Malária - Aula 06 - Vinícius - P1

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Malária 
Introdução 
Um dos principais problemas de saúde pública no mundo. 
200 milhões de pessoas afetadas nas áreas subtropicais e 
tropicais do planeta. 
600 mil mortes a cada ano, na grande maioria, crianças. 
Agente Etiológico 
Os parasitos causadores de malária pertencem ao filo 
Apicomplexa, família Plasmodidae e ao gênero 
Plasmodium. 
Centenas de espécies causadoras de malária em diferentes 
hospedeiros vertebrados. 
4 espécies que parasitam exclusivamente o homem: 
1) Plasmodium falciparum (+ letal). 
2) Plasmodium viva (+ comum). 
3) Plasmodium malariae. 
4) Plasmodium ovale. 
Plasmodium Knowesi, tem sido associada a casos clínicos 
de malária no continente asiático. 
Etiologia 
Hospedeiro vertebrado – Humanos. 
A infecção malária inicia-se quando esporozoítos 
infectantes são inoculados pelo inseto vetor em seus 
hospedeiros vertebrados. 
Os esporozoítos são móveis, apesar de não apresentarem 
cílios ou flagelos. 
Essa mobilidade está intimamente associada a proteínas de 
superfície do parasito. 
Hospedeiro Vertebrado – Humanos 
Durante um repasto sanguíneo infectante, poucos 
esporozoítos são inoculados na derme do hospedeiro e 
cerca de 1 hora após a infecção, aproximadamente 70% dos 
esporozoítos presentes na derme atingem os vasos 
sanguíneos e 30% alcançam os vasos linfáticos. 
A maioria dos esporozoítos drenados para os vasos 
linfáticos termina sua jornada em linfonodos proximais, 
onde são destruídos ou se desenvolvem parcialmente em 
formas exoeritrocíticas. 
Os esporozoítos de Plasmodium podem atravessar células 
hospedeiras se nelas se desenvolverem. 
Infecção: Anopheles (vetor) pica uma pessoa infectada, 
absorve o parasito, e na sua saliva terá a presença desse, 
onde passará esse parasito para o homem. 
Hospedeiro Invertebrado – Insetos 
O gametócito feminino transforma-se em macrogameta e o 
gametócito masculino dá origem a oito microgametas. 
Em 20-30 minutos, um microgameta fecundará um 
macrogameta, formando o ovo ou zigoto. 
Dentro de 24 horas após a fecundação, o zigoto passa a 
movimentar-se por contrações do corpo, sendo 
denominado oocineto. 
 
A- Esporozoíto – forma infectante, que é inoculada no 
ser humano, através da saliva do Anopheles. 
forma móvel, cai na corrente sanguínea e vai para 
o hepatócito. 
B- Merozoíto – ataca as hemácias 
 
1- Eritrócito não infectado. 
2, 3 e 4 – trofozoíto jovem. 
5 e 6 – trofozoíto. 
7, 8, 9 e 10 – esquizontes. 
11 – microgameta (gameta masculino). 
12 – macrogameta (gameta feminino). 
O 11 e 12 no inseto, se unem e formam zigoto, fazendo 
o ciclo sexuado, o qual ocorre dentro do mosquito. 
Ciclo biológico 
Ciclo assexuado: Esporozoíto (mosquito) → Esquizogônia 
tecidual → Esquizontes → Merozoítos → Hemácias → 
Esquizogônia eritrocitária → Trofozoítos → Esquizonte → 
Merozoítos. 
A parte do ciclo em que ele está no hepatócito – 
assintomática. 
Merozoíto cai na corrente sanguínea e ganha a hemácia, 
onde ele se reproduz dentro da hemácia, se transformando 
em uma esquizogônia eritrocitária, se transforma em 
trofozoítos, em esquizonte e merozoítos, rompe a hemácia 
e volta para a corrente sanguínea. 
Quando o protozoário sai da hemácia e cai na corrente 
sanguínea, o paciente começa a ter sintoma. 
Malária: febre e anemia. 
Ciclo sexuado: Alguns parasitos → Gametócitos → Gametas 
(mosquito) → Ovo ou Zigoto → Esporozoíto. 
Esporozoíto cai na saliva do Anopheles, o qual vai inocular 
no humano esse parasito. 
 
