ANAMSESE DE AUTISMO

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ANAMSESE DE TEA
Identificação
Nome:______________________________________________________________
Data de nascimento:______________________ Idade:_____________________
DADOS GERAIS 
Encaminhada por:____________________________________________________________
Motivo da consulta:___________________________________________________________
Quando notaram alguma irregularidade:___________________________________________
Ambiente que a criança fica:____________________________________________________
Onde ela dorme?______________________________________________________________
Condições de nascimento:
.... A termo 	Prematuro Em casa
 Normal cesariana fórceps 
Alguma intercorrência?
ALIMENTAÇÃO 
Teve alguma dificuldade de alimentação?
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 
Houve algum atraso? _________________________________________________________
ATECENDENTES PATOLÓGICOS 
Paciente apresentou ou apresenta alguma doença? ___________________________________
Saúde em geral? ______________________________________________________________
Recebe alguma medicação? ____________________________________________________
Observações:________________________________________________________________
HEREDITARIEDADE
Problemas de fala e linguagem na família? ________________________________________
Desenvolvimento da comunicação? ______________________________________________
COMPORTAMENTO
Como a criança interage com familiares, colegas ou amigos? __________________________
Como a família vê a dificuldade da criança? ______________________________________
Já sabe ler? _______________________________________________________________ 
Obeservações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Idade das primeiras palavras:____________________________________________
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Atraso no aparecimento da fala? ________________________________________
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Insiste em falar o mesmo tema? _________________________________________
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Segura o seu rosto para te fazer olhar a determinada direção? __________________
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Fica ansioso com a presença de outras pessoas?_____________________________
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Demostra preocupação quando separado dos pais ou cuidadores?_______________
Repetidamente e intensivamente interesse por objetos que giram (máquina de lavar, veículos) ? ___________________________________________________________
Exige apego pro objetos comuns? ________________________________________
Exige um sequencia fixa regida nas atividades do dia a dia. (se vestir, higiene pessoal)
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Fonoaudiólogo:______________________________________ Data:___/___/______