CONTROLE DA DOR E INFLAMAÇÃO

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Em Odontologia, praticamente tudo que a gente faz vai causar a formação de mediadores químicos inflamatórios.
1.Lesão das células
2.Células liberando substâncias químicas (mediadores do processo inflamatório) que vão levar a um processo de sensibilização das terminações nervosas livres.
Que vão levar essas informações através de sinapses até o sistema nervoso central.
Para que a partir daí a gente tenha uma resposta motora.
Os medicamentos foram criados para bloquear diversas formas diferentes dessa etapa da transmissão do impulso nervoso.
08:56
ETAPAS
1.Sensibilização
2.Transmissão
3.molulaçao, que ocorre na medula
4.Interpretação desses estímulos (dor)
A dor só vai existir quando ela chegar no cérebro.
Os sais anestésicos bloqueiam a inversão de polaridade da membrana nervosa, com isso os neurônios não despolarizam. Então, o cérebro não percebe a dor.
DOR AGUDA 
Dor rápida, fugaz, que cessa rapidamente quando o estímulo é removido.
DOR CRÔNICA
Que não cessa mesmo na ausência do agente lesivo.
Processo áugico que acompanha o paciente à longo prazo.
artrite
artrose
Ex.:
Pacientes precisam fazer uso de medicamentos por longo tempo.
Nociceptiva é aquela dor causada pela sensibilidade dos receptores sensoriais (terminações nervosas livres). 
Calor 
 Frio 
Corte
Temperatura elevada ou baixa
Neuropática é caracterizada pela lesão no próprio SNC e periférico.
 choque
 Queimação
 Ardência
Ex.: paciente que sofre lesão em nervo trigêmio costuma se referir a estes sintomas.
Processo áugico que não se enquadra em nenhum desses modelos. Quando o paciente se queixa de dor em algum dente, mas na radiografia, na tomografia, nos testes, e no exame clínico, nada indica sobre a dor.
Sem causa fisiológica.
A dor é um fenômeno único e individual. Cada indivíduo percebe a dor de forma única, em grau e intensidade diferente.
MODELO ANTIGO, mais simplista
MODELO NOVO. A dor pode ser modulada por diversos fatores biológicos. Há indivíduos que tem o limiar de dor muito alto e indivíduos que tem o limiar de dor muito baixo. (Tanto fisicamente falando quanto emocionalmente falando)
A depressão, a ansiedade, o medo…eles modulam a dor pra uma forma mais intensa.
Por isso que temos que criar mecanismos de ansiedade, de ser receptivo ao paciente, compreender a dor do paciente.
Há diversos trabalhos que dizem que a dor acontece no cérebro.
Ressonância magnética: casos de dor momentânea.
A dor fantasma chega a nos fazer refletir sobre o papel da mente frente à percepção da dor.
OUTRA ETAPA QUE É IMPORTANTE NO PÓS-OPERATÓRIO DO PACIENTE: INFLAMAÇÃO
A inflamação é extremamente importante para que tenhamos a cicratização e a reparação.
Num processo inflamatório, a inflamação pode ser:
+intensa +leve
Quanto maior o trauma cirúrgico, maior a entensidade da inflamação no pós-operatório.
O pós operatório é sempre compativel com o trauma cirúrgico.
Procedimento cirúrgico mais simples = processo inflamatório mais simples.
Em alguns pacientes as características da inflamação são bastante intensas, causando trismos,…, comprometimento da função…A gente precisa controlar essa agressividade do processo inlamatório. 
Qual antiinflamatório prescrever após uma extração do incisivo superior?
IBUPROFENO
1 comp. 6\6 horas por 3 dias.
 600mg
 300mg
 400mg
Quanto mais concentração da droga, mais potente ele se torna.
Qual antiinflamatório prescrever após uma extração do 3ºmolar incluso?
Um corticóide é sempre a melhor escolha para o 3ºmolar incluso.
Pode ser em dose única pré-operatória
DEXAMETAZONA
1 comp. 4mg 12\12 horas ou até em 8\8 horas de uso terapêutico.
DEXAMETAZONA
2 comp. 4mg num total de 8mg uma hora antes da cirurgia.
ou
O corticóide apresenta muitas outras funções extras que os antiinflamatórios não-esteriodais não apresentam.
Componentes da membrana celular
Formada por uma bicamada de fosfolipídeos, que serão convertidos em mediadores químicos do processo inflamatório por algumas substâncias que estão representadas nesse esqueminha por essa interrogação. Essa interrogação representa algumas enzimas que são importantes pra formação da sensibilização celular.