Patogenia 
Apenas o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pelas 
manifestações clinicas e patologia da malária. 
A passagem do parasito pelo fígado (ciclo exoeritocítico) 
não é patogênica e não determina sintomas. 
A destruição dos eritrócitos e consequente liberação dos 
parasitos e de seus metabólicos na circulação provocam 
uma resposta dos hospedeiros, determinando alterações 
morfológicas e funcionai observadas no indivíduo com 
malária. 
Destruição dos eritrócitos parasitados 
O processo de destruição dos eritrócitos está presente em 
todos os tipos de malária, indiferente de qual plasmodium 
seja. 
Fatores causais da anemia: 
• Destruição dos eritrócitos não parasitados pelo 
sistema imune. 
• Aumento da eritrofagocitose esplênica. 
• Participação de autoanticorpos. 
• Disfunção da medula óssea estimulada por ação de 
citocinas (diseritropoiese). 
Observações 
No mosquito há um ciclo sexuado. (o mosquito é casado, o 
homem é solteiro) 
No homem a primeira multiplicação é tecidual e não 
eritrocitária, pois acontece no hepatócito. 
No ciclo tecidual não há fecundação, porque é assexuado. 
Os gametas não são formados na glândula salivar do 
mosquito, no mosquito que acontece a fecundação. 
Na malária pelo P. vivax existe uma forma de esquizonte. 
Quadro Clínico 
O período de incubação da malária varia de acordo com a 
espécie de plasmódio: 
1- 9 – 14 dias para o P. falciparum. 
2- 12 – 17 dias para o P. vivax. 
3- 18 – 40 dias para o P. malariae. 
4- 16 – 18 dias para o P. ovale. 
Uma fase sintomática inicial, caracterizada por mal-estar, 
cefaleia, cansaço e mialgia, geralmente precede a clássica 
febre da malária. 
O ataque paroxístico agudo (acesso malárico), coincidente 
com a ruptura de hemácias ao final da esquizogenia, é 
geralmente acompanhado de calafrios e sudorese. 
Paroxístico – Entra em sintomatologia e sai da 
sintomatologia o tempo inteiro. 
Fase sintomática inicial: 
1- Mal-estar. 
2- Cefaleia. 
3- Cansaço. 
4- Mialgia. 
5- Febre de malária. 
P. vivax e P. Falciparum: febre terçã. 
P. malariae: febre quartã. 
O ataque paroxístico agudo (acesso malárico): 
1- Coincidente com a ruptura das hemácias ao final 
da esquizogenia. 
2- Geralmente acompanhado de calafrio e sudorese. 
Dura de 15 minutos há 1 hora, sendo seguida por uma fase 
febril, com temperatura corpórea podendo atingir 41°C ou 
mais. 
Após um período de 2 a 6 horas, ocorre defervercência e o 
paciente apresenta sudorese profunda e fraqueza intensa. 
Depois de algumas horas os sintomas desaparecem. 
Malária não complicada 
Os acessos maláricos são acompanhados de intensa 
debilidade física, náuseas e vômitos. 
Exame físico: paciente pálido e com baço palpável. 
• Em áreas de transmissão intensa, como na África, 
a malária é considerada a principal causa de febre 
em crianças. 
• No Brasil, onde a malária acomete principalmente 
adultos, a febre nem sempre é referida pela 
totalidade dos pacientes, principalmente se já 
sofreram várias infecções no passado. 
Paciente com febre quartã (calafrio, sudorese, febre, 
passou 72 horas ele voltou a ter febre, calafrio e mal-estar 
novamente). 
Malária grave e complicada 
Adultos não imunes, bem como crianças e gestantes, 
podem apresentar manifestações mais graves da infecção. 
Coma, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo, 
insuficiência hepática e hemorragias em pacientes 
infectados apenas com o P. vivax. 
Indicadores de pior prognóstico: hipoglicemia, o 
aparecimento de convulsões, vômitos repetidos, 
hiperpirexia (febra alta), icterícia e distúrbio da consciência. 
Formas clínicas da malária complicada: 
1- Malária cerebral: 2% dos indivíduos não imunes, 
parasitados pelo P. falciparum. 
2- Forte cefaleia, hipertermia, vômitos e sonolência. 
3- Convulsões em crianças. 
4- Coma, pupilas contraídas e alteração dos reflexos 
profundos. 
5- Insuficiência renal aguda: a complicação grave 
mais frequente no Brasil. 
6- Edema pulmonar agudo: comum em gestantes. 
7- Hipoglicemia: mais frequente em crianças. 
8- Icterícia: hemólise excessiva. 
9- Hemoglobinúria: hemoglobina na urina, porque a 
hemácia está sendo lisada. 
Hemácia cheia de imunocomplexo – paciente faz necrose, 
porque a hemácia perde a sensibilidade dela, sendo difícil 
passar pelo capilar. 
Epidemiologia 
Ocorre nas áreas tropicais e subtropicais do mundo. 
Transmissãonão ocorre em temperaturas inferiores a 16°C 
ou acima de 33°C e nem em altitudes superiores a 2.000m 
97% dos casos no Brasil se concentram em 6 estados: Acre, 
Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima. 
Se não tem vetor, não tem a doença. 
A não ser que seja por transfusão sanguínea. 
 
