Anemia hemolitica imunomediada

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ANEMIA HEMOLITICA IMUNOMEDIADA : CASOS CLÍNICOS VETEDUKA
HEMÓLISE
-> Na rotina clínica é um quadro que leva a uma alta morbidade do paciente. 
-> Um animal em hemólise ele deprime muito mais rápido, mais apático e tem um prognostico muito ruim, existe uma alta mortalidade relacionada também a anemia hemolítica.
-> O papel como veterinário é diagnosticar de forma mais rápida possível que a hemólise esta acontecendo 
-> Praticamente todas as hemólises tem uma causa de base, então não adiante tratar a hemólise e manter o paciente com a causa (fator desencadeante).
TIPOS DE HEMÓLISE 
Existem dois tipos de hemólise que o paciente pode ter. A hemólise pode ser intravascular ou extravascular.
Hemólise intravascular -> é quando os Eritrócitos rompem dentro do vaso sanguíneo, isso ocorre quando temos um aumento de fragilidade na membrana do eritrócito, esse aumento da fragilidade esta relacionada a alguma substancia toxica na corrente sanguínea que pode ser proveniente de um medicamento, de uma planta, alimento, de um veneno ou pode ser relacionada a presença de um microrganismo no eritrócito o que faz com que ele fique muito mais frágil. 
Hemólise extravascular -> É aquela que ocorre a ruptura dos eritrócitos dentro dos tecidos, então na corrente sanguínea este eritrócito esta integro ele esta bonitinho, mas quando chega num determinado tecido ele é fagocitado e destruído e rompido e totalmente destruído, ocorre em órgãos principalmente o baço e também órgãos como o fígado. 
->são dois tipos de hemólises diferentes que levam a alguns sinais clínicos um pouco diferentes uns dos outros, tem causas diferentes. 
-> Quando a anemia for imunomediada ela é EXTRAVASCULAR, então na anemia hemolítica imunomediada a fagocitose e o rompimento dos eritrócitos ocorrem a nível tecidual, especialmente no baço e no fígado, 
->EXEMPLO: um paciente com hemólise extravascular ele costuma ter esplenomegalia ( aumento do baço) e hepatomegalia ( aumento do fígado), porque são justamente estes os órgãos que estão trabalhando de mais, destruindo muitos eritrócitos. 
# Então na hemólise intravascular, resumindo, nos temos exatamente esta quebra dos eritrócitos dentro do vaso sanguíneo, com isso a hemoglobina que ta dentro dele vai ser liberada e essa hemoglobina vai ficar livre na corrente sanguínea, isso vai gerar também um sinal clinico, bem comum, é a hemoglobina que esta livre na corrente sanguínea sair na urina, então um caso de hemoglobinúria , ou seja, urina vermelha, começa ficando laranja depois ficar vermelha. 
# Já na hemólise extravascular, ela é imunomediada, isso quer dizer que o sistema imune está super ativado e ele esta produzindo muito anticorpo e esses anticorpos acabam se depositando na membrana dos eritrócitos. 
EVIDÊNCIAS DE HEMÓLISE
1.ESFEROCITOSE 
--> vai vir escrito no hemograma presença de esferócito, se isso estiver escrito é uma alta evidencia de hemólise! Tanto em humanos quanto em animais. 
* ESFERÓCITO -> É um eritrócito que tinha um anticorpo grudado na sua membrana e quando chegou lá no baço, o macrófago do baço ao invés de fagocitar toda essa célula e destruí-la, ele fagocita apenas a porção onde está o anticorpo, esse eritrócito a hora que ele recebe uma retirada do anticorpo que estava grudado ele perde um pedaço de sua membrana, então ele se torna um eritrócito menor. Então o esferócito é um eritrócito menor em tamanho, porque ele foi parcialmente fagocitado, quando ele fica menor em tamanho toda hemoglobina que estava dentro dele precisa se espremer para caber em uma célula menor, então com isso quando se observa no microscópio ele é menor e todo vermelhinho, todo corado pois ele é cheio de hemoglobina e na hora que essa hemoglobina se espreme para caber na célula menor este eritrócito deixa de ser côncavo. 
2. HIPERBILIRRUBINEMIA 
 Foi constatado que um paciente com hiperbilirrubinemia ele pode estar em hemólise, quando você exclui outras causas de hiperbilirrubinemia! 
-> Hiperbilirrubinemia eleva o sinal clínico que é a ICTERÍCIA, e que esta icterícia ela pode ocorrer em pacientes sem hemólise com problemas hepáticos ou po´s-hepáticos. 
-> EXEMPLO: Aquele animal com insuficiência hepática, que o fígado não consegue conjugar bilirrubina automaticamente a bilirrubina se acumula aumentando na corrente sanguínea e isso não quer dizer que ele esteja hemolisando, quer dizer que o fígado não esta funcionando. 
