Ficha de Anamnese para Intradermoterapia

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FICHA DE ANAMNESE DADOS PESSOAIS
 Nome:_______________________________________________________________ CPF:_________________________ Data de nascimento:______________________ 
Endereço: _____________________________________________ Bairro: __________
Cidade:____________________  Cel. (  )______________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________
Ingestão de água e Alimentação:  ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física ( ) Sim ( ) Não Que Tipo: ___________________________ Qual ,Frequência: ___________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________  A quanto tempo: ______________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________
Alterações cardiacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio Circulátório: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________________________________
Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________ 
Histórico de Herpes? ( ) Sim ( ) Não Quando foi a última vez;___________________
INTRADERMOTERAPIA – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL
A intradermoterapia ( mesoterapia) consiste na infiltração de medicamentos intramuscular, subcutânea ou intradérmico na derme, no tecido subcutâneo, através de uma agulha fina e delicada O principal objetivo do método, é proporcionar uma alta concentração de fármacos de eficiência comprovada, diretamente nas zonas em que se deseja tratar. Celulite, flacidez, gordura localizada, ganho de massa muscular, emagrecimento, tratamento capilar.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu __________________________________________________________________________, portador(a) do CPF:________________________________, autorizo a Dra. Barbara Marquezin Kunst CRBM: 3266 a aplicar em mim o procedimento de INTRADERMOTERAPIA. Declaro que tive todas as duvidas respondidas. Que instruções pré e pós-tratamento foram discutidas comigo, que li e entendi os critérios de exclusão anexos, que recebi explicações sobre os beneficios que este tratamento ofeece e os cuidaods que ele exige, e que orientação sobre opções de tratamento foram fornecidas para meu conhecimento. E DECLARO ainda, que livremente aceito o tratamento proposto.
( ) Autorizo ( ) Não autorizo que sejam tiradas fotografias com a finalidade de avaliar a eficácia do tratamento. Se minha identidade for preservada, este termo já caracteriza a ,minha permissão expressa para que essas fotografias sejam uasadas e expostas publicamente paras publicações profissionais ou mesmo com fins comerciais
 
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Assinatura do paciente (ou do responsável em caso de menor de idade)
Data:____/____/____
Nome do paciente:_________________________________________________________________________
CONTROLE DAS SESSÕES
	
	Avaliação Inicial
	1° Aplicação
	2° aplicação
	3° aplicação
	4° Aplicação
	5° Aplicação
	Avaliação Final
	Data
	
	
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	
	
	Braço Direito
	
	
	
	
	
	
	
	Braço esquerdo
	
	
	
	
	
	
	
	Busto/ tórax
	
	
	
	
	
	
	
	abdômen
	
	
	
	
	
	
	
	Quadril
	
	
	
	
	
	
	
	Culote
	
	
	
	
	
	
	
	Coxa Direita
	
	
	
	
	
	
	
	Coxa Esquerda
	
	
	
	
	
	
	
	Perna direita
	
	
	
	
	
	
	
	Perna Esquerda
	
	
	
	
	
	
	
	Assinatura Paciente
	
	
	
	
	
	
	
	Assinatura Profissional
	
	
	
	
	
	
	
CUIDADOS PRÉ PROCEDIMENTO
• Estar com a pele bem limpa e livre de creme;
• Não realizar saunas – a fim de evitar a vasodilatação causada pelo vapor;
• Suspender o uso de anticoagulantes como ácido acetilsalicílico (Aspirina);
• Evitar banhos de sol;
• Vir com roupas leves e confortáveis
CUIDADOS DEPOIS DAS SESSÕES ( ATÉ 72 HORAS)
· Use roupas leves, como calças de ginástica;
· Use roupas limpas;
· Não use qualquer tipo de creme sem prescrição médica, pois podem desencadear uma reação inflamatória;
· Tome banho com sabonete neutro e enxágue bem;
· Evite depilar-se o local no dia das aplicações;
· Não realize técnicas como massagens ou outras técnicas na área tratada após a aplicação;
· No caso de aparecimento de hematomas, pode usar gelo, arnica em gel ou hirudoide e evite o sol;
· Não pratique atividade física durante 24h após aplicação
Data de rotorno: _____/_____/_____
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Ciente de todos os termo acima. Destacado e entregue em mãos.
Recebido em: ____/_____/____
Assinatura do paciente: ________________________________________________
Intradermoterapia para: