Angina - Cardiologia (Resumo)

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1 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Angina 
INTRODUÇÃO 
• Definição: 
o Angina significa dor. O termo correto em cardiologia é angina pectoris, que 
significa dor no peito 
o Dor ou equivalente de origem cardíaca por isquemia miocárdica reversível 
o Sensação de desconforto precordial geralmente relacionada aos esforços ou 
emoções, com alívio com repouso 
• Sinal de Levine (Fig. 1): 
o É quando o paciente leva a mão ao peito e fala que a dor está nessa região 
o A dor não é apenas no retroesterno, podendo levar um pouco para região 
mamária esquerda 
• Irradiação clássica (Fig. 2): 
o Normalmente saindo do 
precórdio e região mamária 
esquerda em direção ao 
membro superior esquerdo 
o Pode ser também para o lado 
direito, para a mandíbula, 
região epigástrica e dorso 
• Dor torácica: 
o A dor na região torácica nem 
sempre tem origem cardíaca 
o Pode ser de origem: 
▪ Psicogênica 
▪ Cutânea (Ex.: Herpes zoster) 
▪ Muscular (Ex.: Pacientes sem costume de atividade física que fazem esforço) 
▪ Por alterações no abdome (Ex.: Abdome distendido - em paciente constipado ou com pneumoperitônio -
empurrando o diafragma para cima) 
▪ Por causas vasculares (Ex.: Dissecção de aorta, Aneurisma de aorta) 
▪ Alterações pulmonares e pleurais (Ex.: Pneumonia) 
CLASSIFICAÇÃO 
• Angina estável: 
o Sensação de desconforto precordial relacionada a esforços sendo prevenível e aliviada por repouso 
PROFA. RENATA PRETTI 
 
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o Geralmente relacionada a estenose fixa de artérias epicárdicas (lesão de 75 a 80%, mas fixa e que veio 
começando devagar, não se apresenta imediatamente com 80%, então não causa maiores problemas) 
• Angina instável: 
o Sensação de desconforto precordial de início recente (< 30 dias) ou de caráter progressivo (Ex.: Só acontecia 
quando o paciente caminhava 1 quarteirão e agora só de subir um lance de escada já aparece) 
o Geralmente relacionada com um coágulo sobre uma estenose fixa (Então aquela lesão de 80% muda 
rapidamente para uma lesão de 90%, quando ainda não se tem ainda os processos de adaptação do organismo) 
PLACA DA ATEROSCLEROSE 
• Características da placa: 
o A placa gera um pouco de vasoconstrição e todo o organismo fica em estado de hipercoagulabilidade 
o As forças de estresse em cima (pico hipertensivo, sangue mais rápido pela vasoconstrição, vaso em bifurcação) 
causam uma inflamação na placa 
o A placa vai aumentando de tamanho até romper, que é o momento que forma um trombo e leva a um infarto 
agudo com supra (se oclui completamente o vaso) 
o Normalmente no vaso há células musculares lisas entremeadas com elastina e por cima o endotélio, mas com 
a presença da placa: 
▪ As células musculares lisas se transformam, os macrófagos presentes vão ingerindo células gordurosas 
(tornando-se foam cells, células ricas em lipídios), que podem se acumular dentro de células musculares 
(levando à conformação da imagem) 
▪ Há a formação de trombos, plaquetas podem migrar para a parte mais interna (houve ruptura do endotélio) 
▪ Hemácias entram em contato com a célula muscular, gerando acúmulo de fibrinogênio e fibrina para tentar 
evitar que esse conteúdo exteriorize (quando não consegue, o trombo vai cada vez mais aumentando) 
 