CASCATA DA INFLAMAÇÃO
Aqui vou estar lesionando muitas células, e, por isso, liberando muita quantidade de fosfolipídeos
A importância do fofolipídeo é que ele oferece o substrato para que todos os mediadores químicos do processo inflamatório sejam formados. Uma vez esse fosfolipideo liberado nos tecidos ele vai entrar em contrato com uma grande enzima chamada Fosfolipase A2. Esta, por sua vez, criva essa molécula chamada Ácido Araquidônico (considerado a molécula-mãe do processo inflamatório). A partir do Ácido Araquidônico todas as outras moléculas, as partes finais dos mediadores químicos do processo inflamatório, serão formados. 
Sabendo do papel da fosfolipase A2 na gênesis do ácido Araquidônico a indústria farmacêutica criou um grupo de medicamentos: antiinflamatórios esteroidais, os famosos corticóides, que bloqueiam a atividade da fosfolipase A2. Uma vez bloqueada a gente não vai ter a formação do ácido araquidônico ou, se tivermos, será em menor intensidade. 
31:18
Os AIE’s (corticóides) são mais potentes que os AINE’s
Grupo de enzimas
COX 1
COX 2
COX 3
A Lipooxigenase não é alvo dos antiinflamatórios não-esteroidais.
Foram criados para bloquear as ciclooxigenases.
Responsável por causar a sensibilização dos receptores.
Causam vaso dilatação.
35:42
Cada uma delas é um alvo das drogas antiinflamatórias.
Essas enzimas têm uma função muito importante no organismo, e pra elas manterem essas funções fisiológicas normais elas precisam estar no seu estado de produção normal no organismo. Elas não podem estar inibidas, por exemplo, pelo uso de um medicamento antiinflamatório específico no bloqueio delas. 
Flagmentos celulares produzidas a partir dos megacariócitos, que é uma célula grande produzidas na medula óssea. As plaquetas tem um papel importante na coagulação sanguínea. As plaquetas são os primeiros eventos que vão ocorrer após uma lesão vascular, que vão tentar levar a formação daquele tampão plaquetário. Exemplo: quando a gente se corta, os fatores são liberados nos vasos sanguíneos e a agregação plaquetária será ativada.
As plaquetas tem a capacidade de se aderirem uma nas outras e formarem um mega tampão, com intenção de vedar aquele vaso lesionado. Para isso, a atividade da COX 1 deve estar mantida em seu estado fisiológico normal, sem ser inibidas por antiinflamatórios.
O estômago só produz o muco para proteção quando a COX 1 está em nível fisiológico normal. Portanto, o paciente que toma algum antiinflamatório a longo prazo eles começam a ter azia, queimação e, nos casos mais graves, úlcera na parede do estômago.
Pacientes com algum problema gástrico não devem tomar medicamentos COX 1 seletivos
COX 1 foi a primeira enzima descoberta, e todos os medicamentos antigos são inibidores da COX 1. Exemplo: AAS
A COX 2 é a enzima alvo nos processos inflamatórios e que ela NÃO está relacionada com as alterações gástricas da mesma forma que a COX 1.
Os pacientes que estão num processo inflamatório têm uma exuberância na expressão da COX 2. As células (macrócitos, …, células musculares, … ) que estão presentes no tecido que está passando por um processo inflamatório expressam a COX 2 em até 80X mais sob estímulos inflamatórios. 
A COX 2 é a enzima responsável pela manutenção e origem do processo inflamatório.
48:13
Menos agressoras do trato intestinal.
Numa cirurgia simples, não deve-se suspender o AAS (desagregador plaquetário), somente em procedimento muito mais invasivo, pois há risco de hemorragia.
Cirurgia simples: extração de incisivo central, lateral ou em área onde não tenha nenhuma artéria calibrosa.
Por quanto tempo se suspende o AAS:
As plaquetas quando são expostas ao AAS, são bloqueadas de forma irreversível, e as plaquetas têm uma média plasmática em torno de 1 semana, por isso que a gente suspende essa medicação em torno de 1 semana ou 4, 3 dias antes, e a gente retoma 2 dias após o procedimento cirúrgico.A suspensão do AAS quem faz é o médico, mediante uma carta nossa.
Em paciente hospitalar com baixo índice de plaquetas: fazer uma transfusão de plaquetas antes do procedimento. 
