Estomatologia: Neoplasias benignas orais

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Ne�p���i�s ���ig��� �ra��
- Nem todas as lesões chamadas rotineiramente como neoplasias benignas orais são
verdadeiramente neoplasias, do ponto de vista conceitual acadêmico
- Neoplasia (neo = novo; plasis = formação)
- Neoplasia - crescimento celular desordenado e autônomo, sem finalidade biológica
(conhecidas como “tumores”)
- Benignas ou malignas
Imagem 1. Tumor benigno, circundada por cápsula fibrosa. Similaridade entre as células normais e as células do tumor. São
células bem diferenciadas.
Imagem 2. Crescem soltas e tem características que facilitam migração (são soltas, não aderidas), secretam enzimas
proteolíticas, são muito diferentes da células do tecido normal. São anaplasias (diferentes). A neoplasia maligna não tem
cápsula fibrosa - porém não é regra. Normalmente crescem mais rápido e não conseguem ser empacotadas pelo organismo
por uma cápsula fibrosa, para se defender, resultando em uma cápsula incompleta. Estão presentes na imagem fragmentos de
cápsulas
Imagem 1. Aspecto microscópico monótono - todas células parecidas, núcleos
parecidos
Imagem 2. Aspecto microscópico não monótono - anaplasia, células diferentes,
núcleos diferentes em diferentes estágios de replicação
1. DI����N�I�ÇÃO � �NA���S�A
- Diferenciação refere-se ao grau em que as células neoplásicas assemelham-se às células
normais
Imagens 1 e 2. Imagens do lipoma de um tumor benigno de adipócitos. As células são muito semelhantes, com
uma cápsula fibrosa envolvendo as células tumorais
- As neoplasias benignas apresentam células normais muito semelhantes às células do tecido de
origem - ou seja, muito diferenciadas
- As neoplasias malignas apresentam células com grau variável de diferenciação. As células
indiferenciadas são também chamadas de anaplásicas, com grande variação de tamanho e
forma;
a. Pleomorfismo - várias formas de núcleo
b. Núcleo hipercromático
c. Relação núcleo-citoplasma aumentada
d. Aumento no tamanho e número dos nucléolos
e. Mitoses atípicas
Imagem 1. Células das glândulas mamárias
Imagem 2. Carcinoma ductal invasivo de mama - anaplasia - diferença nos núcleos, tecido
desorganizado, células gigantes, pequenas, etc.
2. BE���N� � �AL����
Imagem 1. Células normais, em laboratório crescem até o momento que preenchem a placa
Imagem 2. Células anaplásicas. Crescem de forma indefinida, algumas morre, etc
Apesar dos nomes sugerirem, as neoplasias benignas não são boas ou inócuas, enquanto que as neoplasias malignas não são
sempre letais e destruidoras para os organismos que as hospedam - carcinoma basocelular da pele (tumor benigno - não
muito agressivo) ou tumor benigno, no cérebro, sempre agressivo
- Benignas ou malignas, todas as neoplasias no cérebro são muito graves
- Adenoma hepático
Imagem. Nesse caso, nota-se um tumor maligno do lado esquerdo e um benigno do
lado direito. Apesar de tumores benignos geralmente serem menos nocivos, no caso
há a compressão de estruturas importantes, podendo ter um tratamento mais difícil
que o maligno.
Imagem 1. Adenoma hepático. Envolto numa cápsula de tecido fibroso
Imagem 2. Adenoma hepático. Envolto numa cápsula de tecido fibroso, com muita semelhança das células do interior do
tumor (acima) e das células hepáticas (abaixo da cápsula)
3. NE����SI�� ��NI���S
São neoplasias benignas ou tumores benignos que estudaremos nesta aula, Nem todas são verdadeiras neoplasias
do ponto de vista conceitual.
a. Fib���� (hi���p���i� fib���a)
- Fibroma verdadeiro (ou seja, uma neoplasia benigna originária de fibroblastos) é raro
na boca - neoplasia benigna proveniente de fibroblastos
- Na boca, a maioria se trata de hiperplasias fibrosas, resultantes de trauma ou irritação
local - que desaparecem se remover o fator causal. O fibroma como neoplasia benigna não
some com a remoção da causa
- Cerca de 26% de todos os casos atendidos na Fop-UNICAMP
i. Hip���l��i� fi�r��a
- Resposta proliferativa com formação excessiva de tecido conjuntivo fibroso
- Causa mais comum é o trauma mecânico crônico:
- Provocado por próteses (suas bordas ou por câmaras de sucção -
hiperplasia papilar)
- Não relacionado a próteses - hábito de mordiscar a mucosa jugal
- Podem apresentar ulceração e inflamação
- Diagnóstico clínico: se não tiver um trauma associado, é possível que seja fibroma,
porém lembrando que é raro na boca
Imagem 1. Consistência fibrosa, poderia ser um fibroma verdadeiro. Porém, estava associada a um trauma
- restauração)
Imagem 2. Hiperplasia inflamatória provocada por prótese. Tratamento por
remoção cirúrgica. No caso não contém úlcera, mas pode conter.
Imagem 3. Hiperplasia fibrosa inflamatória por prótese com câmara de
sucção. Os pontos vermelhos são candidose atrófica. Remoção cirúrgica
Imagem 1. Proliferação de fibroblastos, fibras colágenas, infiltrado inflamatório a depender do grau do
traumatismo
Imagem 2.
b. Os�e���
- Verdadeira neoplasia benigna - sua versão maligna é o osteosarcoma, extremamente
agressivo e invasivo
- Massa circunscrita de osso maduro (compacto ou esponjoso)
- Ocorrem no esqueleto craniofacial - região de cabeça e pescoço
- Assintomático e de crescimento lento, sem recidiva
- Em geral solitários
- Mais comuns em homens
- Podem ser periosteais ou endosteais
- Etiologia desconhecida
- Massa radiopaca:
- Periosteal - com assimetria tecidual - mais fácil de diagnosticar clinicamente
- Endosteal - descoberto em exame radiográfico de rotina. Demora para mais
provocar assimetrias, crescimento lento
- Quando ocorrem em seios maxilares: dor de cabeça, sinusite ou alterações
oftalmológicas - mas só depois de bastante tempo
Características microscópicas
- Osso compacto ou esponjoso vital “normal” - a diferença é que o osteoma está
em crescimento, diagnóstico juntamente com o clínico
Tratamento
- Acompanhamento, se pequenos. Tratamento cirúrgico, pequena chance de
recidiva
Imagem 1. Osteomas também podem ser grandes
Imagem 2. Radiografia oclusal
Imagem 3. Caso extremo em questão de tamanho, com limites bem nítidos
Imagem 4. Se observa osso normal
Imagem 5. Caso de osteoma. Só o acompanhamento seria suficiente, mas o paciente quis
remover.
Imagem 6. Torus palatino, que para depois que cessa o crescimento do indivíduo
Como mencionado no começo da aula, o aspecto microscópico das neoplasias benignas é
semelhante ao do tecido de origem. Um corte histológico de um osteoma mostra aspecto
compatível com tecido ósseo normal.
i. Sín��om� �� Ga�d���
- 1:1.400 a 1:12.000
- Autossômica dominante
- Gene responsável localizado no 5q21
- Múltiplos pólipos adenomatosos no intestino grosso
- Múltiplos osteomas nos ossos da face - primeira manifestação
- Cistos epidermóides na pele
- Fibromas na pele
- Dentes impactados
- Odontomas
Imagem 1. Pólipos propensos à transformações
malignas pela inativação do gene supressor de tumor
APC. 50% dos pacientes terão adenocarcinomas intestinais aos 30 anos. Em idades mais
avançadas, 100% dos pacientes terão adenocarcinomas.
Imagem 2. Paciente com 57 anos, com “ossos
crescendo na gengiva”. São muitas áreas radiopacas,
que podem ser tanto na maxila quanto na mandíbula.
c. Pap����a
- Não é uma neoplasia verdadeira, é uma hiperplasia provocada por vírus
- Hiperplasia epitelial
- Séssil ou pediculado
- Esbranquiçado ou róseo
- Palato, úvula, língua e bochecha
- Pequenos
- Assintomáticos
- 3-4% de todas as biópsias bucais
- Exofítica com aspecto de “couve-flor” - por causa da queratina, quando bastante
queratinizado
- Papilomas x verrugas:
- Alguns papilomas bucais estão associados ao HPV (tipo 6 e 11) - também
transmissível, mas o potencial de transmissão é desconhecido
- Verrugas cutâneas estão associadas ao HPV tipo 2 - transmissível por contato
- Não se sabe se todos os papilomas bucais são de origem viral (50%)
- Transmissível, potencial desconhecido
Imagem 1. Projeções de queratina esbranquiçadas
Imagem 3 e 4. Aspectos de couve-flor
Características histopatológicas:
- Hiperplasia epitelial papilomatosa com hiperceratose
- Criptas epiteliais projetam-se para o tecido conjuntivo
- Presença de coilocitoseImagem 1. O rosa corresponde a queratina
Imagem 2. Presença de coilócitos (células que estão carregando o vírus HPV) - técnica de
biologia molecular
Tratamento
- Cirúrgico, recorrência baixa em pacientes normais, no entanto, a recorrência
frequente em pacientes HIV
d. Lip���
- Neoplasia benigna de tecido adiposo
- 1 a 4% ocorrem na boca
- Afetam mucosa jugal, assoalho bucal, língua
- Crescimento lento, móvel e mole à palpação
- Mucosa de revestimento clinicamente normal
- Assintomático, pouca recidiva
- Mais comum em pessoas obesas e com 40 anos ou mais
Esta é considerada uma neoplasia verdadeira. Seu correspondente maligno é
denominado lipossarcoma.
