conduta nutricional na cirurgia

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Paciente que se submete a cirurgia de grande porte ou paciente traumatizado estão na categoria de 
paciente crítico. Mas o que seria o paciente traumatizado? Quando se fala na palavra trauma, se pensa logo na 
situação de estado de choque (estrese psicológico) ou no paciente acidentado, no entanto essa denominação, 
trauma, vem de um termo Anglo-Saxônica, injury, em português significa injúria, e vai muito além do que 
apenas o paciente que é acidentado ou do paciente que tem um estresse psicológico que se denomina, 
traumatizado. Desse modo, a definição de paciente crítico e de paciente traumatizado é: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando se quer preservar a vida, normalizar as funções orgânicas, será necessário que essa resposta hormonal, 
imunológica, elas aconteçam, com o objetivo de preservar a: 
 
 
 
 
 
 
 Nessa situação de paciente critico ou traumatizado encontra-se: os acidentados (que pode ser por 
acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas ou acidentes graves de trabalhos), pacientes que 
CONDUTA NUTRICIONAL NA CIRURGIA/TRAUMA 
Paciente critico ou traumatizado seria aquele que: passou 
por um evento agudo, e esse evento levou a alteração na 
homeostase, ou seja, levou a alterações das funções 
orgânicas normais, do equilíbrio das funções orgânicas 
normais e em decorrência dessa alteração, desse equilíbrio, 
ele desenvolveu uma resposta neuronal e uma resposta 
hormonal, além de uma resposta imunológica que levou a 
repercussões metabólicas e repercussões 
cardiorrespiratórias, com o objetivo de preservar a vida. 
Então basicamente o paciente critico ou traumatizado, passou por 
uma situação brusca e essa situação brusca levou a alterações do 
equilíbrio normal das funções orgânicas, e como resultado dessas 
alterações das funções orgânicas, ele passou por mudanças 
hormonais e imunológicas, com o objetivo de fazer com que o 
indivíduo restabeleça as funções orgânicas. 
 
Volume de sangue normal do 
indivíduo, pois, uma baixa volemia 
leva a morte; 
Preservar o débito cárdico; 
Preservar a quantidade de oxigênio 
que chega nos tecidos; 
E preservar a quantidade de 
substratos energéticos que chegam 
aos tecidos. 
 
 
 
se submeteram a cirurgias de grande porte, pacientes em situações de sepse, pacientes queimados, 
pacientes que passaram por hemorragias de grandes volumes que alteraram a volemia e os pacientes 
com pancreatite aguda. 
 
Todas essas situações citadas de pacientes críticos têm em comum: 
• o fato de que o fator causal, essa agressão, gerou uma mudança na produção hormonal do indivíduo e uma 
demanda maior do SI do indivíduo, com o objetivo de preservar a vida; 
• o fato de que o evento inicial agudo, ele gerou uma alteração que não se limita a um único órgão; 
• e o fato de que essas condições clinicas irão se caracterizar por uma fisiopatologia em comum, e que essa 
fisiopatologia é complexa. 
 
RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA 
 
 
 Essa curva é a curva de Cuthbertson, o autor da curva descobriu que as etapas pelas as quais um paciente 
traumatizado ou crítico passa, não são iguais ao longo da evolução da doença: 
• Fase de refluxo ou ebb: Nas primeiras horas, nas primeiras 72h, após o trauma (o evento agudo), o 
paciente passa por uma fase de adaptação, chamada fase de refluxo ou ebb, que seria o momento que para 
preservar a vida desse indivíduo que passou nesse momento por um evento grave e que por conta disso 
aumenta muito a sua necessidade de substratos energéticos, de oxigênio e imunológico, para solucionar 
aquele problema que estar acontecendo naquele momento, o que vai ocorrer é que o indivíduo terá uma 
redução da TMB dele, com o objetivo de se utilizar menos substratos energéticos e que precise menos de 
oxigênio, para que esses substratos energéticos e esse oxigênio sejam desviados para o local onde 
aconteceu a lesão. Então nas primeiras 72h do trauma o indivíduo passa por essa fase, onde ele vai utilizar 
menos energia e oxigênio, para essa energia e oxigênio sejam desviados para o local da lesão. Desse modo, 
nesse momento do trauma a TMB do paciente passa a ser menor do que a TMB dele no momento de jejum. 
 
 
 
 Essa linha representa a linha em que o indivíduo estar em jejum, porém não se submeteu a 
nenhum trauma, e TMB de quando ele se submete a um trauma passa a ser menor. Essa fase dura em média 
72h (três dias). 
• Fase de fluxo ou flow: ocorre no momento posterior as 72h e é quando essa adaptação não acontece mais, 
pois o indivíduo começa a ter uma produção hormonal, uma ação maior do SI, mas essa produção a mais 
do SI e hormonal que tem o objetivo de preservar a vida, ela também tem seus efeitos adversos, então essa 
produção hormonal, essa produção maior do SI, surge com o objetivo de preservar a volemia, DC, 
oxigenação tecidual e a quantidade de substratos energéticos que chegam aos tecidos, mas tem efeitos 
adversos, como por exemplo: aumentar a TMB do indivíduo e o catabolismo proteico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desse modo, essa é a característica da fase ebb: Alto catabolismo proteico e baixo gasto energético, 
por baixa atividade dos órgãos que são mais metabólicos, tentando se adaptar a pouca energia e a pouca 
oxigenação disponível. 
 
Já a fase flow se caracteriza, pôr o indivíduo continuar com um alto catabolismo proteico e baixa 
síntese, mas ele vai ter também um alto gasto metabólico, isso em decorrência de que, a adaptação que ocorreu 
na fase ebb não será mais possível, por que o indivíduo acaba por estimular o eixo hipotalâmico-hipofisário, 
que vai fazer com que ele produza hormônios que farão com que ele aumente o gasto metabólico, e ele também 
passa a produzir componentes do SI, que também tem como efeito adverso aumentar esse gasto metabólico, 
dentre os vários efeitos adversos que existe. 
 
1ª coisa a acontecer: estimulação do eixo hipotalâmico- hipofisário, hipotálamo e hipófise que irão 
estimular outras glândulas a produzirem hormônios. 
 
ATENÇÃO: Redução da volemia, dor e desidratação estimula hipotálamo e hipófise 
 
 
Fase de refluxo ou ebb: caracterizada por uma 
adaptação metabólica a baixa energia disponível, 
então aqueles tecidos que são mais metabolicamente 
ativos (baço, fígado) eles passam a ter uma menor 
atividade com o objetivo de gastar menos energia e 
consequentemente disponibiliza mais substratos 
energéticos para o local da lesão e desde o seu início 
é caracterizada por uma baixa síntese proteica por 
haver um alto catabolismo proteico, por conta do 
alto catabolismo proteico é comum que se observe 
nos pacientes já nas primeiras horas de trauma, o 
indivíduo tendo uma alta eliminação de ureia 
urinária, porque se estar em intenso catabolismo 
proteico. 
 
Nessa fase existe alguns órgãos que serão prioritários 
para receber substratos energéticos, são órgãos que estão 
diretamente ligados a manutenção da vida: SNC. Esse 
indivíduo vai entrar em catabolismo proteico muscular, 
para disponibilizar mais alanina, lactato para que ele 
possa produzir glicose a partir desses substratos 
(gliconeogênese). Desse modo o objetivo maior desse 
catabolismo proteico, além de auxiliar no processo de 
reparo da lesão, é disponibilizar substratos para que seja 
produzido glicose, por meio da gliconeogênese hepática, 
para que essa glicose seja disponibilizada para o SNC 
para que não aja morte imediata do indivíduo. 
 
 
 
O grande prejuízo dessa fase é: se o 
indivíduo passar 15 dias direto apenas 
fazendo catabolismo proteico sem 
receber qualquer substrato energético, 
vai ocorrer que ele vai começar a perder 
PTN de tecidos que são vitais e 
consequentemente: MORTE. Desse 
modo 15 dias de catabolismo proteico 
ininterrupto irá levar a morte. 
 
 
 
 Se tem uma serie de estruturas distribuídasao longo dos vasos sanguíneos que tem uma ligação direta 
com o hipotálamo, que são por tanto, estimulantes da produção hormonal dessas glândulas, exemplo: se tem 
distribuído ao longo dos grandes vasos sanguíneos (átrios, carótidas) o que se chama de, baro receptores , 
esses baros receptores detectam alterações na PA, desse modo, por exemplo: em um paciente critico cujo o 
evento agudo que ele sofreu que levou a todas a essas alterações, foi uma hemorragia de grande volume, esses 
baros receptores que estão localizados em átrios, na carótida, eles vão detectar que: houve uma queda no 
volume sanguíneo, houve uma queda na PA, desse modo, o hipotálamo irá receber essa sinalização, por esses 
baros receptores, e o hipotálamo vai estimular outras glândulas a produzir hormônios que vão agir em prol de 
aumentar a PA, por exemplo: glândulas que tem o objetivo de produzir hormônios que aumentam a reabsorção 
de liquido e de sódio, pois líquidos e sódio aumentam o volume sanguíneo e aumentam a PA. 
IMPORTANTE: existe localizado no hipotálamo os chamados osmorreceptores, essas estruturas irão 
detectar quando o sangue passar pelo hipotálamo que aquela osmolaridade do sangue que está passando é uma 
osmolaridade alta, consequentemente o hipotálamo vai entender que ele tem que estimular alguma glândula a 
produzir algum hormônio que vai aumentar a reabsorção de liquido para diluir essa osmolaridade alta do 
sangue. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse momento de trauma tem características muito semelhantes a situação em que o indivíduo estar 
em jejum, por exemplo, a pessoa que não se hidrata a muito tempo, que não estar sendo alimentado a muito 
tempo, tem queda na volemia, e podem estimular hipotálamo-hipófise a trabalharem no intuito de normalizar 
a glicemia. O indivíduo que não se alimenta e não se hidrata a muito tempo é um indivíduo desidratado, e essa 
desidratação, irá ser percebida por essas estruturas e vai estimular hipotálamo-hipófise, a normalizar esse 
estado de desidratação para que esse indivíduo não morra. 
Desse modo, tanto o trauma quando o jejum são situações em que existem alterações hormonais e 
neurológicas, muito semelhantes, porém existe uma diferença: no jejum se for oferecido água ao paciente, 
oferecer substratos energéticos (glicose, lipídio e proteína), o indivíduo saí desse quadro de hiper estimulação 
de hipotálamo-hipófise. Já no evento agudo do trauma isso não ocorre, mesmo que se oferte água e substratos 
energéticos, esse quadro de estimulação hormonal não será revertido, pois só será revertido quando o evento 
agudo que gerou a alteração da função orgânica normal do indivíduo for resolvido. 
Então como o que causou a queda na volemia, a dor e a desidratação em um indivíduo traumatizado 
não foi apenas a ausência de alimentos e de água e sim, uma pancreatite aguda, uma queimadura de grande 
extensão, uma cirurgia de grande porte... desse modo, é preciso que se resolva esse fator causal para que essas 
alterações possam deixar de acontecer e consequentemente hipotálamo-hipófise passem a estimular outras 
glândulas que irão produzir hormônios que vão normalizar o quadro. 
 
HORMÔNIOS QUE O EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO ESTIMULA 
 
 
 Estimulada 
 
 
 
 Estimulada produzir 
 
O objetivo da hipófise estimular a glândula supra renal a produzir cortisol e aldosterona, se deve pelo 
fato de que a falta de glicose disponível fez com que quando na hipófise se percebeu que a glicemia do 
indivíduo estava baixa, ela estimulou a produção de cortisol, para que ocorresse catabolismo proteico, e 
 QUADRO RESUMO 
↓ na volemia, sensação de dor e desidratação, são percebidas por baro receptores e 
osmorreceptores, que enviam sinais para o hipotálamo e o hipotálamo para hipófise, 
sinalizando que algo precisa ser feito para que a situação seja revertida e a vida seja 
preservada. 
 
HIPÓFISE HIPOTÁLAMO ACTH (Hormônio 
Adrenocorticotrófico) 
ACTH (Hormônio 
Adrenocorticotrófico) SUPRARRENAL 
Cortisol e aldosterona 
glicogenólise e por tanto, mais glicogênio disponível vai normalizar a glicemia e mais aminoácidos disponível 
terá mais substratos para produzir glicose. No caso da aldosterona, ela foi produzida para normalizar a 
volemia, pois estimula maior reabsorção de sódio e água, consequentemente a volemia normaliza. 
O hipotálamo uma vez estimulado por conta das alterações das funções orgânicas do paciente 
traumatizado, ele produz o hormônio anti-diurético (ADH) e o hipotálamo estimula a suprarrenal a 
produzir adrenalina, com o objetivo de: o hormônio ADH para que ocorra mais reabsorção de água para 
normalizar a volemia e a adrenalina para normalizar a PA, aumentar a resistência vascular periférica, ou 
seja, diminuir um pouco o calibre dos vasos para aumentar a resistência do sangue que passa por aqueles 
vasos, para assim, normalizar a PA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aumentando a glicogenólise e aumentando a gliconeogênese p/ aumentar 
fornecimento de energia, mas especificamente energia na forma de glicose. 
 
 
 A maior produção desse hormônios além de aumentarem a disponibilidade de glicose, todos eles 
irão levar a uma maior disponibilidade também de lipídios como fonte de energia, é importente haver a 
disponibilidade de lipídios como fonte de energia, porque se for ficar dependendo somente da gliconeogênese 
para produzir glicose para aumentar a produção de energia, o indivíduo irá perder toda a sua massa muscular 
para ter substrato (aminoácidos) para produzir glicose, través da gliconeogênese. Então essa é a importância 
de se utilizar lipídio como fonte de energia, para preservar um pouco a PTN. Desse modo, se terá por exemplo 
o músculo esquelético utilizando á. Graxos como fonte de energia. Então esses hormônios (glucagon, 
adrenalina e cortisol), eles irão contribuir com o processo de lipólise com o objetivo de adaptar o 
músculo esquelético a utilizar gordura como fonte de energia. 
Como visto até agora, existe a estimulação de todos esses hormônios no paciente critico com o intuito 
de preservar a vida desse paciente, porém paralelo a produção de hormônios existe a produção de substâncias 
do SI. Essas substâncias em pequenas quantidades elas ajudam a fazer uma alteração enorme nas funções 
orgânicas desse paciente critico, mas elas também têm vários efeitos adversos: 
 
 
 
 
 
 
 
A estimulação do sistema renina-angisostensina, também tem 
o objetivo de causar resistência vascular periférica, e o final 
desse sistema é a estimulação da aldosterona, desse modo, 
novamente aumenta a reabsorção de Na e água. Nessa fase 
também se tem o estimulo do Sistema Nervoso Simpático, o 
SNS estimulado irá causar, por exemplo, resistência vascular 
periférica, para aumentar a PA, também causa maior 
contração de musculatura cardíaca, para aumentar a 
frequência cardíaca e aumentar a PA. Também se tem a 
produção de Glucagon, que é produzido com o objetivo de 
aumentar a oferta de glicose, para aumentar o fornecimento 
de energia. 
 
 
 
• TNF: é produzido por esses macrófagos com o objetivo de auxiliar na redistribuição dos substratos 
energéticos, ou seja, disponibilizar mais glicose, disponibilizar mais lipídios..., mas ele tem efeitos 
adversos, como: levar a intenso catabolismo proteico; 
• IL-1: ela age em sinergia com o TNF, TNF estimula células do SI a produzirem IL-1, e ela irá exercer 
funções muito semelhantes ao TNF, tanto as funções positivas, como as negativas, então se terá essa IL-1 
aumentando a proliferação de linfócitos T e a proliferação de linfócitos B, desse paciente, mas em 
compensação ela terá como efeitos adversos: febre (que aumenta a necessidadeenergética, catabolismo 
proteico), anorexia (perda do apetite), queda de PA em uma paciente que já é hipovolêmico e também gera 
extravasamento de liquido, porque o objetivo a IL-1 é contribuir com o processo de diapedese (migração 
das células do SI de dentro do vaso para o local de lesão) para que isso ocorra é necessário um aumento 
dos espaços de uma célula vascular e outra, a IL-1 ela facilita esse processo de diapedese, aumentando o 
espaçamento entre as células vasculares, mas em compensação, além da fuga de células ocorre também a 
fuga de líquido, daí o motivo do paciente crítico ser um paciente edemaciado. Mas também existem outros 
fatores que contribuem para esse edema, por exemplo, a grande oferta de liquido, por conta que o paciente 
critico ter uma queda da PA, da volemia, na tentativa de se normalizar essa volemia se oferece soro 
fisiológico para aumentar a PA, mas como as células estão com mais espaços uma das outras, muito liquido 
entra no vaso, mas muito liquido se perde para o terceiro espaço; 
• Proteínas do sistema complemento: nesse paciente elas terão o poder bactericida, fazendo lesão de 
membranas de bactérias para diminuir os processos infecciosos que acometem esse paciente crítico. O fato 
desse paciente ser crítico foi exatamente uma infecção que por exemplo, começou no pulmão e virou uma 
sepse, então as proteínas do sistema complemento foram produzidas para tratar essa infecção, mas essas 
proteínas tem efeitos adversos também, causam vasodilatação e por tanto ao causar vasodilatação 
aumentam o espaço entre as células vasculares, possibilitando a fuga de liquido para o terceiro espaço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dentre essas substâncias que são produzidas se tem as 
citocinas infamatórias. As células da imunidade inata, 
em sua maioria elas irão produzir essas citocinas, mas 
principalmente os macrófagos. 
 
Essas citocinas estarão elevadas na circulação 
sanguíneo do paciente crítico. 
PAF (fator de ativação plaquetária); 
Eicosanoides: produtos da oxidação do ômega-6. 
 
 
 
Em resumo... o paciente critico apresenta alterações hormonais e do SI, em resposta as alterações que ele 
sofre nas suas funções orgânicas, essas alterações hormonais e do SI só serão resolvidas se for resolvido o 
evento agudo, o evento inicial que alterou as funções orgânicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existem formas pelo qual o nutricionista poderá diminuir o gasto metabólico ou até mesmo acentuar 
esse gasto energético, por exemplo, quando não se nutre o TGI de um paciente estar se aumentando a 
possibilidade desse intestino entrar em atrofia e consequentemente as bactérias usarem como porta de entrada 
para infectar o indivíduo, o TGI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pelo TGI, ou seja, pela luz intestinal as bactérias têm acesso ao meio intravascular e ao sistema linfático, 
desse modo elas consegue se espalhar por todo o organismo do indivíduo. 
Na fase de fluxo esse paciente critico tem um 
aumento na TMB, por conta dos hormônios e das 
substâncias inflamatórias, e o aumento da TMB do 
paciente critico tem uma relação direta com a 
gravidade da lesão, então por exemplo, se ele é um 
paciente critico por ser queimado quanto maior for 
a área queimada dele, maior será o gasto 
energético basal desse indivíduo, quando maior a 
sepse maior é a TMB desse paciente, e assim é 
com todos. 
Esse aumento no gasto energético, é generalizado, então por exemplo, se for um 
paciente que é considerado critico por conta de uma pancreatite aguda, embora 
seja o pâncreas dele que esteja levando a um quadro hipermetabolico, o aumento 
na TMB será sistêmico, porque houve o acometimento de hipotálamo, hipófise 
que vão estimular uma série de outras glândulas a produzirem hormônios, desse 
modo, esse aumento é generalizado, e irá ocorrer a nível de baço, fígado, rim e 
no local do trauma propriamente dito. 
Além do TGI, existem outros locais que podem servir como 
porta de entrada para bactérias nesse paciente, por exemplo, se 
é um indivíduo que estar queimado, as feridas podem ser portas 
de entrada, ou se é um paciente com fistulas, o acesso que as 
bactérias venham a ter podem ser uma porta de entrada para 
essas infecções. O fato do pct usar cateter também é uma porta 
de entrada, mas o TGI depois desses locais, é a principal porta 
de entrada para infecções, ou seja, depois da ferida, dos acessos, 
a próxima porta de entrada mais importante é o TGI. 
As possibilidades pelas quais o indivíduo pode estar tendo o TGI como uma porta de entrada são: 
 
Se o indivíduo estar desnutrido as barreiras naturais dele, são mais frágeis, ele tem menos células do SI, produz 
menos IgA na parede intestinal; 
Pôr o paciente ter uma pressão baixa, o TGI terá menos fluxo sanguíneo disponível, isso possibilita maior 
atrofia da mucosa intestinal, daí ele ser mal perfundido; 
Íleo paralitico: Quando ele tem um baixo volume sanguíneo no TGI, ocorre menos movimento no intestino, e 
é sabido que os movimentos intestinais são uma barreira natural, porque impede que a bactéria consiga se 
fixar na mucosa intestinal e atravessar; 
QT ou RT do TGI deixam a mucosa menos protegida; 
O uso de algumas drogas no paciente crítico: por exemplo, existe uma estratégia que comumente é utilizada 
de rotina nas UTIs, que consiste em: assim que o paciente entra na UTI ele recebe diariamente omeprazol e 
ranitidina, essa prescrição é feita porque o estresse da doença ou da própria internação fazem com que aquele 
paciente produza mais secreção gástrica e ele tenha um risco maior de vim a ter uma úlcera por estresse, então 
para evitar essa úlcera e o sangramento dessas úlceras , de rotina ele recebe omeprazol e ranitidina. No entanto 
como se sabe as funções desses medicamentos é diminuir a produção de HCL que tem função bactericida, 
então novamente se está fazendo com que o TGI se torne uma barreira de proteção e menos. 
O uso de antibióticos, o fato do pct usar os chamados antibióticos de amplo espectro, vai fazer com que as 
bactérias benéficas sejam destruídas; 
Outra conduta muito comum no pct critico é o jejum, dieta zero, sempre que ele complica, a dieta é suspensa, 
e essa dieta zero possibilita atrofia de mucosa intestinal e translocação bacteriana. 
Então várias condutas que nutricionistas podem intervir, como condutas que só a equipe médica pode, 
podem fazer com que o gasto energético desse paciente aumente, porque houve uma infecção que teve início 
no TGI e se tornou sistêmica. 
 
 
A glutamina é uma aa que é condicionalmente essencial, 
porque nas situações de doença, esse aa se torna 
essencial. Todas as células que são de rápida regeneração, 
se nutrem bem com a glutamina, por exemplo: células 
intestinas, os hepatócitos, as células dos rins, os linfócitos 
T e B e a própria lesão são células que passam por rápida 
regeneração e precisam por tanto de glutamina como fonte 
de energia. A glutamina será disponibilizada para essas 
células através do catabolismo proteico, porque ela é 
essencialmente muscular. Por isso é comum em UTI os 
pacientes estarem com suplementação de glutamina, 
exatamente para isso, para fornecer substrato para essas 
células de rápida proliferação. Toda situação de estresse 
físico aumenta a necessidade de glutamina. 
TERAPIA NUTRICIONAL NA CIRURGIA E NO TRAUMA 
 
A avaliação nutricional é bastante complexa, praticamente não se consegue utilizar a antropometria, 
pois muitos deles, por serem pacientes de UTI estão ligados a aparelhos (monitorando PA, ventilador 
mecânico, entre outros) podem estar em coma, desse modo, é inviável levar o paciente para pesar, por 
exemplo, existe em algumas unidades as camas balanças, obviamente que se o paciente está ligado por tubos, 
cheio de acessos, curativos, etc., tudo isso está sendo pesado e não se tem como descartar esse peso, então 
mesmo com a cama balança é complicado registrar o peso real do paciente. Determinar outras medidas 
tambémse torna inviável, como CB, DCT, é inviável por dentre os motivos o paciente ser edemaciado. Não 
se tem também como realizar a triagem nutricional, pois é necessário que o paciente responda, mas ele estar 
entubado ou em até em coma. 
Então no paciente critico se passa até três semanas acompanhando-o sem ter a possibilidade de se fazer 
uma avaliação antropométrica. Desse modo, se trabalha com o último peso dele, se procura se antes dele ir 
para a UTI ele foi pesado ou se pergunta para a família qual era o peso dele, outra sugestão para quando a 
família não sabe ou ele não foi pesado antes de ir para a UTI é se trabalhar com o peso ideal, faz a AJ e se 
trabalha com o peso ideal até o dia que seja possível pesar o paciente. 
Existe uma estratégia, mas nem em todos os hospitais é possível realizar, mas que pode ser utilizada 
no paciente crítico, para se saber se ele estar se tornando menos catabólico ou não. Essa estratégia é fazer o 
balanço nitrogenado, para se fazer o balanço nitrogenado é necessário que aja a coleta de toda a urina do 
paciente de 24h, para determinar a quantidade de ureia presente nessa urina. A fórmula é: 
 
O ideal é encontrar um balanço nitrogenado ou positivo, indicando que o paciente estar retendo proteína, 
fazendo síntese proteica adequada ou pelo menos um BN neutro 0, indicando que o que ele consome e excreta 
estar igual. 
Quando o pct estar no início do trauma esse balanço nitrogenado será muito mais negativo, por conta 
dos vários hormônios e das citocinas inflamatórios que tornam esse paciente mais catabólico. Desse modo, a 
medida em que a doença vai sendo tratada, e a medida em que vai se dando suporte nutricional calórico e 
proteico adequado, esse indivíduo vai se tornando menos catabólico e esse balanço nitrogenado, ficará cada 
vez menos negativo. 
O balanço nitrogenado é uma alternativa importante para a AN do paciente crítico, porque mesmo que 
não se esteja conseguindo que o paciente esteja com um balanço neutro o positivo, se observa ao longo dos 
dias que ele vai se tornando menos negativo do que era antes. 
Para determinar as necessidades calóricas a literatura sugere Harris-Benedict, mas se em um paciente 
que não é crítico Harris-Benedict superestima, tendendo a se ofertar mais calorias do que o paciente necessita, 
imagina em um paciente critico que tem uma maior probabilidade de ter uma glicemia alta porque por estar 
sempre em catabolismo, o risco de oferta excessiva de calorias é alto, por essa fórmula estimativa. Pensando 
nisso, várias outras fórmulas foram sendo propostas para estimular o gasto energético do paciente crítico, que 
são adaptações da fórmula de Harris-Benedict, uma dessas fórmulas é a formula Ireton Jones, ela vai se 
diferenciar em: se o paciente respira espontaneamente s/ ventilador mecânico, a fórmula é uma, e se ele 
respira com o auxílio de ventilação mecânica a fórmula é outra. Porém a literatura também considera que 
a formula de Ireton Jones também tende a superestimar, não tanto como a de Harris-Benedict. 
Desse modo, o Waitzberg (2017) e a própria Sociedade Brasileira de Enteral e Parenteral determinam 
que dentro das fórmulas estimativas as que mais se aproximam da calorimetria indireta, seria as fórmulas de 
bolso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O quadro abaixo faz uma sugestão de monitorização que devem ser realizadas no paciente critico, que seriam: 
 
 
 
 
 
 
 
O que se propõem nessas fórmulas de Bolso é: que o pct crítico 
ele não deve receber enquanto ele for um paciente crítico, 
mais do que 35kcal/kg/dia, ultrapassando-se isso existe uma 
grande probabilidade de se estar ultrapassando a capacidade 
metabólica do indivíduo (capacidade de metabolizar proteína, e 
aproveitar para os tecidos HC e LIP). Quanto mais grave for o 
paciente mais próximo do limite mínimo deve ser a oferta. 
Mesmo o paciente critico sendo hipermetabólico, quando ele 
estar na fase ebb, a TMB dele caí para se adaptar aquela pouco 
disponibilidade de energia. Quando ele sai do evento agudo a 
TMB dele aumenta. O que ocorre é que o paciente crítico hoje é 
um e amanhã ele é outro totalmente diferente, hoje ele pode estar 
tolerando bem a dieta e por exemplo, adquirir uma pneumonia, 
e a pneumonia faz com que esse paciente, entre no evento agudo 
novamente. Por isso a literatura sugere que quanto mais 
grave for o paciente critico menos kcal deve-se oferecer, 
porque cada evento agudo faz com ele entre em uma nova 
fase ebb. 
 ATENÇÃO: A progressão da dieta do paciente 
critico é muito dependente da avaliação laboratorial, 
já que não se pode fazer uma antropometria, já que 
não se pode fazer uma avaliação de composição 
corporal de DC, desse modo, para se trabalhar com 
ele será através da avaliação laboratorial. A dieta vai 
progredindo a medida que os exames laboratoriais 
vão mostrando que: glicemia estar boa, função 
renal estar boa, a produção de dióxido de 
carbono estar normal, pH sanguíneo normal, e 
assim se vai evoluindo na dieta, saindo do limite 
mínimo para o máximo. 
 
O paciente critico que estar sendo hiperalimentado, ou 
seja, recebendo mais calorias do que ele é capaz de 
metabolizar, ele normalmente irá evoluir com algumas 
alterações laboratoriais, se estiver se oferendo calorias 
demais a tendência é, à medida que se aumenta a oferta 
calórica apresentar as seguintes alterações: (quadro ao 
lado) 
Sinais de desidratação: eletrólitos altos (Na, K, Cl, P) 
significando que estar faltando liquido para diluir esse 
eletrólitos; 
Produção de CO2 aumenta: quando a PTN é oxidada 
não há uma produção significante de CO2, mas com 
oxidação de LIP e principalmente c/ HC sim, então 
quando se oferece excesso desses macros a produção de 
CO2 dessa pessoa aumenta. 
 
 
 
Monitorar o nitrogênio urinário, pelo motivo que a 
produção de ureia aumenta; 
O consumo de oxigênio aumenta porque é preciso 
um fluxo sanguíneo maior c/ maior oferta de 
oxigênio para o local da ferida, para a sua 
recuperação; 
A glicemia também aumenta; 
O lactato sérico, pois como é um pct que tem a 
perfusão sanguínea prejudicada, esse pct vai ter boa 
parte do seu metabolismo trabalhando sem O2, daí 
essa produção de lactato; 
A relação glucagon-insulina também é alta, o 
glucagon que é um hormônio contra regulatório na 
tentativa de disponibilizar mais glicose p/ a 
cicatrização de ferida, desse modo, se tem a relação 
glucagon-insulina mais alta no pct crítico. 
 
Em relação ao nível do paciente crítico, o nível de gravidade é maior a medida em que se passa do 1 p/ 3. 
Nível 0: é o pct em jejum, pois como já se sabe o metabolismo do pct em jejum é muito semelhante ao do pct 
critico, sendo que a grande diferença é que quando se oferece nutriente ele sai dessa resposta fisiopatológica 
e o pct critico não; 
Nível 1: paciente candidato a cirurgia eletiva; 
Nível 2: pct que se submeteu a trauma (acidentes graves, quedas, ferimentos por arma de fogo, arma branca); 
Nível 3: o paciente critico mais grave é o paciente com sepse. 
Como pode-se observar, nitrogênio urinário, consumo de oxigênio, glicemia (estar maior porque maior 
é a produção de hormônios contra regulatórios) tanto que a relação glucagon- insulina também é maior e o 
lactato (também é maior porque mais hipotenso é esse paciente, menos sangue disponível nos tecidos, menos 
oxigênio disponível nos tecidos), vão aumentando conforme mais crítico é o pct, quanto maior for o grau de 
inflamação dele, quanto maior for a produção de citocinas pró-inflamatórias, mas aumentando eles estarão. 
Um aspecto importante é a glicemia, na tentativa de fazer com o pct se torne menos hiperglicêmico, 
pode-se acabar por oferecer uma dieta com menos HC, que o HC seja de menor IG, tentando melhorar a 
glicemia, porém vários autores da área de doença crítica já realizaram estudos tentando identificar qual é a 
melhor faixade glicemia que um pct critico deve ter para prevenir morbidades que aumentem a resposta ao 
trauma e para diminuir a mortalidade desse paciente critico, os estudos atuais mostraram que é bem diferente 
do que se considera de glicemia normal p/ um paciente não-critico, desse modo em um paciente crítico a meta 
de glicemia é: entre 80 a 160 mg/dL , ou seja, uma glicemia muita alta aumentaria a mortalidade, mas uma 
glicemia muito baixa também tem sido associada com maior mortalidade desses pacientes. 
A recomendação a seguir, é uma recomendação que foi mostrado no Congresso Brasileiro de Nutrição 
Enteral e Parenteral, e é uma recomendação da Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (2016), 
que é uma proposta de oferta calórica para o paciente critico, pensando-se em não hiper alimentar o paciente 
obeso, porque na maioria das vezes se trabalha com o kg de peso atual e esse kg é muito grande e pode-se 
desse modo estar se oferendo calorias em excesso p/ o paciente obeso, levando a outras complicações, como: 
piora da glicemia, triglicerídeos, colesterolemia, desse paciente e assim, aumentando o risco de morte dele. 
 
 
 
A recomendação da Cuppari (2005) de distribuição de macronutrientes e de oferta calórica, é conforme o grau 
da doença critica. 
 
Recomendação para o paciente critico não-obeso: iniciar 
com 15 a 20 kcal/kg e a medida que se avança e se 
monitoriza aquelas variáveis, e elas não estejam piorando, 
se vai aumentando até uma meta de 25 a 30 kcal/kg, ou 
seja, um aumento gradual. 
Recomendação para paciente critico obeso: no caso do 
pct obeso, a meta NÃO é 25 a 30 kcal/kg para não hiper 
alimentar, e sim conforme o IMC, desse modo, aquele 
paciente com IMC 30-50kg/m2 – meta calórica de 11 a 14 
kcal/kg atual; para o paciente com o IMC >50kg/m2 se 
deve trabalhar com 22 a 25kcal/kg mas não com o peso 
atual e sim o IDEAL, sempre com o objetivo de não hiper 
alimentar. 
Como pode-se observar, exatamente por conta dos hormônios contra regulatórios que fazem com que o 
paciente critico, sempre tenha uma glicemia maior a oferta calórica é menor (25 a 30 kcal/kg/dia) do que a 
do paciente não crítico (30 a 35 kcal/kg/dia). A grama de kcal não proteica do paciente critico é menor do 
que a grama de kcal não proteica do paciente não critico, por conta que acontece o seguinte: quando se fala de 
kcal não proteica/g/N2 já se sabe que se estar falando de calorias a partir de LIP e HC, e já se sabe que o pct 
crítico tem uma menor tolerância a LIP, mas principalmente a HC, por conta dos hormônios contra regulatórios 
que tendem a manter a glicemia sempre alta, a capacidade de metabolização de macros pelo pct crítico é uma 
capacidade de metabolização bem menor, por conta desses hormônios, do que a do pct não crítico, desse modo, 
automaticamente a caloria proveniente de HC e LIP para ele é menor, pois se ele metaboliza com mais 
dificuldade a oferta deve ser menor, porque caso contrário, se estará oferecendo esse nutriente e aumentando 
a glicemia, a produção de CO2 , gerando estresse e aproveitamento residual não tem. Então isso já faz com 
que esse numerador diminua (numerador: 80 a 100), e além do mais a grama de nitrogênio do denominador, 
é maior para o pct crítico, pois além da manutenção dos seus tecidos, tem a questão da cicatrização da ferida, 
que é considerada a doença de origem, resolução da infecção que causou o quadro crítico, e se sabe que para 
resolver a infecção se depende de um SI saudável, e esse SI é totalmente dependente de PTN, pois vários 
componentes do SI são proteicos, então se precisa dessa oferta maior de PTN. Em resumo essa relação é menor 
por conta de: 
• Dieta do paciente crítico é mais hiper proteica (porque ele precisa de mais PTN para reforçar o SI 
e para cicatrização); 
• Ele tem uma menor metabolização de HC e LIP. 
 
 
 
Em relação a oferta de g/kg a Cuppari sugere 1,2 a 2g/kg de PTN (hiper proteica), mas lembrando que 
ao aumentar a PTN tem que se monitorar se não existe um aumento da uremia, pois como já citado a uremia 
é um sinal de hiper alimentação. A BRASPEN, estabelece uma dieta hiper proteica, mas mais hiper proteica 
ainda do que a recomendação da Cuppari, onde o limite mínimo é 1,5g/kg e o máximo 2g/kg. Muito se fala 
também dá qualidade da PTN, então os estudos tem sugerido o uso do Whey Proten, como parte da oferta de 
proteína, pois como se sabe é uma PTN do soro do leite e que é muito mais rapidamente aproveitada por 
pacientes que tem resistência anabólica, e um paciente que estar com os hormônios contra regulatórios lá em 
cima e os anabólicos lá em baixo, é uma paciente que tem resistência ao anabolismo, desse modo, os estudos 
tem sugerido utilizar o Whey Proten como parte da oferta de PTN da dieta desses paciente crítico, NÃO é um 
consenso, mas é uma proposta que pode ser que futuramente venha a se tornar um consenso. 
A oferta de LIP não deve ser mais do que 1g/kg/d, essa recomendação irá satisfazer as necessidades 
da maioria dos pacientes doentes, se for oferecido mais que isso corre-se o risco de estar oferendo mais do 
que o que o pct consegue metabolizar, então triglicerídeos e colesterol aumentam e isso gera mais estresse no 
pct crítico e maior mortalidade. E até diminui a imunidade desse paciente, porque o excesso de gordura ele 
tem sido associado com: maior concentração de gordura no citoplasma de algumas células do SI, como o 
macrófago, então o macrófago ele não consegue produzir os componentes que são considerados fagocíticos 
(componentes lesivos para os agentes patogênicos), o macrófago não conseguiria produzir em uma quantidade 
adequada se no citoplasma dele tem um acúmulo de gordura. Desse modo, oferecer gordura em excesso não 
irá beneficiar esse paciente crítico, pelo contrário: 
• aumenta o risco de estresse; 
• diminui a capacidade imunológica do paciente. 
Na distribuição de macronutrientes, como pode-se observar a quantidade de 
HC que se oferece para o pct crítico é significativamente menor do que a 
quantidade que se oferece para um pct não crítico; 
Já a quantidade de PTN é automaticamente maior; 
Em relação a LIP é estabelecido um limite de não ultrapassar os 30% do 
VCT, porque se sabe que o que estar faltando de HC tem que ser oferecido 
de alguma outra forma, como ele metaboliza melhor o LIP do que o HC, o 
LIP é um pouco maior ou igual ao do paciente não crítico. 
 
 
RECOMENDAÇÕES: IMUNOMODULAÇÃO 
 
• GLUTAMINA: como já citado anteriormente, a glutamina tem uma necessidade aumentada durante o 
período crítico, essa oferta deve ser na faixa de: 0,3 a 0,5g/kg/d NÃO se mostrando muitos benefícios 
quando essa oferta é: <15g ou >35g/d. Desse modo, deve-se obedecer as g/kg, mas procurar não sair dessa 
faixa de 15 a 35g/d. Existe pacientes críticos que é preciso maior cuidado na oferta de glutamina, são eles: 
❖ Pacientes com encefalopatia hepática, porque o metabolismo da glutamina leva a produção 
de amônia, e em 7% dos doentes hepatopatas, pode haver uma piora da encefalopatia a 
partir da amônia da dieta. Então como a proteína é a principal fonte de amônia da dieta, e 
a glutamina leva a essa produção de amônia no seu metabolismo, pacientes com 
encefalopatia hepática deve-se procurar não colocar a glutamina; 
❖ Pacientes renais, não vele a pena colocar glutamina, porque o produto da metabolização dela 
é o glutamato e o glutamato gera uma sobrecarga da função renal, além disso a glutamina é 
um aa a mais, o que aumenta também a escória nitrogenada, sobrecarregando a função renal 
desse paciente. 
 
ATENÇÃO: pacientes que não se beneficiariam adequadamente da glutamina: pacientes hepatopatas 
e renal 
 
• ARGININA: 2% do VCT, não mais que isso e NÃO utilizar no paciente com sepse grave (hora estar 
estável hemodinamicamente, hora estar instável) esse paciente não deve utilizar a arginina, porque a 
arginina da origem ao oxido nítrico, e ele é vasodilatador. Desse modo, pacientecom sepse grave que já 
tem uma tendência a uma PA mais baixa, se oferecendo um vasodilatador, pode-se piorar ainda mais essa 
PA, esse paciente teria um maior risco de morte com a arginina do que sem ela. A oferta de arginina irá 
beneficiar aos demais pacientes agindo da seguinte forma: 
❖ Diminuindo a excreção de nitrogênio, porque sugere-se que o paciente faz mais síntese 
proteica, quando parte dos aa ofertados na dieta é na forma de arginina, desse modo, 
melhorando o EN do pct; 
❖ a arginina possibilita uma mais rápida cicatrização de feridas, por ser precursora de 
colágeno; 
❖ melhora a imunidade do paciente crítico, porque é um nutriente importante para os 
linfócitos T, então a imunidade celular desse paciente seria acentuada; 
❖ e além disso, existem estudos que dizem que a arginina é um aa insulinogênico, ou seja, se o 
paciente crítico tem uma relação glucagon-insulina, onde o glucagon é maior do que a 
quantidade de insulina ofertada, a arginina beneficiaria nesse sentido, é mais insulinogênico 
e é mais anabólico porque parece estimular a produção de hormônio do crescimento (GH), 
que se sabe que é um hormônio anabólico. 
 
• ÔMEGA-3: substituir parte da gordura da dieta por ômega-3 seria importante: 1ª porque se sabe que o ω-
3 é anti-inflamatório, então se o paciente crítico já produz grande parte dessa citocinas inflamatórias, não 
seria interessante uma oferta alta de ômega-6, então substituir parte de ômega-6 por ômega-3, e além disso, 
o ω-3 tem maior preferência na constituição das membranas celulares do que o ômega-6, facilitando mais 
o processo de regeneração celular. 
 ATENÇÃO:Em algumas situações a Cuparri diz que a 
tolerância ao HC do pct crítico é tão baixa que podem haver 
situações em que se precisa sair dessa faixa <30% de LIP, para 
oferecer mais LIP do que isso para diminuir significativamente a 
quantidade de glicose da dieta; 
Essa é a recomendação padrão, mas pode haver situações em que 
é preciso aumentar um pouco mais LIP em prol de diminuir HC. 
• AA RAMIFICADOS E ANTIOXIDANTES: embora existam profissionais que utilizem em pacientes 
críticos suplementações desses aa, a literatura ainda não é consensual, desse modo, suplementação de aa 
de cadeia ramificada e suplementação de antioxidantes, ainda não é uma indicação consensual que deva 
ser feita no pct crítico. 
RESUMO 
RECOMENDAÇÕES ????????? 
Glutamina Sim (menos renal e hepatopata) 
Arginina Sim, dependendo do paciente crítico 
Ômega-3 Sim 
AA ramificados e antioxidantes Não 
Dieta hiper proteica Sim 
Whey proten São necessários mais estudos, mas futuramente 
existe uma grande chance de virar consenso. 
• FIBRAS: fibras na UTI não é algo que deva ser utilizado, porque se sabe que a fibra é um HC que não é 
digerível, e tudo que o paciente crítico não precisa é de algo não digerível no TGI, pois ele já tem uma 
perfusão de TGI prejudica, por ter uma tendência alta de queda de PA e quando ocorre essa queda de PA 
existe alguns órgãos que são prioritários, mas o TGI não é um órgão prioritário para receber sangue, ou 
seja, em uma situação de queda de PA o TGI é um dos primeiros a sofrer essa restrição de sangue, em prol 
de priorizar o sangue para outros tecidos, como: coração e SNC. Então se é oferecido fibra se estar 
forçando o intestino a trabalhar com um componente que não é digerível, quando na verdade esse intestino 
não tem fluxo sanguíneo suficiente para que as células do TGI possam fazer essa digestão. A oferta de 
fibra no paciente crítico pode causar: Isquemia, piorar o grau de isquemia no intestino, e gerar necrose 
do intestino. 
ATENÇÃO: a fibra só deveria ser utilizada no paciente critico que já estar para sair, o que estar quase de alta 
que é o pct que já saiu da fase mais catabólica (monitorização pelo BN, se o BN estar positivo ou neutro, 
significa que o paciente já saiu da fase de catabolismo), nesse paciente seria indicado a fibra solúvel em 
algumas situações: diarreia grave (diarreia recorrente) e que tem estabilidade hemodinâmica segura. Para esse 
paciente, seria permitido a fibra solúvel, para os demais pacientes de UTI, fibra solúvel é um fator de risco 
para perdas diárias do TGI. 
 
OUTRAS RECOMENDAÇÕES 
 
Se sabe que a VO é sempre a mais fisiológica, então se o paciente crítico tem condições de alimentar 
VO é a alimentação VO que deve ser ofertada, se não a TNE é a segunda via, e ambas as ofertas devem ser o 
mais precoce possível. No paciente crítico, precoce significa: uma dieta iniciada nas primeiras 24 até 48h, 
mas não significa que pelo fato de ser nutrição precoce tem que se iniciar a todo custo de 24h a 48h, para isso 
existe os requisitos: ter estabilidade hemodinâmica, se ela existe se obedece ao prazo, não existindo 
estabilidade hemodinâmica: DIETA ZERO. A TNE precoce traz os seguintes benefícios: 
❖ Manutenção da integridade da mucosa intestinal; 
❖ Redução do hipercatabolismo (quando se alimenta diminui hipercatabolismo, pois estar se oferecendo 
substratos para a síntese proteica); 
❖ Diminuição do risco de Sepse; 
❖ Diminuição do risco de complicações, se a mucosa estar integra, diminui uma porta de entrada para 
infecções. 
Como já citado para se iniciar a nutrição precoce, a estabilidade hemodinâmica é o primeiro requisito, 
e o que seria um paciente ter estabilidade hemodinâmica? É quando se tem nitrogênio urinário, ureia, 
creatinina, consumo oxigênio, CO2, glicemia, lactato sérico, relação glucagon-insulina e PA normal, ou 
seja, quando todos esses parâmetros estão normais, o paciente é considerado com estabilidade 
hemodinâmica. Desse modo, o paciente apresentado estabilidade hemodinâmica, o tipo de dieta a ser ofertado 
na TNE é: não é obrigado ser uma dieta oligomérica ou hidrolisada, o paciente critico pode aguentar uma dieta 
polimérica, mas deve-se ter cuidado com a osmolaridade dessa dieta, para que seja isotônica ou tenha uma 
baixa osmolaridade e que a taxa de infusão seja baixa, ou seja, colocar esse paciente em uma dieta com bomba 
infusão é a melhor alternativa. 
As drogas vasoativas têm como objetivo aumentar a PA, através da vasoconstrição. São utilizadas 
quando o soro fisiológico já foi infundido (o soro fisiológico rápido) e o soro fisiológico não foi suficiente 
para aumentar a PA desse paciente, desse modo, a solução é: oferecer uma droga vasoconstrictora, para que 
essa droga possa aumentar a resistência periférica ao sangue e isso aumentar a PA. São exemplos de drogas 
vasoativas: noradrenalina, dopamina e adrenalina, são as mais comumente utilizadas. Alguns profissionais 
consideram que o uso da droga vasoativa, significa que o paciente tem instabilidade hemodinâmica, no 
entanto, quando o paciente usa drogas vasoativas, mas mantém aqueles demais parâmetros normais, significa 
que sim, ele estar estável hemodinâmica. Desse modo, usar droga vasoativa não é indicativo de instabilidade 
hemodinâmica. 
Quando o paciente faz uso de droga vasoativa, alguns profissionais tentam estabelecer limites de 
valores para dizer assim: acima desse valor é considerado um valor para suspender dieta, abaixo desse mantém, 
porque não existe nenhuma literatura com esse tipo de valor, desse modo, existem alguns valores que já são 
associados com uma diminuição do fluxo sanguíneo do TGI, porque essas drogas funcionam da seguinte 
maneira: em pequenas doses, elas geram grandes efeitos, quando se aumenta 1ml na dose de droga vasoativa, 
isso pode levar um paciente que estava com um pressão baixa, para uma pressão altíssima, e ela tem alguns 
efeitos adversos: um deles é, aumentar a PA à custa de diminuir o fluxo de sangue de algumas regiões, e uma 
dessas regiões que tem o fluxo sanguíneo diminuído é TGI. Na prática geralmente os profissionais 
intensivistas, consideram que o paciente que estar fazendo uso de drogas vasoativas começam a apresentar 
efeitos adversos do TGI quando: a noradrenalina é oferecida em uma quantidade >0,3 mcg/kg/min. e a 
dopamina>0,5 mcg/kg/min. se considera que a partir disso é muito comum o paciente apresentar efeitos 
adversos no TGI, mas não é motivo de suspender. 
Se o paciente estar usando droga vasoativa mantendo aqueles parâmetros de monitoramento normais 
e mantendo a PA média > 70 mmHg é considerado estável hemodinamicamente, é possível continuar 
alimentando, mas desde que se tome certos cuidados (evitar dieta com alta osmolaridade, utilizar infusão por 
bomba de infusão e dieta com baixo resíduo (dieta sem sacarose, sem lactose, sem fibra é considerada de baixo 
resíduo) ). 
ATENÇÃO: O paciente em UTI tem diversas monitorizações, uma delas é o cateter ligado ao monitor, ele é 
colocado dentro de uma artéria de grande calibre, e considera-se que o paciente tem estabilidade 
hemodinâmica quando a PAM > 70 mmHg, menor que esse valor é indicativo para não alimentar, porque ele 
estar com uma pressão muito baixa e consequentemente o TGI estar com o fluxo sanguíneo prejudicado. 
 
• SITUAÇÕES EM QUE A TNE NÃO DEVE SER UTILIZADA NO PACIENTE QUE ESTAR 
FAZENDO USO DE DROGA VASOATIVA: 
❖ Se a dose da droga estar aumentando, depois que ele começou a receber dieta, significa que a dieta 
pode estar contribuindo com a piora na evolução desse paciente-aumentar a droga, 
contraindicado alimentar até a normalização do quadro; 
❖ Se o paciente piorou a questão respiratória, após começar a alimentar-se, por exemplo: é um 
paciente que estar com ventilação mecânica e piorou os parâmetros respiratórios dele, não deverá 
receber dieta até retornar para o quadro que estava antes; 
❖ Outra situação deverá suspender a TNE, é o paciente que estar fazendo o uso de drogas e após 
começar a alimentar-se aumentou a necessidade de soro fisiológico, para voltar a aumentar a PA 
do paciente; 
❖ Situações em que a dieta deve ser suspensa para investigação: Sinais de intolerância persistente 
no TGI: ou seja, faz uso de droga vasoativa e quando começou a alimentar ele começou a apresentar 
intolerâncias do TGI, náuseas, vômitos ou distensão abdominal ou diarreia, deve- se suspender e 
investigar qual a causa dessas alterações, se é a dieta ou existe outra causa que estar causando essas 
intolerâncias, a tomografia abdominal pode mostrar se existe algum comprometimento a nível de 
órgãos do abdome, pode ser uma intolerância metabólica, então pode ser que o uso da droga 
associado com a dieta, tenha piorado por exemplo, o lactado do paciente, paciente que apresenta 
acidose metabólica (pode ser pelo lactado, pela ureia, creatinina ou glicemia altos), pode ser ainda 
distúrbio hidroeletrolítico, sendo grave, primeiro corrige e depois volta a alimentar, distúrbio 
hidroeletrolítico grave pode ser um indicativo de instabilidade hemodinâmica. 
• SONDA NASO JEJUNAL: não é obrigado que o paciente critico use sonda naso jejunal, o uso 
depende da situação: 
❖ Pacientes críticos que vão utilizar uma SN jejunal são aqueles que tem risco de aspiração de 
dieta, alto risco de retorno de dieta do TGI superior e tem, portanto, risco de bronco aspiração; 
❖ Pacientes que estão com drogas vasoativas, precisam de SN jejunal, por conta da diminuição 
do fluxo sanguíneo do TGI; 
❖ Pacientes que estão com sedativo em bomba de infusão, ou seja, paciente estar 24h recebendo 
sedativo, é um pct que tem uma tendência maior a relaxamento de todos os esfíncteres, desse 
modo, tem um risco maior de retorno de dieta; 
❖ Pacientes que usam drogas que são classificadas como bloqueadores neuromusculares, ou seja, 
drogas que também provocam relaxamento de esfíncteres; 
❖ E pacientes que vivem e que já tenham histórico de crises de refluxo gástrico. 
Todos esses pacientes ao utilizarem TNE, essa sonda deve ser posicionada no jejuno, com o objetivo 
que não haja bronco aspiração. 
 
OUTRAS RECOMENDAÇÕES SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
 
Outro perfil de pacientes críticos, são os pacientes com traumatismo crânio encefálico, no caso desses 
pacientes eles estão entre os pacientes críticos que são mais hiper metabólico, ou seja, quando entram na fase 
de fluxo do trauma, são aqueles que tem maior necessidade calórica e são aqueles que são mais catabólicos. 
Esses pacientes em geral, eles tem o seu pico de hiper catabolismo, ou seja, o pico de catabolismo proteico, 3 
a 5 dias após o trauma e ele só irá começar a diminuir esse catabolismo a partir de 7 a 10 dias da ocorrência 
do trauma, mas isso ocorre quando se percebe que o paciente nesse 3° a 5º dia, ou antes disso que ele tem 
estabilidade hemodinâmica e começar a alimentar, aí sim o catabolismo dele começa a diminuir nesses dias. 
Em resumo: como ele é um paciente critico que estar entre os pacientes críticos, mais hiper catabólico, o mais 
precocemente possível que for percebido estabilidade hemodinâmica, ele deve ter a utilização de uma dieta, 
ou VO ou TNE ou TNP, pensando-se em diminuir essa intensidade do catabolismo dele, como ele é um 
paciente critico, até o 3º dia se não foi possível cobrir com TNE todas as necessidades calóricas dele, 
imediatamente associar a TNP, para diminuir o catabolismo. 
Se considera para os outros pacientes críticos que 24 a 48h após o trauma iniciar uma dieta é 
considerado nutrição precoce, no paciente com traumatismo crânio encefálico, as primeiras horas, do primeiro 
dia do trauma é o que é considerado nutrição enteral precoce. 
❖ Alimentação via oral: se esse trauma foi de SNC esse paciente tem o risco maior para a ocorrência 
de déficit na deglutição, mastigação, desse modo, pacientes com trauma, que sofreu trauma de SNC, 
principalmente na base do crânio, esse paciente tem um risco maior para disfagia, então antes de 
alimentar seria ideal que ele passasse por um fonoaudiólogo, para que o fono fizesse um exame 
chamado de: videodeglutograma , que vai estudar todo o trajeto que o alimento seguiria dentro desse 
TGI superior, somente depois disso, e se o paciente estar bem acordado, consciente, orientado é 
que ele pode ser alimentado por via oral. Se estiver sonolento, não conseguindo nem conversar, 
por mais que o exame tenha dado normal, não se pode alimentar sonolento. 
 
ATENÇÃO: o paciente com trauma que tem maior risco para disfagia, é o paciente que sofre lesão 
na base do crânio, que é onde ficam localizados os nervos cranianos envolvidos no processo de 
deglutição. 
 
PACIENTE CRITICO CANDITADO A CIRURGIA ELETIVA 
 
É o paciente grau 1, na escala de pacientes críticos, mas se esse paciente adquire por exemplo uma sepse, 
após a cirurgia, ele passa para o grau 3. 
 
Os pacientes com cirurgia eletiva que são considerados com risco nutricional, são os que atendem um 
daqueles quesitos acima, o paciente pode até não ser um desnutrido grave, mas se ele for um desnutrido 
moderado ou leve ou até mesmo eutrofico e se encontra em uma daquelas situações, apenas uma, já se sabe 
que ele é um paciente com risco nutricional, grave risco nutricional. Desse modo, se ele vai ser candidato a 
cirurgia eletiva e se ele estiver com nutrição VO, ele precisaria de 10 a 14 dias, de nutrição oral associada 
a TNE para que ele melhorasse algum desses aspectos. E se ela estava com TNE e se encontra em uma 
dessas situações de grave risco nutricional ele precisaria de 10 a 14 dias TNE associada com TNP, para 
dentro desses dias ele sair de um desses quadros. Se ele melhora em qualquer uma dessas situações após esse 
suporte, esse paciente melhora ou diminui significativamente o risco de ter alguma complicação após a 
cirurgia, como por exemplo: formar fistula, sutura abrir, desenvolver infecção da sutura da cirurgia, e o risco 
de morbidade e mortalidade após a cirurgia. 
 
ATENÇÃO RELEMBRANDO: albumina ≤ 3 (não se aplica se a função renal e hepática NÃO estiver 
boa, pois a baixa produção de albumina não vai decorrer do estado nutricional, mas sim da falha desses 
órgãos). 
IMUNOMODULÇÃO 
 
A Imunomodulção vai beneficiar alguns dos pacientes cirúrgicos. Que são esses: 
 
❖ Paciente candidato a uma cirurgiaeletiva de médio ou grande porte e apresenta desnutrição moderada 
ou grave ou é candidato a uma cirurgia eletiva de médio ou grande porte e apresentam qualquer uma 
das características de risco nutricional. 
 
 Aguilar-Nascimento (2016) sugere que esse imunomodulador deve ser: hiperproteico, deve ter 
arginina, ômega-3 e nucleotídeos, deve ser ofertado por um período de 5 a 7 dias antes da cirurgia em 
pacientes que não tem desnutrição grave ou até 14 dias antes da cirurgia naqueles pacientes que tem 
desnutrição grave. A quantidade a ser ofertada deve ser de 500 a 1000 ml/dia. O fabricante geralmente 
estabelece dentro dessa faixa de 500 a 100 ml quanto do suplemento você precisa ofertar por dia para cobrir 
as necessidades desses imunomoduladores (arginina, ômega-3 e nucleotídeos). Após a cirurgia a continuidade 
depende do bom senso de cada um: os pacientes desnutridos graves deveriam continuar no pós-operatório 
fazendo essa utilização. Sempre que for percebido que o paciente cirúrgico tem algum risco de complicação 
pós-operatória, se deve continuar no pós-operatório com o uso do imunomodulador. Exemplo: paciente refere 
que fez outras cirurgias em momentos anteriores e que desenvolveu fistulas, infecções, nesse caso já se sabe 
que seria interessante continuar. Se utiliza o bom senso, e o bom senso diz: se o paciente tem histórico de 
complicações após a cirurgia seria indicado continuar (5 a 7 dias). 
 
USO DE IMUNOMUDULAÇÃO: RESUMINDO 
Pacientes sem desnutrição grave 5 a 7 dias antes da cirurgia 
Pacientes desnutridos graves Até 14 dias antes da cirurgia 
 
PACIENTES CIRÚRGICOS QUE SÃO PRIORITÁRIOS PARA RECEBER IMUNOMODULADOR 
 
 
Esses são o grupo prioritário em uma situação em que 
não se tem imunomodular disponível para todos. 
Principalmente os classificados com risco nutricional; 
Cirurgia de cabeça e pescoço: mostram uma excelente 
resposta com o uso de imunomoduladores. 
 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 
 Antigamente se tinha uma prescrição que era conjunta, que os anestesistas faziam com o objetivo de 
evitar bronco aspiração, eles faziam a recomendação de jejum de 12h antes de qualquer cirurgia que precisasse 
do uso de anestesia geral. Essa recomendação veio de uma vivência muito antiga de um médico cirurgião 
chamado Mendelson, ele fazia partos cirúrgicos, ele criou essa recomendação, que toda paciente dele não 
fosse alimentada, e ele tornou isso uma obrigatoriedade e os discípulos dele tornaram isso uma 
obrigatoriedade, ele alegava que: o paciente que fazia a cirurgia sem ter se submetido a um jejum longo, ao 
fazer o uso da anestesia a peristalse intestinal diminui, o risco de refluxo de alimento do intestino para 
estômago e de estômago para a parte superior era muito alto, então usando-se desses argumentos ele passou a 
fazer a recomendação de fazer jejum para evitar aspiração de dieta durante a cirurgia e evitar a ocorrência do 
que se chama de pneumonia de química, pneumonia aspirativa ou de Mendelson ( por conta dele se chamar 
Mandelson, as pneumonias que ocorriam em decorrência de anestesia ou de bronco aspiração passaram a ser 
chamadas assim também). Porém após essas recomendações vários grupos que são envolvidos em diminuir 
esse risco de pós-operatório, começaram a estudar essas recomendações de Mendelson e não encontraram na 
literatura nada que fosse suficientemente forte para dizer que o que realmente provoca as pneumonias 
aspirativas, é a anestesia sem o jejum prolongado. O que se sabe hoje é que a aspiração após a anestesia é algo 
que é muito raro de acontecer, desse modo, hoje os principais protocolos de cirurgia (protocolo brasileiro: 
PROJETO ACERTO, o europeu: ERAS) todos eles trabalham vários aspectos de melhoras no pós-operatório 
e um desses aspectos é: abreviar o jejum pré-operatório. 
• A recomendação hoje é: 
❖ o jejum para alimentos sólidos deve ser de 6 a 8h (exemplo: dieta branda); 
❖ dieta liquida restrita jejum de: até 2h; 
❖ leite materno: 4h; 
❖ fórmulas infantis e outros tipos de leite: 6h (porque é criança e a caseína piora a digestibilidade); 
❖ líquidos claros (liquida restrita) com HC: a recomendação é: maltodextrina a 12%, mas, 
especificamente a 12,5% em um volume de 200 ml, deve ser oferta 6 e 2h antes da cirurgia. 
 200ml -------100% 
 X --------12% = 24g de maltodextrina 
 O objetivo de se usar essa solução de HC 2h antes da cirurgia, é evitar fazer com que o paciente por 
conta da glicemia baixa, aumente a produção de hormônios contra regulatórios, para tentar normalizar essa 
glicemia, pois do contrário ele pode ter uma hipo glicemia durante a cirurgia ou poderia começar esse 
catabolismo para tentar normalizar a glicemia durante a cirurgia. 
O que se recomenda de jejum pré-operatório no momento atual é: o paciente 6h e 2h antes da cirurgia 
deve receber a solução de HC citada e a tendência é que a literatura venha futuramente mostrar que associada 
a esse HC se deve oferecer whey proten, isso diminuiria o catabolismo de duas formas: oferendo glicose 
consequentemente o paciente não precisa aumentar seus hormônios contra regulatórios para normalizar a 
glicemia durante a cirurgia e se oferendo a proteína se estará diminuindo o catabolismo e ele já vai para a 
cirurgia com o suporte proteico que é necessário para a cicatrização, mas atenção a oferta de whey associado 
com a maltodextrina não é consenso ainda, mas a solução de maltodextrina, sim. 
 
EXCEÇÕES: PACIENTES QUE REALMENTE DEVEM IR PARA A CIRURGIA COM O JEJUM 
PROLONGADO: 
 
❖ Pacientes com refluxo gástrico-esofágico grave; 
❖ Pacientes com diagnóstico exato de obstrução intestinal, porque eles têm todo trânsito intestinal mais 
lento, então pode ocorrer que se oferendo um liquido 2h antes, corre-se o risco de chegar a hora da 
cirurgia e o liquido ainda não ter descido; 
❖ Pacientes com gastroparesia diagnosticada, exemplo: paciente diabético descompensado, que tem o 
esvaziamento gástrico comprovadamente lento. 
 
ATENÇÃO: esse jejum prolongado NÃO é de 12h e sim de 8h 
 
Em relação aos pacientes que vão realizar cirurgia intestinal, os médicos dizerem que se deve ir com 
o intestino todo limpo, porque as fezes são grandes fontes de bactérias e se, se faz essa cirurgia com fezes 
presentes se tem o risco de gerar infecção da ferida cirúrgica, e portanto se terá uma cicatrização da ferida pior 
ou até uma sepse, por infecção da ferida pelas bactérias das fezes. Desse modo, o tratamento que normalmente 
é recomendado é: o paciente passar três dias com dieta hipocalórica, geralmente é recomendado três dias de 
dieta liquida, ou seja, 2 dias de dieta liquida completa e nas 24h anteriores a cirurgia, liquida restrita e no dia 
da cirurgia é dieta zero. E recomendam que no dia anterior, além da liquida restrita façam uma espécie de 
lavagem do intestino, que seria, tomar comprimido laxante (lacto purga) associado com 500 ml de suco de 
laranja, por ser laxativo, com um componente chamado manitol, o objetivo é que essa dieta bem laxativa faça 
com que o paciente tenha uma diarreia para limpar o máximo o intestino. Porém, isso é uma recomendação 
médica, mas os projetos de abreviação do jejum pré-operatório, tem dito que: essa conduta causa desconforto 
(constrangimento ao paciente), o paciente perde muito liquido, ao ponto de passar por desidratação e distúrbio 
hidroeletrolítico , acabando por ter que receber durante a cirurgia e após um volume muito alto de líquido, e 
como já citado o paciente crítico tem uma tendência maior a edema, e essa conduta faz com que o paciente 
crítico saia da cirurgia mais edemaciado, inclusive com edema de alça intestinal, o edema de alça intestinal 
dificulta o processo absortivo. Aliado a tudo isso essa conduta, ainda aumenta o tempo de íleo paralítico (sem 
peristalse nenhuma) com a anestesia esse íleo paralítico é de 72h em média, isso só com a anestesia, com um 
edema de alçaintestinal tende a prolongar ainda mais o tempo de íleo paralítico. Desse modo, essa conduta 
conservadora é totalmente contraindicada. 
Uma das evoluções comum de quando se faz uma cirurgia de alça intestinal, seguindo essa conduta 
conservadora, é que pode-se ter a ocorrência de deiscência (quando a ferida operatória se abre) e fístulas. 
 
SITUAÇÕES EM QUE É RECOMENDADO QUE O PACIENTE VÁ PARA A CIRURGIA COM O 
INTESTINO REALMENTE LIMPO: 
❖ Quando se vai fazer cirurgia com laparoscopia (Procedimento endoscópico no qual se visualiza a 
cavidade abdominal por videocâmara. Nele se realiza intervenção cirúrgica); 
❖ Cirurgia de ressecção de meso-reto com iliostomia (meso reto é uma porção do peritônio que liga o 
reto ao osso sacral) os médicos dizem que se essa cirurgia for realizada com o TGI sujo, a visualização 
é complicada. 
Isso é o que os especialistas tem dito, por isso o consenso diz que é uma recomendação fraca e baixa evidência, 
porque é o que eles dizem, mas os estudos não comprovam, no entanto de toda forma, nessas duas situações 
para facilitar a visualização do cirurgião é necessário que o TGI esteja limpo, mas não deve seguir o preparo 
citado anteriormente, o preparo deve ser: que o paciente passe 5 a 7 dias antes da cirurgia, fazendo uso 
de uma dieta, hiper proteica, hipercalórica, mas sem fibras, e somente no dia anterior a cirurgia ele 
ficaria com uma dieta liquida, sem fibras e o jejum antes da cirurgia, deve ser o de 6 a 2h recebendo a 
solução de maltodextrina. 
JEJUM PÓS-OPERATÓRIO 
 
É comum que paciente que recebeu anestesia, os médicos recomendem que para aqueles que fizeram 
cirurgia com anastomose digestiva, a conduta tradicional é que: após a cirurgia o paciente ficar de 2 a 5 dias 
sem alimentar, desse modo, o paciente ficar recebendo hidratação a base de eletrólitos (soro fisiológico) e 
também o soro glicosado, pois se ele não estar recebendo alimento nenhum, para ele manter o funcionamento 
dos tecidos, ele precisa receber esses substratos via hidratação. 
❖ CONSEQUÊNCIAS DO JEJUM AUMENTADO NO PÓS-OPERATÓRIO: a consequência é: muito 
liquido que vai gerar edema, inclusive de alça intestinal gerando má absorção quando ele começar a 
alimentar. Outra consequência é paciente o estar mais catabólico, consequentemente cicatrização 
prejudicada, por conta do tempo sem se alimentar pode gerar atrofia de partes intestinais, 
consequentemente maior risco de translocação bacteriana, sepse e quanto mais tempo o paciente fica após 
uma cirurgia sem se alimentar, menos o intestino é estimulado a funcionar, mais íleo paralitico. 
 
RECOMENDAÇÕES DO PROJETO ACERTO DE QUANDO COMEÇAR A ALIMENTAR O 
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS DO TGI: 
❖ Retirada da vesícula, cirurgia de ressecção de hérnia ou cirurgia do ânus: a alimentação já pode ser 
iniciada nas primeiras 3 a 12h após a cirurgia. Normalmente os médicos começam a oferecer líquida 
restrita 3 dias depois da cirurgia, porque eles dizem que não dá para ouvir os sons intestinais ou que não 
existe ruído hidroaéreo, mas o que ocorre é que a ausência de ruídos é porque não se estar tendo um 
funcionamento intestinal adequado, em decorrência da falta de alimentos, por isso os sons não são ouvidos, 
desse modo, o ruído hidroaéreo não é indicativo de que se deve alimentar ou não. Se o paciente refere 
fome, refere que estar eliminado flatos ou se ele refere que já estar eliminado fezes, ele deve ser 
alimentado. Então a ausência de som não é motivo para suspensão de dieta. 
❖ Anastomose, no caso anastomose de intestino com outra parte do intestino, intestino superior com 
o colón ou colón com o reto: demoram um pouco mais, a tolerar a dieta, desse modo, deve-se iniciar com 
uma liquida restrita no final do dia que foi feita a cirurgia ou no dia posterior. O avanço da dieta será 
conforme a tolerância do TGI; 
❖ IMPORTANTE: Alguns pacientes podem necessitar de sonda naso enteral já nas 24h após a cirurgia, ou 
seja, nem se espera ver se o paciente tolera a alimentação oral ou não, se enquadra nessa situação pacientes 
que fizeram cirurgia de esôfago, nesses pacientes não existe a possibilidade de tentar a alimentação via 
oral após a cirurgia, desse modo, a sonda já é passada durante a cirurgia, para exatamente após a cirurgia 
se o paciente tiver estabilidade hemodinâmica, voltar a alimentar; 
❖ Trauma grave e desnutrido grave: é passado a sonda durante a cirurgia, pelo motivo que após a cirurgia 
ele tem um gasto energético muito maior do que antes, desse modo, provavelmente a VO sozinha não irá 
suprir esse gasto energético. Desse modo, nas primeiras 24h após a cirurgia, VO com TNE associada. 
 
 
LOCALIZAÇÃO DAS SONDAS 
 
Se o paciente passou para dieta enteral imediatamente após a cirurgia, não é obrigado a sonda ser pós-
pilórica, se ele não fez cirurgia abdominal a sonda é posicionada a nível gástrico e se ele fez cirurgia de 
estômago a sonda é posicionada após o estômago e se a cirurgia foi no duodeno a sonda é posicionada após o 
duodeno, ou seja, pacientes que fizerem cirurgia gástrica a sonda será posicionada obrigatoriamente no 
intestino, para os que fizeram cirurgia intestinal a sonda deve ser posicionada na porção posterior do intestino, 
cirurgia no duodeno sonda no jejuno, cirurgia no jejuno sonda posicionada imediatamente depois. O início da 
dieta para cirurgia de TGI se for dieta por sonda deve ocorrer até 5 a 7 dias após a cirurgia, algumas literaturas 
falam de 3 a 5, deve ser preferência de baixa osmolaridade e com infusão continua, em relação a integridade 
da fórmula deve ser de início polimérica. 
 
CIRURGIA POSIÇÃO DA SONDA 
GÁSTRICA INTESTINO 
INTESTINAL PORÇÃO POSTERIOR DO INTESTINO 
DUODENO JEJUNO 
JEJUNO IMEDIATAMENTE DEPOIS DO JEJUNO