59:38
Dose máxima 4g\dia, porém, pacientes com alterações hepáticas não devem tomar esse medicamento.
Incidência em lesão hepática
VANTAGEM: ele nos oferece uma meia-vida plasmática longa. Vamos estar utilizando ele 1X ao dia. Então, acaba sendo mais confortável tomar um medicamento 1X ao dia do que tomar um medicamento, por exemplo, de 6\6 horas. “Ah, vou passar um ibuprofeno. O ibuprofeno é de 6\6 horas, enquanto que esse medicamento (que custa um pouquinho mais caro que o ibuprofeno) ele oferece uma dose única diária. Então é um pouco mais confortável para o paciente. Tomou de manhã e fica o resto do dia protegido contra a inflamação.
O Docil é um AINE, com atividade analgésica potente, mas não tem um bom efeito antiinflamatório. É um comprimido sublingual, de 10mg, que podem ser feitos até 90mg por dia, até 9 comprimidos ao dia, numa prescrição de 5 dias. Se ultrapassar esse limite, pode ocorrer alterações cardiovasculares ocorrer de forma intensa.
Quando prescrever o Deocil: como S.O.S; quando vc opera um paciente e os outros analgésicos não passarem a dor (respeitando os limites: 1mg a cada 4 ou 6 horas durante 5 dias.); pode ser usados também nos casos de alergia a outros analgésicos.
Dois comprimidos de DEOCIL tem uma atividade analgésica semelhante a 50mg de cloridato de Tramadol.
SÓDICO X POTÁSSIO
Antigamente falavam que não se podia prescrever esse medicamento pra pacientes hipertensos porque tem sal, mas sabemos hoje que o sal que ele contém é pouca quantidade, então pode prescrever pra hipertensos, sim.
Há medicamentos melhores!!!
Dipirona é mais eficiente na dor que diclofenaco.
Em experiência dos dois medicamentos na dor, trismo e edema, após cirurgia de 3º molares, o trabalho mostrou que o Meloxicam foi superior ao Diclofenaco no controle de dor, trismo e edema. 
Também pode ser prescrito a cada 4 horas
Para aumentar seu poder antiinflamatório, aumenta-se os miligramas, mantendo a dose máxima.
01:16:25
01:19:37
VANTAGENS do Arflex: 1 comprimido de 200mg uma vez ao dia e o paciente fica livre de inflamação,
Vimos que ela é tóxica a pacientes com alterações hepáticas, e para aqueles que fazem uso dela a longo prazo, ex.: doenças ósteo inflamatórias como artrite, artrose…Estes são os mais suscetivos.
Vamos prescrever esse medicamento por 3 a 5 dias no máximo.
Se prescritos de forma correta, ela é muito segura.
01:20:00
Pós-operatório para 3º molares inclusos
nimesulida
Na analgesia é similar ao Ibuprofeno nas primeiras 24 horas.
Alguns antiinflamatórios às vezes agem como analgésicos, porque quando eles inibem a atividade da ciclooxiginase acabam inibindo a formação tanto dos mediadores algicos que causam dor quanto de mediadores que causam edema. A mesma droga que vai acabar bloqueando essas duas atividades. 
7,5mg
Quando eu tiver um pós-operatório mais traquilo.
15mg
Quando eu tiver um pós-operatório mais invasivo.
01:22:42
Nesse trabalho, o grupo que tomou Numesulida no pós-operatório do 3º molar apresentou uma melhor qualidade no controle de trisma e edema do que o grupo que tomou Moloxican.
A Nimesulida teve uma atividade analgésica e antiinflamatória no controle de trisma e edema superior comparado ao meloxican.
São prescritos em receitas de controle especial, o mesmo que a gente utiliza para dispensação de antibióticos.
01:25:00
Informação de site.
Informação de site.
Informação de site.
ANTIBIÓTICOS EM ODONTOLOGIA
ASPECTOS ATUAIS DO USO DOSMEDICAMENTOS DENTRO DA ODONTOLOGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA INFECÇÃO
Hoje a gente utiliza os antibióticos por duas formas: 
Prevenir um processo infeccioso
Tratar o processo infeccioso
A presença ou não de infecção é que vai diferenciar e modular a forma como a gente prescreve, principalmente droga, e tempo.
As penicilinas atuam na parede celular. E a parede celula é uma estrutura que só está presente na célula bacteriana, nos fungos ela também está presente. Na célula animal não tem parede celular.
A parede celular é o que confere resistência, o equilíbrio osmótico dessa célula. 
00:10:49
As drogas específicas quando inibem a parede celular é como se a bactéria perdesse a sua carapaça, o seu exoesqueleto; e ela fica totalmente vulnerável não só a essas drogas ou a outros potenciais agentes que podem causar lesões a ela.
Algumas drogas, como a amoxicilina, não atuam sobre bactérias que produzem betalactamase e também não são ativas contra anaeróbios. Se a gente levar em conta o Metronidazol ele é ativo contra anaeróbios, já contra aeróbios ele não tem uma função boa, não tem uma eficácia clínica interessante.
Aeróbias: aquelas que precisam de oxigênio.
Anaeróbias: aquelas que têm dificuldade de viver ou crescer na presença de oxigênio.
Bactérias facultativas: aquelas que podem viver e crescer com ou sem oxigênio.
Os pacientes só saberão que são alérgicos a determinados antibióticos quando ocorrer algum acidente ou quando fuzerem algum teste alérgico.
00:15:00
Nossa antibioticoterapia é empírica: a gente prescreve grupos de medicamentos que atuem sobre um perfil bacteriano que a gente já conhece.
BACTERICIDA: uma droga muito mais agressiva. A partir do momento que a gente ingere essa droga, ela é absorvida pela corrente sanguínea. Como ela se concentra em sua maior quantidade inibitória mínima, a partir desse momento as células que são sensíveis a essa droga elas declinam rapidamente como a gente vê no gráfico. Então, a gente ingere o medicamento e quando ela alcança sua concentração máxima na corrente sanguínea, naquele momento a infecção bacteriana regride, porque as bactérias morrem. 
Quanto mais graver for o processo infeccioso, maior a necessidade da gente prescrever uma droga bactericida, porque ela é mais rápida, mais eficiente.
BACTERIOSTÁTICA: uma droga bacteriostática não é tão potente, e quando a gente ingere uma droga dessa, a partir do momento que ela alcança sua concentração na forma mínima na corrente sanguínea a gente vai ver que as células bacterianas não param, não aumentam e não diminuem. As drogas bacteriostáticas paralisam o metabolismo basal bacteriano, geralmente elas inibem a síntese proteíca e elas param de produzir todo o aparato necessário para que elas se mantenham biologicamente ativas. Algumas até deixam de produzir exotoxinas.
No uso do bacteriostático quem destrói a infecção bacteriana são as células do sistema imunológico. Eu não posso tratar um paciente que tem problemas imunológico com drogas bacteriostáticas, porque, senão, eles vão paralisar o metabolismo basal mas as bactérias vão continuar ali. 
Pacientes soro positivo, transplantados, …, vamos ter que prescrever pra eles droga bactericida.
O bacteriostático funciona bem na prevenção, não permite que as bactérias se multipliquem, igualmente um bactericida.
Sem infecção, um bacteriostático funciona muito bem.
Agindo sobre as estruturas, dão menos reações adversas.
Drogas menos tóxicas, porém, 10% dos pc desevolvem alergias.
Nistatina é um anti-fúngico, a gente vai utilizar NÃO vai utilizar nas infecções odontogênicas.
De acordo com o mecanismo de ação de cada uma dessas drogas, dá pra ver o grau de potência de cada uma delas.
00:26:32
Eu não posso receitar por exemplo Clavolin pra todo paciente, não posso receitar Clindamicina pra todo paciente, porque são drogas muito mais potentes, a gente vai ver que em infecções simples a Amoxicilina destroi todas elas, ela já basta. A não ser que o paciente seja resistente a amoxicilina. 
Todas as infecções odontogênicas são infecções mistas, causadas por 5 a 8 bactérias, e destas todas elas são sensíveis a amoxicilina, exceto quando essas bactérias produzem resistência. 
Sempre começar o tratamento com drogas mais simples. Se o paciente não responder ao protocolo mendicamentoso a partir de 2 a 3 dias a gente pode trocar a droga. 
Se no 3º diade uso o edema, com trismo, com pus…o paciente não obtiver uma melhora clínica eu preciso trocar de medicamento, dependendo do tipo de infecção que estamos tratando.
Quanto mais potente, mais tóxicas as drogas são.
As drogas bactericidas devem ser as drogas preferidas pra tratar uma infecção, porque elas causam lise celular, então, em pc com infecção em curso devemos tratar com drogas potentes.
00:34:44
Terapia profilática é pra pacientes saudáveis.
Quando a gente extrai dentes em extrações simples, fechadas, a orientação é fazer analgésico e antiinflamatório. A gente vai fazer um controle de infecção de microorganismos com o Periogard (clorexidina 0,12%), no pré e pós-operatório. 
Se o paciente ligar e diz que tem algo de errado, nós temos que olhar o paciente.
“Dr. Estou com o meu rosto inxado, drenando pus e com muita dor”. Se antes entrei com antiinflamatório e analgésico, agora devo entrar com antibiótico – bactericida. Eu já tenho uma infecção em curso importante. Então, o paciente vai voltar na clínica ou posso fazer uma prescrição digital e enviar pra ele. Ele precisa entrar com antibiótico terapia. 
Negligenciar dor é crime, negligenciar infecção é crime.
Pacientes com risco de endorcadite bacteriana, com histórico, já teve lesão de válvula, presença de válvulas artificiais. Existe o risco de durante o procedimento cirúrgico a gente “jogar” uma infecção de boca no coração. Nesses casos fazemos 2g de Amoxicilina antes.
Os pacientes diabéticos têm infecção com muita frequência. Por que as células do sistema imunológico têm dificuldade de migrarem para o local de infecção por conta da grande quantidade de açúcar nos vasos sanguíneos.
A maioria das infecções agressivas em ambiente hospitalar são em diabetes.
Numa pericoronarite com trismo e não dá pra realizar a cirurgia – terapia antibiótica. Quando o paciente retorna, suspende o medicamento. A gente só troca de medicamento se o objetivo não estiver sendo alcançado ou manter o antibiótico que havia prescrito por 7 dias, ou seja, o paciente pode continuar usando aquele medicamento por mais dois ou três dias no máximo.
Presente. Necessitando de uma terapia mais longa.
Marquei o paciente para extração, ao mesmo tempo que prescrevi antibiótico. Antes das doses serem completadas posso, sim, realizar a exodontia e o paciente cotinuar as doses restantes.
E se nenhum medicamento surtir efeito, devo encaminhar aos serviços hospitalar? Há critérios para uma antibiotico terapia venosa, por exemplo: quando o paciente tiver com algum comprometimento importante, quando o paciente apresentar febre, prostração, a partir do paciente passa a ter um edema importante que o dificulte de falar, de se alimentar, de respirar; a partir desse momento devo encaminhar esse paciente ao atendimento em nível hospitalar.
Quando vou tratar um paciente com finalidade curativa: quando ele tiver uma infecção presente. E ter uma infecção presente vai requerer uma antibioticoterapia mais longa. São aqueles pacientes que vou passar 7 dias, 10 dias, 14 dias, 21 dias, de antibióticos, vai depender do que a gente trata. Por exemplo: infecção dos seios da face, uma sinusite de origem odontogênica, uma lesão em seio maxilar causada por uma lesão periradicular, de algum abcesso ter drenado para o interior do seio maxilar, a sinusite precisa de um tempo maior de controle de infecção. Geralmente, se faz entre 10, 14 a 21 dias. 
O longo período de antibiótico vai estar relacionado a presença ou não de infecção.
A prescrição de antibiótico em paciente saudável não reduz infecção.
Os antibióticos vão prevenir infecção num sítio cirúrgico ou à distância e que eles são hoje um dos recursos que a gente tem disponível para o controle pós-operatória do ato cirúrgico.
Clorexidina: 
Intraoral = menos concentrada (0,12%)
Extra oral = 2% mais concentrada
Quando fazemos o bochecho antes do ato cirúrgico e mantendo ela no pós-operatório, a gente reduz até 60% a incidencia de alveolite. 
SÃO ANTIBIÓTICOS QUE USAMOS NA CIRURGIA ORAL
RESPONSÁVEL POR MANTER A CITOXICIDADE
Alguns microorganismos produzem betalactamases e penicilinases, que são as enzimas que quebram o anel betalactâmico fazendo com que medicamentos virem água. Por isso que quando prescrevemos amoxicilina numa infecção que produz mecanismo de resistência o paciente continua inchando, com pus, porque ela produz uma enzima que inviabiliza o medicamento.
Medicamentos que atuam sobre os microorganismos que prduzem betalactamases e penicilinases.
01:01:59
Porque atuam na parede celular.
Só existe injetável.
Só vamos ver em ambiente hospitalar.
01:06:25
Infecções moderadas