Ficha de avaliação para peim

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FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________ Cel. ( )_______________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
_____________________________________ 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência: 
______________________________________________ 
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: 
___________________________________
Ingestão de água e Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: 
_________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
_______________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: 
_____________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo
Fez alguma Cirurgia : ( ) Sim ( ) Não 
PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL 
Aplicação de uma injeção de pequena quantidade de substância esclerosante em microvarizes ou
telangectasias (pequenos vasos dilatados superficiais). Utiliza-se uma agulha pequena e fina para injetar a
solução de até 4mL - glicose 50. Durante o procedimento o paciente vai sentir apenas o desconforto da
picada da agulha e a sensação de ardor causada pelo líquido, sendo uma substância altamente tolerada e
absorvida pelo organismo. Após aplicação pode ocorrer o escurecimento dos vasos, vermelhidão e
pequeno inchaço local, resposta comum do organismo. O resultado final vária de paciente podendo ser de
2 a 30 dias. 
CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO
Manter os curativos por, pelo menos, 2 horas. 
Não realizar atividades de musculação intensa dos membros inferiores no dia do procedimento.
Demais atividades devem ser feitas normalmente, evitar repouso absoluto. 
Pode ser feito compressa com gelo direto sob o local por 5 min, de 2/2hs nas primeiras 24 horas.
Se houver ardor ou coceira borrifar soro fisiológico gelado ou chá de camomila. 
Não se expor diretamente ao sol por 30 dias ou até o desparecimento dos sinais/manchinhas/marquinhas 
do procedimento.
Caso sinta dor intensada no local das aplicações ou nos membros inferiores como todo entre em contato 
imediato.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu__________________________________, portador(a) do CPF
________________________ declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-
me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.
__________________________________ ________________________________
 Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
Anotações: