Doença inflamatória intestinal idiopáticas

Prévia do material em texto

Doença inflamatória intestinal idiopáticas 
Vitória Araujo T7 
 
Introdução 
-Distúrbios inflamatórios crônicos recorrentes: 
® Retocolite ulcerativa idiopática (RCUI); 
® Doença de Crohn (DC); 
-Multifatorial: 
® Resposta imune; 
® Susceptibilidade genética; 
× Risco aumentado em familiares de 1 grau; 
× Risco aumentado em gêmeos homozigotos; 
× Associação com marcadores HLA: 
× Genes associados à DC: NOD 2/ CARD15; 
® Fatores ambientais: 
× Tabagismo: rico para DC e proteção para RCUI; 
× Contraceptivos orais; 
× Dieta: açúcar e alimentos enlatados; 
® Fatores luminais: 
× Alterações na microbita intestinal -> aumento de 
bsctêras anaeróbicas -> redução de 
bifidobacteriom e lactobacillus; 
× Perda do fenômeno da tolerância às bactérias e 
redução da atividade de células T reguladoras; 
-Sinais de alerta: 
® Ferida; 
® Dor abdominal; 
® Diarreia; 
® Sangue nas fezes; 
® Perda de peso; 
 
 
Doença de Crohn 
 
-É caracterizada por inflamação transmural e pode envolver 
qualquer parte do trato gastrointestinal luminal, desde a 
cavidade oral até a área perianal. 
-Pode ser classificada com base na idade de início, localização 
da doença e comportamento da doença (por exemplo, estenose), e 
a classificação de Montreal é comumente usada para estudos 
epidemiológicos e populacionais. 
-Embora seja muito confundida com outras patologias a DC é 
diferenciada das outras Doenças inflamatórias intestinais (DII) 
devido à localização da lesão no aparelho digestivo, ao seu 
processo inflamatório e por conta da sua distribuição e 
penetração na mucosa. 
 
 
w Etiologia: 
-Ainda que seja uma patologia de etiologia desconhecida, acredita-se que um dos fatores causadores da DC seja um descontrole do 
Sistema imunológico. 
-As teorias atuais sugerem que os indivíduos geneticamente suscetíveis apresentam respostas imunes inapropriadas a ambientes inócuos ou 
a agentes infecciosos resultando em inflamação sistêmica crônica que afeta o trato GI de forma seletiva. Um dos estudos observou que, 
possivelmente, ocorram surtos de gastrenterite antes do diagnóstico de DII e um aumento aproximado de cinco vezes no risco de DII em 
indivíduos que haviam sido previamente diagnosticados com síndrome do intestino irritável. 
Aparentemente, respostas imunes inapropriadas do hospedeiro às bactérias intestinais e aos (auto) antígenos, assim como defeitos na 
camada epitelial do intestino, geralmente descritas como “vazante” ou permeável, são fatores importantes que rompem a homeostase 
intestinal e perpetuam o processo imunomediado. Nas duas formas de DII, os sítios de suscetibilidade genética parecem estar associados 
aos genes cujos produtos são importantes na via da interleucina-23 e nas regiões genômicas reconhecidamente envolvidas no trânsito de 
leucócitos. 
w Manifestações clínicas: 
-Pacientes com DC podem ter sintomas por muitos anos antes do diagnóstico ou podem apresentar sintomas agudos. 
-Sintomas cardinais: 
® Os sintomas cardinais da DC incluem dor abdominal, diarreia (com ou sem sangramento grave), fadiga e perda de peso: 
× Dor abdominal - A dor abdominal em cólica é uma manifestação comum de DC, independentemente da distribuição da doença. 
Um paciente com doença limitada ao íleo distal freqüentemente apresenta dor no quadrante inferior direito. A natureza 
transmural do processo inflamatório resulta em estenoses fibróticas. Essas estenoses costumam levar a episódios repetidos de dor 
abdominal e obstrução do intestino delgado ou, menos comumente, obstrução do cólon. Alguns pacientes não apresentam sintomas 
de DC até que o estreitamento luminal cause dor abdominal e sinais precoces de obstrução (menos movimentos intestinais). 