 
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• Linha de tempo: 
o As células espumosas já começam a 
aparecer na 1ª década de vida, formando 
as estrias gordurosas 
o Na 3ª década, começam a formar a lesão 
intermediária, o ateroma e a placa fibrosa 
o Normalmente essa placa complica/rompe 
pela 4ª década 
o Por isso, hoje, temos muita atenção para 
os alimentos que são introduzidos nas 
crianças, para tentar postergar ao máximo essa situação 
GRADUAÇÃO DA ANGINA DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO CCS 
• Classificação CCS (Canadian Cardiovascular Society): 
o Classificado do I a IV, sendo a I a mais simples e IV a mais grave 
o Usada para comunicação entre médicos 
▪ Normalmente utilizada mais para angina estável 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR ANGINOSA 
• Tipos de dor: 
o Dor A (definitivamente anginosa, independe de exames complementares, só pela história sabe que é angina) 
o Dor B (provavelmente anginosa, é muito sugestivo, mas é preciso exames para confirmação) 
o Dor C (provavelmente não anginosa, que precisa de exames para exclusão) 
o Dor D (definitivamente não anginosa, não é causada por insuficiência coronária, então não são necessários 
exames complementares) 
 
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CARACTERÍSTICAS DA ANGINA INSTÁVEL 
• Angina de repouso: 
o Angina ocorrendo em repouso e prolongada geralmente > 20 minutos 
o Diferente da angina estável, que melhora se entrar em repouso, na angina instável não ocorre isso, mesmo 
estando em repouso a dor pode perdurar mais de 20 minutos 
• Angina de início recente: 
o É uma angina de início recente, com intensidade CCS 3 ou 4 
• Angina em crescendo: 
o Angina prévia que se tornou distintamente mais frequente, mais duradoura ou com menor limiar 
o Aumento da classe funcional, pelo menos CCS 3 
CLASSIFICAÇÃO DE BRAUWOLD 
Inicialmente, é a classificação preferencial, que classifica a angina em intensidade da dor, circunstâncias clínicas e 
intensidade do tratamento. 
• Intensidade da dor: 
o Classe I (Angina intensa, de início recente ou acelerada) → Não há dor em repouso 
o Classe II (Angina em repouso no último mês, mas não nas últimas 48 horas) → Angina de repouso subaguda 
o Classe III (Angina em repouso nas últimas 48 horas) → Angina de repouso aguda 
• Circunstâncias clínicas: 
o A (Angina secundária) → Existem condições extracardíacas que provem isquemia (Ex.: hipo/hipertireoidismo) 
o B (Angina primária) → Não existem condições extracardíacas que provem isquemia 
o C (Angina pós-infarto) → A isquemia se desenvolve nas 2 primeiras semanas pós-IAM, não necessariamente 
relacionada a uma nova oclusão, mas a uma lesão de reperfusão ou outras causas, como pericardite etc. 
• Intensidade do tratamento: 
o 1 (Ausência de qualquer tratamento para angina estável crônica) 
o 2 (Tratamento submáximo para angina estável crônica) 
o 3 (Tratamento máximo para angina estável crônica) 
FATORES DE RISCO 
• Fatores de risco não removíveis: 
o Servem para chamar nossa atenção, mas são aquelas coisas que não podemos mudar 
▪ Idade (quanto mais idoso, mais chance de ocorrer angina) 
▪ Sexo masculino (isso muda na idade pós-menopausa das mulheres, ficando risco igual) 
▪ História familiar (pacientes com doença cardíaca em idade jovem, homens < 55a e mulheres < 65a) 
▪ Diabetes (“enferruja” os vasos do organismo, faz diferença se está controlada e a quantos anos ocorre) 
▪ Hipertensão arterial (não curamos, mas controlamos com medicação) 
 
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• Fatores de risco removíveis: 
o Fatores passíveis de alteração, que devemos trabalhar para remover 
▪ Hipertensão → Removível considerando hipertensão secundária (Por exemplo, por estenose renal. Se 
tratada precocemente, resolve-se a hipertensão) 
▪ Dislipidemia (recomendado inicialmente alteração no estilo de vida/alimentação, se não for suficiente 
recomenda-se o uso de medicação, como estatinas) 
▪ Tabagismo (é um agressor, porque o tabaco causa um estado pró-inflamatório e é a inflamação que causa 
ruptura da placa aterosclerótica) 
▪ Stress (pico de stress → pico pressórico = aumenta a força sobre a placa aterosclerótica, podendo romper) 
▪ Sedentarismo (sedentários não desenvolvem as formas de suporte do coração, por exemplo não há 
musculatura desenvolvida na panturrilha, que auxilia o bombeamento de sangue venoso em pé) 
▪ Obesidade (consome muita energia, tem mais chances de ter alterações hormonais, pelo acúmulo de 
adipócitos, como doenças de tireoide, diabetes não controlada etc.)AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
• Exame físico: 
o Geralmente é inexpressivo, nem sempre notamos algo que chame atenção, mas pode ser que numa dor de 
mais intensidade tenha alguns achados 
o Geral → Palidez, sudorese, ansiedade (medo de morrer), cianose (problemas de troca de oxigênio pulmonar) 
e turgência jugular (se a disfunção for no VD) 
o Ausculta cardíaca → Pode ter várias coisas, como B3, B4 ou um sopro sistólico 
o Ausculta pulmonar → Deve ser sempre feita, podendo apresentar crepitações (muda a abordagem, pois 
significa que o paciente está acumulando líquido no pulmão, então há insuficiência cardíaca esquerda) 
o Palpação dos pulsos → Deve ser feita tanto nos MMSS quanto nos MMII 
o Pressão arterial → Deve ser aferida nos 2 MMSS (Na primeira consulta deve ser feita nos 4 membros e escolher 
o de maior pressão, geralmente MSD, e aferir com o paciente deitado, sentado e em pé) 
• Avaliação laboratorial: 
o Começa com um pedido de enzimas cardíacas (CKMBm, troponina) 
▪ Não é necessário mais pedir mioglobina e DHL 
▪ Pedimos de preferência a troponina i, que é a ultrassensível (vai dar o valor de referência e as dosagens, 
não apenas se é positivo ou negativo) 
▪ CKMBm é a creatina quinase do tipo MB, que é específica do músculo cardíaco, na sua forma m (massa) 
❖ Antigamente pedia-se a CKMB na forma atividade, que não é muito específica 
o Hemograma (necessário para ver se o paciente está com anemia, que pode causar angina, e para ver se há 
alteração do número de leucócitos, indicando possível infecção, que também pode dar angina) 
o Eletrólitos (pois se o coração está consumindo mais do que necessita a falha de alguns eletrólitos pode causar 
arritmia, que não será reversível se não repor esses eletrólitos) 
▪ Geralmente sódio, potássio e magnésio 
 
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o Glicose em jejum e hemoglobina glicada (pedido nos casos de ambulatório e não PS) → Para ver se o paciente 
faz uma dieta adequada (a hemoglobina glicada reflete os últimos 14 dias) 
o Perfil lipídico (colesterol total e frações e os triglicérides, já que são fatores de risco) 
o Função renal (avaliar síndrome cardiorrenal, acometimentos renais podem acometer o coração e vice-versa) 
▪ Ureia, creatinina e taxa de filtração glomerular 
o Coagulação (para excluir pacientes que estejam num estado de hipercoagulabilidade não por problema 
cardíaco e sim hematológico) 
o Os valores de referência dependem do laboratório 
o Sobre as enzimas cardíacas: 
▪ Antigamente se pedia muito mioglobina pela 
precocidade de apresentação (vem positiva nos 
primeiros minutos), porém ela pode vir alta em 
muitas outras coisas 
▪ Já a CKMB massa aumenta mais lentamente 
(idealmente se colhe na apresentação do paciente 
ao hospital e depois se repete em 3 horas) 
▪ Utilizamos como referência pelo menos 3 horas 
para o aumento das enzimas, se vier baixo apenas 
depois disso considera-se negativo (baixo em 1 
hora ainda não confirma negativo efetivamente) 
• Exames complementares: 
o Eletrocardiograma (ECG) 
▪ De extrema utilidade quando é positivo 
▪ Quando é negativo (eletro normal) não exclui que a angina seja de causa cardíaca. Podemos ter ECG normal 
em pacientes que estão infartando, considerando história clínica, sinais vitais (taquicardia) e laboratoriais 
o Teste ergométrico 
▪ Teste provocativo de isquemia 
▪ Observa-se o momento que o paciente refere a dor no esforço físico (avaliando ECG, frequência cardíaca e 
pressão arterial em tempo real) para confirmar se é dor cardíaca (teste ergométrico positivo para isquemia) 
o Holter 
▪ Eletrocardiograma de 24h 
▪ Por ser de 24h pode ver alterações no segmento ST de isquemias até silenciosas 
o RX de tórax 
▪ Exame básico, para ver o tamanho da área cardíaca, se há aumento de alguma câmara específica, como é a 
trama vascular pulmonar etc. 
▪ Muitas vezes é deixado de lado por causa do ecocardiograma 
o Ecocardiograma 
▪ Exclui causas estruturais (cardiopatias congênitas, doenças valvares, miocardiopatias etc.) 
 