- Microscópicamente - adipocitos maduros circundados por cápsula fibrosa
- Tratamento cirúrgico
- Flutuam na solução fixadora (formol)
O aspecto microscópico das neoplasias benignas é semelhante ao do tecido de origem. Um corte
histológico de um lipoma tem aspecto semelhante ao tecido adiposo normal.
Imagem 1. Lipoma, com a cor da mucosa, de aspecto clínico à palpação, amolecido, crescimento
aparentemente exofítico. Quando mais superficial, pode apresentar um aspecto amarelado, facilitando
mais ainda o diagnóstico
Imagem 3.
e. Hem����om�
- Não se tem certeza se é uma neoplasia benigna verdadeira ou anomalias/alterações de
desenvolvimento (hamartomas)
- Neoplasia? Hamartoma?
- Hemangiomas: surgem após nascimento e podem regredir espontaneamente (4 a 5%
das crianças com 1 anos de idade) - são considerados tumores benignos, apesar de
regredirem geralmente, tendo a dificuldade de classificação
- Malformações vasculares: presentes ao nascimento e persistem ao longo da vida
(nervosas e arteriovenosas) - a criança já nasce com a malformação
- Proliferação de vasos sanguíneos (no caso dos hemangiomas)
- Lesão avermelhada, pode ser “flutuante” à palpação
- Lábios, mucosa jugal e língua
- Comum na (pele) infância e adolescência
- Diagnóstico baseado na anamnese e exame clínico
- Biópsia incisional é contra-indicada - por causa das artérias e veias e causar hemorragias
indesejadas. O ideal é a biópsia excisional
- Diascopia (hemangioma x hemorragia) - auxilia no diagnóstico com uma lâmina de vidro,
pressionando
-
Imagem 1. O vidro é pressionado contra a lesão e se for um hemangioma com vastos espaços, vasos
grandes, o hemangioma desaparece. Se for um hemangioma com microvasos, esse teste não funciona
porque o sangue não tem como sair da cavidade vascular. No caso da imagem é um cavernoso, com
grandes vasos.
Imagem 1. Hemangioma de borda lateral de língua
Imagem 2. Hemangioma de mucosa labial
Imagem 3 e 4. Uma das formas de diagnóstico além da diascopia é a punção, e se for formado por vasos grandes,
será possível remover esse sangue. No caso a lesão se estende na pele e mucosa oral.
Imagem 5. Lesão de hemangioma cavernoso tratada com Oleato de etanolamina a 5%, após punção para aspiração
e diagnóstico da lesão
- Tipos de hemangiomas:
Imagem 1. Microscopicamente, os
hemangiomas caracterizam-se pela presença
de vasos sanguíneos dilatados e preenchidos
por hemácias
i. Cap����
- Capilar - mais comum, tende a involuir espontaneamente - geralmente é na pele
i�. Car���n��o
- Cavernoso - não sofre regressão - formado por vasos grandes e geralmente requer
um tratamento
Tratamento
- Lesões pequenas: acompanhamento clínico ou remoção cirúrgica
- Lesões grandes: cirurgia, técnicas de embolização, escleroterapia, laser
- Soluções esclerosantes - semelhante ao tratamento para varizes, com substâncias
irritantes que quando injetadas, provocam até necrose do tecido, culminando na
cicatrização através de sucessivos tratamentos, principalmente em lesões grandes, em
intervalos grandes de tempo; O tratamento é um pouco doloroso para o paciente:
- Oleato de etanolamina a 5%
- Etanol 95%
- Glicose a 50%
- Morruato de sódio
- Tetradecil sulfato de sódio
f. Lin���g�o��
- Não se tem certeza se é uma neoplasia benigna verdadeira ou anomalias/alterações de
desenvolvimento (hamartoma)
- Neoplasia?? Hamartoma??