-> Para entrar nesse critério, nessa evidencia de hemólise esse consenso chegou a conclusão de que o paciente pode ter um desses 3 fatores: icterícia clinica, bilirrubina total elevada ou bilirrubinúria (>2+cão). OBS : Em cães a bilirrubinúria ela so entra como uma evidencia de hiperbilirrubinemia se acima de 2 cruzes de bilirrubina na urina 
3. HEMOGLOBINEMIA / HEMOGLOBINÚRIA
-> Hemoglobinemia : Hemoglobina livre na corrente sanguínea 
-> Hemoglobinúria: Hemoglobina livre na urina 
-> A presença de hemoglobina livre na corrente sanguínea é um indicador de hemólise intravascular, mas ela também pode ser um artefato, ou seja, algo que eu provoquei naquela amostra. 
-> EXEMPLO: se eu colho sangue e na hora de colher o sangue eu puxo demais o embolo eu faço muita pressão dentro da seringa, os eritrócitos vão romper e vai gerar hemoglobina livre nessa amostra, não que tenha hemoglobina livre no paciente, mas na amostra vai ter e o exame vai apontar que tem muita hemoglobina livre na corrente sanguínea. 
-> Então para ter certeza quando tiver hemoglobina aumentada que é o CHGM que é o índice que aumenta nesses casos, quando o CHGM estiver aumentado pode ser tanto hemólise intravascular quanto um artefato de coleta, então o papel do medico veterinário é saber quais são os fatores que levam a formação desse artefato e evita-los. Precisa-se também eliminar causas de mioglobinuria ( eliminação de mioglobina pela urina) ou de mioglobinemia
* Lembrando que a mioglobina é uma molécula extremamente parecida com a hemoglobina, tanto é que o nome das duas são muito iguais. A diferença é que a hemoglobina é uma globina que está no sangue e a mioglobina é uma globina que está no músculo, então se o paciente teve algum caso de lesão muscular a mioglobina extravasa, entra na corrente sanguínea, o soro ou plasma vão ficar vermelhos, a urina vai ficar vermelha, mas não é hemoglobina, é mioglobina, então tem que eliminar causas de mioglobinuria e uma forma é a dosagem de CK ( creatina quinase ) que é uma enzima presente dentro das fibras musculares, então quando ocorre a ruptura do musculo libera tanto mioglobina quando CK. 
4. ERITRÓCITOS FANTASMAS 
-> Indicam hemólise intravascular. 
-> são eritrócitos que romperam e a hemoglobina está sendo perdida. Como a hemoglobina é o que da a cor ao eritrócito, esse eritrócito ele fica mais pálido, parecendo um fantasma. 
EVIDÊNCIAS DE HEMÓLISE IMUNOMEDIADA 
-->Não existe um padrão ouro no diagnostico de anemia hemolítica imunomediada e que ele deve ser feito com uma soma de vários exames, quanto mais exames se consegue fazer, mais critérios você vai ter para entrar nesse grupo da anemia hemolítica imunomediada, outra evidencia é ter resposta terapêutica ou não! 
*Não adiante so fazer o exame, tem que colocar prova de tratamento para ver se ocorre melhora, para dai bater o martelo e diagnosticas a anemia hemolítica imunomediata. 
1. DIAGNOSTICAR ANEMIA:
 A anemia é definida como a diminuição das células vermelhas na corrente sanguínea, isso no hemograma é detectado pela queda da quantidade de eritrócitos, a queda da hemoglobina e a queda do hematócrito. 
 Em casos de anemia hemolítica imunomediada esses três parâmetros precisam ser avaliados de forma manual e não automatizada, pois se estamos falando de anemia hemolítica imunomediada, ou seja, tem anticorpo grudado na Membrana dos eritrócitos, esse anticorpo que gruda na membrana do eritrócito pode acabar grudando em outro, então é muito comum os eritrócitos estarem grudados entre si, se eles estão todos grudados entra si, AGLUTINAÇÃO, esse sangue aglutinado na hora que eu passar no equipamento automatizado elevai fazer todas as contagens erradas, porque ele não vai detectar que são vários eritrócitos grudados, vai contar como se fosse um eritrócito grande. 
Diminuição eritrócitos
Diminuição hemoglobina
Diminuição hematócrito --> manual 
2. AVALIAR CRITÉRIOS DE REGENERAÇÃO 
 Anemia regenerativa: é aquela que a resposta da medula óssea e acaba ocorrendo a liberação de eritrócitos jovens na corrente sanguínea como uma compensação a anemia, então o paciente com anemia regenerativa ele tem a presença de eritrócitos mais jovens na corrente sanguínea, isso é o clássico da anemia hemolítica.
Como avaliar se a anemia é regenerativa ou não? Uma forma é no próprio hemograma, pode avaliar o índice principalmente o VGM (parâmetro que avalia o tamanho dos eritrócitos) então se o VGM estiver aumentado, indica que tem eritrócitos maiores e isso é um critério da anemia regenerativa, A contagem de reticulocitos também é um padrão ouro para classificação da anemia, mas no próprio hemograma outro fator que ajuda bastante é a avaliação morfológica. 