× Diarreia - É uma apresentação comum, mas os sintomas intestinais costumam flutuar durante um longo período de tempo. Uma 
história de diarreia persistente, mas intermitente, sem sangue macroscópico, mas com outras características de DII (por exemplo, 
pele, olhos ou problemas articulares) sugere o diagnóstico de DC. A diarreia associada à DC pode ter várias causas, incluindo: 
o Secreção excessiva de fluidos e absorção prejudicada de fluidos pelo intestino delgado ou grosso inflamado 
o Má absorção de sal biliar devido a um íleo terminal inflamado 
o Esteatorreia relacionada à perda de sais biliares 
o Fístulas enteroentéricas causando desvio de porções da área de superfície de absorção 
o As fezes freqüentemente contêm sangue microscópico (por exemplo, teste guaiaco ou imunoquímico positivo); no entanto, 
alguns pacientes com DC com envolvimento predominantemente colônico podem ter fezes com sangue grosseiro. 
-Sintomas sistêmicos: 
® A fadiga é uma característica comum da DC. 
® A perda de peso está frequentemente relacionada à diminuição da ingestão oral porque os pacientes com obstrução de segmentos do 
intestino se sentem melhor quando não comem. 
® A perda de peso também pode estar relacionada à má absorção. 
® A febre ocorre com menos frequência e pode ser devido ao próprio processo inflamatório ou pode ser o resultado de perfuração 
intestinal complicada por um abscesso intra-abdominal. 
-Características da inflamação transmural: 
® A inflamação transmural do intestino da DC está associada a tratos sinusais que podem levar a fístulas e formação de flegmão: 
× Fístulas - A inflamação transmural está associada a tratos sinusais que podem penetrar na serosa e dar origem a fístulas. A 
penetração da parede intestinal geralmente se apresenta como um processo indolente e não como o início agudo de dor abdominal 
intensa. Fístulas são tratos ou comunicações que conectam dois órgãos revestidos por epitélio. Por exemplo, as fístulas podem 
conectar o intestino à bexiga (enterovesical), à pele (enterocutâneo), ao intestino (enteroentérico) ou à vagina (enterovaginal). A 
manifestação clínica da fístula depende da área de envolvimento adjacente ao segmento intestinal doente: 
 
o As fístulas enteroentéricas podem ser assintomáticas ou apresentar-se como uma massa palpável 
o As fístulas enterovesicais levam a infecções recorrentes do trato urinário, muitas vezes com múltiplos organismos, e a 
pneumatúria 
o Fístulas para o retroperitônio podem levar a abscessos do psoas ou obstrução ureteral com hidronefrose 
o As fístulas enterovaginais podem se apresentar com passagem de gás ou fezes pela vagina 
o As fístulas enterocutâneas podem fazer com que o conteúdo do intestino drene para a superfície da pele 
® Flegmão / abscesso - Todos os tratos sinusais não levam a fístulas, mas podem se apresentar como um flegmão (ou seja, uma massa 
inflamatória murada sem infecção bacteriana) que pode ser palpada no exame físico do abdome. O envolvimento ileal é sugerido por 
uma massa no quadrante inferior direito. Alguns tratos sinusais levam à formação de abscesso e a uma apresentação aguda de 
peritonite localizada com febre, dor abdominal e sensibilidade. 
® Doença perianal - sintomas e sinais relacionados à doença perianal podem ocorrer em até 40% dos pacientes durante o curso da DC. 
Por exemplo, pacientes com fístula perianal podem apresentar dor perianal e drenagem, enquanto pacientes com abscesso perianal 
apresentam dor perianal, febre e secreção purulenta. A avaliação e o manejo da DC perianal são discutidos separadamente. 
-Outras características gastrointestinais: 
® As manifestações clínicas de outros locais de envolvimento gastrointestinal na DC são variáveis e ocorrem com menos frequência do que 
o envolvimento ileocolônico. Exemplos incluem: 
× O envolvimento oral pode se manifestar com úlceras aftosas ou dor na boca e gengivas. 
× O envolvimento esofágico pode se manifestar com odinofagia ou disfagia. 