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▪ Mostra a função das paredes, já que a angina não costuma ser triarterial (das 3 artérias principais do 
coração) e sim de uma só (pelo menos uma é mais grave), então aquela parede bate de forma diferente das 
outras (hipocontratilidade/acinesia) 
• Exames complementares de alto custo/risco: 
o Ecocardiograma com stress 
▪ Feito geralmente com dobutamina 
▪ Deve ser feito em locais com suporte maior (hospital/clínicas com carrinho de parada, medicações etc.) 
o Cintilografia 
▪ Usa radiofármaco injetado, geralmente sestamibi, que vai irrigar o miocárdio e terá falha de irrigação nas 
áreas de vascularização prejudicada 
o Cineangiocoronariografia (CATE – Cateterismo Cardíaco) 
▪ Excelente para ver a anatomia, porém bem invasivo, feito em centros que possuam a máquina de 
hemodinâmica (não é em todo hospital) 
o Angio tomografia de coronária 
▪ Feito para evitar a coronariografia que é mais invasiva 
▪ É feito por injeção de contraste em veia periférica e é feita uma reconstrução para ver a anatomia 
▪ Não substitui a cineangiocoronariografia porque é uma reconstrução e às vezes fica ruim de mostrar a 
correlação espacial das artérias, então para programar uma angioplastia o CATE é mandatório 
▪ Excelente para paciente de risco intermediário, pois se vem negativo ela é suficiente, não é necessário ir 
para a coronariografia 
o PET SCAN 
▪ Não é muito utilizado em isquemia miocárdica, mais usado em outras patologias 
▪ É um exame que avalia a glicose com um marcador, o paciente fica deitado/em repouso de olhos fechados, 
em lugar calmo, e é injetado essa glicose marcada 
▪ Há uma captação alta do marcador no coração, sendo que não marca nas áreas com isquemia 
• Cascata isquêmica: 
o Quando o paciente começa a ter isquemia, os exames que irão mostrar isso são os exames que mostram o 
metabolismo (PET SCAN e MIBI/Cintilografia) 
o Depois o que muda é a função 
diastólica, por isso pensamos em 
turgência jugular (disfunção 
diastólica de VD) ou estertoração 
pulmonar (disfunção diastólica de 
VE), o que conseguimos ver no ECG 
o Depois há uma alteração da 
contratilidade, também vista no ECG 
o Depois há uma alteração elétrica, 
também vista no ECG 
o Por último, há a sintomatologia 
 