- Proliferação de vasos linfáticos (em geral, sem comunicação com o restante do
sistema linfático)
- 75% dos casos atingem a região crânio-facial
- 50% são congênitos e 90% se manifestam antes dos dois primeiros anos de vida
- Mais frequente em homens (2:1)
- Não sofrem regressão espontânea
Características clínicas
- Ocorre preferencialmente na língua (dorso), onde pode provocar
macroglossia
- Múltiplas vesículas branco-amareladas, que podem coalescer e resultar em
uma superfície irregular - essas vesículas são cheias de linfa
- “Crepitação/som” à palpação da lesão - cristalitos que auxiliam no diagnóstico
- Se a criança traumatizar esses vasos, a lesão na língua pode ficar parecida com
hemangioma
Imagem 1. Linfangioma traumatizado parecido com hemangioma, com as vesículas preenchidas por sangue
- Tipos de linfangioma (calibre dos vasos):
i. Mac���ís�i��s
- espaços semelhantes a cistos, com 2 cm ou mais de diâmetro
i�. Mic���ís�i��s
- espaços menores que 2 cm de diâmetro
i��. Mis��
- combinação dos anteriores
iv. Hig���� cís�i�� (ma���cís�i��)
- atinge região lateral do pescoço
- frequente “invasão” muscular - cresce entre as fibras musculares
Tratamento
- Acompanhamento ou remoção cirúrgica (recidivas podem ocorrer)
- Escleroterapia (macrocísticos)
- Higroma cístico - tratamento é cirúrgico e bastante complexo dependendo da
extensão
Imagem 1. Normalmente, os vasos linfático não são observados em cortes
histológicos sem colorações especiais, como por exemplo a
imunoistoquímica, isto ocorre pelo fato deles estarem colabados, ao contrário
dos vasos linfáticos presentes nos linfangiomas (foto acima), que estão estão
dilatados e preenchidos com linfa e algumas células inflamatórias. Notem que
os vasos linfáticos dos linfangiomas estão muito próximos à superfície da
mucosa, o que os torna amarelados do ponto de vista clínico (se não forem
traumatizados e então preenchidos com sangue)
g. Ne�r��a �r���áti��
- Não é uma neoplasia verdadeira, e sim uma hiperplasia de fibras nervosas periféricas
em regeneração
- Nódulo doloroso (ou com sensação de anestesia) que atinge preferencialmente a
região do forame mentoniano, além de lábio, língua e rebordo alveolar
- Associado a trauma, anestesias, extração dental e procedimentos cirúrgicos
- Crescimento rápido
- Quando se tem o rompimento de um feixe nervoso, a reinervação serve o mesmo trajeto
pré-existente. Se houver um trauma mecânico e uma formação cicatricial que barrou o trajeto
pré existente do nervo, ele continua crescendo, mas se enrolando, formando um nódulo na
mucosa ou na pele,
Características microscópicas
- Feixes nervoso de trajeto tortuoso e distribuição irregular, entremeados por
tecido conjuntivo
- Células de Schwann (formando a bainha de mielina) e infiltrado inflamatório
estão presentes
Imagem 1 e 2. O neuroma traumático, do ponto de vista microscópico, é um “emaranhado” de
fibras nervosas que não conseguiram obter sucesso na reinervação seguindo o trajeto inicial
Tratamento
- Cirúrgico
h. Ne�r�fi��om�
- Um pouco raro
- Tumor benigno verdadeiro originado das células de Schwann (que produzem a bainha
de mielina)
- Solitário ou múltiplo
- Adultos jovens
- 0,2% dos tumores de cabeça e pescoço
- Nódulo assintomático, de crescimento lento e recoberto por mucosa normal
- Ocorre preferencialmente em língua e mucosa jugal
- Podem ser intra-ósseos - massa radiolúcida uni ou multilocular
Características microscópicas
- Proliferação de células fusiforme - essas células fusiformes são as próprias células de
Schwann
- Cápsula fibrosa
- Grande número de mastócitos - não se sabe o porquê
Tratamento
- Para casos isolados ou solitários: cirurgia
- Na neurofibromatose (múltiplos), não há cura - geralmente estão em centenas e existe a
possibilidade de transformação maligna
i. Ne�r�fi��om����e
1. Sín��om� �� �on R���l���ha����
- Ass8 tipos devido a grande heterogeneidade clínica e genética
- Tipo I - 85 a 97% de todos os casos
- todos com envolvimento oral
- autossômica dominante- 50% originado de novas mutações
- genes mutados NF1 (neurofibromina) e NF2 (merlina): genes
supressores de tumor que causam a síndrome
Características clínicas
- Múltiplos neurofibromas na pele
- Neurofibromas orais em 25 a 37% dos casos
- Máculas “café-au-lait”
- Retardo mental
- Epilepsia
- Anormalidades ósseas - coluna vertebral
- Transformação maligna em 5 a 15% dos casos