× O envolvimento gastroduodenal é observado em até 15 por cento dos pacientes e pode se manifestar com dor abdominal alta, 
náuseas e / ou vômitos pós-prandiais. As características clínicas da DC gastroduodenal podem ser semelhantes às da úlcera 
péptica ou à obstrução da saída gástrica. 
® Má absorção - Pacientes com DC do intestino delgado e má absorçãode sais biliares podem apresentar diarreia aquosa e esteatorreia 
que podem causar desnutrição protéico-calórica, hipocalcemia, deficiência de vitaminas (por exemplo, vitamina B12) e doença óssea 
metabólica. 
-Manifestações extraintestinais 
® As manifestações extraintestinais da DC geralmente estão relacionadas à atividade da doença inflamatória e incluem: 
× Artrite ou artropatia - envolvendo principalmente grandes articulações em aproximadamente 20 por cento dos pacientes sem 
destruição sinovial, a artrite é a manifestação extra-intestinal mais comum. Artrite central ou axial, como sacroileíte ou 
espondilite anquilosante, também pode ocorrer. Uma espondiloartropatia indiferenciada ou espondilite anquilosante pode ser a 
manifestação de apresentação da DC. 
× Envolvimento ocular - as manifestações oculares ocorrem em aproximadamente 5 por cento dos pacientes e incluem uveíte, irite e 
episclerite. 
× Distúrbios cutâneos - As manifestações dermatológicas ocorrem em aproximadamente 10 por cento dos pacientes e incluem 
eritema nodoso e pioderma gangrenoso. Raramente, o envolvimento vulvar da DC pode se manifestar como dor, edema, eritema e 
ulceração. 
× Colangite esclerosante primária - colangite esclerosante primária geralmente ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com 
DC, que costumam ser assintomáticos, mas apresentam concentração elevada de fosfatase alcalina sérica. 
× Outro envolvimento hepatobiliar - Os distúrbios hepatobiliares em pacientes com DC estão frequentemente relacionados a 
medicamentos para DII, e não à própria doença. No entanto, condições como abscesso hepático piogênico raramente são 
observadas em associação com DC. 
× Amiloidose secundária - a amiloidose secundária é muito rara, mas pode causar insuficiência renal e envolvimento de outros 
sistemas de órgãos. 
× Pedras renais - Pedras renais de oxalato de cálcio e ácido úrico podem resultar de esteatorreia e diarreia. Os cálculos de ácido 
úrico podem resultar de desidratação e acidose metabólica. 
× Perda óssea - doença óssea metabólica pode ocorrer como resultado do uso de glicocorticóides e diminuição da absorção de 
vitamina D e cálcio. 
× Envolvimento pulmonar - as manifestações pulmonares de DII incluem bronquiectasia, bronquite crônica, doença pulmonar 
intersticial, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização, sarcoidose, nódulos pulmonares necrobióticos e infiltrados 
pulmonares com síndrome de eosinofilia. 
w Diagnóstico: 
-O diagnóstico pode ser difícil devido à heterogeneidade das manifestações e à sua sobreposição com as da retocolite ulcerativa, bem como 
a ocasional ausência de sintomas gastrointestinais relevantes. 
-É constituído na história clínica do paciente, mais exames laboratoriais (sorologia de anticorpos) e exames de imagem (RM, TC e RX); 
-Exame físico: 
® Pode ser normal ou mostrar sinais inespecíficos (por exemplo, perda de peso) sugestivos de DC. 
® Achados mais específicos incluem marcas cutâneas perianais, tratos sinusais e sensibilidade abdominal ou massa abdominal palpável 
(geralmente no quadrante inferior direito). 
-Achados laboratoriais: 
® Podem ser normais ou podem revelar anemia, contagem elevada de leucócitos, proteína C reativa elevada, anormalidades 
eletrolíticas, deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e deficiência de vitamina D. 