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CARACTERÍSTICAS DE ALGUNS EXAMES 
• Teste ergométrico: 
o Paciente ligado em eletrodos ao monitor (onde vê o ECG, geralmente em 12 canais) 
o Ao lado deve ter um carrinho de parada 
o Começa com a esteira parada (paciente em repouso) 
o Quando fazemos exercício (esteira inclinada e com velocidade), aumenta a frequência cardíaca e o consumo 
de oxigênio. Locais com lesão passam a ficar com déficit de oxigênio, que enxergamos como alterações 
eletrocardiográficas de infra de segmento ST 
o Não podemos no teste ergométrico afirmar exatamente qual a parede afetada (porque o paciente está em pé) 
o Se positivo, no laudo indica “Teste ergométrico positivo para isquemia com depressão do ST máxima de __ mm 
em __ minuto do exercício/recuperação” 
• Cintilografia: 
o Tem como objetivo observar se tem isquemia ou não 
o São feitos 3 cortes (1 deles é o da imagem, parede anterior, parede inferior lateral e ápice) 
o Aparecem algumas cores 
▪ Verde aparece em áreas sem o batimento necessário, onde provavelmente existe algum vaso 
comprometido 
▪ Áreas que deveriam aparecer vermelha e não aparecem (ficam azul) são documentação clara de isquemia, 
significa que o sangue não está chegando de forma adequada 
o Área de isquemia grande são áreas que na cintilografia com mais de 10% de área isquêmica 
 
 
Teste ergométrico | Cintilografia 
 
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• Angiotomografia: 
o São feitas reconstruções dos cortes geográficoso É um exame muito bonito, que sugere as lesões oclusivas nas artérias, porém pode ser uma placa de gordura 
atrapalhando a visualização da densidade ou até um stent presente 
o Por isso, não é um exame para pacientes de baixo risco e sim intermediário, porque se não muitos pacientes 
de baixo risco vão acabar sendo encaminhados para o cateterismo 
o Também avalia a presença de cálcio, que por si só já é um indicativo que pode ter lesão coronária, mas ela pode 
atrapalhar a quantificar a lesão coronariana 
 
TRATAMENTO 
• Objetivos do tratamento: 
o Controle dos sintomas 
o Prevenção de complicações (infarto, doença arterial periférica/carotídea e AVC) 
o Controle do processo de aterosclerose (Se for tratado baixando o colesterol é possível diminuir as placas) 
• Tratamento clínico: 
o Antiagregação 
▪ Não é preconizado em relação a evento primário, se dá, eventualmente, é um AAS de baixa dose 
▪ Lembrar dos efeitos colaterais 
▪ História clínica é importante (devemos evitar em paciente com história de doença gástrica na família ou que 
já teve sangramentos urinário ou nas fezes por exemplo) 
o Beta bloqueador 
▪ Sempre ajuda pelo efeito analgésico, diminui os batimentos cardíacos e torna cada batimento mais eficaz 
o Nitratos 
▪ Agem com vasodilatação, favorecendo a passagem de sangue em áreas estenóticas 
o Bloqueador de canais de cálcio 
▪ Não podem ser administrados em pacientes que já têm alteração da fração de ejeção 
o Redução do colesterol (dieta, exercícios e mediação) 
 
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• Tratamento intervencionista: 
o Percutâneo 
o Cirúrgico 
• Tratamento medicamentoso: 
o Terapia básica (Controle da dor e não da causa) 
▪ 1º passo → Beta bloqueador (“dipirona da angina”) ou bloqueador de canal de cálcio 
▪ 2º Passo → Associação de beta bloqueador com bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico 
▪ 3º passo → Adicionar uma droga de segunda linha 
o Terapia se a frequência cardíaca for maior que 80 bpm (ver imagem abaixo) 
o Terapia se a frequência for menor que 50 bpm (não consegue deixar beta bloqueado, ver imagem abaixo) 
o Terapia se tiver insuficiência cardíaca (ver imagem abaixo) 
o Terapia se a pressão for baixa 
▪ 1º passo → Baixas doses de beta bloqueador ou de bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico 
▪ 2º passo → Entra com medicações que não mexem na pressão, como ivabradina (mexe na frequência sem 
causar hipotensão), ranolazina ou trimetazidina (vão agir na parte metabólica) 
▪ 3º passo → Combinação de 2 drogas de segunda linha