3. ESFEROCITOSE 
O esferócito é um eritrócito menor em tamanho e todo vermelhinho pois não é mais côncavo, só que para conseguir determinar que se esta vendo um eritrócito um pouco menor em tamanho e um pouco mais corado é um critério extremamente subjetivo. 
Critério na aveliação da monocamada do esfregaço, o patologista tem que ser altamente treinado e saber avaliar a porção correta do esfregaço sanguíneo para poder dizer que aquele animal tem esferócito, de preferencia avaliar com outros patologistas clínicos para uma segunda opinião. 
Em gatos, esferocitose não deve ser avaliada em felinos, porque os eritrócitos de gatos já são naturalmente pequenos e já são naturalmente todo corado. 
Tambem não deve ser avaliada após transfusão porque os eritrócitos da bolsa de sangue que foi transfundida para o paciente pode conter esferocitos la pelo armazenamento ou tempo, então é preferível que não seja avaliado após transfusões, e pode pra confirmar se o paciente tem esferócito ou não pode ao laboratório realizar o teste de fragilidade em saliva, esse teste mostra que quando você vai adicionando agua ao sangue os esferocitos rompem muito mais facilmente do que um eritrócito normal, então você vai fazendo varias diluições começando colocando o sangue do paciente so com solução fisiológica depois vai fazendo diluições de fisiológica com agua em quantidade crescente de agua ate que no final você tem só agua sendo adicionada ao sangue. 
 Quando o paciente tem > 5 esferócitos por campo ou mais do que 1+(cruz) de esferócito tem 63% de sensibilidade para ser anemia hemolítica imunomediada e 95% de especificidade. 
Agora se a quantidade de esferocitos for < 5 esferocitos ou menos que 1+ a sensibilidade aumenta (74%) e cai a especificidade (81%). NÃO É PATOGNOMÔNICO DE AHIM
4. TESTE DE COOMBS
Muito falado na veterinária, todo mundo gosta desse teste, mas temos algumas ressalvas. Deve-se evitar o teste em animais pos transfusional ou que estiverem em uso de corticoide, para fazer o teste essa amostra deve ser colhida e armazenada no máximo durante 7 dias a 4°, se usa geralmente o soro para fazer o teste de Coombs e antes de realizar o teste é interessante lavar 3 vezes a amostra com solução salina. 
61 a 82% de sensibilidade em cães e tem uma especificidade entre 94 a 100%
82% de sensibilidade em Gatos e especificidade entre 95 a 100%
5.CITOMETRIA DE FLUXO 
Tambem tem uma sensibilidade e uma especificidade alta e teoricamente a vantagem da citometria de fluxo sobre o teste de Coombs é que a citometria é quantitativa e já te diz o quanto de aglutinação então isso é bom ate para se avaliar a resposta terapêutica, porem é extremamente caro, metodologia muito cara e que nos não temos tanto acesso assim como nos EUA. 
ORGANOGRAMA
Esse fluxograma funciona baseado no resultado dos exames e dos sinais clínicos 
FATORES DESENCADEANTES 
É o grande problema, o grande mistério da anemia hemolítica imunomediada, então até que o diagnostico não é tão difícil assim, mas diagnosticar os fatores desencadeantes é complicado. 
Existem 5 fatores que desencadeiam a anemia hemolítica imunomediada e se você exclui os 5 do paciente, quer dizer que ela é autoimune.
 Então a diferença da imunomediada é que tem um fator desencadeante, e a autoimune é quando o próprio sistema imune ta se auto atacando do nada, então é um problema da imunidade. 
1.DOENÇAS INFECCIOSAS 
 Em cães a principal doença infecciosa é a BABESIA, principalmente a gibsoni é a principal causa levando a AHIM
Nos gatos, o Mycoplasma haemofelis. 
A Babesia gibsoni leva a maiores títulos de hemólise, depois a Babesia canis que é umas das mais diagnosticadas no Brasil, a Rangelia e Theileria também entram nesse grupo, Anaplasma phagocitophilum e platys (principal no Brasil), e outros agentes : Erlichia, Mycoplasma, Leishmania, Dirofilaria e infecções bacterianas. 
Em gatos o Mycoplasma haemofelis é o carro chefe, leva a altos níveis de hemólises , existem outros Candidatus Mycoplasma haemominutum e turicensis, Cytauxzoon felis, FeLV, FIV PIF, leishmania e infecções bacterianas. 
2. CÂNCER
são as doenças neoplásicas, em cães foi visto baixo nível de hemólise em vários tipos de tumores diferentes, 
Em gatos mesma coisa, baixo nível de hemólise e também por diversos níveis de neoplasias diferentes. 
3. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
4.DROGAS E TOXINAS
5. VACINAS
NÃO foi relatado em gatos, apenas em cães
 Não é relacionado com o tipo de vacina, nem se era vírus morto ou vírus vivo
Baixo nível de hemólise, baixa ocorrência.