® Os marcadores inflamatórios fecais (calprotectina fecal ou lactoferrina) podem estar elevados devido à inflamação intestinal 
-Endoscopia digestiva baixa: 
® É o método preferencial para o diagnóstico e revela tipicamente lesões ulceradas, entremeadas de áreas com mucosa normal, 
acometimento focal, assimétrico e descontínuo 
w Tratamento: 
-O tratamento é complexo e tem como base medicamentos aminossalicilatoes, corticosteroides, antibióticos e imunomodeladora além de uma 
reeducação alimentar, porém quando os sintomas se agravam a indicação é cirúrgica e varia de acordo com a região lesionada (é 
necessário para tratar obstruções, complicações supurativas e doença refratária ao tratamento medicamentoso. 
-No tratamento da fase aguda, usualmente durante 2-4 semanas, deve ser percebida alguma melhora e em até 16 semanas normalmente é 
observada a resposta máxima. 
-No tratamento da fase aguda, a terapia anti-TNF deve ser suspensa se não houver resposta após 2 doses (redução de pelo menos 3 pontos 
no IHB). Em pacientes com fístulas, deve-se suspender o anti-TNF se não houver resposta após 3 doses (10). Em pacientes em uso de anti-
TNF para manutenção, a terapia deve ser utilizada até a falha ou por no máximo 12 meses consecutivos. 
-Pacientes que tiverem recaída após a parada programada (ou seja, que não tenha sido causada por falha terapêutica) podem fazer um 
novo ciclo de tratamento de até 12 meses 
 
Colite Ulcerativa 
w Introdução: 
-A colite ulcerosa é caracterizada por episódios recorrentes de inflamação limitados à camada mucosa do cólon. Geralmente envolve o reto 
e pode se estender de forma proximal e contínua para envolver outras partes do cólon. 
w Manifestações clínicas: 
-Pacientes com colite ulcerosa geralmente apresentam diarreia, que pode estar associada a sangue. Os movimentos intestinais são 
frequentes e de pequeno volume como resultado da inflamação retal. Os sintomas associados incluem dor abdominal em cólica, urgência, 
tenesmo e incontinência. Pacientes com doença principalmente distal podem ter constipação acompanhada de secreção frequente de sangue 
e muco. 
-O início dos sintomas geralmente é gradual, e os sintomas são progressivos ao longo de várias semanas. Os sintomas podem ser 
precedidos por um episódio autolimitado de sangramento retal ocorrido semanas ou meses antes. 
-A gravidade dos sintomas pode variar de doença leve com quatro ou menos fezes por dia com ou sem sangue a doença grave com mais de 
10 fezes por dia com cólicas intensas e sangramento contínuo. 
-Os pacientes podem apresentar sintomas sistêmicos, incluindo febre, fadiga e perda de peso. Os pacientes também podem ter dispneia e 
palpitações devido à anemia secundária à deficiência de ferro por perda de sangue, anemia de doença crônica ou anemia hemolítica 
autoimune. A presença e gravidade dos sintomas sistêmicos dependem da gravidade clínica da doença intestinal. 
-O exame físico costuma ser normal, especialmente em pacientes com doença leve. Pacientes com colite ulcerativa moderada a grave podem 
apresentar sensibilidade abdominal à palpação, febre, hipotensão, taquicardia e palidez. O exame retal pode revelar evidências de 
sangue. Pacientes com sintomas de diarreia prolongada podem ter evidências de perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea 
e edema periférico devido à perda de peso e desnutrição. 
-Manifestações extraintestinais: 
® Musculoesquelético - A artrite é o EIM mais frequente de DII. A DII está associada a uma artrite periférica não destrutiva, que envolve 
principalmente grandes articulações, e a espondilite anquilosante. Outras manifestações musculoesqueléticas da DII incluem 
osteoporose, osteopenia e osteonecrose. As manifestações musculoesqueléticas da DII são discutidas em detalhes, separadamente. 
® Olho-As manifestações oculares mais frequentes de DII incluem uveíte e episclerite. Esclerite, irite e conjuntivite também foram 
associadas à DII. Os pacientes afetados podem ser assintomáticos ou queixar-se de ardor, coceira ou vermelhidão nos olhos. As 
manifestações oculares de IBD e seu manejo são discutidos em detalhes, separadamente. 
® Pele-As lesões cutâneas mais frequentes associadas à DII incluem eritema nodoso e pioderma gangrenoso. As manifestações cutâneas 
de IBD e seu manejo são discutidos em detalhes, separadamente. 
® Hepatobiliar - colangite esclerosante primária, fígado gorduroso e doença hepática auto-imune têm sido associados à DII. Pacientes 
com colangite esclerosante primária geralmente são assintomáticos e identificados apenas devido a uma elevação isolada na 
concentração de fosfatase alcalina sérica. Os pacientes podem apresentarfadiga, prurido, febre, calafrios, suores noturnos e dor no 
quadrante superior direito. 
® Hematopoiético / coagulação - Pacientes com DII apresentam risco aumentado de tromboembolismo venoso e arterial. 
® Pulmonar - As complicações pulmonares da DII, embora raras, incluem inflamação das vias aéreas, doença pulmonar 
parenquimatosa, serosite e doença tromboembólica. Os sintomas variam em gravidade, desde diminuições assintomáticas na 
capacidade de difusão até bronquiectasia incapacitante com tosse e produção de expectoração mucopurulenta. As manifestações 
pulmonares da DII e seu manejo são discutidos em detalhes, separadamente. 
w Gravidade da doença 
- A gravidade da doença em pacientes com colite ulcerosa é importante para orientar o manejo clínico e pode prever resultados em longo 
prazo. A gravidade da atividade da doença pode ser medida objetivamente usando um índice clínico de atividade da doença. A 
classificação de Montreal de gravidade da colite ulcerosa é um dos índices que estratifica a gravidade da colite ulcerosa em leve, 
moderada e grave com base na frequência e gravidade da diarreia e na presença de sintomas sistêmicos e anormalidades laboratoriais. 
® Leve - Pacientes com doença clínica leve têm quatro ou menos fezes por dia com ou sem sangue, nenhum sinal de toxicidade sistêmica 
e uma taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) normal. Dor em cólica leve, tenesmo e períodos de constipação também são comuns, 
mas dor abdominal intensa, sangramento abundante, febre e perda de peso não fazem parte do espectro da doença leve 
® Moderada - Os pacientes com doença clínica moderada apresentam fezes com sangue amolecidas e freqüentes (> 4 por dia), anemia 
leve que não requer transfusões de sangue e dor abdominal que não é intensa. Os pacientes apresentam sinais mínimos de toxicidade 
sistêmica, incluindo febre baixa. A nutrição adequada geralmente é mantida e a perda de peso não está associada a doença clínica 
moderada. 
® Grave - Os pacientes com uma apresentação clínica grave geralmente têm fezes com sangue e moles frequentes (≥6 por dia) com 
cólicas graves e evidência de toxicidade sistêmica, conforme demonstrado por febre (temperatura ≥37,5 ° C), taquicardia (HR ≥90 
batimentos / minuto ), anemia (hemoglobina <10,5 g / dL) ou uma ESR elevada (≥30 mm / hora). Os pacientes podem apresentar 
rápida perda de peso. 
-O sistema de pontuação Mayo também pode ser usado para avaliar a gravidade da doença e monitorar os pacientes durante a terapia. 
As pontuações variam de 0 a 12, com pontuações mais altas indicando doença mais grave. 
w Complicações agudas: 
® Sangramento grave - o sangramento pode ser grave em até 10 por cento dos pacientes. A hemorragia maciça ocorre em até 3 por 
cento dos pacientes com colite ulcerosa em algum momento do curso da doença e pode necessitar colectomia urgente. 
® Colite fulminante e megacólon tóxico - Pacientes com colite ulcerosa podem desenvolver colite fulminante com mais de 10 fezes por dia, 
sangramento contínuo, dor abdominal, distensão e sintomas tóxicos agudos e graves, incluindo febre e anorexia. Pacientes com colite 
fulminante apresentam alto risco de desenvolver megacólon tóxico, pois o processo inflamatório se estende além da mucosa para 
envolver as camadas musculares do cólon. 
® Perfuração - A perfuração do cólon ocorre mais comumente como consequência do megacólon tóxico. No entanto, também pode ocorrer 
na ausência de megacólon tóxico em pacientes com o primeiro episódio de colite ulcerosa devido à ausência de cicatrizes de ataques 
anteriores de colite.