina; Primaquina (< 6 meses)
Tratamento Malária P. falciparum Grave:
Medidas de suporte – UTI
· Controle de convulsão 
· Controle de temperatura – sintomáticos
· Hemotransfusão
· Hemodiálise, hemofiltração
Tratamento Malária P. vivax grave: manejo e tratamento semelhante da malária grave por P. falciparum.
Esquemas recomendados com indicação e dose, de acordo com a idade, peso, dia da doença e qual parasita.
Medidas de controle
· Distribuição de mosquiteiros impregnados de longa duração (MILD)
· Borrifação intradomiciliar de inseticidas de efeito residual
· expansão do diagnóstico laboratorial e aumento do manejo clínico
· Quimioprofilaxia em situações especiais – viajantes
· Crescente investimento para o controle da doença
· Redução da transmissão e do número de casos nas áreas de risco.
 Quimioprofilaxia
Objetivo
· Prevenir a doença
· Prevenir ou suprimir os sintomas causados pelos parasitas sanguíneos
· Reservada para situações específicas: o risco de adoecer de malária grave por P. falciparum
· Ínicio: 1-2 semanas antes da viagem
· Término: 1 a 4 semanas após a viagem
· Cloroquina, Mefloquina, Primaquina, Doxiciclina, Atovaquone
Distribuição da malária - viajantes:
 
Guia para profissionais de saúde sobre prevenção de malária
em viajantes/MS, 2008
BRASIL: 
· não se indica a QPX para viajantes em território nacional; 
· baixa Incidência Parasitária Anual (IPA) nos principais pontos turísticos; 
· predomínio de P. vivax em toda a área endêmica; 
· ampla distribuição da rede de diagnóstico e tratamento para malária
A QPX poderá ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitarão regiões de:
· Alto risco de transmissão de P. Falciparum na Amazônia Legal que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença
· Locais cujo acesso ao diagnóstico e tratamento de malária estejam a mais de 24 horas
Vacinação malária
· Plasmodium vivax e o Plasmodium falciparum: alvo de investimento em pesquisas para o desenvolvimento de vacinas
· Emergência de cepas resistentes aos derivados de artemisinina
· Aumento da resistência dos mosquitos aos inseticidas
· Cepas de Plasmodium com perfil multidroga resistente
· Ciclo evolutivo do parasito: ponto de partida
Três estágios do ciclo do parasito:
a. vacinas com atuação nas formas pré-eritrocíticas ou vacinas bloqueadoras da infecção (esporozoítos e/ ou formas teciduais hepáticas);
b. formas assexuadas eritrocitárias ou modificadoras da doença (merozoítos);
c. formas sexuadas ou bloqueadoras da transmissão (gametócitos)