 
Hipinozoíto – forma que fica latente dentro 
 do corpo do ser humano. 
Esse hipinozoíto pode reativar o ciclo 
 e começar a doença no ser humano. 
 
 
 
Situação atual da malária e perspectiva para o 
seu controle 
200 milhões de casos de malária a cada ano. 
90% dos casos: África tropical. 
400.000 mortes, principalmente entre crianças menores de 
5 anos de idade (80%). 
Na América latina, o maior número de casos é verificado na 
Amazônia brasileira – 150 a 200 mil casos/ano. 
Em 2014, 143.552 casos da doença foram registrados no 
Brasil, sendo 99,9% deles na Amazônia legal. 
Diagnóstico da Malária 
O diagnóstico: demonstração do parasito, ou de antígenos 
relacionados no sangue periférico do paciente. 
Teste da Gota Espessa: método de escolha no Brasil – maior 
sensibilidade e especificidade. 
Esfregaço: mais utilizado para identificação de espécies de 
Plasmodium – menor sensibilidade. 
Testes imunocromatográficos. 
• Exame sensível e especifico para o diagnóstico, é 
pesquisa do Plasmodium em exame da gota 
espessa. 
Tratamento 
O tratamento é importante para o controle da doença, pois 
além de reduzir o sofrimento e evitar a morte dos 
pacientes, contribui significativamente para a redução da 
transmissão do parasito a outras pessoas. 
Além da cloroquina, o P. falciparum apresenta resistência a 
diversos outros antimaláricos. 
Tratamentos das malárias causadas por P. 
vivax, P. ovale e P. malariae 
Cloroquina 
Embora nível considerável de resistência do P. vivax à 
cloroquina já seja observado no sudeste asiático, ainda é 
infrequente nas demais áreas endêmicas do mundo. 
Para a cura radical da malária causada por P. vivax ou P. 
ovale é necessária a associação de um esquizonticida 
tecidual, a primaquina, para atuar sobre os seus 
hipnozoítos. 
Tratamento de malária causada pelo P. 
falciparum 
A OMS tem recomendado a combinação de diferentes 
antimaláricos como estratégia para tratar a malária causada 
pelo P. falciparum. 
Tratamento de malária na gravidez 
A placenta favorece o desenvolvimento do parasito na 
gestante. 
• Gravidez é causa conhecida de depressão da 
resposta imune. 
Mulheres gravidas no segundo e terceiro trimestre são mais 
suscetíveis aos quadros graves e complicados da malária 
causada pelo P. falciparum: 
1) Aborto espontâneo; 
2) Prematuridade; 
3) Baixo peso ao nascer; 
4) Morte materna. 
Tratamento em situações gerais 
P. vivax ou P. ovale: D1 ao D3 – cloroquina + primaquina 
D4 ao D7 – primaquina. 
P. falciparum: D1 ao D3 – artemeter + lumefantrina. 
P. falciparum grave ou complicada: artesunato endovenoso 
+ clindamicina ou artemeter intramuscular + clindamicina. 
Medidas de Proteção Individual 
Medidas de proteção contra picadas de mosquitos: 
• Informação sobre o horário de maior atividade de 
mosquitos vetores de malária, do pôr-do-sol ao 
amanhecer. 
• Roupas claras e com manga longa. 
Medidas de barreira: 
• Telas nas portas e janelas, ar condicionado, 
mosquiteiro 
• Repelente. 
Profilaxia primária: evito com que o paciente tenha a 
doença. 
Profilaxia secundária: tratamento de quem tem malária. 
Profilaxia terciária: paciente teve malária, ficou grave e teve 
sequelas neurológicas, vai fazer fisioterapia – mandar o 
fisioterapeuta – profilaxia terciária. 
Quimioprofilaxia 
Hidroxicloroquina e reoquinol. 
Recomendação: viajantes e grupos especiais que viajam 
para áreas de intensa transmissão. 
Ex: militares, missionários, diplomatas cuja duração não 
ultrapasse o período de 2 meses. 
Medidas coletivas 
Inseticidas em domicílio. 
Uso de larvicidas. 
Medidas de saneamento básico. 
Medidas para melhorar as condições de vida. 
Vacinação contra a malária 
Não tem vacina. 
Algumas vacinas já foram testadas em voluntários 
humanos, com resultados diversos.